Schade en trauma aan de urethra

In oorlogstijd heeft tot 30% van de gewonden verwondingen en trauma aan de urethra. De overgrote meerderheid van hen heeft een open wond. Dit type letsel komt vaker voor bij mannen. De urethra bij vrouwen wordt in de regel zelden beschadigd (niet meer dan 6%) met bekkenfracturen. Ongeveer 70% van de schade aan de urethra treedt op als gevolg van verkeersongevallen. 

25% als gevolg van een val van hoogte en 5% - als gevolg van andere oorzaken, waaronder iatrogene.

Er zijn gesloten (subcutaan) en open wonden, evenals geïsoleerde en gecombineerde letsels van de urethra. Bij 96% van de slachtoffers worden gesloten laesies waargenomen en slechts 4% is geopend.

ICD-10 code

S37.3. Schade aan de urethra.

Wat veroorzaakt verwonding en letsel aan de urethra?

Oorzaken van letsels en letsels van de urethra

Open verwondingen komen vaak voor met schotwonden en gesloten wonden - met een fractuur van de bekkenbotten en een val op het perineum. Soms letsel kan optreden wanneer het gedwongen inbrengen in de urethra van medische instrumenten (katheter metaal, kaars geleid, een cystoscoop, een resectoscoop), en tijdens de doorgang door de urinebuis stenen beschadigde penis geboorte letsel, prostaat operaties enz

Vanuit anatomisch en praktisch oogpunt kan de urethra in twee delen worden verdeeld: de posterior (vaste urethra) en de anterieure. De grens ertussen is het urogenitaal diafragma. Schade aan deze twee afdelingen kan aanzienlijk verschillen in het mechanisme van onderwijs, klinisch verloop en behandelingstactieken. Het is om deze reden dat ze dat zijn. Als regel. Afzonderlijk behandeld.

[1], [2]

Pathogenese van verwondingen en verwondingen van de urethra

Mechanisme van schade aan de urethra. Met de directe impact van traumatische kracht wordt het sponsachtige deel van de urethra meestal beschadigd.

In de overgrote meerderheid van de gevallen treedt trauma van de urethra op met fracturen van de bekkenbotten (meestal benige botten en ischiumbotten). In deze gevallen zijn de vliezige en prostaatdelen van de urethra in het bijzonder beschadigd. De scheuring van het prostaatdeel van de urethra komt uiterst zelden voor. Schade aan de urethra treedt op als gevolg van de spanning van het ligamenteuze apparaat en het urogenitale diafragma of fragmenten van botten.

Verwonding van de posterieure urethra

Verwondingen van de posterieure urethra worden meestal waargenomen bij fracturen van de bekkenbotten (3,5-19% van bekkenfractuurobservaties), die de belangrijkste oorzaak zijn van schade aan dit deel van de urethra. Vaker wordt de urethra beschadigd door breuken van de horizontale takken van de schaambeenderen, vooral in de aanwezigheid van diastase van de coccygeal-iliac articulatie ("stabiele fractuur").

De belangrijkste oorzaken van deze schade zijn verkeersongevallen (75%), vallen van hoogte en impact van drukkracht. Fracturen van de bekkenbodems als gevolg van verplaatsing leiden meestal tot het rekken van het vaste deel van de urethra, zodat de urethra van de top van de prostaat kan komen.

In 10-17% van de gevallen is er een blaasruptuur die de diagnose kan bemoeilijken.

De krachten die tot bekken fractuur kan de richting van de botsing te verdelen op antero-posteriore, laterale en verticale, waarvan de eerste twee groepen kan zowel leiden tot een stabiele en onstabiele breuk, en de derde - de vorming van enige onstabiele breuken (breuk bij offset ").

Met stabiele bekken fractuur schade aan de urethra kan optreden wanneer blootgesteld aan een externe kracht met vier takken van de twee schaambeenderen breken, die een vlindervormige fragment dat terug wordt verplaatst en zich afscheidt van de urethra door de prostaat apex; terwijl de externe sluitspier van de urethra is beschadigd.

Onstabiele fractuur van het bekken omvat breuken van de voorste of laterale segmenten van de bekkenring en sacroostele articulatie. In dit geval wordt het achterste deel van de urethra ofwel direct door botfragmenten beschadigd ofwel door de beweging van een botfragment waaraan de urethra is bevestigd of vanwege het rekken van de urethra.

Zoals getoond door Siegel et al. Onder invloed van schadelijke krachten in de achterwaartse richting (ten opzichte van lateraal) ontstaan meer ernstige schade aan het bekken van de onderste urinewegen en verhoogt het risico van retro-peritoneale bloeding, shock en dood.

Ondanks de wijdverspreide overtuiging dat met bekkenletsel de urethra het vaakst wordt beschadigd boven het urogenitale diafragma en onder de top van de prostaat, bewijzen onderzoeken van sommige auteurs lijnrecht tegenovergesteld. Volgens Mouraviev en Santucci werden van de 10 lijken met bekkenbodemletsels en een ruptuur van de urethra 7 laesies gevonden in de urethra onder het urogenitale diafragma. Het onderzoek toonde ook aan dat wanneer de urethra volledig is losgemaakt, het mucosale defect altijd groter is (gemiddeld 3,5 ± 0,5 cm) van het defect in de buitenste laag (gemiddeld 2,0 ± 0,2 cm). Bovendien is de lengte van het defect in de Dorsale richting groter dan in de ventrale richting. In verband met de ernst van de schade aan de urethra en de bekkenbodem, onderscheiden de auteurs twee soorten verwondingen:

• eenvoudig met een kleine dislocatie van de symphysis, algemeen behoud van de urethra en een relatief kleine afleiding van de mucosa - tot 3,3 cm;
• complex, waarbij er een significante ontwrichting van de symfysis is. Volledige divergentie van de stronk van de urethra vaak met een tussenplaatsing van andere weefsels en een meer uitgesproken afleiding van het slijmvlies - tot 3,8 cm en meer;

In zeldzame gevallen kan schade aan de urethra optreden zonder de bekkenbotten te verbreken. De oorzaak van dergelijke schade kan een stompe perineumwond zijn.

Schade aan de posterieure urethra is ook mogelijk met endoscopische en open vaginale operaties. Ischemische schade aan de urethra en de nek van de blaas wordt ook beschreven in geval van langdurige bevalling.

Bij vrouwen wordt meestal een onvolledige scheiding van de urethra in het gebied van de voorwand waargenomen. Een volledige scheiding van het voorste of achterste deel van de urethra komt uiterst zelden voor.

Extrusie of perforatie van de urethra komt voor in 2% tijdens de TUR van de prostaat.

Classificatie van schade aan de urethra

Urologen gebruiken de classificatie van urethrale letsels, afhankelijk van de integriteit van de huid, en verdelen deze verwondingen in gesloten en open wonden.

Lokalisatie van laesies maakt onderscheid tussen schade aan de sponsachtige (penis), renale en prostatische delen van de urethra.

In de afgelopen jaren in Europa hebben indeling gesloten (dumb schade die de urethra, op basis van gegevens retrograde urethrogram. Daarnaast zijn ze ook verdeeld afhankelijk van de locatie van de schade aan de voorste en achterste delen van de urethra druipen, als gevolg van enkele verschillen in hun diagnose en behandeling.

