Intestinale obstructie

Intestinale obstructie is een ernstige pathologie, bestaande uit de volledige overtreding van de passage van de inhoud door de darm. Symptomen van darmobstructie omvatten krampachtige pijnen, braken, opgeblazen gevoel en gasretentie. De diagnose is klinisch, bevestigd door de radiografie van de buikorganen. Behandeling van darmobstructie bestaat uit intensieve infusietherapie, nasogastrische aspiratie en in de meeste gevallen volledige obturatie, chirurgische interventie.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken intestinale obstructie

lokalisatie	redenen
Dikke darm	Tumoren (gewoonlijk in de hoek van de milt of sigmoïde colon), Diverticulose (meestal in de sigmoïde colon) sigmoïde volvulus of blindedarm, coprostasia, ziekte van Hirschsprung
twaalfvingerige darm
volwassenen	Kanker van de twaalfvingerige darm of pancreas hoofd
pasgeborenen	Atresia, kromming, koorden, ringvormige alvleesklier
Het jejunum en ileum
volwassenen	Hernia, verklevingen (vaak), tumoren, vreemd lichaam, diverticulum van Meckel, ziekte van Crohn (zeldzaam), invasie Ascaris, darm volvulus, invaginatie in de tumor (zeldzaam)
pasgeborenen	Meconiumobstructie, kromming of malrotatie van de darm, atresie, intussusceptie

[5], [6]

Pathogenese

Over het algemeen zijn de belangrijkste oorzaken van mechanische obturatie het adhesieve proces van de buikholte, hernia en tumor. Andere redenen zijn diverticulitis, vreemde lichamen (inclusief galstenen), braken (het darmkanaal rond het mesenterium draaien), intussusceptie (inbrengen van de ene darm in een andere) en coprostasis. Bepaalde delen van de darm worden verschillend beïnvloed.

Op het mechanisme van intestinale obstructie is verdeeld in twee types: dynamische (en spastische verlamming) en mechanische (obstructief - met obstructie van het lumen van het colon tumoren, fecale of galstenen en wurging, compressie van bloedvaten, zenuwen, darm mesenterium wegens inbreuk, de turn-up vorming van nodules). Als lijm ziekte en intussusceptie ileus optreedt gemengde type, aangezien zij ook als obturatietechnieken en verstikking. Per graad - tot volledig en gedeeltelijk.

Met eenvoudige mechanische obstructie vindt obturatie plaats zonder een vasculaire component. Het binnendringen van de darmvloeistof en voedsel, spijsverteringsgeheimen en gas accumuleren boven de obturatie. Het proximale deel van de darm wordt breder en het distale deel klapt in elkaar. Secretoire en absorptiefuncties van het slijmvlies worden verminderd en de darmwand wordt oedemateus en stagnerend. Aanzienlijke strekking van de darm is constant aan het toenemen, toenemende verstoringen van peristaltiek en uitscheiding en vergroting van het risico van uitdroging en ontwikkeling van wurgingsobstructie.

Strangulatie intestinale obstructie is obstructie met falen van de bloedsomloop; dit wordt waargenomen bij bijna 25% van de patiënten met een dunne darmobstructie. Dit wordt meestal geassocieerd met hernia's, verstuikingen en invaginaties. Strangulatie intestinale obstructie kan in minder dan 6 uur de ontwikkeling van een hartaanval en gangreen ontwikkelen. In eerste instantie is er sprake van een schending van de veneuze bloedstroom, gevolgd door een schending van de arteriële bloedstroom, wat leidt tot een snelle ischemie van de darmwand. De ischemische darm wordt gezwollen en gomachtig, wat leidt tot gangreen en perforatie. Bij colonobstructie treedt wurging zelden op (met uitzondering van een kromming).

Perforatie kan plaatsvinden in het ischemische deel van de darm (kenmerkend voor de dunne darm) of met aanzienlijke vergroting. Het risico van perforatie is zeer hoog als de blindedarm wordt verwijd met een diameter> 13 cm. Op de plaats van obturatie kan perforatie van de tumor of divertikel voorkomen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomen intestinale obstructie

Symptomen zijn polymorf, ze zijn afhankelijk van het type en de hoogte van de darm (hoe hoger, hoe helderder het beeld en hoe sneller de verandering van stadia), het stadium van de ziekte.

Het belangrijkste symptoom is pijn: pangs, tamelijk scherpe, steeds groter, aanvankelijk op het gebied van intestinale obstructie, maar kunnen geen vaste locatie, en vervolgens gedurende de buik, wordt constant en saai, in de terminale fase nagenoeg verdwijnt.

