Pyelonefritis tijdens de zwangerschap

Pyelonefritis tijdens de zwangerschap (vooral met purulente, destructieve nierletsels) wordt de laatste jaren veel vaker vastgesteld dan bij zwangere vrouwen in andere landen.

De toename van de prevalentie van pyelonefritis tijdens de zwangerschap en de bijbehorende complicaties hangt samen met ongunstige omgevings- en sociale factoren die de omstandigheden creëren voor een afname van de beschermingsmechanismen van de zwangere vrouw. Deze afbraak wordt ook bevorderd door oververmoeidheid, vitaminetekort, verminderde immuniteit, bijkomende infectieziekten en andere factoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken pyelonefritis bij zwangerschap

Pyelonefritis tijdens de zwangerschap wordt geclassificeerd als een ziekte die een nadelig effect heeft op zowel het lichaam van de moeder als de zich ontwikkelende foetus. Het kan leiden tot ernstige complicaties zoals purulent-necrotische nierschade en sepsis. Bij pyelonefritis tijdens de zwangerschap neemt de kans op vroeggeboorte, miskramen, intra-uteriene foetale sterfte en andere obstetrische complicaties toe. Bij later onderzoek na pyelonefritis tijdens de zwangerschap blijken veel vrouwen chronische pyelonefritis, nefrolithiasis, nefrosclerose, arteriële hypertensie, enz. te hebben.

Acute pyelonefritis kan optreden tijdens de zwangerschap, de bevalling en de periode direct na de bevalling. Daarom wordt deze complicatie meestal acute zwangerschapspyelonefritis genoemd.

Er is sprake van acute zwangerschapspyelonefritis bij zwangere vrouwen (die het vaakst wordt ontdekt), vrouwen tijdens de bevalling en vrouwen die net bevallen zijn (postpartumpyelonefritis).

Tot 10% van de zwangere vrouwen met acute pyelonefritis lijdt aan purulent-destructieve vormen van de ziekte. Karbonkels, gecombineerd met apostemen en abcessen, overheersen. De meeste zwangere vrouwen ontwikkelen unilaterale acute pyelonefritis, waarbij het rechtszijdige uitsteeksel 2-3 keer vaker wordt gedetecteerd dan het linkszijdige uitsteeksel. Momenteel is pyelonefritis de op één na meest voorkomende extragenitale aandoening bij zwangere vrouwen. Pyelonefritis tijdens de zwangerschap komt vaker voor bij vrouwen tijdens hun eerste zwangerschap (70-85%) en vrouwen die voor het eerst bevallen dan bij vrouwen die opnieuw bevallen. Dit wordt verklaard door de ontoereikendheid van aanpassingsmechanismen aan immunologische, hormonale en andere veranderingen die inherent zijn aan het lichaam van een vrouw tijdens de zwangerschap.

Pyelonefritis tijdens de zwangerschap komt het vaakst voor in het tweede en derde trimester. De 24e tot en met 26e week en de 32e tot en met 34e week van de zwangerschap zijn kritieke periodes voor de ontwikkeling ervan. Dit kan worden verklaard door de specifieke pathogenese van de ziekte bij zwangere vrouwen. Minder vaak manifesteert pyelonefritis tijdens de zwangerschap zich tijdens de bevalling. Pyelonefritis bij vrouwen tijdens de bevalling treedt meestal op tussen de 4e en 12e dag na de bevalling op.

De oorzaken van pyelonefritis tijdens de zwangerschap zijn divers: bacteriën, virussen, schimmels en protozoa. Meestal wordt acute pyelonefritis tijdens de zwangerschap veroorzaakt door opportunistische micro-organismen uit de darmen (E. coli, Proteus). In de meeste gevallen is het een voortzetting van pyelonefritis bij kinderen. Activering van het ontstekingsproces vindt vaak plaats tijdens de puberteit of aan het begin van de seksuele activiteit (met het optreden van defloratiecystitis en zwangerschap). De etiologische microbiële factor is dezelfde voor alle klinische vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap, en een voorgeschiedenis van urineweginfectie wordt gevonden bij meer dan de helft van de vrouwen die tijdens de zwangerschap aan pyelonefritis lijden.

