Neuroretinitis

Neuroretinitis is vaker een unilateraal (minder vaak bilateraal) ontstekingsproces dat wordt gekenmerkt door schade aan de oogzenuw en de retinale zenuwvezellaag, visuele beperkingen, schade aan het buitenste netvlies en het retinale pigmentepitheel. De exacte oorsprong van de ziekte is onbekend, hoewel wordt aangenomen dat intoxicatie een rol speelt bij de ontwikkeling van de ontsteking. Neuroretinitis is een vorm van neuritis optica die wordt gekenmerkt door een langzaam progressief beloop en een langdurige behandeling vereist. [ 1 ]

Epidemiologie

Neuroretinitis wordt vastgesteld met een frequentie van ongeveer 1 tot 5 patiënten per honderdduizend inwoners. Van alle oogheelkundige aandoeningen wordt de pathologie in minder dan 3% van de gevallen geregistreerd.

In veel gevallen leidt neuroretinitis tot herstel van de visuele functie, maar 25% van de patiënten ervaart onomkeerbare gevolgen in de vorm van verlies of verslechtering van het gezichtsvermogen. Sommige patiënten raken gehandicapt.

De ziekte treft mannen en vrouwen van alle leeftijden ongeveer evenveel. De gemiddelde leeftijd van de zieken is 25-35 jaar. In de meeste gevallen ontwikkelt neuroretinitis zich tegen de achtergrond van een ander infectieus en ontstekingsproces in het lichaam. [ 2 ]

Oorzaken neuroretinitis

Neuroretinitis door cytomegalovirus ontwikkelt zich bij patiënten met immuunafwijkingen, bijvoorbeeld hiv. De ontstekingsreactie ontwikkelt zich in het gebied van de oogfundus en verspreidt zich vervolgens naar het netvlies. Als de ziekte niet tijdig wordt ontdekt, bestaat het risico op netvliesloslating in de toekomst.

Syfilisneuroretinitis is een gevolg van het derde stadium van syfilis, wanneer de ziekteverwekker de interne structuur van het oog binnendringt. Soms ontwikkelt de aandoening zich bij baby's: in dat geval is neuroretinitis het gevolg van erfelijke aandoeningen.

Toxoplasmose kan ook in de baarmoeder op het kind worden overgedragen. Neuroretinitis is een gevolg van deze aandoening en treedt enkele jaren na de geboorte op.

Septische neuroretinitis is een complicatie van purulente ontstekingsprocessen in de inwendige organen.

Een virale laesie ontstaat als gevolg van een ernstige griep, herpes, enzovoort. In een dergelijke situatie ontwikkelt zich meestal een milde vorm van neuroretinitis, die overgaat naarmate de onderliggende ziekte afneemt.

Soms zijn de oorzaken aangeboren vasculaire pathologieën, bijvoorbeeld hemorragische retinitis (ziekte van Coates, retinitis pigmentosa ). Deze ziekten worden veroorzaakt door pathologische veranderingen in genen. [ 3 ]

Andere oorzaken kunnen zijn:

• Infectie vanuit andere plaatsen in het lichaam;
• Letsel aan het oog;
• Langdurige blootstelling aan ioniserende straling;
• Regelmatige blootstelling aan ultraviolet licht.

Risicofactoren

De exacte factoren die neuroretinitis veroorzaken, zijn niet vastgesteld. Meestal gaat het echter om infectieuze rhinogene ontstekingsprocessen, en ontstekingen kunnen verschillende oorzaken hebben: bacterieel, viraal, schimmelachtig, parasitair en toxisch. Over het algemeen kan elke acute of chronische infectieziekte in theorie neuroretinitis veroorzaken.

Daarnaast kan pathologie zich ontwikkelen als onderdeel van een auto-immuunreactie, met name bij patiënten met reumatologische aandoeningen. Het probleem wordt iets minder vaak veroorzaakt door traumatisch letsel aan de gezichtsorganen.

