Symptomatische gastroduodenale ulcera

Symptomatische ulcera van de twaalfvingerige darm zijn:

• medicinale zweren;
• "Stressvolle" zweren;
• zweren met het Zollinger-Ellison-syndroom;
• zweren met hyperparathyreoïdie;
• zweren in andere ziekten van inwendige organen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Geneeskrachtige gastroduodenale ulcera

Gastroduodenale ulcera kunnen worden veroorzaakt door verschillende geneesmiddelen: NSAID's (meestal behandeld met acetylsalicylzuur, indomethacine, butadieen); bereidingen van rauwolfia (reserpine, gecombineerde antihypertensiva met reserpine-adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan, enz.); glucocorticoïden; bereidingen die cafeïne bevatten. Ulcerogeen effect kan ook anticoagulantia, kaliumchloride, hypoglycemiserende orale middelen hebben - sulfanylureumderivaten, digitalispreparaten, nitrofuranverbindingen. Het mechanisme van het ulcerogene effect van verschillende geneesmiddelen is verschillend en divers. De belangrijkste pathogenetische factoren van geneesmiddelulcerogenese zijn:

• onderdrukking van het maagslijmvlies door de gastroprotectieve prostaglandinen en beschermende slijmvliezen (aspirine en andere NSAID's);
• direct schadelijk effect op het oppervlakkige epitheel van de maag met toenemende permeabiliteit voor waterstofionen (andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, kaliumchloride, sulfonamidepreparaten, enz.);
• stimulatie van afscheiding van zoutzuur door de bedekkende cellen en toename van agressieve eigenschappen van maagsap (reserpine, cafeïne, glucocorticoïdepreparaten);
• hyperplasie gastrinprodutsiruyuschih cellen van het maagslijmvlies en verhoogde afscheiding van gastrine, die op zijn beurt de afscheiding van gastrine en pepsine (glucocorticoïde geneesmiddelen) stimuleert;
• afgifte van een aantal biologisch actieve verbindingen (histamine, serotonine, enz.), die bijdragen tot een toename van de afscheiding van zoutzuur (reserpine, enz.).

Geneesmiddel gastroduodenale ulcera zijn acuut, in de regel komen ze vaker voor in de maag dan in de twaalfvingerige darm, ze kunnen veelvoudig zijn, vaak gecombineerd met erosies van het gastroduodenale gebied. Het gevaar van medicinale gastroduodenale ulcera is dat ze vaak gecompliceerd zijn of zich eerst manifesteren door gastro-intestinale bloeding, soms perforatie. Medicinale ulcera van de maag kunnen asymptomatisch zijn (dit is typisch primair voor glucocorticoïde ulcera). Het belangrijkste kenmerk van medicinale ulcera is hun snelle genezing na de eliminatie van het geneesmiddel ulcerogene medicijn.

Ulcerogene geneesmiddelen kunnen een verergering van een maagzweer veroorzaken.

"Stressvolle" zweren

"Stress" zweren - deze gastro duodenale ulceratie, die optreedt bij ernstige pathologische processen die de ontwikkeling van stress in het menselijk lichaam veroorzaken. Het is gebruikelijk om te verwijzen naar "stressvolle" zweren:

• Cushing's zweren bij patiënten met ernstige CZS-pathologie;
• zweren van Kurling met uitgebreide en diepe brandwonden;
• zweren die zich ontwikkelen na ernstige, traumatische operaties;
• zweren met een hartinfarct, verschillende soorten shock.

Cushing's zweren, erosie van het gastroduodenale gebied worden vooral vaak waargenomen bij ernstig craniocerebraal trauma.

De ulcera van Kurling ontwikkelen zich met zeer uitgebreide en diepe brandwonden binnen de eerste 2 weken van de brandwond. Meestal komen ze voor op een kleine kromming van de maag en in de bol van de twaalfvingerige darm en worden vaak gemanifesteerd door bloeding (latent of voor de hand liggend), vergezeld door parese van de maag en darmen; Mogelijke perforatie in de vrije buikholte of bedekte perforatie.