Classificatie van botte letsels van de achterste en voorste delen van de urethra

Podium	Beschrijving van pathologische veranderingen
L	Schade als gevolg van uitrekken. Scheiding van de urethra zonder zkstravazatsii volgens retrograde urethrografie
II	Hersenschudding. Urethrorragie zonder extravasatie volgens retrograde urethrografie
III	Gedeeltelijke ruptuur van de anterieure of posterieure urethra. Extravasatie van contrast op de plaats van verwonding, maar met contrasterende proximale urethra en blaas
IV	Volledige breuk van het anterieure deel van de urethra. Extravasatie van contrastmiddel. Het proximale deel van de urethra en de blaas contrasteren niet
V	Volledige breuk van de posterieure urethra. Extravasatie van contrastmiddel. De blaas is niet gecontrasteerd
WE	Een gedeeltelijke scheuring van de posterieure urethra met gelijktijdige beschadiging van de nek van de blaas en / of vagina is gemeld.

De urethra kan zowel aan de zijkant van het lumen worden beschadigd. En van de buitenkant. De belangrijkste soorten gesloten verwondingen van de urethra zijn:

• kneuzing;
• onvolledige breuk van de wand van de urethra;
• volledige breuk van de wand van de urethra;
• een pauze in de urethra;
• verpletteren letsel.

Bij open letsels (letsels) van de urethra,

• kneuzing;
• tangentiële en blinde verwondingen zonder schade aan alle lagen van de muur;
• tangentiële, blinde en doorwonden met schade aan alle lagen van muren
• onderbrekingen van de urethra;
• verpletteren letsel.

Daarnaast zijn onderbrekingen van de urethra onderverdeeld in: on

• eenvoudig - de uiteinden van de gescheurde urethra bevinden zich langs één as en worden gescheiden door een kleine opening;
• complex - als er een significante diastase is tussen de uiteinden van de gescheurde urethra verplaatst ten opzichte van elkaar.

De ernst van pathoanatomische veranderingen die zich ontwikkelen na de schade aan de urethra, hangt af van de aard van de schade en de intensiteit van de infiltratie van urine. Als alle lagen van het kanaal zijn gescheurd, komen bloed en urine bij het urineren in de weefsels rond de urethra. Dit is de oorzaak van urine-infiltratie. Zelfs steriele urine, die in de omliggende weefsels terechtkomt, veroorzaakt een ontstekingsproces, dat vaak leidt tot uitgebreide necrose van weefsels. De intensiteit van infiltratie hangt grotendeels af van de omvang van de schade, de mate van verplettering van weefsels en de beschermende reacties van het lichaam van de patiënt.

Als het sponsachtige deel van de urethra beschadigd is, is er geen urinelozing van het bekkenweefsel, zelfs als de weefsels aanzienlijk worden verpletterd.

Met de scheiding van de urethra van de blaas, vertakt de binnenste sluitspier zich naar boven. Urine wordt in de blaas gehouden en periodiek, wanneer het overloopt, stroomt het en accumuleert het in de bekkenholte, geleidelijk infiltrerend in de bulten en bekkencellulose.

Bovendien, met een breuk van de bekkenbotten in de holte van het kleine bekken accumuleert een grote hoeveelheid bloed. De ernst van deze veranderingen hangt af van het tijdstip van vorming van urohematemata.

Met urine-infiltratie zelfs na een operatie kan de wond gecompliceerd worden door ettering gevolgd door de vorming van enorme littekens, waardoor het lumen van de urethra smaller wordt.

Afhankelijk van de integriteit van de huid, wordt de beschadiging van de urethra verdeeld in gesloten en open.

Lokalisatie maakt onderscheid tussen schade aan het sponsachtige (penis), vliezige en prostatische deel van de urethra.

Gesloten urinebeschadigingen in 40-60% van de gevallen worden gecombineerd met fracturen van bekkenbotten.

[3], [4], [5]

Complicaties van urethra-trauma

Onderscheid tussen vroege en late complicaties van urethra schade. De meest voorkomende vroege complicaties - urine infiltratie en infectueuze inflammatoire complicaties ( cystitis, urethritis, pyelonefritis, bekken abces vezels urosepsis, osteomyelitis van het bekken). Deze complicatie wordt vaak de directe doodsoorzaak, vooral bij schotwonden.

[6], [7], [8], [9]

Urine infiltratie

Urine-infiltratie in het bekkengebied gevolgd door de vorming van phlegmon van het bekkenvet vaak ontwikkeld na 2-3 weken na verwonding. De kliniek van urine-infiltratie is afhankelijk van de locatie van de laesie. Als deze beschadigd urethra contant urogenitale diafragma urine infiltreert diepe perineale ruimte, soms stijgt naar de iliacale pits en verzonden naar de wervelkolom, otslaivaya podbryushinnye vezels. Minder vaak passeert de urine het oppervlak van het perineum. Kom urine sijpelt door het dunner worden van het rectum-vesiculaire septum en passeert langs de zijkanten van het rectum in de fossa ischiorectalis. Bij beschadiging urethra urogenitale diafragma door de urine dringt het vezeloppervlak van het perineum, het scrotum gebied, seksuele pubis lid zijdelen van de maag.

Bij urine-infiltratie openen patiënten onmiddellijk de urine-infiltratiezone, trekken urine weg door oppervlakkige fistels en schrijven een intensieve antibacteriële en ontgiftingsbehandeling voor.

Phlegmon van bekkenvet

Met de ontwikkeling van het bekken cellulitis en vet zonder zware toestand van het slachtoffer gaat snel achteruit, de lichaamstemperatuur stijgt sterk, er zijn droge tong, dorst, braken, diarree, een patiënt verliest eetlust. Bij open laesies komt pus met een penetrante geur vrij uit de wondgaten. Als de patiënt niet werkt in een tijdig, zijn toestand verslechtert: gelaatstrekken gescherpt, de patiënt is uitzinnig, de huid vaal, bedekt met koude klamme zweet, zijn er etterende metastasen in andere organen, anurie optreedt en de patiënt overlijdt van urosepsis.

Cystitis, urethritis en pyelonephritis

Vrijwel alle slachtoffers worden geobserveerd. Slechts 20% van de patiënten (meestal met ernstige beschadigingen van de urethra en Langdurige drainagebuizen in de urinewegen, en urine infiltratie) pyelonefritis gecompliceerde nierinsufficiëntie verschillende fasen.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomyelitis van bekkenbodem

Als de urethra beschadigd is, ontwikkelt zich osteomyelitis van de bekkengraten onder invloed van zwellingen in de urine, phlegmon en abcessen in de buurt van de botten. De ontwikkeling van osteomyelitis kan ook bijdragen aan de urinestroom in de vestibulaire ruimte met een lage suprapubische fistel en slechte drainage.

Samentrekking en vernietiging van de urethra

Onder de late complicaties van de urethra komen de strictuur en vernietiging van de urethra en urinaire fistels het meest voor.

Hierdoor cicatricial substitutie urinebuiswand in het omringende weefsel na verwonding bij plastische chirurgie later lag er strictuur vernietiging en fistels urethra vaak complicaties waargenomen na nuttige toepassing van de urethra onmiddellijk na verwonding Om deze vernauwingen diagnosticeren Breng aflopende en opgaande urethrografie aan. Op urethrogram zichtbare beelden van vernauwde of vernietigd gedeelten van de urethra, de omvang, aard en locatie, alsmede de status van het segment van de urethra, achter de strictuur. Tijd de kracht moeilijk urineren urethra uitstrekt boven pens vernauwing, de toon van de blaas en bovenste urinewegen ontstekingsremming ontwikkelt kanaal mucosa, urineblaas, joins pyelonefritis.

Urinaire fistels

fistel Urethral vorming vaker na een open verwondingen sponsachtige deel van het, vooral als er niet tijdig toegepast suprapubic fistel. In de regel worden fistels gevormd in plaats van de ingang of uitgang van de wondopening, op plaatsen snijdt die via urine zatokov en blauwe plekken op de plaats die spontaan geopenbaard zatokov en hematomen spontaan of op de plaats bleek de zatokov en abcessen.

