Artrotomie

Blootstelling van het gewricht en het openen van de holte wordt operatief uitgevoerd, en deze manipulatie in orthopedische en traumachirurgie wordt gedefinieerd als artrotomie, die kan worden uitgevoerd met verschillende chirurgische benaderingen. [1]

Indicaties voor de procedure

De indicaties voor artrotomie zijn de noodzaak van elke operatie aan de gewrichten die toegang tot hun structuren vereist - voor de chirurgische eliminatie van de problemen van de patiënt, in het bijzonder:

• fractuur van het gewricht, wat een open reductie van botfragmenten en hun interne fixatie in de juiste positie vereist;
• breuk van ligamenten - voor hun reconstructie;
• ophoping van etterend exsudaat in het gewrichtskapsel bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Artrotomie voor etterende artritis of  synovitis van  een gewricht, purulente  bursitis van het kniegewricht , schouder- of ellebooggewrichten wordt bijvoorbeeld uitgevoerd om pus uit de gewrichtsholte te verwijderen - drainage wanneer er geen verbetering is na arthrocentese (intra-articulaire punctie).

Brede chirurgische toegang tot het gewricht is onmisbaar:

• bij het verwijderen van osteofyten, fragmenten van botten en kraakbeen, intra-articulaire cysten of tumoren;
• wanneer excisie van het synoviale membraan vereist is -  gezamenlijke synovectomie , die kan worden gebruikt in gevallen van reumatoïde en reactieve artritis, artrose, osteochondromatose;
• in gevallen van intra-articulaire artrodese - kunstmatige stabilisatie van het gewricht met zijn vervorming of pathologische mobiliteit;
• met artroplastiek - herstel van gewrichtsmobiliteit bij patiënten met ankylose of aangeboren articulatiedefecten;
• als het de bedoeling is om gewrichtsimplantaten te installeren -  artroplastiek .

Voorbereiding

In de regel wordt gewrichtschirurgie op een geplande manier uitgevoerd, dus alle noodzakelijke onderzoeken worden uitgevoerd in het stadium van het identificeren en bepalen van de problemen die patiënten hebben - klinische  diagnose van gewrichten  - en het kiezen van een behandelstrategie. Vaak wordt orthopedische chirurgie onvermijdelijk bij afwezigheid van het effect van medicatie en fysiotherapie. [2]

Voorafgaand aan een operatie met artrotomie die wordt uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving, omvat de voorbereiding noodzakelijkerwijs het verduidelijken van de toestand van een bepaald gewricht, waarvoor de preoperatieve visualisatie wordt uitgevoerd: röntgenfoto, echografie, CT of MRI.

Ook doen patiënten een algemene bloedtest; tests voor hepatitis, RW en HIV; coagulogram  en  algemene klinische analyse van gewrichtsvloeistof .

Een week voor de operatie moet u stoppen met het gebruik van anticoagulantia, inclusief die welke acetylsalicylzuur bevatten, en de laatste maaltijd moet ten minste 10-12 uur voor de operatie zijn.

Techniek artrotomie

De techniek voor het uitvoeren van deze chirurgische manipulatie hangt af van de specifieke diagnose, het doel van de ingreep en de techniek die door de chirurg wordt gebruikt om toegang te krijgen tot verschillende gewrichten, die hun eigen kenmerken van bot- en ligamenteuze anatomie hebben. [3]

Om de operatie te verdoven (rekening houdend met het volume en de lokalisatie), worden zowel algemene anesthesie als regionale of lokale anesthesie gebruikt.

Heup artrotomie

Voor chirurgische drainage voor septische artritis van het heupgewricht of voor het uitvoeren van synovectomie in geval van  synovitis van het heupgewricht, worden  standaardbenaderingen gebruikt zoals: Smith-Petersen-arthrotomie - anterieure (iliofemorale) benadering; anterolaterale Watson-Jones-benadering; posterolaterale Langenbeck-benadering - met een incisie in zacht weefsel van de achterste superieure iliacale wervelkolom naar de trochanter major (knobbeltje aan de bovenkant van het dijbeen - Trochanter major) en het openen van het gewrichtskapsel door een T-vormige dissectie.