Flatulentie (winderigheid) is meer uitgesproken bij obstructieve vorm maar komt in alle vormen, definieert de buik asymmetrie tijdens de inspectie: de dynamische vorm van de dikke darm - zwelling gelijkmatig rond de maag, dunne darm - vaak dezelfde buikstreek (hoog - in de bovenverdieping, met een draai - in het middengedeelte, met invaginatie - in de rechterhelft). Wachttijd kruk en gas in het begin van de ziekte niet kan worden gemanifesteerd, vooral bij hoge ileus, aangezien stoel en gassen afwijken van de distale darm, soms op hun eigen, of het uitvoeren van klysma's. Omgekeerd is braken meer kenmerkend voor een hoge darmobstructie, het lijkt sneller en intenser. Overgeven maaginhoud te beginnen met de gal, dan is er de inhoud, en uiteindelijk overgeven verwerven fecale geur. Het uiterlijk van continu braken, dat geen verlichting geeft, is meer typerend voor obturatie en adhesieve vorm.

Peristaltiek is afhankelijk van de vorm en het stadium. In obturatie en gemengde vormen wordt eerst hyperperistaltiek waargenomen, soms op afstand hoorbaar en zichtbaar voor het oog, gepaard gaand met verhoogde pijn. Wanneer het lokalisatieproces in de dunne darm komt het begin samen met pijn, vaak korte, dikke - wordt peristaltiek later versterkt, soms op de tweede dag, aanslagen zijn zeldzaam, lang of een golfachtige natuur. Vooral duidelijk peristaltiek wordt bepaald bij auscultatie van de buik. Geleidelijk neemt de peristaltiek af en met het begin van de intoxicatie komt niets uit en is niet bepaald, zelfs niet met auscultatie. Een indicatie van de overgang neuroreflex stap is de verschijning van intoxicatie in droge taal, soms met een "lak" felrode kleur als gevolg van uitdroging en hloropenii.

Symptomen van darmobstructie verschijnen kort na het begin van de ziekte: spastische pijnen verschijnen in de navel of epigastrische regio, braken en, in geval van volledige obstructie, een opgeblazen gevoel. Patiënten met gedeeltelijke obstructie kunnen diarree krijgen. Sterke, constante pijn veronderstelt de ontwikkeling van een wurgsyndroom. Bij afwezigheid van wurging wordt pijnsyndroom niet uitgedrukt in palpatie. Karakteristieke hyperactieve, hoogfrequente peristaltiek met perioden die samenvallen met spastische aanvallen. Soms zijn vergrote darmlussen voelbaar. Met de ontwikkeling van een hartaanval wordt de buik pijnlijk en, wanneer auscultatie, worden peristaltische geluiden niet geluisterd of worden ze sterk verzwakt. De ontwikkeling van shock en oligurie is een ongunstig symptoom dat wijst op verwaarloosde obstructieve obstructie of wurging.

De tekenen van intestinale obstructie van de dikke darm zijn minder uitgesproken en ontwikkelen zich geleidelijk in vergelijking met intestinale obstructie. Typische geleidelijke ontlasting retentie, wat leidt tot zijn volledige vertraging en een opgeblazen gevoel. Er kan sprake zijn van overgeven, maar dit is niet typisch (meestal enkele uren na het optreden van andere symptomen). Spastische pijnen in de buik zijn reflex en worden veroorzaakt door ophoping van fecale massa's. Tijdens een lichamelijk onderzoek wordt een kenmerkende gezwollen buik met luid gerommel bepaald. Morbiditeit is afwezig bij palpatie en de endeldarm is meestal leeg. U kunt de volumetrische opvoeding in de buik palperen, wat overeenkomt met de tumor-obturatiezone. De algemene symptomen zijn matig tot expressie gebracht en het tekort aan vocht en elektrolyten is niet significant.

De draai heeft vaak een scherp begin. De pijn is continu, soms als een soort koliekachtige golving.

[13], [14], [15], [16], [17]

Stages

In de dynamiek worden drie stadia onderscheiden: de neuro-reflex, gemanifesteerd door het syndroom van de "acute buik"; intoxicatie, vergezeld van een schending van water-elektrolyt, zuur-base toestanden, chloropenia, een schending van de microcirculatie door verdikking van het bloed in een grotere mate in het portale bloedstroomsysteem; peritonitis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Vormen

Obturatie darmobstructie is verdeeld in een dunne darm obturatie (inclusief de twaalfvingerige darm) en obstructie van de dikke darm. Obturatie kan gedeeltelijk of volledig zijn. Ongeveer 85% van de gevallen van gedeeltelijke intestinale obstructie worden opgelost door conservatieve maatregelen, terwijl bij ongeveer 85% van de gevallen van complete enterische obstructie een operatie nodig is.