Diagnose van fistels van de urethra

Diagnose van fistels van de urethra is gebaseerd op de geschiedenis van het onderzoek en levert geen speciale problemen op. Met de hulp van stijgt of daalt urethrografie kan de toestand van het kanaal op de plaats van de fistel fistel op urethrogram uit de schaduw van de urethra te bepalen als het de schaduw van fistula laat in een smal kanaal, eindigend blindelings Er zijn enkele en meerdere stukken.

Met urethrorectale fistels op het urethrogram wordt de vulling van het rectum bepaald. Als de fistel open gaat op de huid van de penis, het perineum of op andere plaatsen die toegankelijk zijn voor het onderzoek, is het altijd noodzakelijk om urethrografie te doen in combinatie met fistulografie.

Sluit de fistels van de urethra, meestal op een operatieve manier. Met etterende fistels wordt littekenweefsel samen met de fistel volledig weggesneden en wordt weefselafwijking gehecht aan de katheter die in de urethra wordt ingebracht. Guboid fistel is op verschillende manieren gesloten. Op de eenvoudigste manier wordt de fistel weggesneden met een franjesincisie. Een katheter wordt ingebracht in de blaas, waarop het defect van de urethra wordt afgesloten door de knoophechtingen. De wond van de huid wordt strak genaaid. In andere gevallen met de kleine fistel van het voorste deel van de urethra worden de volgende plastieken operaties gebruikt.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operatie Aliot

Een viervoudige incisie is uitgesneden fistel. Vanuit beide hoeken van het defect in de transversale richting, worden twee parallelle sneden van de huid van de achterste wand van de penis gemaakt op een afstand die gelijk is aan de lengte van het defect. De gevormde huidflap wordt uitgerekt naar de opgefriste randen van de fistel en nodulaire hechtingen worden ingesloten tot de randen van het defect. Nadat de wond is genezen, wordt de katheter verwijderd.

Operatie Albarran

De fissuur snijdt de fistel, daarna worden extra doorsneden gemaakt boven de bovenste en onderste uiteinden van de wond. Mobiliseer de huidranden van de wond en vorm twee rechthoekige flappen. Het defect van de urethra wordt gehecht met knoophechtingen. De wond van de huid is bedekt met naden, bovenop de huidflappen. Een katheter wordt 5-7 dagen in de blaas gebracht.

Operatie van Guyon

Een katheter wordt ingebracht in de blaas. Over de fistel en daaronder zijn twee identieke delen van de huid evenwijdig aan elkaar in de dwarsrichting en verbonden door een middenincisie. De transplantaten worden gemobiliseerd en hun randen worden vernieuwd. Aan de onderste rand van de wond wordt een vierhoekige huidflap uitgesneden met een basis naar de fistel. De flap is ingepakt en het epidermale oppervlak sluit de fistel in de wand van de urethra. Overtollige flap wordt onder de huid van de bovenrand van de wond gebracht en gefixeerd. Het wondoppervlak van de flap wordt gesloten met laterale huidflappen en genaaid. Na overbrenging na mobilisatie van de vierhoekige vod, wordt de wond strakker en gehecht. Laat een permanente katheter 7-10 dagen achter

Operatie Holtsova

Tijdens de operatie worden de fistels van het middengedeelte van de urethra bedekt met huidflappen die uit het scrotum worden gesneden. Voor dit doel, terugtrekkend uit de fistelomtrek in beide richtingen met 0,5 cm, worden twee parallelle incisies uitgevoerd met de overgang naar het scrotum. Aan het bovenste uiteinde van de incisies wordt een fistel uitgesneden. Teruglopend over een afstand gelijk aan de lengte van het defect, wordt een dwarsdoorsnede gemaakt tussen de langssneden. De randen van de wond worden op en neer gesneden en vormen twee huidflappen: de binnen- en de buitenzijde. De binnenklep is naar boven gewikkeld met de opperhuid naar binnen en sluit het defect van de urethra. Het buitenste defect wordt op het inwendige defect gedrukt zodat hun wondoppervlakken elkaar raken. Afzonderlijke hechtingen van de externe flap worden genaaid op de huid van de penis, waarbij de naad en de binnenflap worden vastgegrepen.

Bij gecombineerde verwondingen worden vaak urethrorectale fistels gevormd die zeer moeilijk te behandelen zijn. Bij de chirurgische behandeling van urethrectectale fistels is het niet genoeg om de anastomose te scheiden en het defect van het rectum en de urethra te sluiten. Om herhaling te voorkomen, moeten de vuist openingen ten opzichte van elkaar worden verplaatst. Om dit te doen, toevlucht tot verschillende plastic operaties.

De operatie van Young

De patiënt wordt op zijn rug gelegd met de heupen uitgestrekt en naar de maag gebracht. Longitudinale en omringende anus met incisie onthullen de urethra, voorste en laterale wanden van het rectum naar de fistel. Soust wordt ontleed en gemobiliseerd in het rectum. Kalloznye edge fistelopening en een fistel kanaal uitgesneden gehecht catgut hechtdraden daarna gescheiden van de externe sluitspier rectum, ondermijnt de neerwaartse en resectie boven fistulous openingen. Het proximale segment van het gereseceerde rectum is bevestigd aan de anus. Op de plaats van hechtingen op de fistel van de urethra bevindt zich de rubberen afstrijker. Urine wordt verwijderd via de suprapubische urinaire fistel.

Eliminatie van de urethrerectale fistel kan ook worden gedaan door de fistel door te snijden, de fistel te sluiten en vervolgens het spierimplantaat tussen de endeldarm en de urethra te brengen. Voor dit doel kunt u bolsponsende spieren gebruiken, een spier die de anus optilt. Een zachte spier van de dij of een flap van de gluteusspier. Het is het gemakkelijkst om een flap van de grote gluteusspier te gebruiken. Met deze operatie wordt de urine verwijderd via de suprapubische urinaire fistel. Het kruis is gemaakt op het perineum, dat is verlengd naar het ischium-rectum en wordt gedragen onder de ischiale tuberkel naar de sacrococcygeale articulatie. Scheid de huid met onderhuids vet en stel de gluteus maximus spier bloot.

De urethrorectale anastomose wordt vrijgegeven en gespleten. Fistel van het rectum en urethra is gehecht. De gespierde flap wordt gemobiliseerd van de gluteus majorus en de nodale catguthechtingen worden bevestigd aan de voorste wand van het rectum en bedekken de fistelbare opening. Een rubberen graduaat wordt geïnjecteerd in de wond en gehecht.

Diagnose van urethra trauma

[22], [23]

Klinische diagnose van urethra trauma

Symptomen van urethra schade:

• uretrorragiya;
• pijnlijk urineren of onvermogen om te plassen;
• gematuria;
• palpatie gevulde blaas:
• hematoom en zwelling.

Bij afwezigheid urethremorrhagia en / of hematurie kans urethrale schade is zeer laag, en kan gemakkelijk worden verwijderd door middel van katheterisatie, die sowieso uitgevoerd bij patiënten met polytrauma.

Desalniettemin, volgens Lowe et al., Worden bij een lichamelijk onderzoek urethrorrhagia, hematoomperineum en hoge prostaatstatus niet gedetecteerd in 57% van de waarnemingen. Dit kan worden verklaard door het feit dat met de snelle ziekenhuisopname van de patiënt deze symptomen geen tijd hebben om zich te ontwikkelen. Dat is de reden waarom de afwezigheid van duidelijke tekenen van schade aan de urethra tijdens een lichamelijk onderzoek niet kan worden beschouwd als een reden om verder onderzoek van de patiënt te weigeren als er een vermoeden bestaat van dergelijke schade (onstabiele fractuur van het bekken, enz.)

