Vipoma (Werner-Morrison syndroom).

VIPoom is een niet-bètaceltumor van de eilandjes van de pancreas die vasoactief intestinaal peptide (VIP) afscheidt en een syndroom van waterige diarree, hypokaliëmie en achloorhydrie (WDHA-syndroom) veroorzaakt. De diagnose wordt gesteld op basis van de serum-VIP-concentratie en de tumorlokalisatie vindt plaats met behulp van CT en endoscopische echografie. De behandeling van VIPoom bestaat uit chirurgische resectie.

Wat veroorzaakt Vipoma?

Van deze tumoren is 50-75% kwaadaardig en sommige kunnen vrij groot zijn (7 cm). Bij ongeveer 6% ontwikkelt een VIPoom zich als onderdeel van multipele endocriene neoplasie.

Vipoma is een tumor van het APUD-systeem die overmatige hoeveelheden vasoactief intestinaal polypeptide produceert. In 90% van de gevallen is de tumor gelokaliseerd in de pancreas, in 10% is hij extrapancreatisch (in de truncus sympathicus). In ongeveer de helft van de gevallen is de tumor kwaadaardig.

In 1958 beschreven Werner en Morrison het syndroom van waterige diarree bij een patiënt met een niet-bètaceltumor van de pancreas. Voorheen was deze ziekte een variant van het Zollinger-Ellison-syndroom, de atypische, ulcervrije vorm met hypokaliëmie. Verder onderzoek toonde aan dat de oorzaak van de klinische manifestaties in deze gevallen de secretie van vasoactief intestinaal peptide (VIP) is in plaats van gastrine, zoals bij patiënten met het ulcerogene syndroom, vandaar de naam van de tumor: VIPoom. Soms wordt deze ziekte pancreascholera genoemd of naar de beginletters van de Engelse woorden: waterige diarree, hypokaliëmie, achloorhydrie - WDHA-syndroom.

Meer dan 70% van de VIPomen is kwaadaardig en % daarvan heeft op het moment van diagnose al levermetastasen. Bij 20% van de patiënten kan het symptoomcomplex het gevolg zijn van hyperplasie van het eilandjesapparaat.

Overmatige VIP-secretie stimuleert een sterke uitscheiding van vocht en elektrolyten door de dunne darm en pancreas, die geen tijd hebben om in de dikke darm te worden opgenomen. Klinisch gezien uit dit zich in hevige diarree - minstens 700 ml / dag, vaak meer dan 3-5 liter, wat leidt tot uitdroging. Het verlies van kalium, bicarbonaten en magnesium draagt bij aan de ontwikkeling van acidose, ernstige zwakte en tetanische aanvallen. Azotemie treedt op als gevolg van uitdroging en hypokaliëmische nefropathie. Hypo- en achloorhydrie worden vastgesteld bij ongeveer de helft van de patiënten. Naast andere manifestaties van het syndroom dienen hyperglykemie en hypercalciëmie te worden opgemerkt die niet gepaard gaan met een verhoogd parathyroïdhormoongehalte.

VIPoom treedt op met perioden van remissie en exacerbatie. VIP-waarden in het bloed boven 80 pmol/l zouden altijd aanleiding moeten geven tot bezorgdheid over de tumorale aard van de ziekte.

VIPomen zijn meestal groot en daarom gemakkelijk te detecteren via angiografie of computertomografie.

Symptomen van VIPoom

De belangrijkste symptomen van vipoma zijn langdurige, hevige waterige diarree (nuchtere ontlasting meer dan 750-1000 ml/dag, en met voedselinname meer dan 3000 ml/dag) en tekenen van hypokaliëmie, acidose en uitdroging. In de helft van de gevallen is de diarree constant; in de overige gevallen varieert de ernst ervan over een lange periode. In 33% van de gevallen duurde de diarree minder dan 1 jaar vóór de diagnose, maar in 25% van de gevallen hield de diarree langer dan 5 jaar aan. Lethargie, spierzwakte, misselijkheid, braken en buikkrampen komen vaak voor. Blozen, vergelijkbaar met het carcinoïdsyndroom, treedt bij 20% van de patiënten op tijdens diarree-aanvallen.

De belangrijkste kenmerkende symptomen van vipoma zijn:

• Massale waterige diarree; het vochtverlies per dag kan ongeveer 4-10 liter bedragen. Tegelijkertijd gaan natrium en kalium samen met water verloren. Ernstige uitdroging, gewichtsverlies en hypokaliëmie ontwikkelen zich. Diarree wordt veroorzaakt door een hoge secretie van natrium en water in het darmlumen onder invloed van vasoactief intestinaal polypeptide;
• buikpijn van een onbepaalde, diffuse aard;
• remming van de maagsecretie;
• opvliegers en paroxysmale blozen in het gezicht (als gevolg van het uitgesproken vaatverwijdende effect van het vasoactieve intestinale polypeptide); het symptoom is wisselvallig en wordt waargenomen bij 25-30% van de patiënten;
• neiging tot verlaging van de bloeddruk; ernstige arteriële hypotensie is mogelijk;
• vergroting van de galblaas en de vorming van stenen daarin (als gevolg van de ontwikkeling van ernstige atonie van de galblaas onder invloed van vasoactief intestinaal polypeptide);
• convulsiesyndroom (als gevolg van het verlies van een grote hoeveelheid magnesium tijdens diarree);
• verminderde glucosetolerantie (een intermitterend symptoom veroorzaakt door een verhoogde afbraak van glycogeen en een verhoogde secretie van glucagon onder invloed van vasoactief intestinaal polypeptide).