Volgens het klinische verloop verschillen acute, subacute en chronische vormen.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostics intestinale obstructie

Verplichte radiografie in de positie van de patiënt op de rug en in de verticale positie maakt meestal de diagnose van een obturatie mogelijk. Alleen met laparotomie kan uiteindelijk wurging worden vastgesteld; een volledig consistent klinisch en laboratoriumonderzoek (bijv. Een algemene bloedtest en biochemische analyse, inclusief lactaatniveaus) biedt tijdige diagnostiek.

Bij de diagnose speelt een belangrijke rol specifieke symptomen.

• Symptoom-Mathieu Sklyarova - palpatie, onder voorzichtig schudden buikwand gedetecteerde ruis, spatten vloeistof verzameld in de lus van darm uitgerekt, - kenmerkende obstructieve ileus.
• Symptoom Shimana-Dansa - is typisch voor ileocecale intussusceptie - met palpatie wordt de juiste iliacale fossa leeg.
• Chugaevs symptoom - wanneer je op de rug zit met de benen op de buik gestoken, wordt een diepe dwarse band op de buik zichtbaar - typisch voor de wurgingsvorm.
• Symptoom Schlange - met palpatie van de buik markeerde een sterke toename in peristaltiek in de beginfase van obturatie en gemengde vormen.
• Auscultatie van de buik onder gelijktijdige percussie symptomen kunnen detecteren Kivulya (metaalgeluid) Spasokukotsky (geluid van vallende druppels), Vilsa (noise bubble).

Wanneer het rectum onderzoek en dit noodzakelijk alle gevallen van abdominale pathologie, is het mogelijk om de aanwezigheid tumor van fluïdum te identificeren in het bekken, symptoom Obukhovskoy ziekenhuis (ampulla van rectum geëxpandeerde anus gapes - karakteristiek obstructieve of verstikking vorm), Gold symptoom (palpatie definition opgeblazen lussen van de dunne darm). Bij het uitvoeren klysma's kunnen identificeren symptoom Tsege-Manteifel - bij ileus sigmoïd in de directe niet meer dan 500 ml water treden; Oma symptoom - typisch voor invaginatie - met primaire bloed klysma in het waswater hebben, na vijf minuten uitwendig onderzoek na herhaald wassen sifon klysma de vorm van "vlees afvalproducten".

Als een darmobstructie wordt vermoed, is het noodzakelijk om de conditie van alle hernial gates te controleren om overtreding te voorkomen. Het tweede verplichte onderzoek, nog vóór het klysma, is een onderzoek van de buikholte. Pathognomonisch voor ileus omvatten: Klojber kom, bogen, dwarse groeven gassen geblazen dunne darm (het beste gedetecteerd in rugligging als symptoom Casey - vormen een cirkelvormige ribbels lijkt "herring skelet"). In dubbelzinnige gevallen een radiografisch contrastmiddel darm onderzoek (patiënt geven 100 ml barietsuspensie) met herhaalde studies doorgang contrast elke 2 uur. Tekenen zijn: een vertraging in contrast in de maag of dunne darm van meer dan 4 uur. Bij onvolledige intestinale obstructie wordt de passage van contrast gevolgd voordat het naar het depot boven de obstakellocatie wordt verplaatst - dit kan soms tot twee dagen duren. Bij intestinale obstructie van de dikke darm is het wenselijk om een colonoscopie uit te voeren. Bij een dynamische darmobstructie, is het noodzakelijk de oorzaak van kramp of parese identificeren: appendicitis, pancreatitis, mesenterium, mesenteriale trombose of embolie, bloedvaten en andere acute abdominale pathologie.

Bij conventionele röntgen in kaart brengen van een aantal opgezwollen darmlussen, die lijkt op een ladder, kenmerkend voor de kleine darmobstructie, maar dit patroon kan ook worden waargenomen bij het belemmeren van de rechterzijde van het colon. Horizontale vloeistofniveaus in de darmlussen kunnen worden gedetecteerd met de verticale positie van de patiënt. Vergelijkbare, maar minder uitgesproken, radiologische signalen kunnen ook worden waargenomen met paralytische intestinale obstructie ( intestinale parese zonder obturatie); differentiële diagnose van darmobstructie kan moeilijk zijn. Gezwollen darmlussen en vloeistofniveaus kunnen afwezig zijn met een hoge jejunale obturatie of met een gesloten-type wurgings-obturatie (die kan optreden bij het draaien). Een darm die is veranderd door een hartaanval kan een volumewerking op de radiografie veroorzaken. Gas in de wand van de darm (pneumatosis van de darmwand) duidt op gangreen.

