Eosinofiele longziekten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Pulmonale eosinofilie is een groep aandoeningen waarbij eosinofielen zich ophopen in het longparenchym en de bronchoalveolaire vloeistof, vaak in combinatie met eosinofilie in het perifere bloed, wat leidt tot ontstekingen, infiltraten en ademhalingsproblemen. Deze groep omvat acute en chronische eosinofiele pneumonieën, allergische bronchopulmonale mycose, geneesmiddelgeïnduceerde en parasitaire varianten, en pulmonale manifestaties van het hypereosinofiel syndroom. [1]

De klinische presentatie varieert van een fulminant begin met ademhalingsfalen bij acute eosinofiele pneumonie tot een subacuut beloop met recidieven bij chronische eosinofiele pneumonie. Nauwkeurige verificatie van de oorzaak is belangrijk, aangezien therapeutische benaderingen variëren, variërend van het staken van medicijnen en anthelmintische therapie tot systemische glucocorticosteroïden en doelgerichte biologische middelen. [2]

Een verhoogd percentage eosinofielen in bronchoalveolaire lavagevloeistof wordt beschouwd als een belangrijk diagnostisch kenmerk. Een drempelwaarde van 20-25 procent ondersteunt de diagnose eosinofiele alveolitis sterk en helpt deze te onderscheiden van andere interstitiële en infectieuze processen. Bij de interpretatie moet echter rekening worden gehouden met de context, waaronder het tijdstip van de ziekte, medicijngebruik en gelijktijdige infecties. [3]

Classificatie op basis van etiologie en fenotype verbetert de prognose en behandelingskeuze. Recente reviews benadrukken de rol van een multidisciplinaire aanpak waarbij een longarts, radioloog, patholoog en specialist infectieziekten betrokken zijn voor een accurate classificatie en risicobeoordeling van recidief of fibrose. [4]

Epidemiologie

Pulmonale eosinofilie is relatief zeldzaam en vormt een klein deel van alle interstitiële longziekten, maar de incidentie ervan varieert per regio vanwege verschillen in blootstelling, parasietenbelasting en geneesmiddelenprofiel van de bevolking. Allergische bronchopulmonale mycose vertegenwoordigt een aanzienlijk deel van de gevallen bij patiënten met astma. [5]

Acute eosinofiele pneumonie komt vaker voor bij jongvolwassenen en kan worden veroorzaakt door intense blootstelling aan het milieu, waaronder veranderingen in inhalatiepatronen, zoals snel toenemend roken of blootstelling aan aerosolen. De ziekte kan zich binnen enkele dagen ontwikkelen en spoedeisende hulp vereisen. [6]

Chronische eosinofiele pneumonie komt vaker voor bij vrouwen van middelbare leeftijd, gaat vaak gepaard met astma en wordt gekenmerkt door een neiging tot terugval wanneer de behandeling met glucocorticosteroïden wordt gestaakt of snel wordt afgebouwd. Dit legt een druk op de gezondheidszorg vanwege de langdurige monitoring en herhaalde therapieën. [7]

De komst van doelgerichte therapieën, waaronder anti-interleukine-5- en anti-interleukine-5-receptormedicijnen, heeft de opties voor refractaire gevallen uitgebreid, maar zulke behandelingen richten zich nog steeds op beperkte subgroepen en vereisen selectie op basis van fenotype en beschikbaarheid van het medicijn. [8]

Redenen

Het etiologische spectrum omvat niet-infectieuze immuunprocessen, infecties, geneesmiddelen en systemische ziekten. Niet-infectieuze oorzaken omvatten idiopathische acute en chronische vormen, allergische bronchopulmonale mycose, eosinofiele granulomatose met polyangiitis en eosinofiele astmafenotypes. Infectieuze oorzaken zijn overwegend parasitair, minder vaak bacterieel of fungaal. [9]