Asymptomatische bacteriurie bij zwangere vrouwen is een van de risicofactoren voor de ontwikkeling van de ziekte. De bacteriële agens zelf veroorzaakt geen acute pyelonefritis, maar bacteriurie bij zwangere vrouwen kan tijdens de zwangerschap tot pyelonefritis leiden. Asymptomatische bacteriurie wordt waargenomen bij 4-10% van de zwangere vrouwen en acute pyelonefritis bij 30-80% van laatstgenoemde. Bacteriurie bij een zwangere vrouw is een van de risicofactoren voor de ontwikkeling van pyelonefritis bij pasgeboren kinderen. Het is gevaarlijk voor de moeder en de foetus, omdat het kan leiden tot vroeggeboorte, pre-eclampsie en foetale sterfte. Het is bekend dat de urine van een zwangere vrouw een goede omgeving is voor de voortplanting van bacteriën (met name E. coli). Daarom is tijdige detectie en behandeling van bacteriurie van bijzonder belang voor het voorkomen van mogelijke complicaties.

De incidentie van asymptomatische bacteriurie bij zwangere vrouwen wordt beïnvloed door de seksuele activiteit van de vrouw vóór de zwangerschap, de aanwezigheid van diverse misvormingen van de urinewegen en slechte persoonlijke hygiëne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

Verschillende factoren spelen een rol bij de pathogenese van pyelonefritis tijdens de zwangerschap, en de mechanismen van hemo- en urodynamische stoornissen kunnen veranderen afhankelijk van de zwangerschapsduur. Een belangrijke rol in de pathogenese van pyelonefritis tijdens de zwangerschap spelen stoornissen van de urodynamica van de bovenste urinewegen, waarvan de oorzaken zowel hormonale als compressieve factoren kunnen zijn. In de vroege stadia van de zwangerschap wordt een verandering in de verhouding van geslachtshormonen opgemerkt, met daaropvolgende neurohumorale effecten op alfa- en bèta-adrenerge receptoren, wat leidt tot een afname van de tonus van de bovenste urinewegen. De belangrijkste pathogenetische factor van pyelonefritis tijdens de zwangerschap in latere stadia van de zwangerschap wordt beschouwd als mechanische druk van de uterus op de urineleiders.

Naast de bovengenoemde mechanismen spelen urodynamische veranderingen in de bovenste urinewegen, vesico-ureterale reflux, onderdrukking van het immuunsysteem en genetische aanleg een belangrijke rol bij het ontstaan van pyelonefritis tijdens de zwangerschap.

Verwijding van het bekkenbodemstelsel wordt waargenomen van de 6e tot de 10e week van de zwangerschap en komt voor bij bijna 90% van de zwangere vrouwen. In deze periode treedt hormonale dissociatie op: het gehalte aan oestron en oestradiol in het bloed neemt significant toe in de 7e tot de 13e week, en progesteron in de 11e tot de 13e week van de zwangerschap. In de 22e tot de 28e week van de zwangerschap neemt de concentratie glucocorticoïden in het bloed toe. Het is vastgesteld dat het effect van progesteron op de ureter vergelijkbaar is met dat van bèta-adrenerge stimulatie en leidt tot hypotensie en dyskinesie van de bovenste urinewegen. Bij een stijging van de oestradiolspiegel neemt de activiteit van de alfa-receptoren af. Door de hormonale disbalans ontstaat er een stoornis in de urodynamica van de bovenste urinewegen, de tonus van het bekkenbodemstelsel en de urineleiders neemt af en hun kinetische reactie vertraagt.

Een verstoorde urineafvoer als gevolg van atonie van de urinewegen leidt tot activering van pathogene microflora en eventuele vesico-ureterale reflux draagt bij aan het binnendringen van micro-organismen in de interstitiële substantie van de medulla van het nierparenchym.

