Niet-alcoholische steatohepatitis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Niet-alcoholische steatohepatitis is een leveraandoening die voorkomt bij mensen die geen alcohol misbruiken. Het wordt gekenmerkt door een combinatie van vettige degeneratie en hepatitis (lobulaire of portale hepatitis).

Niet-alcoholische steatohepatitis is een syndroom dat zich ontwikkelt bij patiënten die geen alcohol misbruiken en waarbij sprake is van leverschade die histologisch niet te onderscheiden is van alcoholische hepatitis. Het ontwikkelt zich het vaakst bij vrouwen van middelbare leeftijd met een verhoogd lichaamsgewicht en verhoogde bloedglucose- en lipidenwaarden. De pathogenese is niet volledig duidelijk, maar hangt waarschijnlijk samen met insulineresistentie (bijvoorbeeld bij patiënten met obesitas of met het metaboolsyndroom). In de meeste gevallen is de ziekte asymptomatisch. Laboratoriumgegevens wijzen op verhoogde aminotransferasewaarden. De diagnose moet worden bevestigd door middel van een biopsie. De behandeling van niet-alcoholische steatohepatitis omvat het elimineren van risicofactoren en oorzaken.

Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) wordt het vaakst vastgesteld bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar. Veel van hen lijden aan obesitas, diabetes type 2 of hyperlipidemie. Het kan echter bij alle leeftijdsgroepen en bij beide geslachten voorkomen.

De prevalentie van niet-alcoholische steatohepatitis is niet precies bekend. Volgens Propst et al. (1995) bedraagt deze 7-9% onder patiënten die een leverbiopsie ondergingen. Momenteel wordt niet-alcoholische steatohepatitis beschouwd als een onafhankelijke ziekte (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt niet-alcoholische steatohepatitis?

De oorzaak van niet-alcoholische steatohepatitis is niet definitief vastgesteld. Alleen de factoren die het vaakst in verband worden gebracht met niet-alcoholische steatohepatitis zijn bekend:

1. Metabolische factoren: obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidemie, snel gewichtsverlies, acute uithongering, totale parenterale voeding.
2. Chirurgische ingrepen: aanleggen van een junoilale anastomose, gastroplastiek bij pathologische obesitas, aanleggen van een galblaas-pancreasstoma, uitgebreide resectie van het jejunum.
3. Medicijnen: amiodaron, perhexilinemaleïne, glucocorticosteroïden, synthetische oestrogenen, tamoxifen.
4. Andere factoren: jejunum diverticulose met bacteriële overgroei, regionale lipodystrofie, bèta-lipoproteïnemie, ziekte van Weber-Christian.

De pathogenese van niet-alcoholische steatohepatitis is onduidelijk. Aangenomen wordt dat de belangrijkste mechanismen voor de ontwikkeling van niet-alcoholische steatohepatitis de volgende zijn: ophoping van vrije vetzuren en triglyceriden in de lever, activering van lipideperoxidatie in de lever, wat leidt tot ophoping van toxische tussenproducten die de ontwikkeling van ontstekingen in de lever stimuleren, en ophoping van vet in de lever, wat ook leidt tot stimulatie van fibrosevorming in de lever (Lombardi, 1966).

Symptomen van niet-alcoholische steatohepatitis

Niet-alcoholische steatohepatitis komt het meest voor bij vrouwen, voornamelijk tussen de 40 en 60 jaar. Obesitas wordt waargenomen bij 70-100% van de patiënten en diabetes mellitus bij 35-75%. Subjectieve symptomen van niet-alcoholische steatohepatitis worden voornamelijk veroorzaakt door de ziekten waarmee het gepaard gaat. Daarnaast kan er een gevoel van ongemak in de buikholte, pijn in het rechter hypochondrium, zwakte en malaise optreden. De meeste patiënten hebben geen specifieke klachten. Het meest kenmerkende objectieve teken van de ziekte is een vergrote lever.

Uit een biochemische bloedtest blijkt dat de activiteit van ALT en AST 2-3 keer verhoogd is.

Bij echografie van de lever is hyperechogeniciteit (“helderheid”) van het leverweefsel zichtbaar, veroorzaakt door diffuse vetinfiltratie.