Geneesmiddelgeïnduceerde eosinofiele pneumonie is beschreven bij een breed scala aan medicijnen, van antibiotica tot niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en antineoplastische middelen. Bij verdenking dient het gebruik van het medicijn onmiddellijk te worden gestaakt en de respons na behandeling te worden beoordeeld. [10]

Allergische bronchopulmonale mycose, meestal veroorzaakt door aspergilli, ontwikkelt zich bij patiënten met astma of cystische fibrose. Het wordt gekenmerkt door immuunhyperreactiviteit tegen schimmelantigenen, wat resulteert in de vorming van slijmproppen en bronchiëctasieën, wat leidt tot eosinofiele ontsteking, verergeringen en progressieve bronchiale remodellering. [11]

Parasitaire infecties die via de longen migreren, kunnen duidelijke bloedeosinofilie en longklachten veroorzaken. In endemische regio's en met een relevante reisgeschiedenis moeten parasitaire oorzaken worden uitgesloten voordat immunosuppressie wordt gestart. [12]

Risicofactoren

Acute eosinofiele pneumonie wordt in verband gebracht met intense blootstelling door inademing, bijvoorbeeld plotseling beginnen of toenemen met roken, blootstelling aan rook of aerosolen. In sommige gevallen zijn veranderingen in inademingspatronen gedurende een korte periode de trigger geweest. [13]

Bij chronische eosinofiele pneumonie zijn gelijktijdig optredende astma en atopie risicofactoren. Terugval komt vaker voor bij snelle dosisverlaging of vroegtijdige stopzetting van glucocorticosteroïden, evenals bij voortdurende blootstelling aan allergenen in huis. [14]

Bij allergische bronchopulmonale mycose spelen kolonisatie van de luchtwegen door schimmels en sensibilisatie daarvoor een sleutelrol. De aanwezigheid van bronchiëctasieën, hoge concentraties immunoglobuline E en bloedeosinofilie vergroten de kans op diagnose en een ongunstig beloop met frequente exacerbaties. [15]

Parasitaire oorzaken komen vaker voor bij reizen naar endemische gebieden, bij het werken met dieren en bij het consumeren van onvoldoende verhit voedsel. Het tijdig verzamelen van een epidemiologische anamnese helpt onjuiste immunosuppressie te voorkomen. [16]

Pathogenese

Eosinofielen, geactiveerd door cytokinecascades, voornamelijk interleukine-5, migreren naar longweefsel, waar ze ontstekingsmediatoren afgeven, de vasculaire permeabiliteit verhogen en alveolaire infiltraten ondersteunen. Als de trigger aanhoudt, ontwikkelt zich chronische ontsteking, met het risico op remodellering en een verminderde diffusiecapaciteit. [17]

Bij allergische bronchopulmonale mycose zijn immunoglobuline E-gemedieerde en niet-immunoglobuline E-afhankelijke mechanismen betrokken bij de vorming van slijmproppen, bronchiëctasieën en de afzetting van schimmelelementen, wat eosinofiele ontsteking en bronchiale obstructie in stand houdt. [18]

Geneesmiddelgeïnduceerde en parasitaire varianten veroorzaken een vergelijkbare terminale lus van eosinofielenactivatie, maar eliminatie van de veroorzakende factor kan de cascade snel onderbreken. Dit verklaart de uitgesproken steroïdegevoeligheid van veel vormen zodra de trigger is geëlimineerd. [19]

In een aantal gevallen van ernstige astma en chronische eosinofiele pneumonie leidt gerichte onderdrukking van interleukine-5 of de receptor ervan tot een vermindering van de eosinofiele ontsteking en een steroïdsparend effect, wat de sleutelrol van deze as bevestigt. [20]

Symptomen

Acute eosinofiele pneumonie presenteert zich met koorts, toenemende kortademigheid, droge hoest, spierpijn en soms snel ontwikkelende ademhalingsinsufficiëntie. Ziekenhuisopname en zuurstofondersteuning zijn vaak vereist. De symptomen verergeren over meerdere dagen. [21]