Diagnose van VIPoom

Secretoire diarree is vereist voor de diagnose (de osmolariteit van de ontlasting is vrijwel gelijk aan de plasma-osmolariteit, en tweemaal de som van de Na- en K-concentraties in de ontlasting bepaalt de osmolariteit van de ontlasting). Andere oorzaken van secretoire diarree, met name misbruik van laxeermiddelen, moeten worden uitgesloten. Bij dergelijke patiënten moet de serum-VIP-waarde worden gemeten (bij voorkeur tijdens de diarree). Sterk verhoogde VIP-waarden suggereren de diagnose, maar matige verhogingen kunnen worden gezien bij het kortedarmsyndroom en ontstekingsziekten. Patiënten met verhoogde VIP-waarden vereisen onderzoek (endoscopische echografie en octreotide-scintigrafie en arteriografie) om de tumorlocatie en metastasen te diagnosticeren.

Elektrolyten en een volledig bloedbeeld moeten worden afgenomen. Hyperglykemie en verminderde glucosetolerantie komen voor bij minder dan 50% van de patiënten. Hypercalciëmie ontwikkelt zich bij de helft van de patiënten.

Diagnostische criteria voor vipoom

• diarree duurt minimaal 3 weken;
• dagelijkse ontlastingshoeveelheid van ten minste 700 ml of 700 g;
• vasten gedurende 3 dagen het dagelijkse ontlastingsvolume niet tot minder dan 0,5 l vermindert (tijdens het vasten moet het verlies aan water en elektrolyten worden aangevuld door intraveneuze toediening van een isotone oplossing van keukenzout en elektrolyten);
• hypo- of achloorhydrie van maagsap;
• hoge bloedspiegels van vasoactief intestinaal polypeptide;
• detectie van een alvleeskliertumor met behulp van computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming (minder vaak echografie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Screeningprogramma voor vipoma

1. Algemeen bloed- en urineonderzoek.
2. Ontlastingsanalyse: coprocytogram, meting van het ontlastingsvolume per dag.
3. BAG: gehalte aan natrium, kalium, chloor, calcium, magnesium, glucose, totaal eiwit en eiwitfracties, aminotransferasen.
4. Onderzoek naar maagsecretie.
5. Nuchtere test gedurende 3 dagen.
6. FEGDS.
7. Echografie van de buikorganen.
8. Bepaling van het gehalte aan vasoactief intestinaal polypeptide in het bloed.
9. Computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de alvleesklier.

Behandeling van vipoma

Vocht- en elektrolytenaanvulling is eerst vereist. Verlies van bicarbonaat in de ontlasting moet worden aangevuld om acidose te voorkomen. Omdat er aanzienlijke fecale verliezen van water en elektrolyten optreden, kan rehydratatie door middel van continue intraveneuze infusen moeilijk zijn.

Octreotide helpt meestal tegen diarree, maar hogere doses kunnen nodig zijn. Respondenten melden positieve effecten van octreotide met verlengde afgifte, 20-30 mg intramusculair eenmaal per maand. Patiënten die octreotide gebruiken, dienen ook pancreasenzymen te gebruiken, omdat octreotide de secretie van pancreasenzymen onderdrukt.

Tumorresectie is effectief bij 50% van de patiënten met gelokaliseerde ziekte. Bij gemetastaseerde ziekte kan resectie van de gehele zichtbare tumor tijdelijke symptoomverlichting bieden. Een combinatie van streptozocine en doxorubicine kan diarree en tumorvolume verminderen als er objectieve verbetering wordt waargenomen (50-60%). Chemotherapie is niet effectief.

De medicamenteuze en preoperatieve behandeling van VIPoom bestaat uit een massale transfusie van vocht en elektrolyten, soms worden glucocorticoïden gebruikt. Chemotherapie voor maligne gemetastaseerd VIPoom wordt uitgevoerd met streptozotocine. Dit laatste leidt bij 50% van de patiënten tot een zekere remissie van het proces.

Chirurgische behandeling van vipomen is alleen effectief met radicale verwijdering van al het functionerende tumorweefsel, wat niet altijd mogelijk is. Bij afwezigheid van een tumor met duidelijke klinische en laboratoriumverschijnselen van de ziekte, wordt distale resectie van de pancreas aanbevolen.