Aanvullende factoren:

• Leeftijd - de kans op neuroretinitis neemt toe met de leeftijd (de ziekte komt vaker voor bij ouderen).
• Erfelijke aanleg - sommige pathologieën die de ziekte veroorzaken, zijn erfelijk.
• Schadelijke gewoontes, slechte voeding, neuropathologieën.
• Vaatziekten, hypertensie, atherosclerose.
• Specifieke ziektes (HIV, syfilis, etc.).
• Diabetes mellitus, pernicieuze anemie, oftalmopathie.

Pathogenese

Neuroretinitis is een ontstekingsproces waarbij de oogzenuw en de retinale zenuwvezellaag betrokken zijn. De oogzenuw is een segment van het perifere neuron van de optische baan. De zenuw begint in de oogfundus en eindigt in de middelste schedelgroeve. De zenuw wordt gevormd door de axiale cilinders van de retinale ganglia en bestaat uit ongeveer 1 miljoen zenuwvezels. De zenuw verlaat de oogkas via de oogopening, waarna beide zenuwen naar het Turkse zadel worden geleid. [ 4 ]

De ontwikkeling van neuroretinitis kan worden veroorzaakt door zowel acute als chronische infectie. Vooral vaak zijn de primaire bronnen otolaryngologische ziekten ( maxillaire sinusitis, sinusitis en tonsillitis ), tandheelkundige pathologieën (parodontitis of cariëse tanden), ontstekingen van de hersenen en hersenvliezen ( meningitis - sereus, syfilitisch of tuberculeus, encefalitis - viraal, rickettsiaal, bacterieel of protozoaal), evenals influenza, tuberculose, syfilis, rogge, enz.). [ 5 ]

Van de ziekten van inwendige organen zijn pathologische bronnen vaak nier- en bloedziekten, allergische processen, diabetes mellitus, jicht, collageenziekte en vitaminegebrek. Intoxicatie - bijvoorbeeld door alcohol-tabak, lood, methanol - is ook van aanzienlijk belang. Een groot percentage van de gevallen van neuroretinitis heeft een onverklaarde oorzaak. [ 6 ]

Symptomen neuroretinitis

Neuroretinitis door cytomegalovirus wordt gekenmerkt door symptomen zoals:

• Het verschijnen van kleine vlekjes, vliegen voor de ogen;
• Het verschijnen van fonkelende flitsen (die vooral 's nachts zichtbaar zijn);
• Vermindering van de gezichtsscherpte, vorming van blinde vlekken;
• Verslechtering van het perifere visuele functioneren.

Bij syfilitische neuroretinitis worden glasvochttroebeling, zwelling van het netvlies en de oogzenuw waargenomen. Netvliesbloedingen zijn mogelijk.

Bij septische complicaties ontwikkelt zich een vertroebeling van het glasvocht, oedeem van de oogzenuw en in vergevorderde gevallen een uitgesproken purulente ontsteking.

Neuroretinitis die gepaard gaat met pathologische veranderingen in genen gaat vaak gepaard met een verminderde kleurwaarneming, wazig zien, een sterke vernauwing van het gezichtsveld en een verstoorde ruimtelijke oriëntatie.

Over het algemeen klagen patiënten het vaakst over een scherpe verslechtering van de visuele functie, vernauwing en verlies van gezichtsvelden, verminderde kleurwaarneming (vooral van het blauwgroene spectrum). Veel patiënten ervaren lichtflitsen en pijn in de oogbol. [ 7 ]

Complicaties en gevolgen

Neuroretinitis kan leiden tot visuele beperkingen, variërend van verslechtering tot volledig verlies van de visuele functie in één oog of beide ogen. Het zicht kan in de loop van enkele dagen dramatisch verslechteren. Soms is 1-2 dagen voldoende om de patiënt meer dan 50% van zijn visuele functie te laten verliezen.

De kleurwaarneming is bijzonder aangetast, maar de patiënt merkt dit mogelijk lange tijd niet en besteedt er geen aandacht aan. De meeste patiënten met neuroretinitis ervaren intraoculaire pijn, die toeneemt tijdens oogbewegingen. Bovendien is de ziekte vatbaar voor recidief.

