Apostemateuze pyelonefritis

Apostemateuze pyelonefritis is een purulente, inflammatoire urologische aandoening waarbij meerdere kleine pustels (apostemen) in het parenchym ontstaan, voornamelijk in de niercortex. Dit is een van de vormen van acute purulente pyelonefritis.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken apostemateuze pyelonefritis

Er zijn vier pathogene stadia die leiden tot de ontwikkeling van apostolische nefritis.

• Recidiverende kortdurende bacteriëmie. Micro-organismen kunnen via pyelolymfatische en pyeloveneuze reflux vanuit extrarenale infectiehaarden in de urinewegen het bloed binnendringen. Een kleine hoeveelheid infectie leidt niet tot sepsis. Bacteriën sterven af en hun afbraakproducten worden via de urine uitgescheiden. In dit geval raakt het membraan van de glomerulaire hemocapillaren beschadigd, waardoor het permeabel wordt voor micro-organismen.
• Bij herhaalde instroom van bacteriën in het bloed kunnen sommige ervan het membraan passeren en het lumen van de capsule en vervolgens het lumen van de eerste-orde tubuli contortus binnendringen. Als de uitstroom door de intrarenale tubuli niet wordt belemmerd, kan het proces beperkt blijven tot het optreden van bacteriurie.
• Bij intrarenale urinestagnatie of vertraging van de uitstroom door de tubuli (obstructie van de urinewegen, relatieve dehydratie van het lichaam), beginnen micro-organismen die het lumen van de glomerulaire capsule en de eerste-orde tubuli contortus zijn binnengedrongen, zich snel te vermenigvuldigen. Ondanks contact met infectiehaarden raken het epitheel en de basale membraan in deze gebieden niet beschadigd.
• Terwijl ze zich door de tubuli contortus bewegen, komen de vermeerderde micro-organismen in de urine terecht, een ongunstige omgeving voor hen. Massale bacteriële agressie tegen de relatief zwak beschermde cellen van het tubulaire epitheel begint. Tegelijkertijd vindt een heftige maar vertraagde leukocytenreactie plaats, gepaard gaand met de penetratie van een groot aantal leukocyten in het lumen van de tubuli. De epitheelcellen desintegreren en sterven af. Het basaalmembraan scheurt op veel plaatsen. De zwaar geïnfecteerde inhoud van de tubuli contortus van de tweede orde dringt door tot in het interstitiële weefsel van de nier. Als de microflora virulent genoeg is en de afweer van het lichaam verzwakt, worden de primaire peritubulaire infiltraten etterig. De pus is gelokaliseerd in de oppervlakkige lagen van de niercortex, aangezien zich daar de meeste tubuli contortus van de tweede orde bevinden. De abcessen zijn klein (peritubulaire infiltraten kunnen geen grote omvang bereiken), er zijn er veel (massale invasie van infectie vindt plaats via een aanzienlijk aantal glomeruli). Ze zijn slecht begrensd door een leukocyt en bindweefselschacht. Vanwege onvoldoende isolatie wordt significante resorptie van purulente ontstekingsproducten waargenomen. Dit kan leiden tot zowel lokale (acute degeneratie, tot necrose van het tubulaire epitheel) als algemene aandoeningen veroorzaakt door acuut ontwikkelde infectieuze-septische toxemie. Onder de algemene aandoeningen komen veranderingen in de functie van het cardiovasculaire, zenuwstelsel, ademhalingsstelsel en lever naar voren. Secundaire (toxisch-septische) degeneratieve veranderingen in de contralaterale nier zijn mogelijk, tot totale necrose van het tubulaire epitheel en corticale necrose, wat leidt tot de ontwikkeling van acuut nierfalen. Bij een langdurig beloop van apostolische nefritis kunnen andere manifestaties van het pathologische proces worden waargenomen. Bij een bevredigende beschermende reactie en normale virulentie van de flora, smelten individuele apoëmen samen, worden begrensd door een dichtere cellulaire en vervolgens bindweefselschacht, die zich ontwikkelt tot abcessen. Tegelijkertijd intensiveert de fibroplastische reactie. Het bindweefsel van de nier groeit, wordt grover. Focale infiltraten bestaande uit lymfocyten en plasmacellen verschijnen erin. De intima van veel intrarenale arteriën verdikt. Sommige venen tromboseren. Als gevolg hiervan kunnen zones van relatieve ischemie van het nierparenchym ontstaan. In andere gevallen verspreidt het ontstekingsproces zich naar het gehele bindweefselstroma van het orgaan, dat onderhevig is aan diffuse massale infiltratie door polymorfonucleaire leukocyten. Dit is de reden waarom er ernstige veranderingen optreden in de intrarenale vaten (arteriële trombose) met de vorming van lokale ischemiezones. Superinfectie kan vaak leiden tot de ontwikkeling van een niercarbunkel tegen de achtergrond van apostemateuze nefritis.