Bij zwangere vrouwen zijn ontstekingsveranderingen in de nieren secundair en gaan ze gepaard met een verstoorde urodynamiek van de bovenste urinewegen als gevolg van een hormonale disbalans.

Veranderingen in de oestrogeenconcentratie bevorderen de groei van pathogene bacteriën, voornamelijk E. coli, wat wordt veroorzaakt door een afname van de lymfocytenfunctie. In dit geval treedt mogelijk geen pyelonefritis op, maar alleen bacteriurie. Vervolgens ontwikkelt pyelonefritis zich tegen de achtergrond van een verminderde urodynamica van de bovenste urinewegen. Een verhoging van de concentratie glucocorticoïden in het bloed rond 22-28 weken zwangerschap bevordert de activering van het eerder gestarte latente ontstekingsproces in de nieren.

In de late zwangerschap leidt de compressie van de onderste urineleiders (met name de rechter) door de vergrote baarmoeder tot een verstoring van de urineafvoer vanuit de nieren. De verstoringen van de urodynamica van de urinewegen in de tweede helft van de zwangerschap, wanneer acute pyelonefritis het vaakst voorkomt, worden grotendeels verklaard door de dynamische anatomische en topografische relaties tussen de voorste buikwand, de baarmoeder met de foetus, de bekkenring en de urineleiders.

Compressie van de urineleider door de uterus, vergroot en naar rechts gedraaid om de lengteas, draagt bij aan verwijding van de bovenste urinewegen en het ontstaan van pyelonefritis. Het is vastgesteld dat verwijding van de bovenste urinewegen al optreedt in de 7e-8e week van de zwangerschap, wanneer er nog geen mechanische invloed van de zwangere uterus op de urineleider is. Aangenomen wordt dat hoe groter de mate van verwijding van de bovenste urinewegen, hoe hoger het risico op het ontwikkelen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap. In verschillende mate wordt een uitgesproken verwijding van het nierbekken en de ureter tot aan de kruising met de iliacale vaten waargenomen bij 80% van de zwangere vrouwen en bij 95% van de vrouwen die voor het eerst bevallen zijn.

Een verstoorde urodynamica van de bovenste urinewegen bij zwangere vrouwen wordt vaak geassocieerd met de ligging van de foetus. Zo wordt compressie van de urineleiders waargenomen bij de meeste zwangere vrouwen met een cefalische ligging van de foetus en wordt deze niet geregistreerd bij een stuitligging of dwarsligging van de foetus. In sommige gevallen kan een verstoorde urinedoorstroming vanuit de bovenste urinewegen bij zwangere vrouwen geassocieerd zijn met het rechterovariumvenesyndroom. In dit geval hebben de urineleider en de rechterovariumvene een gemeenschappelijke bindweefselmantel. Bij een toename van de diameter van de vene en een toename van de druk daarin tijdens de zwangerschap, treedt compressie van de rechter urineleider in het middelste derde deel op, wat leidt tot een verstoring van de urineafvoer vanuit de nier. Verwijding van de rechterovariumvene kan verband houden met het feit dat deze onder een rechte hoek in de niervene uitmondt. Het rechterovariumvenesyndroom verklaart de vaker voorkomende ontwikkeling van acute rechtszijdige pyelonefritis bij zwangere vrouwen.

Vesico-ureterale reflux is een van de pathogene mechanismen voor het ontstaan van pyelonefritis tijdens de zwangerschap. Vesico-ureterale reflux wordt waargenomen bij bijna 18% van de klinisch gezonde zwangere vrouwen, terwijl de prevalentie ervan meer dan 45% bedraagt bij zwangere vrouwen die eerder acute pyelonefritis hebben gehad.

