Griep

Griep (Grippus, Influenza) is een acute infectieziekte die wordt gekenmerkt door een aerosolmechanisme van overdracht van ziekteverwekkers, gekenmerkt door massale verspreiding, kortdurende koorts, vergiftiging en beschadiging van de luchtwegen, evenals een hoge frequentie van complicaties.

Influenza is een specifieke acute virale luchtweginfectie met hoge koorts, loopneus, hoesten, hoofdpijn en malaise. Het komt voornamelijk voor in de vorm van epidemieën in de winter. Dood is mogelijk tijdens epidemieën, vooral bij patiënten met een hoog risico (bijvoorbeeld mensen in georganiseerde groepen, ouderen, patiënten met longfalen, en patiënten in de late zwangerschap). In ernstige gevallen worden ernstige zwakte, hemorragische bronchitis en longontsteking waargenomen. Influenza wordt meestal klinisch gediagnosticeerd. Influenza kan worden voorkomen door jaarlijkse vaccinatie. Het wordt gegeven aan patiënten met een hoog risico op de ziekte, medisch personeel, mensen met veel contacten en kinderen van 6 tot 24 maanden. Influenza type A en B worden behandeld met zanamivir (een neuraminidaseremmer) en aceltamivir; influenza A wordt behandeld met amantadine en rimantadine.

ICD-10-code

• J10. Influenza veroorzaakt door een geïdentificeerd influenzavirus.
  • J10.0. Influenza met longontsteking, influenzavirus geïdentificeerd.
  • J10.1. Influenza met andere luchtwegaandoeningen, influenzavirus geïdentificeerd.
  • J10.8. Influenza met andere verschijnselen, influenzavirus geïdentificeerd.
• J11. Influenza, virus niet geïdentificeerd.
  • J11.0. Influenza met longontsteking, virus niet geïdentificeerd.
  • J11.1 Influenza met andere luchtwegaandoeningen, virus onbekend.
  • J11.8. Influenza met andere verschijnselen, virus niet geïdentificeerd.

Griep: epidemiologie

Elk jaar in de late herfst en vroege winter veroorzaakt het influenzavirus een sporadische toename van de ziekte. Grote epidemieën in de Verenigde Staten komen ongeveer elke twee tot drie jaar voor. Het influenza A-virus veroorzaakt acute influenza. Het influenza B-virus veroorzaakt milde influenza. Maar het kan epidemieën veroorzaken met een cyclus van drie tot vijf jaar. Meestal wordt een epidemie veroorzaakt door één serotype, hoewel er in één regio verschillende virussen kunnen zijn die tegelijkertijd ziekten veroorzaken of elkaar vervangen; en één serotype kan domineren.

Bij seizoensgriep zijn er vaak twee golven: de eerste golf treft schoolkinderen en mensen die met hen in contact komen (meestal jongeren), en de tweede golf treft mensen uit besloten groepen en mensen die veel thuis zitten (vooral ouderen).

Griep wordt van persoon tot persoon overgedragen via de lucht (de belangrijkste route). Daarnaast kunnen druppeltjes met het virus op voorwerpen terechtkomen en eveneens een infectie veroorzaken.

Griep is ernstig bij mensen met hart- en vaatziekten, longziekten, stofwisselingsziekten (diabetes mellitus) die constante medische controle vereisen, nierfalen, hemoglobinopathieën en immunodeficiëntie. Ernstige griep met een fatale afloop komt ook voor bij zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester, jonge kinderen (jonger dan 24 maanden), ouderen (ouder dan 65 jaar) en bedlegerige patiënten.

Wat veroorzaakt griep?

Influenza is een ziekte die wordt veroorzaakt door het influenzavirus. Het gebruik van deze term voor ziekten die worden veroorzaakt door andere luchtwegvirussen is ongepast. Influenzavirussen worden op basis van hun nucleoproteïnen en eiwitmatrix ingedeeld in de typen A, B en C. Het influenzavirus C veroorzaakt geen typische influenza en wordt hier niet besproken.