Bij intestinale darmobstructie onthult de radiografie van de buikholte de expansie van de dikke darm proximaal van de obstructiezone. Bij het draaien van de blindedarm kan een grote gasbel worden geïdentificeerd die zich in het midden van de buikholte of het bovenste kwadrant links van de buik bevindt. Bij het draaien van de blinde en sigmoïde colon met behulp van een röntgencontrastklysma, kan men de vervormde zone van obturatie visualiseren in de vorm van een draaiende plaats zoals "vogelbek"; deze procedure kan soms de sigmoïde wending oplossen. Als de contrastklysma niet haalbaar is, kan colonoscopie worden gebruikt om de sigmoïd colon te decomprimeren bij het draaien, maar deze procedure is zelden effectief bij het draaien van de blindedarm.

[28], [29],

Behandeling intestinale obstructie

Patiënten met vermoedelijke obstructieve obstructie in de darm moeten in het ziekenhuis worden opgenomen. Behandeling van intestinale obstructie moet gelijktijdig met de diagnose worden uitgevoerd. De chirurg moet altijd bij dit proces worden betrokken.

Metabole therapie noodzakelijk is en dezelfde is als in de dun- of obstructieve colon obstructie: nasogastrische aspiraat, intraveneuze transfusie vloeistof (0,9% zoutoplossing of Ringer's lactaat oplossing intravasculaire volume te herstellen) en blaaskatheterisatie voor het besturen van diurese. Elektrolyten transfusie moet worden gecontroleerd door laboratoriumtests, hoewel in het geval van herhaalde braken, Na en K serum waarschijnlijk worden verlaagd. Als er een vermoeden van intestinale ischemie of infarct, moet antibiotica (bv., Cefalosporine 3 generatietype tsefotetan 2 g / in).

Specifieke activiteiten

Bij obturatie van de twaalfvingerige darm bij volwassenen wordt resectie uitgevoerd of, als de laesie niet kan worden verwijderd, palliatieve gastroeurostonomie.

Bij volledige afsluiting van de dunne darm heeft vroege laparotomie de voorkeur, hoewel in het geval van uitdroging en oligurie de operatie kan worden vertraagd gedurende 2 of 3 uur om de waterelektrolytbalans en diurese te corrigeren. Zones met een specifieke darmbeschadiging moeten worden verwijderd.

Als de oorzaak van obturatie galstenen was, kan cholecystectomie gelijktijdig of later worden uitgevoerd. Chirurgische hulpmiddelen moeten worden uitgevoerd om herhaling van obturatie te voorkomen, waaronder een hernia in kunststof, verwijdering van vreemde voorwerpen en verwijdering van verklevingen. Sommige patiënten met symptomen van obstructie of postoperatieve terugkerende obstructie door hechtingsproces, bij afwezigheid van buikklachten plaats eenvoudige handelingen intestinale intubatie lange intestinale buis (standaard velen kan plaatsvinden nasogastrische intubatie darm als de meest effectieve).

Gedissemineerde kankers van de buikholte, die de dunne darm omringen, is de belangrijkste doodsoorzaak bij volwassen patiënten met maligne gastro-intestinale aandoeningen. Bypass-anastomosen, chirurgische of endoscopische stenting kunnen op korte termijn het verloop van de ziekte verbeteren.

Kankerziekten rond de dikke darm worden meestal onderworpen aan een eentrapsresectie met het opleggen van een primaire anastomose. Andere opties zijn het lossen van ileostomie en distale anastomose. Soms is het noodzakelijk om colostomie met vertraagde resectie te lossen.

Als de obturatie wordt veroorzaakt door een diverticulosis, komt er vaak een perforatie. Het verwijderen van het getroffen gebied kan behoorlijk moeilijk zijn, maar het is aangewezen in het geval van perforatie en algemene peritonitis. Resectie van de darm en colostomie zonder anastomose wordt uitgevoerd.

Coprostasis ontwikkelt zich meestal in het rectum en kan worden opgelost door middel van vingeronderzoek en met behulp van klysma's. De vorming van enkelvoudige of multicomponent fecale stenen (d.w.z. Met barium of antacida) die volledige obturatie veroorzaken (gewoonlijk in de sigmoïde colon) vereist laparotomie.

Behandeling van blindheid van de blindedarm bestaat uit resectie van de betrokken plaats en vorming van een anastomose of in fixatie van de blindedarm in zijn normale positie met caecostomie bij verzwakte patiënten. Bij het draaien van de sigmoïd colon met een endoscoop of een lange rectale buis, kan vaak decompressie van de lus worden veroorzaakt, en resectie en anastomose dienen gedurende een aantal dagen in een vertraagde periode te worden uitgevoerd. Zonder resectie komt intestinale obstructie bijna onvermijdelijk terug.