Recente studies hebben aangetoond dat zowel hormonale disbalans als beschadiging van de basale membranen van leiomyocyten in de urinewegen op alle niveaus leiden tot het falen van het vesicoureterale segment en de ontwikkeling van vesicoureterale reflux bij zwangere vrouwen. Een breuk van de kelkholte als gevolg van reflux in het nierbekken en de daaruit voortvloeiende urine-infiltratie van het interstitiële weefsel van de nier en de urinesinus gaan gepaard met acute circulatiestoornissen in de nier en orgaanhypoxie, wat eveneens gunstige omstandigheden creëert voor het ontstaan van pyelonefritis.

Normaal gesproken, wanneer de blaas op natuurlijke wijze is gevuld met de fysiologische aandrang om te plassen, veroorzaken de spanning in de buik en het legen van de blaas geen verwijding van het nierbekken, d.w.z. dat er geen reflux is.

Op basis van echogegevens worden de volgende vormen van vesicoureterale reflux bij zwangere vrouwen onderscheiden:

• wanneer de buikspieren gespannen zijn en de blaas gevuld wordt vóórdat de fysiologische aandrang ontstaat of na het plassen, wordt een uitzetting van het nierbekken opgemerkt, maar binnen 30 minuten na het legen is het nierbekken volledig gereduceerd;
• wanneer de buikspieren gespannen zijn en de blaas gevuld is vóórdat de fysiologische aandrang ontstaat of na het plassen, wordt een uitzetting van het nierbekken opgemerkt, maar binnen 30 minuten na het legen is het nierbekken slechts voor de helft van zijn oorspronkelijke grootte geleegd;
• het nierbekken en de nierkelken zijn vóór het urineren verwijd en daarna neemt de retentie nog verder toe en keert niet na 30 minuten terug naar de oorspronkelijke grootte.

Tijdens de zwangerschap ondergaan de lymfoïde organen een herstructurering, die gepaard gaat met de mobilisatie van suppressorcellen. De zwangerschap gaat gepaard met een involutie van de thymusklier, waarvan de massa rond de 14e dag van de zwangerschap 3-4 keer zo groot is als de oorspronkelijke massa. De hypotrofie van de klier houdt langer dan 3 weken na de bevalling aan.

Niet alleen het aantal T-cellen, maar ook hun functionele activiteit neemt aanzienlijk af, wat verband houdt met de directe en indirecte (via de bijnieren) invloed van steroïde geslachtshormonen. Zwangere vrouwen met acute pyelonefritis hebben een sterkere afname van het aantal T-lymfocyten en een toename van het aantal B-lymfocyten dan vrouwen met een normale zwangerschap. Normalisatie van deze indicatoren tijdens de behandeling kan dienen als criterium voor herstel. Zwangere vrouwen met acute pyelonefritis hebben niet alleen een afname van de fagocyterende activiteit van leukocyten en de fagocytaire index, maar ook een onderdrukking van niet-specifieke afweerfactoren (een afname van het gehalte aan complementcomponenten en lysozym).

In de periode direct na de bevalling blijven niet alleen dezelfde risicofactoren voor de ontwikkeling van acute pyelonefritis bestaan als tijdens de zwangerschap, maar ontstaan er ook nieuwe:

• langzame samentrekking van de baarmoeder, waardoor er nog 5-6 dagen na de geboorte compressie van de urineleiders kan ontstaan;
• zwangerschapshormonen die tot drie maanden na de geboorte in het lichaam van de moeder blijven en de verwijding van de urinewegen in stand houden;
• complicaties in de postpartumperiode (onvolledige placenta-abruptie, bloedingen, hypo- en atonie van de baarmoeder);
• ontstekingsziekten van de geslachtsorganen:
• urologische complicaties in de vroege postpartumperiode (acute urineretentie en langdurige blaaskatheterisatie).