Chronische eosinofiele pneumonie ontwikkelt zich subacuut, met een wekelijks of maandelijks beloop, en wordt gekenmerkt door een niet-productieve hoest, kortademigheid bij inspanning, nachtelijk zweten en gewichtsverlies. De symptomen verbeteren snel met glucocorticosteroïden, maar neigen terug te keren wanneer de dosis wordt verlaagd. [22]

Allergische bronchopulmonale mycose gaat gepaard met exacerbaties van astma, productieve hoest met slijmproppen, piepende ademhaling en soms hemoptysis. Op de lange termijn leidt de progressie tot bronchiëctasieën en een afname van de kwaliteit van leven. [23]

Door geneesmiddelen geïnduceerde en parasitaire varianten kunnen infectieuze longontsteking nabootsen. De aanwezigheid van bloedeosinofilie, een overeenkomstige voorgeschiedenis en karakteristieke tomografische kenmerken zouden moeten wijzen op een eosinofiele aard van het proces. [24]

Vormen en stadia

Er wordt onderscheid gemaakt tussen idiopathische vormen: acute en chronische eosinofiele pneumonie, en secundaire vormen: allergische bronchopulmonale mycose, geneesmiddelgeïnduceerde en parasitaire varianten, eosinofiele granulomatose met polyangiitis en pulmonale manifestaties van het hypereosinofiel syndroom. Classificatie naar etiologie is bepalend voor de diagnose en behandeling. [25]

De acute vorm manifesteert zich als een snel progressieve laesie met uitgesproken alveolaire ontstekingsactiviteit, vaak met normale of matige bloedeosinofilie bij aanvang, maar met een hoog percentage eosinofielen bij bronchoalveolaire lavage. De chronische vorm heeft een langzamere progressie en uitgesproken bloedeosinofilie. [26]

Allergische bronchopulmonale mycose wordt gekenmerkt door exacerbatie- en remissiefasen tegen een achtergrond van onderliggend astma, mogelijk evoluerend naar bronchiëctasieën en een vaste obstructie. Vroege diagnose en antischimmeltherapie in combinatie met een ontstekingsremmende strategie verminderen het risico op structurele veranderingen. [27]

De ernst wordt bepaald door de ernst van het ademhalingsfalen, het volume van de infiltraten, de longfunctie en het niveau van eosinofilie, wat wordt gebruikt om de intensiteit van de therapie en de frequentie van de monitoring te selecteren. [28]

Complicaties en gevolgen

Zonder tijdige diagnose en behandeling kan ademhalingsfalen verergeren, kan er een secundaire infectie ontstaan en kan er pulmonale hypertensie ontstaan. In de acute vorm kunnen deze gebeurtenissen zich snel ontwikkelen en intensieve zorg vereisen. [29]

De chronische vorm is vatbaar voor recidief, wat gepaard gaat met een overdosis aan steroïden en de daarmee gepaard gaande bijwerkingen, waaronder stofwisselingsstoornissen, osteoporose en het risico op infecties. Dit stimuleert de zoektocht naar steroïdesparende strategieën, waaronder geïnhaleerde middelen en biologische therapie. [30]

Allergische bronchopulmonale mycose veroorzaakt bronchiëctasieën, slijmproppen en vaste obstructies, waardoor de prognose verslechtert en het risico op ziekenhuisopname toeneemt. Terugkerende infecties vereisen langdurige observatie en complexe therapie. [31]

Vertraging bij het uitsluiten van een parasitaire oorzaak kan leiden tot ongepaste immunosuppressie en ernstige complicaties. Daarom moeten geschikte tests worden uitgevoerd voordat systemische steroïden worden gestart bij risicopatiënten. [32]

Diagnostiek

De diagnose is gebaseerd op een combinatie van klinische presentatie, laboratoriumgegevens, beeldvorming en bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage. Een verhoogd eosinofielenaantal in bronchoalveolair vocht ondersteunt de diagnose pulmonale eosinofilie sterk. Voor de acute vorm zijn waarden van ten minste 25 procent typisch, hoewel de drempelwaarden per stadium variëren. [33]