De volgende stap is het verzamelen van een anamnese. Een fractuur van het bekken, eventuele beschadiging van de penis en het perineum moeten altijd vermoedens doen rijzen van mogelijke schade aan de urethra. Bij penetrerende wonden is het noodzakelijk om de parameters van het gebruikte wapen te achterhalen (kaliber, snelheid van het projectiel). Bij patiënten die bij bewustzijn zijn, is het noodzakelijk om gegevens te verzamelen over het laatste urineren (jetintensiteit, pijnlijk urineren) en extravasatie van urine na TUR van de prostaat merkt de volgende symptomen op:

• angst;
• misselijkheid en braken;
• buikpijn, ondanks spinale anesthesie, is pijn meestal gelokaliseerd in de onderhelft van de buik of in de rug. Lokaliseert

Urethrorrhagia met laesies van de posterieure urethra wordt genoteerd in 37-93%. En de anterieure - 75% van de waarnemingen. In deze situatie is het noodzakelijk om eventuele instrumentele procedures uit te sluiten voordat een volledige enquête wordt uitgevoerd

Hematurie pas bij het eerste plassen na een trauma kan duiden op schade aan de urethra. Men moet niet vergeten dat de intensiteit van hematurie en urethrorrhagia zeer zwak gecorreleerd is met de ernst van het trauma van de urethra Fallon et al. Van de 200 patiënten met bekkentrauma in 77 vonden een microhematurie, slechts één van hen toonde aanzienlijke schade aan de urethra

Pijn en het onvermogen om te urineren kunnen ook duiden op mogelijke schade aan de urethra

[24], [25]

Hematoom en zwelling

Bij letsels van het voorste deel van de urethra kan de locatie van het hematoom helpen bij het bepalen van het niveau van de schade. Als het hematoom zich langs de lengte van de penis bevindt, is het beperkt tot de fascia van Buk. Met de breuk van deze fascia, wordt de fascia van colitis de beperkende en het hematoom kan zich uitbreiden naar de thoracoklaviculaire fascia en naar beneden door fascia lata. In het gebied van het perineum verschijnt een zwelling die lijkt op een vlinder in vorm. Bij vrouwen met bekkentrauma kan zwelling van de schaamlippen wijzen op schade aan de urethra

De hoge stand van de prostaat, geopenbaard door digitaal rectaal onderzoek, geeft de volledige scheiding van de urethra aan.

Echter, met een fractuur van de bekkenbotten en de aanwezigheid van een groot hematoom, vooral bij jonge patiënten, is het niet altijd mogelijk palpatie van de prostaat uit te voeren. Een abnormale positie van de prostaat wordt bepaald in digitaal rectaal onderzoek tijdens de scheiding van de urethra in 34% van de gevallen.

Instrumentele diagnose van letsels en letsels van de urethra

Radiologisch onderzoek. "De gouden standaard" diagnose van urethrale schade wordt beschouwd als retrograde urethrografie. Een Foley katheter wordt geplaatst in 12-14 CH hoefkatrol fossa, wordt de ballon gevuld met 2-3 ml, wordt langzaam 20,0 ml van een wateroplosbaar contrastmiddel, een röntgenfoto wordt uitgevoerd wanneer het lichaam schuin naar 30. Dit maakt het mogelijk om de gebroken botten van het bekken te identificeren, de aanwezigheid van een vreemd lichaam, bone een fragment in de projectie van de urethra of blaas. Als de diagnose schade aan de urethra, gewoonlijk ingesteld tsistostomu waarmee vervolgens produceren cystography urethrogram en omlaag. Dit laatste wordt in weken uitgevoerd. Als de geplande vertraagde urethroplastiek gepland is, of na 3 maanden. Als ze een vertraagde urethroplastiek plannen.

Als het, met behulp van retrograde urethrografie, onmogelijk is om het proximale deel van de urethra te visualiseren, kunnen MRI en endoscopie uitgevoerd via de suprapubische fistel informatief zijn . U kunt endoscopie combineren met retrograde urethrografie.

Retrograde urethrografie is gebaseerd op de classificatie van urethrale verwonding, hoewel deze tot op zekere hoogte relatief van aard is, aangezien de aanwezigheid van extravasatie in het laesiegebied zonder visualisatie van de proximale delen niet betekent dat. Dat de urethra volledig is gekruist. In dit geval is het mogelijk om het bruggebied bestaande uit de urethrale wand te behouden, wat de vorming van een grote diastase tussen de uiteinden voorkomt.

Echografie wordt niet beschouwd als een routinemethode voor het diagnosticeren van urinewegletsel, maar het kan zeer nuttig zijn voor het diagnosticeren van bekkenhematoom of hoge blaaslocatie wanneer het de bedoeling is om een cystostom vast te stellen.

CT en MRI worden niet gebruikt voor het initiële onderzoek van patiënten met urethra schade, omdat deze studies niet erg informatief zijn. Ze worden voornamelijk gebruikt om concomitante letsels van de blaas, nieren en intraperitoneale organen te diagnosticeren.

Voordat de vertraagde reconstructie van de urethra over zijn zware schade met behulp van MRI aan het bekken anatomie, de richting en de mate van ontwrichting van de prostaat en de membraneuze urethra, de omvang en de aard van haar gebrek bijbehorende letsels (de penis stam, de corpora cavernosa) te verduidelijken.

Endoscopisch onderzoek. Endoscopisch onderzoek kan bij vrouwen worden toegepast na voorafgaande retrograde urethrografie.

Behandeling van letsels en letsels van de urethra

Later urethra

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen instelbare restrictie urethra van de volledige breuk, waarbij tussen de proximale en distale einden van de urethra is een gedeelte gevuld met littekenweefsel (de urethra muur in dit gedeelte volledig afwezig).

Een gedeeltelijke scheuring van de posterieure urethra, in dit geval, de vestiging van een cystostomie of urethrakatheter wordt getoond, waarna een tweede retrograde urethrografie 2 weken later wordt uitgevoerd. Typisch wordt dergelijke schade genezen zonder de vorming van strictuur of met de vorming van niet-uitgebreide strictuur, die kan worden geëlimineerd door optische urethrotomie of dilatatie. Volgens Glassberg et al. Heeft het bij kinderen de voorkeur om suprapubische drainage van de blaas uit te voeren in plaats van transurethrale katheterisatie.

Een van de veel voorkomende oorzaken van gedeeltelijke beschadiging van de urethra is de perforatie van de prostaatcapsule tijdens de TUR van de prostaat. Als de perforatie wordt vermoed, moet de operatie zo snel mogelijk worden voltooid, maar hemostase moet worden geboden. Bloeden moet worden gestopt, zelfs als extravasatie toeneemt. Meer dan 90% van dergelijke patiënten wordt genezen door stopzetting van de operatie en door transurethrale plaatsing van de katheter alleen in de blaas. Als extravasatie uitgebreid is en wordt vermoed van infectie met peri-vesicale vezels, moet er suprapubische drainage van de blaas worden uitgevoerd.

Gesloten urethra schade

De therapeutische tactiek van gedeeltelijke verwondingen van het voorste gedeelte van de urethra kan worden verminderd tot de oprichting van de suprapubische stoma of urethrakatheter. Later maakt dit het ook mogelijk om een onderzoek naar de urethra uit te voeren. De cystostoma wordt ongeveer 4 weken vastgehouden. Herstel van de urethra. Voordat de cystostomie wordt verwijderd, is een functionele cystourethrography geïndiceerd.

Mogelijke vroege complicaties zijn strictuur en infectie, tot een ontwikkeld abces, periurethraal diverticulum en zelden necrotische fasciitis.