Bij het comprimeren of beschadigen van de axonen van de oogzenuw wordt het axoplasmatisch transport verstoord. Er ontstaat oedeem van de oogzenuw, de vezel raakt beschadigd en het gezichtsvermogen wordt aangetast. Dit kan leiden tot gedeeltelijke of volledige optische atrofie als het niet correct of te laat wordt behandeld. [ 8 ]

Diagnostics neuroretinitis

De diagnose neuroretinitis wordt gesteld op basis van oogheelkundig onderzoek. In de eerste diagnostische fase bespreekt de arts de patiënt, analyseert de ziektegeschiedenis, verduidelijkt de resultaten van onderzoek door andere specialisten (neuroloog, endocrinoloog, neurochirurg), voert een volledig oogheelkundig onderzoek uit en beoordeelt de waarschijnlijkheid van mogelijke symptomatologie van verschillende neuropathologieën. Indien nodig schrijft hij een aantal aanvullende onderzoeken voor en bepaalt hij het verdere behandelschema.

Verplichte tests voor de diagnose van neuroretinitis:

• Algemeen bloedonderzoek (om chronische ontstekingen en systemische auto-immuunprocessen uit te sluiten);
• Urineonderzoek;
• Biochemische bloedtest met bepaling van glucose, AST, ALT;
• Bacteriologisch onderzoek vanuit de conjunctivaholte met bepaling van de veroorzakende factor en de gevoeligheid ervan voor antibiotische therapie;
• Bloedonderzoek op syfilis (RW) en HIV door middel van ELISA;
• ELISA-analyse van hepatitis B- en C-markers;
• Ig A, M, G-analyse voor herpes simplex-, chlamydia-, cytomegalovirus- en toxoplasmosevirussen.

Aanvullende aanbevelingen kunnen zijn:

• C-reactief proteïne bloedtest;
• Bloedonderzoek voor reumatesten.

Instrumentele diagnose bestaat vaak uit basale diagnostische procedures zoals:

• Visometrie is een traditionele methode om de gezichtsscherpte te beoordelen;
• Biomicroscopie - een techniek voor het detecteren van lensvertroebeling, focale of diffuse glasvochtvertroebeling, glasvochtbloedingen, cellen, exsudaat en hypopyon;
• Tonometrie is een methode om de intraoculaire druk te bepalen;
• Oftalmoscopie - onderzoek van veranderingen in het achterste oogsegment, ontstekingshaarden, zweren langs de bloedvaten, intraretinale bloedingen, harde afzettingen, maculaoedeem, neuropathie, atrofische veranderingen van de oogzenuw die kenmerkend zijn voor chorioretinale ontstekingen;
• Perimetrie - beoordeling van mogelijke vernauwingen van het gezichtsveld, detectie van scotomen, diagnose van centrale en perifere zichtstoornissen;
• Refractometrie - detectie van oculaire refractieafwijkingen;
• Röntgenfoto van de sinussen en de borstkas - om pathologische processen uit te sluiten die de ontwikkeling van neuroretinitis kunnen veroorzaken.

Indien geïndiceerd kunnen de volgende onderzoeken worden voorgeschreven: biomicroscopie van het oogfundusonderzoek, gonioscopie, onderzoek van de periferie van het oogfundusonderzoek, oftalmochromoscopie, elektroretinografie, echografisch onderzoek van de oogbol en de hersenvaten, optische coherentie-retinotomografie, fluorescentie-angiografie en röntgenfoto's van de oogkas en de schedel in verschillende projecties.