Criteria voor acute eosinofiele pneumonie omvatten acute aanvang van een luchtwegaandoening binnen een maand, bilaterale infiltraten op beeldvorming, hypoxemie, eosinofilie in bronchoalveolaire lavagevloeistof en uitsluiting van alternatieven, waaronder infecties. Deze kenmerken helpen het te onderscheiden van andere acute interstitiële processen.[34]

Chronische eosinofiele pneumonie wordt gekenmerkt door perifere subpleurale infiltraten op high-definition computertomografie (HDCT), duidelijke bloedeosinofilie en een snelle respons op glucocorticosteroïden met een risico op recidief bij dosisverlaging. Verificatie van de veroorzakende factor blijft cruciaal. [35]

Als er een vermoeden bestaat van allergische bronchopulmonale mycose, worden criteria gebruikt die rekening houden met sensibilisatie voor schimmelantigenen, verhoogde niveaus van immunoglobuline E, bloedeosinofilie en karakteristieke veranderingen op de computertomografie - centrale bronchiëctasieën en slijmproppen. [36]

Tests en instrumentele diagnostiek

Een volledig bloedbeeld met leukocytentelling, biochemische en ontstekingsmarkers, sputumanalyse en immunologische tests voor sensibilisatie voor schimmelantigenen zijn verplicht bij verdenking op allergische bronchopulmonale mycose. Indien er een risico op parasitose bestaat, worden serologie en andere specifieke tests uitgevoerd. [37]

High-definition computertomografie (HDCT)-scans in de acute vorm laten diffuse matglasachtige opaciteiten en consolidatiegebieden zien, terwijl in de chronische vorm perifere subpleurale infiltraten aanwezig zijn, soms het "omgekeerde teken" genoemd vanwege hun perifere verspreiding. Bronchiëctasieën en slijmproppen zijn kenmerkend voor allergische bronchopulmonale mycose. [38]

Bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage is een belangrijke stap bij het vaststellen van eosinofiele alveolitis, het uitsluiten van infectie en het bepalen van de verdere behandeling. Follow-uponderzoeken worden gebruikt in gevallen van langdurige of terugkerende ziekte. [39]

Functionele ademhalingstesten laten vaak restrictieve veranderingen zien bij longontsteking en een obstructieve component bij allergische bronchopulmonale mycose en astma. Veranderingen in de geforceerde vitale capaciteit en diffusiecapaciteit weerspiegelen de effectiviteit van de therapie en het risico op recidief. [40]

Differentiële diagnose

De belangrijkste alternatieven omvatten infectieuze pneumonieën, andere interstitiële longziekten, pulmonaal hemorragiesyndroom, vasculitis, overgevoeligheidspneumonitis en door geneesmiddelen veroorzaakte verwondingen. Een vergelijking van de klinische presentatie, bronchoalveolaire lavagegegevens, serologie en beeldvorming kan helpen het veld te beperken. [41]

Bij acute aanvang met hypoxemie wordt onderscheid gemaakt tussen acute respiratory distress syndrome, virale en atypische infecties. Een hoog percentage eosinofielen in de bronchoalveolaire vloeistof en een snelle respons op steroïden ondersteunen de eosinofiele aard. [42]

De chronische variant moet worden onderscheiden van sarcoïdose, hypersensitiviteitspneumonitis en organiserende pneumonie. Perifere distributie van infiltraten en uitgesproken bloedeosinofilie met een snelle steroïderespons zijn kenmerkend voor chronische eosinofiele pneumonie. [43]

Bij allergische bronchopulmonale mycose moeten geïsoleerde astma en andere oorzaken van bronchiëctasieën worden uitgesloten. De aanwezigheid van sensibilisatie voor schimmelantigenen en de radiologische triade maken de diagnose waarschijnlijker en bepalen de therapie. [44]