Gesloten letsels van de urethra samen met rillingen het sponsachtig lichaam, waardoor het moeilijk is om levensvatbare delen van de urethra te differentiëren op de site van de schade, het is om deze reden, een dringende urethroplasty niet in deze opmerkingen getoond.

Zachte vernauwingen, gevormd na verwondingen, kunnen endoscopisch worden ontleed. Met ruwe stricturen tot 1 cm lengte kan urethroplastiek worden uitgevoerd als een anastomose.

Bij stricturen van meer dan 3-6 maanden na het letsel wordt een patchwork urethroplastiek uitgevoerd. Bij uitzondering vindt het primaire herstel van de urethra plaats wanneer het caverneuze lichaam scheurt, wanneer de urethra meestal gedeeltelijk kan worden beschadigd.

[26], [27], [28]

Penetrerende wonden van de urethra

In wonden urethra afgeleid van vuurwapens lage snelheid van een koude staal hapje of dieren die vaak gepaard gaan met afwijkingen van de penis en testikels, toont eerste herstel operatie (onuitgesproken vorming strictuur vermeld in 15% van de gevallen of lager). Anastomose wordt gevestigd zonder spanning door waterdichte naden. De continuïteit van de urethra kan ook worden hersteld zonder te hechten met alleen de oprichting van een urethrakatheter, maar de waarschijnlijkheid van een vernauwing wordt verhoogd (78%).

Met volledige scheiding in het gebied van de urethraverwonding, wordt het sponsachtige lichaam in de distale en proximale richtingen gemobiliseerd, wordt de stomp ververst en wordt een end-to-end anastomose gevormd op de katheter 14 Fr. Kleine openingen kunnen worden gehecht met opneembare hechtingen. Periodieke profylaxe uitvoeren. Na 10-14 dagen wordt cystourethrography in situ in de urethrakatheter uitgevoerd, waarna (in afwezigheid van extravasatie) de katheter wordt verwijderd. Als na mobilisatie het defect van de urethra meer dan 1 cm is, is het onmogelijk om de urethra primair te herstellen. Marsupilisatie van de uiteinden van de urethra door waterdichte tweerijige hechtingen en oppervlakkige urinaire fistels wordt toegepast. Verder wordt de reconstructieve operatie uitgevoerd na 3 maanden

Als de anterieure sectie van de urethra is beschadigd, kan de methode van suprapubische drainage van de blaas met succes worden gebruikt zonder het beschadigde gebied te herstellen. Een positief resultaat wordt opgemerkt in 80% van de waarnemingen.

Bij beschadiging urethra vuurwapens, met name het verlies van een groot deel van de urethra en de omringende weefsels uitgebreide verpletteren, als eerste fase van de behandeling is weergegeven suprapubische drainage van de blaas.

Santucci et al. Presenteerde de resultaten van een van de grootste onderzoeken naar de behandeling van vernauwingen van de voorste urethra door de methode van urethroplastiek in de vorm van anastomose. 168 patiënten werden opgenomen in het onderzoek. De gemiddelde lengte van de strictuur was 1,7 cm. Observatie na behandeling half jaar, waarin vernauwing terugval werd waargenomen bij 8 patiënten (5 patiënten optische urethrotomy werd uitgevoerd, herhaald 3 urethroplasty soort anastomose einde aan einde) gemiddeld. In zeldzame gevallen werden complicaties opgemerkt - langdurige littekens van een kleine wondplaats, scrotumhematoom en ED (elk van deze complicaties trad op bij 1-2% van de gevallen). Pansadoro en Emiliozzi beschreven de resultaten van endoscopische behandeling van de stricturen van de anterieure urethra bij 224 patiënten. In 68% van de gevallen werden herhaalde stricturen waargenomen. Herhaalde urethrotomie verbeterde de effectiviteit van de behandeling niet. Prognostisch gunstiger waren stricturen met een lengte van niet meer dan 1 cm.

Dus, gedifferentieerde behandeling van urethrale letsels, afhankelijk van hun type, kan worden beperkt tot het volgende:

• Ik typ - behandeling is niet verplicht:
• II- en III-typen is het mogelijk om een conservatieve behandeling uit te voeren (cystostomie of urethrakatheter);
• IV- en V-typen primaire of vertraagde endoscopische of open chirurgische behandeling:
• VI-type - Primaire restauratie is noodzakelijk.

Volledige breuk van de urethra

Methoden voor het behandelen van volledige breuk van de urethra.

• Primair endoscopisch herstel van de urethra.
• Urgent open urethroplastiek.
• Vertraagde primaire urethroplastiek.
• Vertraagde urethroplastiek.
• Vertraagde endoscopische incisie.

[29], [30], [31], [32], [33]

Primair herstel

Als de hemodynamische parameters van de patiënt stabiel zijn, is de lithotomiepositie mogelijk en zijn er geen contra-indicaties voor anesthesie, gedurende de eerste 2 weken is endoscopisch herstel van de urethrakanaalpas mogelijk. De voordelen van de methode zijn als volgt

• Het leidt tot een afname van de incidentie van strictuur (10% versus 60%), waardoor ongeveer een derde van de patiënten herhaalde operaties kan vermijden.
• Herstel van de urethra na littekens is gemakkelijker uit te voeren (endoscopische dissectie of dilatatie).
• Als urethroplastiek op een later tijdstip wordt uitgevoerd, is dit technisch eenvoudiger, omdat beide uiteinden van de urethra zich op de "één lijn" bevinden.

Nadelen: erectiestoornissen worden waargenomen bij 40-44% van de patiënten (met vertraagd herstel - in 11%). Urine-incontinentie - in 9-20% (met vertraagd herstel - in 2%).

Sommige auteurs geven troostrijke gegevens: erectiestoornissen - in 21% van de gevallen (vaker wel dan niet complete erectiestoornissen en verminderde erectie), stress-urine-incontinentie - met 3,7%. Strictuur bij 68% (van de 36 patiënten met recurrente urethrale strictuurvernauwingen ondergingen slechts 13 verdere ernstige manipulatie). Nussman et al. 81 patiënten vonden geen significant verschil tussen vroeg en laat herstel, vergelijkbare resultaten werden ook door andere auteurs verkregen.

Diametraal tegenovergestelde gegevens worden gepresenteerd door Muraviev et al. De studie omvatte 96 patiënten met ernstig bekkentrauma en urinewegletsel. Wanneer vertraagd herstel urethra risico op complicaties groter dan begin: vernauwing - 100% (bij vroege herstel - 49%), impotentie - in 42,1% (bij vroege herstel - 33,6%), urinaire incontinentie - in 24,9% (met vroeg herstel bij - 17,7%) van de waarnemingen.

Methoden voor primair herstel:

• Eenvoudige katheterplaatsing door urethra defect
• Geleiding van de katheter met een flexibele endoscoop en een tweedimensionale fluoroscoop.
• Restauratie van de urethra met behulp van een coaxillaire magnetische katheter en intercomplementaire sondes "lineaire vergelijking".
• Evacuatie van het bekkenhematoom en dissectie van de top van de prostaat (met of zonder hechtende anastamose) op de urethrakatheter. Spanning behouden hechtingen of katheter prostaat kruis bevestiging in positie niet altijd tot de eliminatie van het gebrek en bovendien kan leiden tot necrose van de inwendige sluitspier van de blaas en, als gevolg daarvan, incontinentie.