Vaak wordt gebruik gemaakt van de registratie van opgewekte visuele potentialen, wat noodzakelijk is om de toestand van de oogzenuw te beoordelen en de differentiële diagnose van neuroretinitis te stellen ten opzichte van functionele en organische visuele stoornissen. [ 9 ]

Differentiële diagnose

Retinitis pigmentosa

Pathologie	Basis voor differentiële diagnose van neuroretinitis
Secundair centraal chorioretinaal dystrofisch proces	Er zijn aanwijzingen voor een eerdere oogontsteking. Er is een centraal scotoom in het gezichtsveld.
Leeftijdsgebonden degeneratief proces in de macula	Er is een centraal scotoom in het gezichtsveld zichtbaar en er is een daling van de gezichtsscherpte te zien.
Er zijn defecten in het gezichtsveld, een afname van de gezichtsscherpte. Oftalmoscopie toont verschillende pathologische haarden in het netvliesgebied.
Chorioïde tumoren	Er is sprake van een afname van de gezichtsscherpte en bij oftalmoscopie is een focaal gebied zichtbaar met onduidelijke contouren en inkepingen.
Chorioretinopathie, centraal sereus van aard	Er is sprake van een sterke verslechtering van het gezichtsvermogen, soms in verband met een virusziekte.
Epitheliopathie, acuut placoïde multifocaal type	Het zicht neemt af na een virale ziekte, paracentrale of centrale scotomen worden opgemerkt. Fotopsie en metamorfopsie kunnen worden waargenomen.
Subretinale en subchoroidale bloedingen	Het zicht neemt sterk af, er verschijnt een scotoom in het gezichtsveld. Oftalmoscopie toont een focus met onduidelijke contouren.
Hemorragische netvliesloslating	Het zicht neemt sterk af, er verschijnt een scotoom in het gezichtsveld. Oftalmoscopie toont een pathologische focus in het netvliesgebied.

Behandeling neuroretinitis

Conservatieve therapie kan bestaan uit verschillende medicijnen, afhankelijk van de oorzaak van de neuroretinitis.

Indien pupilverwijding noodzakelijk is, worden cycloplegische en mydriatische medicijnen voorgeschreven:

• 1% tropicamide - 2 druppels tweemaal daags, gedurende een week;
• 1% fenylefrine, 2 druppels tweemaal daags gedurende een week.

Glucocorticosteroïden worden gebruikt om de ontstekingsreactie bij neuroretinitis te blokkeren, de capillaire permeabiliteit te verminderen, de productie van prostaglandinen te remmen en proliferatieprocessen te vertragen:

• 0,1% dexamethason 2 druppels. 4-5 maal per dag;
• 0,4% dexamethason eenmaal daags 1,2-2 mg onder het bindvlies of 2-2,8 mg parabulbair;
• Prednisolon 5 30-80 mg per dag oraal ('s ochtends) met verdere geleidelijke verlaging van de dosis gedurende 10 dagen (aangewezen bij regelmatig terugkerende neuroretinitis, systemische pathologieën);
• Methylprednisolon 250-1000 mg per dag intraveneus gedurende 4-5 dagen (als lokale behandeling niet effectief is, of als er sprake is van een ernstige chorioretinale ontsteking met een toenemend risico op verlies van de visuele functie, of bij bilaterale neuroretinitis geassocieerd met systemische pathologieën).

Bij neuroretinitis als gevolg van infectieuze processen is antibiotische therapie geïndiceerd:

• 0,3% Tobramycine 2 druppels. 5 maal per dag;
• 0,3% Ciprofloxacine 2 druppels. 5 maal per dag gedurende een week;
• Levofloxacine of Moxifloxacine 2 druppels. 5 maal per dag gedurende een week;
• Ciprofloxacine 250-500 mg per dag oraal gedurende een week;
• Amoxicilline 250-500 mg per dag oraal gedurende twee weken;
• Clindamycine 150 mg oraal 4 maal daags gedurende 1-2 weken;
• Ceftriaxon 1 g per dag als intramusculaire injecties, een kuur van 1-2 weken;
• 30% Lincomycine 600 mg tweemaal daags als intramusculaire injecties, kuur van 1 week.