Bij totale heupartroplastiek zijn posterieure, directe anterieure en directe laterale benaderingen gebruikelijk. Een directe laterale artrotomie van het heupgewricht is bijvoorbeeld een incisie die de chirurg 3 cm dichter bij het middelste derde deel van de trochanter major begint te maken, verder gaat langs de lijn van het dijbeen naar zijn tuberkel (een paar centimeter korter); een incisie in de huid en het onderhuidse weefsel wordt gemaakt tot aan de Fascia lata (fascia lata van de dij), die ook longitudinaal wordt ingesneden voor het laterale uitsteeksel van de Trochanter major. Verder, om bij het gewrichtskapsel te komen, worden de gluteale spieren (m. Gluteus medius en m. Gluteus maximus) blootgesteld met hun scheiding door stompe dissectie ter hoogte van de trochanter major.

Artrotomie van de knie

Afhankelijk van de diagnose en het doel van de operatie kan artrotomie van het kniegewricht met verschillende technieken worden uitgevoerd: volgens Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Artrotomie volgens de Textor wordt dus uitgevoerd door een dwarsdoorsnede van een boogvorm, die begint bij één condylus van het dijbeen en eindigt aan de andere kant - onder de patella (patella), met de kruising van de patellar ligamenten (Retinaculum patellae mediale en ligamentum patellae).

Artrotomie volgens Voino-Yasenetsky of artrotomie via de laterale parapatellaire benadering wordt uitgevoerd met twee longitudinale incisies aan de zijkanten van de patella.

In het geval van een meniscusruptuur, om de patella te verwijderen, evenals voor totale artroplastiek in geval van  artrose van het kniegewricht (gonartrose)  , wordt mediale parapatellaire artrotomie gebruikt om toegang te krijgen tot het gewricht. In dit geval worden vier incisies gemaakt: twee anterieure longitudinale - aan beide zijden van de patella, één door het laterale ondersteunende ligament en een andere longitudinaal - boven de rand van het bovenste deel van de patella naar het midden van de grens van de Tuberculum medialis (mediale tuberkel van het scheenbeen). [5]

Enkel artrotomie

Chirurgische fixatie van een fractuur met verplaatsing in het gebied van de externe of interne enkel wordt erkend als de meest geschikte chirurgische behandeling die zorgt voor een normale biomechanica van het enkelgewricht na dergelijke verwondingen.

Chirurgische benaderingen voor enkelarthrotomie: anterieur (mediaal) en anterolateraal, lateraal en posterolateraal.

Bij de anterieure benadering worden de huid en het onderhuidse weefsel boven het gewricht doorgesneden langs de middellijn van het onderbeen - langs de tibiale (os tibia) en fibula (os fibula) botten met een verticale dissectie van de aponeurose van het been tussen de pezen van de lange extensoren van de vingers en de grote teen - met de isolatie en bescherming van de takken van de peroneuszenuw (cutaan en diep), evenals de vaten van het dorsum van de voet. De incisie kan mediaal worden gemaakt van de pees van de anterieure tibiale spier met zijn laterale abductie (samen met de neurovasculaire bundel). Vervolgens wordt het gewrichtskapsel ingesneden en wordt het gewricht blootgelegd.

Laterale artrotomie van het enkelgewricht wordt uitgevoerd door een incisie voor of achter de laterale rand van de fibula met de voortzetting tussen de spieren van het onderbeen - m. Peroneus tertius (fibula) en m. Peroneus longus (lange kuitbeen).

Artrotomie met posterieure toegang - via een incisie langs de posterolaterale rand van de calcaneale (achillespees) tot het punt van bevestiging aan de calcaneus; Er kunnen ook twee longitudinale incisies worden gemaakt - aan beide zijden van de achillespees. De toepassing van deze techniek geeft de chirurg toegang tot het distale uiteinde van het scheenbeen, de achterste enkel, het achterste uiteinde van de talus en het talocalcaneale gewricht.

Artrotomie van de schouder

Het openen van de gewrichtsholte voor drainage is volgens klinische ervaring een effectievere methode voor de behandeling van septische artritis van het schoudergewricht, en artrotomie wordt ook gebruikt in gevallen van chronische of  gebruikelijke schouderdislocatie .

Anterieure artrotomie van het schoudergewricht (volgens Langenbeck) of deltopectorale benadering wordt uitgevoerd door een incisie, die begint vanaf het voorste oppervlak van het laterale uiteinde van de scapula (acromion) en vervolgens ongeveer 8 cm daalt langs de voorste rand van het midden bundel van de deltaspier van de schouder (m. Deltoideus) - met dissectie van de fascia (naar de gewrichtspees) en de spier delen door stompe dissectie. De bursa wordt blootgelegd na het uitrekken van de spiervezels en het ontleden van de caput longum (lange kop) van de biceps brachii die door het schoudergewricht gaat.