De nier die is aangetast door apostemateuze nefritis is vergroot en blauwkers- of blauwpaars van kleur. Het fibreuze kapsel is verdikt, het perirenale vetkapsel is oedeem. Na verwijdering van het kapsel bloedt het oppervlak. Er zijn meerdere ontstekingshaarden zichtbaar, die eruitzien als puistjes met een diameter van 1-2,5 mm, afzonderlijk of in groepjes. Bij een groot aantal puistjes wordt de nier slap (door oedeem en dystrofie van het parenchym). Kleine puistjes zijn niet alleen zichtbaar in de cortex, maar ook in de medulla (in zeldzame gevallen bevinden ze zich alleen in de medulla).

[ 3 ]

Symptomen apostemateuze pyelonefritis

De symptomen van apostemateuze nefritis hangen grotendeels af van de mate van verstoring van de urinelozing. Bij hematogene (primaire) apostemateuze nefritis manifesteert de ziekte zich plotseling (vaak na onderkoeling of overbelasting door een bijkomende infectie). De ziekte begint met een sterke stijging van de lichaamstemperatuur (tot 39-40 °C of meer), die vervolgens snel daalt; ernstige koude rillingen, hevig zweten. Symptomen van ernstige intoxicatie treden op: zwakte, tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid, braken, adynamie, verlaagde bloeddruk. Op de 5e tot 7e dag neemt de pijn in de lumbale regio toe, die in het begin van de ziekte dof is. Dit wordt verklaard door de betrokkenheid van het bindweefselkapsel van de nier bij het proces of het ruptureren van pustels.

Meestal wordt vanaf het allereerste begin van de ziekte de pijn vastgesteld bij palpatie van het betreffende gebied, een vergrote nier. Bij primaire apostemateuze nefritis kan het proces bilateraal zijn, maar de ziekte begint niet altijd gelijktijdig aan beide kanten. In het begin kunnen er geen veranderingen in de urine zijn. Later worden leukocyturie, proteïnurie, echte bacteriurie en microhematurie vastgesteld. Het bloedbeeld is kenmerkend voor sepsis: hyperleukocytose, een verschuiving van de bloedformule naar links, toxische granulariteit van leukocyten, hypochrome anemie, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), hypoproteïnemie.

Bij een langdurig beloop neemt de pijn in de nierstreek toe, worden de spieren van de voorste buikwand aan de aangedane zijde stijver en treden er symptomen van peritoneale irritatie op. Een infectie via het lymfestelsel kan doordringen tot in het borstvlies en leiden tot de ontwikkeling van exsudatieve pleuritis en empyeem. Sepsis en septicopyemie kunnen optreden. Extrarenale haarden van purulente ontsteking kunnen worden waargenomen - in de longen (metastatische pneumonie), in de hersenen (hersenabces, basale meningitis), in de lever (leverabces) en andere organen. Acuut nierfalen en leverfalen ontwikkelen zich, en geelzucht treedt op.

Apostemateuze nefritis kan, indien niet tijdig of onjuist behandeld, leiden tot urosepsis.

Secundaire apostemateuze nefritis begint, in tegenstelling tot primaire nefritis, meestal 2-3 dagen (soms later) na een aanval van nierkoliek. Soms ontwikkelt het zich tegen de achtergrond van chronische obstructie van de urinewegen, en ook kort na een operatie aan de nier of urineleider voor urolithiasis, na resectie van de blaas of adenomectomie. Meestal treedt het proces op wanneer de postoperatieve periode gecompliceerd wordt door obstructie van de urinewegen, een fistel van de nier of urineleider. De ziekte begint met koude rillingen en toegenomen pijn in de lumbale regio. Vervolgens verlopen primaire en secundaire apostemateuze nefritis vrijwel identiek.

[ 4 ]

Vormen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire acute purulente pyelonefritis. Primaire acute purulente pyelonefritis treedt op tegen de achtergrond van een voorheen onveranderde nier, secundaire tegen de achtergrond van een bestaande ziekte (bijvoorbeeld urolithiasis). Bij een urinewegobstructie is het proces unilateraal, bij een hematogene oorzaak bilateraal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics apostemateuze pyelonefritis