Het nucleocapside is bedekt met een membraan dat twee belangrijke glycoproteïnen bevat, waarvan er één hemagglutinine (HA)-activiteit heeft en de andere neuraminidase (NA). Hemagglutinine zorgt ervoor dat het virus zich aan de cel kan binden. Het virus wordt door endocytose door de cel opgenomen, waarbij het membraan versmelt met het endosoommembraan en het genetisch materiaal vrijkomt in het cytoplasma. Replicatie vindt plaats in de cel en nieuwe virionen worden gevormd uit de resulterende virale componenten op het celoppervlak, die zich ontwikkelen met behulp van virale neuraminidase (verwijdert siaalzuren van het oppervlak van de gastheercel). Kleine mutaties in deze agglutininen leiden tot een hoge frequentie van de vorming van nieuwe virale serotypen (antigene drift). Het gevolg hiervan is een afname van het beschermende effect van antilichamen die werden gevormd bij contact met eerdere serotypen. In tegenstelling tot antigene drift duren grote mutaties van de glycoproteïnen van het influenzavirus A (antigene verschuiving) langer (10-40 jaar gedurende de laatste 100 jaar). Er is dan ook geen immuniteit meer in de bevolking tegen het nieuwe virus, wat de oorzaak is van pandemieën.

Wat zijn de symptomen van griep?

Influenza heeft een incubatietijd van 1-4 dagen (gemiddeld 48 uur). In milde gevallen lijken de symptomen op die van een verkoudheid (keelpijn, loopneus), milde conjunctivitis. Influenza begint plotseling met koude rillingen en een stijging van de temperatuur tot 39-39,5 C, ernstige zwakte en algemene pijn (het meest uitgesproken in de rug en benen). Maar de patiënt wordt vooral geplaagd door hoofdpijn, vaak gecombineerd met fotofobie en retrobulbaire pijn. In het begin kunnen de symptomen van influenza vanuit de luchtwegen mild zijn, beperkt tot een zere keel, een branderig gevoel achter het borstbeen, een droge hoest en soms een loopneus. Later worden de symptomen van influenza, die wijzen op schade aan de onderste luchtwegen, overheersend; de hoest wordt heviger en wordt productief. Kinderen kunnen misselijk worden en braken. Meestal verdwijnen de acute griepsymptomen na 2-3 dagen en daalt de temperatuur, maar het kan tot 5 dagen zonder complicaties duren. Meestal zijn de bronchociliaire drainage en de bronchiale weerstand aangetast. Zwakte, zweten en vermoeidheid verdwijnen niet binnen enkele dagen, soms zelfs weken.

Tekenen van longontsteking zijn onder meer kortademigheid, het ophoesten van etterig of bloederig sputum, cyanose, hemoptysis, piepende ademhaling en een secundaire verhoging van de temperatuur of een terugval.

Soms, meestal tijdens de herstelperiode, kan influenza gecompliceerd worden door ziekten zoals encefalitis, myocarditis en myoglobinurie. De oorzaken zijn onduidelijk, maar dergelijke complicaties komen vaker voor bij influenza A. Het syndroom van Reye, gekenmerkt door encefalopathie, leververvetting, hypoglykemie en lipidemie, wordt geassocieerd met influenza A-epidemieën, vooral bij kinderen die aspirine hebben gebruikt.

Hoe wordt griep vastgesteld?

Influenza wordt gediagnosticeerd op basis van de klinische presentatie van de ziekte en de epidemiologische situatie in de gemeenschap. Hoewel er veel diagnostische tests beschikbaar zijn, variëren hun gevoeligheid en specificiteit sterk tussen studies. Het gebruik van dergelijke tests bij een specifieke patiëntengroep heeft tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Een meer specifieke diagnose van influenza wordt gesteld door celkweek van neuskeelholteschraapsels en bepaling van antilichaamtiters in gepaarde sera. Deze tests vereisen 2 dagen of meer en zijn noodzakelijk om de epidemische situatie te beoordelen en het serotype van het virus te bepalen.