In een aantal gevallen ontwikkelen zich "stressvolle" zweren na ernstige en traumatische chirurgische ingrepen, en vaak worden ze onopgemerkt en worden ze onafhankelijk genezen. Gastroduodenale ulcera bij patiënten met een acuut myocardinfarct, met gedecompenseerde hartafwijkingen worden ook beschreven. Ze kunnen ook latent voorkomen of zich onmiddellijk manifesteren als complicaties, meestal gastro-intestinale bloedingen, wat in het algemeen kenmerkend is voor "stressvolle" ulcera.

De belangrijkste mechanismen voor de ontwikkeling van "stressvolle" gastroduodenale ulcera zijn:

• activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem, verhoogde afscheiding van glucocorticoïden, die maagzuurafscheiding stimuleren, verminderde productie van beschermende slijm, vermindering van de regeneratie van het maagslijmvlies, de vorming van histamine uit histidine bevorderen door activering van het enzym histidine decarboxylase (wat leidt tot overproductie van zoutzuur );
• verhoogde secretie van catecholamines, wat bijdraagt tot de schending van de microcirculatie in het maagslijmvlies en de ontwikkeling van ischemie daarin;
• schendingen van de motorische functie van de maag, de ontwikkeling van duodenogastrische reflux, het gooien van duodenale inhoud in de maag en schade aan het maagslijmvlies;
• een toename in de tonus van de nervus vagus en een toename van de activiteit van de zuur-peptische ulcerogenese factor.

Zollinger-Ellison-syndroom

Beschreven door Zollinger Ellison en in 1955. Er is nu vastgesteld dat dit syndroom wordt veroorzaakt door een tumor gastrinprodutsiruyuschey. In 85-90% van de gevallen wordt in het kopgebied of de staart van de pancreas, de opbrengst van de eilandjes van Langerhans-cellen, maar niet van een cel die glucagon en beta-cellen produceren insuline, en cellen die gastrine. In 10-15% van de gevallen is de tumor gelokaliseerd in de maag, de twaalfvingerige darm 12, lever, bijnieren. Er is een standpunt dat gastrinoom vnepankreaticheskim lokalisatie zijn zelfs vaker voor dan de alvleesklier. Soms, Zollinger-Ellison syndroom is een manifestatie van multipele endocriene adenomatosis (multipele endocriene neoplasie) ik typ.

In 60-90% van de gastrinomen zijn kwaadaardige tumoren met langzame groeisnelheid.

Het belangrijkste kenmerk van het Zollinger-Ellison-syndroom is de vorming van maagzweren die resistent zijn tegen behandeling veroorzaakt door hyperproductie van gastrine en dienovereenkomstig hyperproductie van zoutzuur en pepsine.

Bij de overgrote meerderheid van de patiënten is de zweer gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm, minder vaak in de maag en ook in het jejunum. Heel vaak worden meerdere ulcera van de maag, 12-vinger en jejunum waargenomen.

Klinische manifestaties van de ziekte:

• vepigastrii pijn hetzelfde patroon ten opzichte van voedselinname, die in normale zweer 12 darmzweren en de maag, maar in tegenstelling tot hen hard, intensief en kunnen niet tegen maagzweren therapie;
• extreem hardnekkig zuurbranden en boeren zuur;
• een belangrijk teken van de ziekte zijn diarree veroorzaakt door de inname van een grote hoeveelheid zoutzuur in de dunne darm en de daaruit volgende toename van de beweeglijkheid van de dunne darm en de vertraging van de absorptie; ontlasting is overvloedig, waterig, met veel vet;
• een significante afname van het lichaamsgewicht is mogelijk, wat het meest kenmerkend is voor maligne gastrinomen;
• maagzweren en 12 duodenumzweren met het Zollinger-Ellison-syndroom kunnen niet worden genezen, zelfs niet bij langdurige adequate therapie;
• bij veel patiënten manifesteerde zich manifestaties van slokdarmontsteking, soms zelfs met de vorming van zweren en vernauwingen van de slokdarm;
• door palpatie van de buik of pijn epigastrische piloroduodenalnoy bepaalde zone kan positief symptoom Mendel (lokale palpatie pijn in projectie zweren), is er een plaatselijke beschermende spierspanning;
• in gevallen van kwaadaardige aard, uitzaaiingen naar de lever en, dienovereenkomstig, een significante toename daarvan;
• Röntgen- en endoscopisch onderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm onthullen een zweer, waarvan de verschijnselen niet verschillen van die welke hierboven zijn beschreven met de gebruikelijke maagzweer van de maag en de twaalfvingerige darm.