De diagnose van apostemateuze nefritis is gebaseerd op de analyse van anamnestische gegevens, klinische symptomen, resultaten van laboratorium-, röntgen- en radiologische onderzoeksmethoden. Het aantal leukocyten in het bloed, afgenomen uit de vinger en beide lumbale regio's, wordt vergeleken (leukocytose zal hoger zijn aan de aangedane zijde). Op de algemene röntgenfoto van de lumbale regio is de schaduw van de aangedane nier vergroot, is de contour van de lumbale spier aan deze zijde afwezig of gladgestreken, en wordt een kromming van de wervelkolom richting het aangedane orgaan opgemerkt. Vanwege inflammatoir oedeem van het perirenale weefsel is een rand van verdunning rond de nier zichtbaar. Met de ontwikkeling van het pathologische proces in het bekken of de urineleider wordt een schaduw van een urinesteen waargenomen. Excretie-urografie is informatief. Er is geen mobiliteit van de nier tijdens de ademhaling op urogrammen. De urinefunctie is verminderd of afwezig, de intensiteit van de contrastvloeistof die door de aangetaste nier wordt afgescheiden is laag, het orgaan is vergroot, de tweede-orde kelken zijn niet gecontourd of misvormd. Niervergroting kan worden vastgesteld met behulp van een tomogram en echografie. De volgende symptomen van apostemateuze pyelonefritis worden tijdens een echografie vastgesteld:

• hypo-echoïsche foci in het parenchym met initiële afmetingen tot 2-4 mm:
• verdikking van de cortex en medulla van de nier:
• verhoogde echogeniciteit van het perirenale weefsel:
• capsuleverdikking tot 1-2 mm:
• vervorming van de cups en het bekken;
• verdikking van de wanden van het nierbekken.

Dopplerografie laat zien dat er een lokale afname is van het vasculaire patroon, vooral in de corticale laag.

Dynamische scintigrafie toont een verstoring van de vascularisatie, secretie en excretie. Het obstructieve type renogram wijst op een pathologisch proces in de nier.

Bij het uitvoeren van een spiraal-CT kunnen de volgende tekenen van de ziekte worden verkregen:

• niet-uniforme afname van de nierdichtheid;
• verdikking van het nierparenchym.

Primaire apostolische nefritis wordt onderscheiden van infectieziekten, subfrenische abces, acute cholecystopancreatitis, acute cholangitis, acute appendicitis en acute pleuritis.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandeling apostemateuze pyelonefritis

De behandeling van apostemateuze nefritis bestaat uit een spoedoperatie. De nier wordt vrijgelegd door middel van subcostale lumbotomie en vervolgens gedecapsuleerd. Abcessen worden geopend. De retroperitoneale ruimte wordt gedraineerd en indien de urinedoorgang verstoord is, wordt de vrije uitstroom ervan gewaarborgd door het aanleggen van een nefrostomie. De drainage van de nieren wordt gehandhaafd totdat de doorgankelijkheid van de urinewegen is hersteld, het acute ontstekingsproces is geëlimineerd en de nierfunctie is genormaliseerd.

Recentelijk wordt interne drainage van de nier door middel van het plaatsen van een stent steeds vaker toegepast. De meeste urologen voeren drainage van het nierbekken uit, zowel bij primaire als secundaire apostemateuze nefritis. Een aantal urologen draineert de nier echter niet bij primaire apostemateuze nefritis. De ervaring leert dat nefrostomiedrainage die tijdens de operatie wordt geplaatst, na de operatie niet leidt tot een normale urinelozing. De urine wordt op natuurlijke wijze afgevoerd. Bij een ernstig bilateraal proces is drainage van de nier noodzakelijk. In de postoperatieve periode worden antibacteriële en ontgiftende therapieën toegepast en worden algemene aandoeningen gecorrigeerd. Nadat de acute ontsteking is afgenomen, wordt de behandeling van apostemateuze nefritis uitgevoerd volgens het schema dat wordt gebruikt voor chronische pyelonefritis.

Bij totale pustuleuze nierschade bij oudere patiënten met ernstige intoxicatie en een goede functie van de andere nier, wordt onmiddellijk nefrectomie aanbevolen. Omdat bij primaire apostemateuze pyelonefritis de mogelijkheid van schade aan de tweede nier echter niet is uitgesloten, dienen de indicaties voor nefrectomie sterk te worden beperkt. Orgaansparende chirurgie levert, mits tijdig en correct uitgevoerd, met adequate postoperatieve behandeling, een bevredigend resultaat op.

Helaas komt een operatie soms te laat. Intensivering van antibacteriële therapie zonder gecombineerde werking op de lokale focus geeft niet het verwachte resultaat. In dat geval is een vroege chirurgische behandeling van apostemateuze nefritis aan te raden.

Het voorkomen

Preventie van apostolische nefritis bestaat uit het tijdig diagnosticeren en behandelen van pyelonefritis, het wegnemen van obstakels die de uitstroom van urine uit de bovenste urinewegen belemmeren en het saneren van infectiehaarden in het lichaam.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prognose

Bilaterale apostemateuze pyelonefritis heeft een ongunstige prognose, met een mortaliteit van 15%. De kans op ernstige complicaties na orgaansparende operaties (frequente exacerbaties van chronische pyelonefritis, nefrogene arteriële hypertensie, krimp van de geopereerde nier, steenvorming, enz.) vereist levenslang actief medisch onderzoek van patiënten.