Behandeling

Het basisprincipe is eliminatie van de veroorzakende factor. Bij een medicinale variant is onmiddellijke stopzetting van het medicijn vereist; bij een parasitaire etiologie wordt specifieke anthelmintische therapie aanbevolen. In alle gevallen wordt rekening gehouden met de noodzaak en duur van de ontstekingsremmende therapie. [45]

Bij acute eosinofiele pneumonie zorgen systemische glucocorticosteroïden bij de meeste patiënten voor een snelle klinische en radiologische verbetering. Zuurstofondersteuning en snelle escalatie bij verslechtering zijn essentieel. De duur van de behandeling wordt individueel bepaald op basis van symptoomregressie. [46]

Chronische eosinofiele pneumonie reageert goed op glucocorticosteroïden, maar recidieven komen vaak voor bij snelle stopzetting. Daarom worden langzame dosisverlaging, het gebruik van hooggedoseerde geïnhaleerde steroïden als steroïdesparende optie en regelmatige monitoring besproken. Biologische geneesmiddelen, met name anti-interleukine-5 en anti-interleukine-5-receptoren, worden bestudeerd voor refractaire gevallen. [47]

Allergische bronchopulmonale mycose wordt behandeld met systemische glucocorticosteroïden en antischimmelmiddelen, waarbij de huidige richtlijnen zowel monotherapie met elke klasse in specifieke klinische situaties als een combinatie daarvan toestaan. Bij refractaire gevallen worden anti-immunoglobuline-E en anti-interleukine-5 strategieën besproken, indien geïndiceerd. [48]

Preventie

Preventie omvat rationele toediening van geneesmiddelen op basis van het veiligheidsprofiel, vroege herkenning van bijwerkingen en patiëntenvoorlichting om nieuwe symptomen te melden na aanvang van de therapie. In endemische gebieden zijn sanitaire en hygiënemaatregelen en dieetadviezen belangrijk. [49]

Voor patiënten met allergische bronchopulmonale mycose is preventie van terugval gebaseerd op astmacontrole, omgevingszorg, regelmatige controle en tijdige opschaling van de therapie bij tekenen van verergering. Individuele afbouwplannen voor steroïden helpen het risico op terugval te verminderen. [50]

Voorspelling

Bij acute eosinofiele pneumonie is de prognose gunstig bij een vroege start van de behandeling met steroïden en de afwezigheid van ernstige complicaties. De meeste patiënten bereiken volledige remissie, hoewel controle op recidief en uitsluiting van de veroorzakende factor vereist zijn. [51]

De chronische vorm is vatbaar voor recidief, maar met gecontroleerde dosisverlaging, steroïdesparende strategieën en gerichte therapie bij refractaire patiënten is het mogelijk om remissie te handhaven en de cumulatieve steroïdebelasting te verminderen. Bij allergische bronchopulmonale mycose hangt de prognose af van het beheersen van de ontsteking en het voorkomen van structurele veranderingen in de bronchiën. [52]

Tabellen

Tabel 1. Classificatie van pulmonale eosinofilie

Categorie	Voorbeelden	Belangrijkste kenmerken
Idiopathisch	Acute en chronische eosinofiele pneumonie	Acuut - snel begin, chronisch - subacuut verloop en recidieven
Besmettelijk	Parasitaire besmettingen met een pulmonale fase	Vaak uitgesproken bloedeosinofilie, epidemiologische voorgeschiedenis
Medicinaal	Antibiotica, antitumoren, andere klassen	Verbetering na stopzetting van het verdachte medicijn
Immuun	Allergische bronchopulmonale mycose, eosinofiele granulomatose met polyangiitis	Sensibilisatie voor schimmelantigenen, bronchiëctasieën, systemische manifestaties bij vasculitis

Tabel 2. Diagnostische herkenningspunten voor bronchoalveolaire lavage

Indicator	Geschatte drempels	Opmerking
Eosinofielenaantal	≥ 20-25 procent ondersteunt de diagnose	Bijzonder informatief in acute vorm
Microbiologie	Uitsluiting van infecties	Belangrijk voordat u met immunosuppressie begint
Dynamiek	Afname tijdens de therapie	Wordt gebruikt om de respons te monitoren