Wanneer symptomen van schade aan de onderste luchtwegen worden vastgesteld, zoals kortademigheid, hypoxie en piepende ademhaling, wordt röntgenonderzoek uitgevoerd om longontsteking uit te sluiten, wat vaak gepaard gaat met griep. Typische primaire grieppneumonie wordt gedetecteerd als diffuse interstitiële infiltraten of manifesteert zich als acuut respiratoir distresssyndroom. Secundaire bacteriële pneumonie is vaker focaal of lobair.

Hoe wordt griep behandeld?

Ongecompliceerde influenza geneest meestal, hoewel dit 1-2 weken kan duren. Bij sommige patiënten, met name die in de bovengenoemde risicogroepen, kunnen virale longontsteking en andere complicaties tot de dood leiden. Antivirale behandeling van influenza in deze gevallen is onbekend. Specifieke antimicrobiële chemotherapie vermindert de mortaliteit door ernstige secundaire longontsteking.

In de meeste gevallen wordt griep symptomatisch behandeld. Bedrust, rust, veel vocht en koortsverlagende middelen zijn aangewezen. Bij kinderen moet aspirine echter worden vermeden.

Antivirale middelen die binnen 1-2 dagen na aanvang van de symptomen worden toegediend, kunnen de duur ervan verkorten. Griep wordt ook behandeld met antivirale middelen, die worden aanbevolen voor risicopatiënten die griepachtige symptomen ontwikkelen, maar er is geen bewijs dat deze behandeling effectief is.

Bij de behandeling van influenza ontwikkelt zich vaak resistentie tegen amantadine en rimantadine, en resistentie tegen beide maakt beide ineffectief. Resistentie die tijdens de behandeling ontstaat, heeft geen invloed op de effectiviteit van de behandeling bij andere patiënten, maar kan leiden tot overdracht van resistente virussen. Resistentie tegen aceltamivir en zanamivir is niet klinisch significant. Aceltamivir blijkt de incidentie van middenoorontsteking bij kinderen te verminderen, maar er is geen ander bewijs dat de behandeling van influenza complicaties voorkomt.

Influenza A wordt behandeld met amantadine en rimantadine; deze middelen remmen de penetratie van het virus in de cel. De behandeling van influenza wordt gestopt na 3-5 dagen of 1-2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen. Voor beide geneesmiddelen geldt een dosering van 100 mg tweemaal daags. Om bijwerkingen als gevolg van accumulatie van het geneesmiddel te voorkomen, wordt de dosis voor kinderen verlaagd (2,5 mg/kg tweemaal daags, maar niet meer dan 150 mg per dag voor kinderen jonger dan 10 jaar of 200 mg per dag voor kinderen ouder dan 10 jaar). Bij patiënten met een verminderde nierfunctie wordt de dosis berekend op basis van de creatinineklaring. Bij een verminderde leverfunctie mag de dosis rimantadine niet hoger zijn dan 100 mg per dag. Dosisafhankelijke effecten op het centrale zenuwstelsel treden op bij 10% van de personen die amantadine krijgen (veroorzaakt verhoogde prikkelbaarheid, slapeloosheid) en bij 2% van degenen die rimantadine krijgen. Deze effecten kunnen binnen 48 uur na aanvang van de behandeling optreden, zijn het meest uitgesproken bij ouderen en bij personen met een pathologie van het centrale zenuwstelsel of een verminderde nierfunctie, en verdwijnen vaak bij voortgezet gebruik. Anorexia, misselijkheid en constipatie kunnen ook worden waargenomen.

Influenza A en B worden ook behandeld met de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir. De dosering van zanavir is 10 mg (2 inhalaties) tweemaal daags, oseltamivir - 75 mg tweemaal daags voor patiënten ouder dan 12 jaar. De dosering is lager bij jongere patiënten. Deze geneesmiddelen hebben relatief lichte bijwerkingen. Zanamivir mag niet worden gegeven aan patiënten met bronchiale hyperreactiviteit, omdat het bronchospasme veroorzaakt bij inhalatie. Oseltamivir kan misselijkheid en braken veroorzaken.