[6], [7], [8]

Laboratoriumcriteria van het Tsodlinger-Ellison-syndroom

Relatief betrouwbare laboratoriumtekens van het Zollinger-Ellison-syndroom zijn de volgende:

• hypergastrinemie (gastrine-gehalte in het bloed tot 1000 pg / ml en meer, terwijl het bij maagzweren de bovengrens van de norm van 100 pg / ml niet overschrijdt);
• de test met secretine - de patiënt wordt intraveneus toegediend in een dosis van 1-2 ED per 1 kg lichaamsgewicht. Met het Zollinger-Ellison-syndroom neemt het gehalte gastrine in het bloed aanzienlijk toe in vergelijking met het basislijnniveau, terwijl de maagzuurafscheiding ook toeneemt. Bij maagzweren neemt het gehalte gastrine in het bloed na het toedienen van secretine juist af en wordt maagzuurafscheiding geremd;
• test met calciumgluconaat - intraveneus wordt calciumgluconaat toegediend in een dosis van 4-5 mg per 1 kg lichaamsgewicht. Wanneer Zollinger-Ellison syndroom is er een toename in het bloed gastrinewaarden met meer dan 50% in vergelijking met de basislijn (bijna op het niveau van 500 pg / ml en hoger), terwijl het verhogen zweren gastrinemii duidelijk minder;
• indices van maagzuursecretie (AA Fisher, 1980):
  • basale zuurproductie boven 15 en in het bijzonder 20 mmol / uur;
  • verhouding basale zuurproductie tot een maximum van 0,6 of meer;
  • volume basale secretie boven 350 ml / uur;
  • zuurgraad van basale secretie (basale secretieratio) meer dan 100 mmol / uur;
  • de maximale zuurproductie is meer dan 60 mmol / uur.

Instrumentele methoden voor gastrinoma-detectie

De detectie van de tumor zelf (gastrinoma) wordt uitgevoerd met behulp van echografie, computertomografie, selectieve abdominale angiografie.

Pancreatische echografie en computertomografie detecteren tumoren alleen bij 50-60% van de patiënten vanwege de kleine tumorgrootte.

De meest informatieve methode is de methode van selectieve abdominale angiografie met het nemen van bloed uit alvleesklieraders en de definitie van gastrine daarin. Met behulp van deze methode wordt bij 80% van de patiënten een correcte diagnose gesteld.

Computertomografie detecteert meestal geen tumor met een diameter van minder dan 1 cm.

Zweren in hyperparathyroïdie

Hyperparathyreoïdie is een ziekte die wordt veroorzaakt door bijschildklierpathologische hyperproductie van de bijschildklieren.

Gastroduodenale ulcera met hyperparathyreoïdie komen voor met een frequentie van 8-11,5%. Het mechanisme van ulceratie is als volgt:

• overmatig parathyroïd hormoon heeft een schadelijk effect op het slijmvlies van de gastroduodenale zone en stimuleert de maagsecretie en de vorming van zoutzuur;
• hypercalciëmie stimuleert de secretie van zoutzuur en gastrine;
• wanneer hyperparathyreoïdie het trofisme van het slijmvlies van de gastroduodenale zone sterk vermindert.

Klinische kenmerken van het beloop van gastroduodenale ulcera bij hyperparathyroïdie:

• zweren zijn meestal gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm;
• zweren voor een lange tijd atypisch;
• klinisch gemanifesteerde vormen worden gekenmerkt door ernstig pijnsyndroom, persistentie van de kuur, resistentie tegen anti-ulcer-therapie, neiging tot complicaties (bloeding, perforatie);
• wordt gekenmerkt door frequente herhaling van zweren.

Met FEGDS en fluoroscopie van de maag wordt een zweer gedetecteerd, gekenmerkt door dezelfde endoscopische en radiografische manifestaties als de gebruikelijke maagzweer.

Het klinisch beeld en de diagnose van hyperparathyroïdie worden uiteengezet in het overeenkomstige hoofdstuk van de handleiding "Diagnose van interne ziekten".