Eenvoudig of endoscopisch herstel van de posterieure urethra

De methode is, indien mogelijk, tamelijk effectief en is, met betrekking tot complicaties, gunstig en minimaal invasief. Het kan zowel direct na het letsel als binnen enkele weken daarna worden uitgevoerd. Moundouni et al. Vroege restauratie van de posterieure urethra werd uitgevoerd bij 29 patiënten (23 met volledige en 6 met onvolledige urethrale ruptuur) binnen 1-8 dagen na trauma. Bij de verdere observatie (gemiddeld 68 maanden) hebben 4 patiënten urethroplastiek ondergaan via perineale toegang. 12 transurethrale manipulaties. Bij 25 van de 29 patiënten was er geen impotentie. 4, intracavernosale injecties van prostaglandine E werden gebruikt om erectie te bereiken Geen van de patiënten had incontinentie.

Vergelijkbare resultaten worden ook gerapporteerd door Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan en Cohen in hun studies met een paar patiënten. Porter et al. Rapporteer 11 ongekende observaties van primair herstel van de urethra gedurende 1 tot 24 uur na trauma met co-axillaire magnetische katheters. Bij verdere follow-up (gemiddeld 6,1 maanden) ontwikkelden 5 patiënten stricturen om te elimineren welke gemiddeld 1,4 interventies per patiënt nodig waren. Urine-incontinentie werd niet waargenomen. Rehman et al. Met het doel om de efficiëntie van het herstel van de posterieure urethra te verbeteren, suggereert het gebruik van de C-Arm fluoroscope, die een tweedimensionaal beeld geeft tijdens de procedure.

Gelijktijdig met de endoscopische restauratie wordt ook suprapubische drainage vastgesteld, met behulp waarvan antegrade (ook retrograde, aan de zijkanten van de urethrakatheter) urethrografie wordt uitgevoerd 3-6 weken na het trauma. Als er geen extravasatie van contrastmiddel is, wordt de katheter verwijderd. De methode wordt ook gebruikt bij operaties voor gecombineerde verwondingen, als de toestand van de patiënt stabiel is.

Bij primaire restauratie zijn de generaliserende statistieken van complicaties die:

• erectiestoornissen - 35%;
• urine-incontinentie - 5%;
• terugval strictuur - 60% van de waarnemingen.

Urgent open urethroplastiek

Veel auteurs geloven dat dergelijke tactieken niet worden getoond, omdat in de acute fase, vanwege de slechte visualisatie en differentiatie van anatomische structuren, hun mobilisatie en vergelijking moeilijk zijn. Vanwege de aanwezigheid van hematoom en oedeem is het onmogelijk om de mate van schade aan de urethra nauwkeurig te bepalen. Met deze techniek zijn de incontinentie- en erectiestoornissen hoog (respectievelijk 21 en 56%) in de postoperatieve periode. Webster et al. Geloof dat de methode alleen moet worden gereserveerd voor zulke zeldzame gevallen waarbij de zogenaamde hoge stand van de prostaat, gepaard gaand met schade aan het rectum en de nek van de blaas, evenals de aanhoudende bloeding worden onthuld.

Vertraagde primaire urethroplastiek

Het is bekend dat de keuze van de timing van de behandeling van letsels van de posterieure urethra aanzienlijk kan afhangen van de keuze van de methoden en de timing van de behandeling van fracturen van de bekkenbotten. De wijdverspreide introductie van nieuwe methoden voor de behandeling van bekkenfracturen door externe en interne fixatie heeft de mogelijkheid gecreëerd om de therapeutische tactiek van schade aan de posterieure urethra te herzien.

10-14 dagen na de drainage van de blaas met behulp van een onmiddellijk na het trauma geïnstalleerde cystostomie, is het mogelijk om vertraagde primaire urethroplastiek te produceren, omdat gedurende deze tijd het hematoom verdwijnt. Urethroplastiek wordt endoscopisch uitgevoerd. Abdominale of perineale toegang. Primaire urethroplastiek biedt 80% van een gunstig resultaat zonder de vorming van stricturen. Deze methode wordt ook beschouwd als de beste optie voor de behandeling van urethra-schade bij vrouwen, waardoor het mogelijk wordt om de normale lengte van de urethra en urineretentie te behouden.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Vertraagde urethroplastiek

Bij een vertraagde behandeling van de laesie van de subprostatische urinewegen wordt meestal een korte afwijking (diastasis) gevormd tussen de posterieure en de anterieure delen van de urethra. In dergelijke gevallen is het mogelijk om de integriteit van de urethra te herstellen door de perineale toegang, die wordt uitgevoerd in de lithotomiepositie van de patiënt. Verwijder alle vezelachtige weefsels die zich tussen het sponsachtige gedeelte van het moccuspensie-kanaal en de top van de prostaat bevinden, ververs de urethrale stronk en herstel de integriteit ervan met de end-to-end anastomose. Als de lengte van het defect 2-2,5 cm is, kan de urethra in de proximale richting worden gemobiliseerd gedurende 4-5 cm, waardoor het mogelijk is het defect te bedekken vanwege de elasticiteit van de urethra.

Als het defect tussen prostatische urethra en sponsachtig dan 2-3 cm vanwege hoogstaande prostaat, de volgende manoeuvre is de scheiding van de anterieure urethrale lengte van 8 cm, verdunning van elkaar nabij de corpora cavernosa afdelingen. Lagere pulectomie en een supracrurale beweging van de urethra. Moray voor het gebruik van posterieure urethroplastiek gebruikte deze methode in 37% van de gevallen. Webster et al., Gebruikmakend van de beschreven methode, leverde end-to-end anastomose zonder spanning onder defecte omstandigheden tot 7 cm.

Koraitim maakte een vergelijkende analyse van hun eigen waarnemingen 100 771 gepubliceerde gegevens met gegevens over andere auteurs, en de volgende resultaten: onmiddellijke herstel van de urethra (n = 326) vernauwing terugkeert in 53% van de gevallen, urinaire incontinentie - 5%, impotentie - 36%. In de toekomst onderging 42% van de veilig geopereerde patiënten aanvullende manipulaties om herhaalde stricturen te elimineren. Een dringende noodzaak voor urethroplastiek trad op in 33% van de gevallen. Primaire herstel van de urethra (n = 37) in 49% van de gevallen resulteerde in haar strictuur, in 21% - met urine-incontinentie en in 56% met impotentie. Ter vergelijking, de instelling van een fistel suprapubische vertraagd herstel (n = 508) werd in 97% van de strictuur voltooid incontinentie - 4%, en impotentie bij 19% van de gevallen.

Na een vertraagde urethroplastiek is de snelheid van herhaling van strictuur 10% lager en impotentie als gevolg van interventie - met 2,5-5%.

Sorriere analyseerde de resultaten van 63 observaties van de anterieure urethroplastiek, waarvan er 58 werden uitgevoerd door het perineum en 5 door de gecombineerde peritoneale perineale toegang. De observatieperiode van patiënten was gemiddeld een jaar. De volgende complicaties werden waargenomen:

• schade aan het rectum - in 2 gevallen;
• terugval van strictuur, waarbij herhaaldelijk chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is - in 3 gevallen;
• stricturen, die werden overwonnen door dilatatie of optische excisie, in 20 gevallen.

Tijdens het eerste jaar bij 42 patiënten was plassen normaal. Vijf patiënten merkten neurogene dysfunctie van de blaas op en voerden periodieke zelfkatheterisatie uit, 5 patiënten hadden urine-incontinentie en 5 hadden matige stress-incontinentie. Bij 31 patiënten met een normale erectiele functie was er geen verslechtering van de erectie vóór de operatie in de postoperatieve periode. Bij de overige 29 patiënten was erectiestoornis vóór en onmiddellijk na de operatie. Bij 9 van hen werd binnen een jaar de erectie hersteld.