Griep: antivirale behandeling

Griep kan effectief worden voorkomen door vaccinatie, maar sommige antivirale middelen zijn ook effectief. Antivirale behandeling van griep is geïndiceerd voor personen die minder dan twee weken geleden zijn gevaccineerd, patiënten voor wie vaccinatie gecontra-indiceerd is en immuungecompromitteerde patiënten bij wie de immuunrespons op het vaccin mogelijk onvoldoende is. Het gebruik van medicijnen heeft geen invloed op de ontwikkeling van specifieke immuniteit. Antivirale middelen kunnen twee weken na vaccinatie worden gestaakt; bij afwezigheid van vaccinatie dienen ze gedurende de hele epidemie te worden ingenomen.

Amantadine en rimantadine worden gebruikt als preventief middel tegen het influenzavirus A. Neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir zijn effectief tegen influenza A en B. De dosering van deze geneesmiddelen is gelijk aan die voor de behandeling, met uitzondering van oseltamivir: 75 mg eenmaal daags.

Griepvaccins

Griepvaccins worden jaarlijks aangepast om de meest voorkomende serotypen (meestal serotype 2 van influenza A en 1 van influenza B) te omvatten. Als het griepvaccin het serotype van het virus bevat dat onder de bevolking circuleert, kan de incidentie van de ziekte bij volwassenen met 70-90% worden verminderd. Bij ouderen in verpleeghuizen is de effectiviteit van vaccinatie iets lager, maar kan het de sterfte door longontsteking met 60-80% verminderen. Als de antigene samenstelling van het virus significant verandert (antigene drift), biedt het vaccin slechts een zwakke immuniteit.

Vaccinatie is vooral belangrijk voor ouderen; voor mensen met hart-, long- en andere chronische aandoeningen; voor mantelzorgers thuis of in zorginstellingen; voor zwangere vrouwen van wie het tweede en derde trimester van de zwangerschap in de winter vallen. Vaccinatie met intramusculaire injecties kan het beste in de herfst plaatsvinden, zodat de antilichaamtiters hoog zijn tegen de piek van de influenza-incidentie (november tot en met maart in de Verenigde Staten). Vaccinatie van alle kinderen van 6 tot 24 maanden en hun contactpersonen wordt aanbevolen. Ongeacht veranderingen in de vaccinstam, dient immunisatie jaarlijks te worden uitgevoerd om hoge antilichaamtiters te behouden.

Het geïnactiveerde griepvaccin wordt intramusculair toegediend. Volwassenen krijgen 0,5 ml. Weinig kinderen hebben al griep gehad en als er geen eerdere vaccinatie is geweest, zijn zowel primaire als hervaccinatie vereist (van 6 maanden tot 3 jaar 0,25 ml, van 3 tot 10 jaar 0,5 ml) met een interval van 1 maand. Bijwerkingen zijn zeldzaam en mild: er kan pijn op de injectieplaats optreden, soms koorts en spierpijn. Vaccinatie is gecontra-indiceerd voor mensen met een voorgeschiedenis van anafylactische reacties op kippenvlees of eiwit.

In de Verenigde Staten is nu een levend verzwakt griepvaccin beschikbaar voor gebruik bij gezonde personen van 5 tot 50 jaar. Het griepvaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een hoog risico, zwangere vrouwen, zorgpersoneel dat immuungecompromitteerde personen verzorgt en kinderen die aspirine krijgen. Het griepvaccin wordt intranasaal toegediend, 0,25 ml in elk neusgat. Kinderen van 5 tot 8 jaar die nog niet eerder met een verzwakt vaccin zijn gevaccineerd, dienen een tweede dosis van het vaccin te krijgen, maximaal 6 weken na de eerste dosis. De bijwerkingen zijn mild, met een lichte loopneus die vaak voorkomt.

Hoe voorkom je griep?

Griep kan worden voorkomen door jaarlijkse vaccinatie. Antivirale chemoprofylaxe is in bepaalde situaties nuttig. Profylaxe is geïndiceerd voor alle patiënten, maar is vooral belangrijk voor risicogroepen en zorgpersoneel.