Toegang tot het schoudergewricht kan anterolateraal zijn, wanneer de incisie ook begint bij het acromion, maar dan naar beneden gaat langs de binnenrand van de biceps brachii - langs de mediale groef (sulcus bicipitalis medialis).

Elleboog artrotomie

Tijdens artrotomie van het ellebooggewricht volgens de techniek van Langenbeck worden zachte weefsels op het dorsum van het gewricht longitudinaal gesneden - van het onderste derde deel van de humerus (humerus) tot het bovenste derde deel van de onderarm; het proces van de ellepijp (olecranon) wordt doorgesneden en de mediale epicondylus van de humerus wordt afgesneden.

Artrotomie kan worden uitgevoerd door dissectie tussen de achterste spier van de onderarm - de extensor carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - en de ulnaire spier (m. Anconeus). De incisie wordt gemaakt langs een lijn die de laterale epicondylus van de humerus verbindt met de grens tussen het proximale en middelste derde deel van de ellepijp (ulna). De incisie wordt uitgerekt en de gemeenschappelijke fascia van de polsextensor wordt doorgesneden; de pees van het bovenste deel van de ellepijpspier wordt blootgelegd, de oorsprong van de ulnaire extensor van de pols wordt losgekoppeld van de laterale epicondylus en de spieren worden teruggetrokken om het anterolaterale oppervlak van het gewrichtskapsel bloot te leggen. Het is ingesneden langs de voorkant van het collaterale collaterale ligament van de elleboog (collaterale radiale) - van de laterale epicondylus tot het ringvormige ligament van het radiale bot.

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn dergelijke contra-indicaties voor het uitvoeren van artrotomie, zoals:

• infectieuze en acute ontstekingsziekten met koorts;
• verergering van chronische ziekten;
• infecties van de weefsels rond het gewricht;
• trombocytopenie en verminderde bloedstolling;
• ernstig hart- en longfalen;
• diepe veneuze tromboflebitis - met ingrepen aan de gewrichten van de onderste ledematen.

Gevolgen na de procedure

De gevolgen van deze operatie zijn onder meer:

• ontwikkeling van ontsteking van de binnenschaal van de gewrichtszak - synovitis;
• de vorming van bloedstolsels in de aderen van de onderste ledematen;
• geleidelijke vorming van ossificaten in de zachte weefsels naast het geopereerde gewricht;
• huidnecrose als gevolg van verslechtering van de bloedtoevoer op het gebied van chirurgie;
• spierweefselatrofie;
• gewrichtscontracturen en beperking van hun mobiliteit als gevolg van fibreuze verklevingen en littekens.

Bij artrotomie van het kniegewricht bestaat het risico op beschadiging van de takken van de gemeenschappelijke peroneuszenuw en popliteale takken van de sapheneuze zenuw met de ontwikkeling van een postoperatieve tumor - neuroma. Bovendien kan tijdens deze operatie - door te sterke rekking van het gewrichtskapsel en de omliggende weefsels - de patellapees loskomen van het scheenbeen. [6]

Complicaties na de procedure

Zoals bij elke chirurgische ingreep, kunnen er complicaties optreden na artrotomie, waaronder:

• infectie van een chirurgische wond met de ontwikkeling van een ontstekingsproces;
• een allergische reactie op anesthesie;
• langdurige of aanhoudende pijn rond het gewricht.

Complicaties na artrotomie kunnen de vorm hebben van hematoom van de periarticulaire weefsels, ze kunnen ook geassocieerd zijn met schade aan bloedvaten (met bloeding) of zenuwtakken. Als gevolg van blootstelling van het schoudergewricht bestaat er bijvoorbeeld een risico op verandering van de achterste circumflex brachiale slagader of zenuwen - suprascapulaire of axillaire. [7]

Zorg na de procedure

Na artrotomie bestaat de zorg uit het spalken van het geopereerde gewricht (tijdens een operatie aan het schouder- of ellebooggewricht is het mogelijk om een immobiliserende orthese te gebruiken), antiseptische behandeling van postoperatieve hechtingen, het voorschrijven van antibacteriële, ontstekingsremmende, pijnstillende, trombolytische en decongestiva.

De duur van de immobilisatie hangt af van zowel de initiële diagnose als de omvang van de operatie. [8]

Revalidatie na artrotomie is een vrij langdurig proces met verplichte fysiotherapie-oefeningen en verschillende fysiotherapeutische procedures. De mate waarin het gewricht in zijn normale bewegingsbereik wordt hersteld, varieert met de toestand van elke patiënt.