Tabel 3. Computertomografiepatronen

Nosologie	Veel voorkomende symptomen	Praktische tip
Acute eosinofiele pneumonie	Dubbelzijdig matglas, afdichtingen	Correleert met acute alveolaire ontsteking
Chronische eosinofiele pneumonie	Perifere subpleurale infiltraten	Snelle reactie op steroïden, risico op terugval
Allergische bronchopulmonale mycose	Centrale bronchiëctasieën, slijmproppen	Geassocieerd met astma en paddenstoelenallergie

Tabel 4. Behandeling per etiologie

Situatie	Eerste regel	Aanvullend	Notities
Acute eosinofiele pneumonie	Systemische glucocorticosteroïden	Zuurstofondersteunende therapie	Snelle klinische respons
Chronische eosinofiele pneumonie	Langzaam afbouwende glucocorticosteroïden	Hoge doses geïnhaleerde steroïden, biologische middelen tegen terugval	Terugvalcontrole en steroïdenbesparing
Allergische bronchopulmonale mycose	Glucocorticosteroïden of antischimmelmiddelen	Combinatie van klassen, biopreparaten volgens indicaties	Volg de huidige aanbevelingen

Tabel 5. Rode vlaggen ten gunste van een alternatieve diagnose

Teken	Mogelijk alternatief	Actie
Afwezigheid van eosinofilie in bronchoalveolaire vloeistof	Andere interstitiële ziekten, infecties	Breid de zoekopdracht uit, stel immunosuppressie uit
Lokale cavitatie, uitgesproken neutrofilie	Bacteriële of schimmelinfectie	Gerichte microbiologie, anti-infectietherapie
Hemoptysis met bloedarmoede	Longbloeding, vasculitis	Immunologisch profiel, consult bij een reumatoloog

Tabel 6. Terugvallen en steroïdsparende benaderingen bij chronische eosinofiele pneumonie

Strategie	Bewijsbasis	Verwacht effect
Langzame afbouw van glucocorticosteroïden	Historische cohortobservaties	Het verminderen van de frequentie van terugvallen
Hoge doses geïnhaleerde steroïden	Observatiegegevens en vroege studies	Vermindering van de systeembelasting
Anti-interleukine-5 en anti-interleukine-5 receptor	Casusreeksen en reviews	Minder recidief en minder steroïden nodig

Veelgestelde vragen

• Hoe betrouwbaar is bronchoalveolaire vloeistofanalyse?

Een hoog percentage eosinofielen in de bronchoalveolaire vloeistof is een sterk ondersteunend teken, vooral bij acute aanvang. De uitslag moet echter worden geïnterpreteerd met inachtneming van het klinische beeld en de uitsluiting van infecties. [53]

• Zijn systemische steroïden altijd nodig?

In acute gevallen doen ze dat bijna altijd, omdat ze de toestand snel verbeteren. In chronische gevallen wel, maar de strategie voor dosisverlaging wordt individueel gekozen, waarbij geïnhaleerde steroïden worden toegevoegd en biologische geneesmiddelen worden overwogen bij refractaire patiënten. [54]

• Wanneer moet u denken aan allergische bronchopulmonale mycose?

Bij astma, verhoogde immunoglobuline E, bloedeosinofilie, slijmproppen en centrale bronchiëctasieën op CT-scan. De huidige richtlijnen beschrijven diagnostische en behandelalgoritmen. [55]

• Is er een rol voor biologische therapie?

Ja, bij recidiverende chronische eosinofiele pneumonie en ernstige fenotypes van eosinofiele astma zijn anti-interleukine-5- en anti-interleukine-5-receptormedicijnen mogelijk, die de systemische steroïdebelasting kunnen verminderen. De beslissing wordt genomen na uitsluiting van secundaire oorzaken. [56]