Gastroduodenale ulcera met andere ziekten van inwendige organen

Gastroduodenale ulcera bij atherosclerose van de abdominale aorta en slagaderen van de buikholte

Bij ernstige atherosclerose van de abdominale aorta is de frequentie van gastroduodenale ulcera 20-30%. Bij de oorsprong van dergelijke zweren is de belangrijkste betekenis de verslechtering van de bloedtoevoer naar de maag en een scherpe afname van het trofisme van het slijmvlies van de gastroduodenale zone.

De klinische kenmerken van gastroduodenale ulcera die ontstaan als gevolg van atherosclerose van de abdominale aorta zijn de volgende:

• zweren ontwikkelen zich niet alleen in asthenica (wat meer typerend is voor maagzweer sui generis), maar ook in hypersthenics;
• heel vaak zijn zweren veelvoudig;
• gekenmerkt door een neiging tot complicaties, meestal zijn er bloedingen die de neiging hebben terug te vallen;
• littekens van zweren komen heel langzaam voor;
• het verloop van zweren is vaak latent;
• vaak is er een mediogastrale lokalisatie van zweren;
• bij patiënten worden de klinische en biochemische symptomen van atherosclerose onthuld.

Zweren met cirrose van de lever

Zweren van het gastroduodenale gebied worden waargenomen bij 10-18% van de patiënten met cirrose van de lever. Het mechanisme van ulceratie is als volgt:

• afname van inactivatie van histamine Igastrine in de lever, toename van het gehalte ervan in het bloed, wat leidt tot hyperproductie van zoutzuur;
• schending van de bloedstroom in het portaalsysteem en ontwikkeling van hypoxie en ischemie van het gastroduodenale slijmvlies;
• vermindering van secretie van beschermend maagslijmvlies;

Klinische kenmerken van zweren bij cirrose zijn:

• preferentiële lokalisatie in de maag;
• een nogal vaak gewist ziektebeeld;
• een frequente complicatie met ulceratie van de bloeding van de twaalfvingerige darm;
• lage effectiviteit van antiulcertherapie.

Zweren bij chronische pancreatitis

Pancreatogene ulcera ontwikkelen zich bij 10-20% van de patiënten met chronische pancreatitis. In hun pathogenese zijn de afname van de afscheiding van koolwaterstoffen door de alvleesklier, alcoholmisbruik, duodenogastrische reflux, verhoogde productie van kininen belangrijk.

Pancreatogene zweren hebben de volgende kenmerken:

• vaker gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm;
• een aanhoudende stroom hebben;
• komt zelden scherp voor in vergelijking met andere symptomatische ulcera;
• zelden gecompliceerd door bloeden.

Gastroduodenale ulcera bij chronische niet-specifieke longziekten

Bij chronische niet-specifieke longziekten ontwikkelen gastroduodenale ulcera bij 10-30% van de patiënten. De belangrijkste oorzaak van hun ontwikkeling is hypoxemie en een afname van de weerstand van de gastroduodenale mucosa tot agressieve maagsapfactoren.

De klinische kenmerken van deze ulcera zijn:

• voornamelijk maaglokalisatie;
• lage ernst van het pijnsyndroom; gebrek aan een duidelijk verband tussen pijn en voedselinname;
• matige dyspeptische stoornissen;
• neiging tot bloeden.

Gastroduodenale ulcera bij chronisch nierfalen

Bij chronisch nierfalen worden bij 11% van de patiënten gastroduodenale ulcera waargenomen. Bijzonder kenmerkend is de ontwikkeling van zweren bij patiënten met geprogrammeerde hemodialyse. In de pathogenese van deze zweren is het belangrijk om de afbraak in de nieren van gastrine en het schadelijke effect op het maagslijmvlies van uremische toxische stoffen te verminderen.

Zweren met chronisch nierfalen zijn vaker gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm en zijn vatbaar voor ernstige bloedingen.

Gastroduodenale ulcera bij diabetes mellitus

Bij de oorsprong van gastroduodenale ulcera bij diabetes mellitus wordt de belangrijkste rol gespeeld door het verslaan van de bloedvaten van de submucosale laag ("diabetische microangiopathie"). Deze zweren zijn meestal gelokaliseerd in de maag, stromen met een gewiste symptomatologie, vaak gecompliceerd door gastroduodenale bloedingen.