Als neuroretinitis wordt veroorzaakt door een virale ziekte, wordt antivirale therapie voorgeschreven:

• Acyclovir 200 mg 5 maal daags gedurende een week;
• Valacyclovir 500 mg driemaal daags gedurende een week.

Als neuroretinitis wordt veroorzaakt door een schimmelpathogeen, is een antischimmelbehandeling aangewezen:

• Ketoconazol 200 mg tweemaal daags oraal, gedurende 1-2 weken;
• Fluconazol 150 mg tweemaal daags gedurende 10 dagen.

Wanneer neuroretinitis gepaard gaat met een verhoogde intraoculaire druk, worden diuretica voorgeschreven:

• Furosemide 40 mg per dag gedurende drie opeenvolgende dagen;
• Furosemide 1% in doses van 2 ml als intramusculaire injecties, dagelijks gedurende 2-3 dagen.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn geïndiceerd om de ontstekingsreactie te blokkeren:

• Diclofenacnatrium 25-75 mg per dag intramusculair gedurende een kuur van 5 dagen;
• Meloxicam 15 mg per dag als intramusculaire injecties gedurende een kuur van 5 dagen;
• Indomethacine 25 mg driemaal daags oraal gedurende 2 weken.

Bij gecompliceerde gevallen van neuroretinitis, systemische en vaak terugkerende pathologieën, en bij het uitblijven van een positieve respons op glucocorticosteroïden, is het mogelijk om antimetabolieten voor te schrijven (methotrexaat, 5-fluorouracil in de subtenonruimte). [ 10 ]

De effectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd aan de hand van de volgende indicatoren:

• Verbeterd zicht;
• Het elimineren van de ontstekingsreactie;
• Resorptie van het infiltraat;
• Verminderde ernst van objectvervorming, fotopsie, scotoom.

Bij neuroretinitis is een operatie niet geïndiceerd.

Het voorkomen

Bij alle mensen die aanleg hebben voor neuroretinitis (inclusief genetische aanleg voor pathologie) moeten preventieve maatregelen worden genomen:

• Laat u regelmatig controleren en consulteren bij oogspecialisten;
• Vermijd hoofd- en oogletsel;
• Neem geen zelfmedicatie tegen infectieziekten (inclusief verkoudheid);
• Blijf fysiek actief, vermijd hypodynamie;
• Geef slechte gewoontes op;
• Eet gevarieerd en evenwichtig;
• Overbelast uw ogen niet en vermijd het langdurig doorbrengen van tijd achter een computerscherm of het gebruiken van gadgets;
• Voldoende rust, minimaal 7-8 uur slaap per nacht;
• Laat regelmatig uw bloed en urine testen om uw prestaties te beoordelen;
• Maak regelmatig wandelingen in de frisse lucht;
• Vermijd activiteiten die een overmatige visuele belasting met zich meebrengen;
• Ga regelmatig naar de tandarts om het ontstaan van tandbederf en parodontitis te voorkomen.

Om neuroretinitis te voorkomen, wordt bovendien aangeraden een zonnebril te dragen om het netvlies te beschermen tegen ultraviolet licht. Raadpleeg regelmatig een specialist om risicofactoren uit te sluiten.

Prognose

De prognose hangt voornamelijk af van de onderliggende oorzaak van neuroretinitis, dat wil zeggen van het beloop van de onderliggende pathologie. Sommige milde ontstekingsprocessen verdwijnen vanzelf en het zicht keert binnen enkele weken (maanden) terug. Bij afwezigheid van dynamisch instabiele en systemische aandoeningen (bindweefselpathologieën) kan de visuele functie worden hersteld, maar vaak komt het probleem terug en tast het hetzelfde of een ander oog aan.

Om de prognose te optimaliseren is het noodzakelijk om acute en terugkerende pathologische processen tijdig te behandelen, slechte gewoonten af te leren, regelmatig gespecialiseerde specialisten te bezoeken en preventieve onderzoeken uit te voeren. [ 11 ]

Als neuroretinitis chronisch wordt, neemt het risico op complicaties en bijwerkingen dramatisch toe.