Korraitim onderzocht ook kinderen met posttraumatische stricturen van de vliezige urethra. Strictuur vaak aangetroffen als gevolg van bekken fracturen met Malgaigne type (35% van de gevallen) en de zogenaamde scheiding (26% van de gevallen), diastase sacrale-iliacaal gewricht of 6EZ hem. Coglasno bestuderen de beste resultaten werden verkregen na perineale en transsimfizialnoy urethroplasty anastomose einde eindigen in 93-91% van de gevallen.

De studie van de auteurs niet adviseren om contact transskrotalnoy tweetraps urethroplasty urethrotomy en transurethrale, zoals in het eerste geval is de uitkomst onbevredigend is, terwijl de tweede de mogelijkheid van verdere urethroplasty kan verliezen als gevolg van de beperkte mobiliteit van de urethra. Onfez et al. In de studie omvatte 35 kinderen die onderging anastomose urethroplasty een achter- of bolvormige urethra, genoemde gunstige resultaat in 31 patiënten (89%). Van de overige 4 patiënten, twee met succes uitgevoerde optische urethrotomie en twee resterende herhaalde urethroplastiek als een anastomose.

Posterior urethra urethroplasty indien het technisch mogelijk is, is het altijd de voorkeur patchwork urethroplasty, als de nieuwste versie van de waarschijnlijkheid van re-vernauwing van de plasbuis langer (voor 10-jaar follow-up 31-12%). Betreffende operatieve toegang: in vergelijking met perineale, puukectomie is toegang meer traumatisch, duurt langer, veroorzaakt meer bloedverlies en verlengde postoperatieve pijn. Dus, in zeldzame gevallen zou puukectomie waarschijnlijk moeten worden gebruikt, en een ervaren uroloog zou alleen moeten opereren.

De gegeven gegevens overtuigend bewijzen dat de gouden standaard van de behandeling moet worden beschouwd als een vertraagd herstel van de urethra na 3 maanden na het trauma door een stap crotch toegang.

Onderzoek naar de conditie van de hals van de blaas en de proximale urethra vóór urethroplastiek. Iselin en Webster vonden een verband tussen de mate van ernst van de opening van de hals van de blaas en post-operatieve urine-incontinentie. Cystografie en / of suprapubische cystoscopie werden gebruikt om de toestand van de blaashals te bepalen.

Patiënten die na reconstructieve chirurgie incontinentie ontwikkelden, hadden gemiddeld een grotere interne ring (gemiddeld 1,68 cm) dan patiënten die na de operatie niet zo'n probleem hadden (een gemiddelde van 0,9 cm). Gezien het bovenstaande, de studie auteurs suggereren patiënten met een hoog risico op postoperatieve urine-incontinentie onder urethroplasty, voeren ook de reconstructie van de blaashals, waardoor continentie (installatie van kunstmatige sluitspier implantatie van collageen rond de plasbuis).

MsDiarmid et al. 4 patiënten werden bedreven met duidelijke tekenen van falen van de blaashals voorafgaand aan de operatie slechts uitgevoerd in de vorm Urethroplasty anastomose zonder hals reconstructie, het enige geval van postoperatieve incontinentie waargenomen. De auteurs concluderen dat het gebruik van een combinatie van het peritoneum-perineale toegang tot het herstel van de blaashals dient alleen uitgevoerd bij patiënten met duidelijke schade en mengen van de blaashals, met de aanwezigheid van complicaties (skin-urethrale fistel, resterende ontsteking, diverticula van de urethra, enzovoort. D.), en het gelijktijdige stricturen van urethra.

Zoals reeds opgemerkt, treedt na 20 scheuring van de achterkant van de urethra erectiestoornis op in 20-60% van de gevallen. Bijdragende factoren zijn leeftijd, lengte van het defect en het type fractuur van het bekken. Bilaterale fractuur van de schaambeenderen is de meest voorkomende oorzaak van impotentie.

Dit komt door bilaterale beschadiging van de holle zenuwen op het niveau van het prostomotombrane segment van de urethra (direct achter de symphysis pubica). Meer dan 80% van de gevallen van erectiestoornissen zijn tot op zekere hoogte gerelateerd aan de schending van de bloedtoevoer als gevolg van schade aan de takken a. Schaamdelen. Een andere reden voor erectiestoornissen wordt ook beschouwd als het loslaten van holle lichamen van de takken van de botten. In dit geval verhoogt de operatie de frequentie van het herstel van de erectiele functie niet

Onderzoek naar het probleem van erectiestoornissen geassocieerd met schade aan de achterkant van de urethra. Dhabuvvala kwam tot de conclusie dat het meer verband houdt met de verwonding zelf, dan met de reconstructieve operatie. Bovendien kan erectiestoornissen zich niet alleen ontwikkelen met gewrichtsbeschadiging van het bekken en de urethra, maar ook met bekkenfracturen zonder schade aan de urethra, en de oorzaak is schade aan de holle zenuwen.

Gezien de objectieve relatie tussen verwondingen van de posterieure urethra door fracturen van het bekken en impotentie, Shenfeld, Armenakas et al. Suggereren voor urethroplastiek om de reden voor de laatste te achterhalen. Hiervoor wordt aanbevolen om een bekken-MRI-scan, een nachtelijke tumescentie-test en een duplex-scan van de penisvaten uit te voeren met een farmacologische test, indien nodig aangevuld met angiografie.

De meest frequent geconstateerde afwijkingen bij MRI zijn prostaatdislocatie (86,7%) en beschadiging van holle lichamen (80%). Na reconstructieve operatie van de urethra, observeerden sommige auteurs zelfs gevallen van herstel van de erectie. De overige patiënten hadden effectieve intra-caverneuze injecties van vasoactieve geneesmiddelen. Een succesvolle revascularisatie van de penis wordt ook beschreven.

Bij het samenvatten van vragen met betrekking tot urethroplastiek merkte Mundy op dat impotentie geassocieerd met deze manipulatie in feite een meer algemeen probleem is dan gepresenteerd in verschillende rapporten, en het meest pijnlijke aspect op dit gebied. Er kan worden geconcludeerd dat het probleem nog steeds open is en verdere diepgaande studie vereist.

Op falen Type urethroplasty anastomose end-to-end hertransmissie urethroplasty toont - wederom in een eind tot eind anastomose, of flap, die wordt uitgevoerd zoals het kruis of pubektomicheskim. En gecombineerde peritoneale perineale toegang, die afhangt van de mate van strictuur en van de aanwezigheid van bijkomende complicaties. Met de juiste operationele tactieken kunt u tot 87% van het positieve resultaat behalen. De optische urethrotomie wordt ook met succes gebruikt, die kan worden aangevuld met verschillende sondedilataties van de urethra met tussenpozen van 6 weken.

De volgende worden beschouwd als aandoeningen die het uitvoeren van primaire urethroplastiek verhinderen.