Histologisch beeld

Kenmerkende tekenen van niet-alcoholische steatohepatitis in leverbiopten zijn matige of ernstige vettige degeneratie (meestal grote druppels), diffuus of gelokaliseerd, voornamelijk in de centrale zones van de lobben; cellulaire ontstekingsinfiltratie (neutrofiel, lymfocytair, gemengd), meestal in het centrum van de lobben, maar de ontsteking kan zich uitbreiden naar de portale en periportale zones; Mallory hyaline lichamen kunnen worden gedetecteerd, maar meestal zijn er weinig, ze zijn kleiner en minder opvallend dan bij alcoholische hepatitis. In ernstige gevallen van de ziekte kan zich in de toekomst fibrose of cirrose van de lever ontwikkelen.

Over het algemeen verloopt het beloop van niet-alcoholische steatohepatitis bij de meeste patiënten goedaardig en zelfs asymptomatisch. Gewichtsverlies kan leiden tot omkering van niet-alcoholische steatohepatitis.

Diagnose van niet-alcoholische steatohepatitis

De meest voorkomende laboratoriumafwijking is een verhoogde aminotransferasewaarde. In tegenstelling tot alcoholische leverziekte is de AST/ALT-ratio bij patiënten met niet-alcoholische leververvetting meestal lager dan 1. Alkalische fosfatase- en gammaglutamyltranspeptidase (GGT)-waarden zijn soms verhoogd. Hyperbilirubinemie, verlenging van de protrombinetijd en hypoalbuminemie zijn zeldzaam.

Bewijs (geschiedenis, vrienden en familie) dat de afwezigheid van alcoholmisbruik (bijv. < 20 g/dag) bevestigt, is belangrijk voor de diagnose. Serologisch onderzoek moet de afwezigheid van infectieuze hepatitis B en C bevestigen (d.w.z. hepatitis B-oppervlakteantigeen- en hepatitis C-antilichaamtests moeten negatief zijn). Een leverbiopsie moet veranderingen aantonen die passen bij alcoholische hepatitis, meestal inclusief grote vetafzettingen (macrovesiculaire vetinfiltratie). Indicaties voor een leverbiopsie zijn ook onverklaarbare tekenen van portale hypertensie (splenomegalie of cytopenie) en onverklaarbare verhogingen van aminotransferasewaarden die langer dan 6 maanden aanhouden bij patiënten met diabetes mellitus, obesitas of hyperlipidemie. Beeldvormend onderzoek, waaronder echografie, CT en met name MRI, kan leververvetting identificeren. Deze onderzoeken kunnen echter niet de ontstekingskenmerken van niet-alcoholische steatohepatitis detecteren en helpen bij de differentiële diagnose met andere vormen van leververvetting.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostische criteria

1. Matige of ernstige vettige degeneratie van macroglobuline en ontsteking (lobulair of portaal) met of zonder Mallory hyaline lichaampjes, tekenen van fibrose of cirrose (afhankelijk van leverbiopsiegegevens).
2. Geen alcoholmisbruik (<40 g ethanol/week). Negatieve uitslagen op verschillende gerandomiseerde bloedtesten voor bloedalcohol en de aanwezigheid van de alcoholmarker, niet-siaalzuurbevattende transferrine, in het serum.
3. Geen tekenen van infectie met het hepatitis B- en C-virus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van niet-alcoholische steatohepatitis

Het enige algemeen aanvaarde behandelconcept is het elimineren van mogelijke oorzaken en risicofactoren. Deze aanpak kan bestaan uit het stoppen met medicijnen of toxische stoffen, gewichtsverlies en het behandelen van hyperlipidemie en hyperglykemie. De effectiviteit van veel andere behandelingen (bijvoorbeeld ursodeoxycholzuur, vitamine E, metronidazol, metformine, betaïne, glucagon en glutamine-infusen) vereist nader onderzoek.

Voorspelling

Niet-alcoholische steatohepatitis heeft een controversiële prognose. De prognose is over het algemeen gunstig; de meeste patiënten ontwikkelen geen leverfalen of cirrose. Bepaalde medicijnen (bijv. cytostatica) en stofwisselingsstoornissen worden echter wel in verband gebracht met een versnelde progressie van niet-alcoholische steatohepatitis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]