• Het afleidingsdefect is 7-8 cm en meer. In dit geval kunt u een lappendeken van de huid van het perineoscrotale gebied of van de penis gebruiken;
• Fistula. Het is mogelijk om gecombineerde abdominale en perineale toegang te gebruiken om adequate eliminatie van de fistel te verzekeren;
• Gecombineerde strictuur van het anterieure deel van de urethra. In het geval van spongiofibrose van het voorste deel van de urethra, kan het stoppen van de bloedstroom door de bulbaire arteriën als gevolg van mobilisatie leiden tot verstoring van de voeding.
• Urine-incontinentie. Als de externe sluitspier van de urethra beschadigd is ten gevolge van vernietiging, wordt urineretentie uitgevoerd door de sluitspier van de hals van de blaas. Gelijktijdige beschadiging van de hals van de blaas met een hoge waarschijnlijkheid kan echter leiden tot de ontwikkeling van urine-incontinentie. In dit geval is het noodzakelijk om te werken met gecombineerde abdominale perineale toegang. Omdat vaak de oorzaak van urine-incontinentie de circulaire fixatie van de hals van de blaas door littekenweefsel is, kan mobilisatie van de cervix in dergelijke gevallen leiden tot de eliminatie van incontinentiesymptomen. De interventie dient te worden aangevuld door verwijdering van overblijvende hematomen en verplaatsing naar de urethra-wand van de urethra door flap van het grote omentum op de pedikel om fibrose te voorkomen en de nek te laten bewegen.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplastiek

Operaties van urethroplastiek met behulp van flappen uit de radiale slagader, appendix en de wand van de blaas worden beschreven. Gebruik voor dit doel meestal transplantaten uit de huid en slijmvliezen op de wangen. De huidflap is voornamelijk afkomstig van het scrotum en de penis, het kan zowel vrij als op de voedende stengel worden gebruikt. Het belangrijkste nadeel van dit plastic materiaal wordt beschouwd als de voortzetting van de haargroei, het verschijnen van hyperkeratose in de vochtige omgeving en de vorming van divertikels van de urethra.

Op dit moment wordt de "gouden standaard" van plastic materiaal voor patchwork urethroplastiek beschouwd als een flap van de slijmachtige wang. Dit komt door de volgende eigenschappen:

• aanpassing aan natte omstandigheden;
• afwezigheid van haar;
• gemakkelijke toegang;
• weerstand tegen infecties;
• de aanwezigheid van een dik slijmvlies dat de vorming ervan vergemakkelijkt en de vorming van divertikels voorkomt, zelfs in het geval van ventrale urethroplastiek;
• De aanwezigheid van een dunne, zelfdragende plaat die een snelle hechting bevordert.

Een flap uit de mucosa van de mond voor het uitvoeren van urethroplastiek kan worden gebruikt door middel van dorsale, ventrale en buisvormige plaatsingsmethoden, in een- en tweestaps manipulaties. De beste resultaten werden verkregen met een eentraps dorsale urethroplastiek van het voorste deel van de urethra (werkzaamheid 96,2% met een gemiddelde follow-up periode van 38 maanden).

Vertraagde endoscopische optische dissectie (incisie)

Vóór de ingreep is het noodzakelijk om de omvang van het vernauwde of uitgewiste gebied van de urethra, de positie van de prostaat en de toestand van de hals van de blaas te verduidelijken. Voor dit doel is het meestal voldoende om een on-counter cystourethrography en een digitaal rectaal onderzoek uit te voeren. De procedure wordt aangegeven in aanwezigheid van een kort urethraal defect, een bekwame hals van de blaas en een minimale afstand tussen de prostaat en de uienbol van de urethra.

De gekromde metaalsonde wordt door de cystostomie in het proximaal proximale gedeelte van de urethra geleid, en vervolgens wordt het onder visuele controle door een urethro in de urethra ingebracht en wordt dissectie uitgevoerd.

Voor de translatie van het perineum wordt de suprapubische passage van de cystoscoop uitgevoerd, waarna de urethra in de richting van het licht wordt gesneden (van vergadering naar het licht). Op dit moment is de techniek om te zitten-naar-het-licht effectiever geworden door het gebruik van de C-arm-fluoroscoop voor stereotactische richting. Aan het einde van de manipulatie gedurende 1-3 weken is een urethrakatheter en suprapubische drainage geïnstalleerd, die na nog eens 2 weken wordt verwijderd.

EI-Ab presenteerde gegevens van een overzicht van 352 patiënten met verwondingen aan de posterieure urethra zonder een begeleidende opwaartse verschuiving van de blaas. Alle patiënten hadden een cystostomie. Bij 284 patiënten werden stricturen gevormd die werden geëlimineerd door vertraagde optische excisie. De overige 68 patiënten ontwikkelden complete obliteratie, die werd gebruikt om endoscopische resectie te elimineren, en condities te creëren voor de verdere implementatie van urethrotomie (een vergelijkbare benadering wordt ook beschreven door Liberman en Barry). Deze methode wordt gebruikt om het uitvoeren van verre urethralgie te vergemakkelijken.

Als gevolg hiervan was het mogelijk om de doorgankelijkheid van de urethra in 51,8% van de gevallen te verzekeren, de overige patiënten ondergingen open urethroplastiek. Het optreden van impotentie als gevolg van dergelijke interferentie werd niet opgemerkt. Ontstaan valse slag van de urethra, stressincontinentie, of rectale schade Volgens Chiou et al., Ondanks de vermelde complicaties bij volledige vernietiging achterste urethra agressieve endoscopische tactieken via seriële optische urethrotomy kan strictuur vaak volledig elimineren 2 jaar, toevlucht nemen tot urethroplastiek.

Marshall vertegenwoordigt een methode voor endoscopische behandeling van een volledig uitgewist segment van de urethra van het achterste deel van de urethra met een lengte van niet meer dan 3 cm met behulp van een ballonkatheter en een geleider. De ballonkatheter wordt gedragen in de urethra antegrade langs de trocar epicystostoom. Wanneer opgeblazen, expandeert de ballon, wat leidt tot het splitsen van littekenweefsel, dat later kan worden weggesneden met behulp van optische urethrotomie.

De methode maakt het mogelijk om goede resultaten te bereiken zonder de ontwikkeling van ernstige complicaties. Dogra en Nabi presenteerden een interessante methode voor de behandeling van complete obliteratie van de posterieure urethra in een polikliniek met een geleide urethrotomie met behulp van een YAG-laser. Om de doorgankelijkheid van de urethra te stabiliseren moest soms op een later tijdstip optische urethrotomie worden gebruikt. Een gunstige uitkomst zonder complicaties werd opgemerkt bij 61 van de 65 patiënten. Herhaalde obliteratie ontwikkeld bij 2 patiënten.

De oprichting van intraurethrale stents met stricturen en obliteratie van de posterieure urethra wordt niet aanbevolen. Omdat fibreus weefsel kan ontkiemen in het lumen van de urethra door de wand van de stent. Leidend tot herhaalde vernietiging.

In tegendeel, Milroy et al. Beschreven 8 waarnemingen van endourethrale toepassing van endovasculaire stents. Na 4-6 maanden na hun installatie werd epithelisatie van het binnenoppervlak van de stent waargenomen in plaats van vernietiging. Een korte observatieperiode van patiënten staat ons niet toe conclusies te trekken uit de resultaten op afstand van deze methode.

Samenvattend, moet worden opgemerkt dat de talrijke methoden voor het behandelen van de verwondingen van de posterieure urethra hun inconsistentie helemaal niet aangeven. Ondanks het feit dat er geen universele behandelmethoden voor verwondingen aan de posterieure urethra zijn, is het veilig om te zeggen dat bij mannen open chirurgische en endoscopische methoden elkaar aanvullen. De keuze van de methode hangt zowel af van de aard van het trauma en de kenmerken van het klinische beloop, als van de persoonlijke ervaring van de uroloog, instrumentele apparatuur, enz. In elk specifiek geval moet de keuze van de meest geschikte behandelmethode gebaseerd zijn op een correcte analyse van al deze omstandigheden.

De grootste specialist in de reconstructie van de urethra van de Thurner-Waigwick benadrukt de speciale rol van de individualiteit van de uroloog op dit gebied. Hij merkt op dat de snelle ontwikkeling van urologie op dit moment ertoe heeft geleid dat reconstructie van de urethra, in tegenstelling tot optische urethrotomie en dilatatie van de urethra, niet als een algemene professionele interventie wordt beschouwd.

[44], [45], [46], [47]