Acute postpartum pyelonefritis wordt vrij vaak vastgesteld bij vrouwen die tijdens de zwangerschap een acute zwangerschapspyelonefritis hebben gehad.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen pyelonefritis bij zwangerschap

Symptomen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap zijn de afgelopen jaren veranderd, wat een vroege diagnose bemoeilijkt. Symptomen van acute pyelonefritis bij zwangere vrouwen worden veroorzaakt door de ontwikkeling van ontsteking tegen de achtergrond van een verminderde urinestroom uit de nier. De ziekte begint meestal acuut. Als acute pyelonefritis zich ontwikkelt vóór 11-12 weken zwangerschap, hebben patiënten overwegend algemene symptomen van ontsteking (koorts, koude rillingen, zweten, hoge lichaamstemperatuur, hoofdpijn). Zwakte, adynamie en tachycardie worden opgemerkt. In latere stadia van de zwangerschap treden ook lokale symptomen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap op (pijn in de lumbale regio, pijn bij het plassen, een gevoel van onvolledige lediging van de blaas, macrohematurie). Pijn in de lumbale regio kan uitstralen naar de bovenbuik, liesstreek en grote schaamlippen.

Hectische temperatuurstijgingen, die bij patiënten met bepaalde tussenpozen voorkomen, kunnen gepaard gaan met de vorming van purulente haarden en bacteriëmie in de nieren. Tijdens de bevalling worden de symptomen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap verhuld door de reactie van het lichaam op de geboorte. Sommige vrouwen met acute pyelonefritis krijgen ten onrechte de diagnose endometritis, perimetritis, sepsis of appendicitis. Het treedt meestal op op de 13e of 14e dag na de bevalling en wordt gekenmerkt door spanning, pijn in de spieren van de rechter iliacale regio, uitstralend naar de onderrug, hoge temperatuur, koude rillingen en vage symptomen van peritoneale irritatie, wat vaak een reden is voor een appendectomie.

Diagnostics pyelonefritis bij zwangerschap

Het gebruik van veel diagnostische methoden voor acute zwangerschapspyelonefritis tijdens de zwangerschap is beperkt. Dit geldt met name voor röntgenonderzoek. De stralingsbelasting van de foetus mag niet hoger zijn dan 0,4-1,0 rad. Excretoire urografie vormt echter, zelfs in deze modus, een ernstige bedreiging. Het is bekend dat bij een bestraling van 0,16 tot 4 rad (gemiddelde dosis - 1,0 rad) het risico op leukemie bij een kind bijna verdubbelt, en het risico op maligne neoplasmata bij pasgeborenen - drie keer of meer. Excretoire urografie wordt bij zwangere vrouwen slechts in uitzonderlijke gevallen gebruikt - bij extreem ernstige vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap. Meestal wordt het alleen voorgeschreven aan patiënten die om medische redenen een zwangerschapsafbreking zullen ondergaan.

Het wordt aanbevolen om röntgen- en radio-isotopenonderzoek alleen in de periode direct na de bevalling te gebruiken voor de diagnose van postpartum pyelonefritis.

Laboratoriumonderzoek is een verplichte methode voor de diagnose van pyelonefritis tijdens de zwangerschap. Het bestaat uit een algemeen urine- en bloedonderzoek, een bacteriologisch bloedonderzoek om de mate van bacteriurie en de gevoeligheid van geïsoleerde organismen voor antibiotica te bepalen, en de functionele activiteit van bloedplaatjes te bepalen.

De meest informatieve en objectieve criteria voor de ernst van acute pyelonefritis zijn de indicatoren van het bloedstollingssysteem en immunologische testen, de leukocytenintoxicatie-index en het gehalte aan middenmoleculaire peptiden.

Er wordt een methode voorgesteld om de temperatuur van de nieren te berekenen op basis van de microgolfstraling. Deze methode is volkomen onschadelijk voor moeder en foetus en kan worden gebruikt als een aanvullende methode voor het diagnosticeren van pyelonefritis tijdens de zwangerschap.

Instrumentele methoden voor de diagnose van pyelonefritis tijdens de zwangerschap, waaronder katheterisatie van de urineleiders en het nierbekken, worden zelden gebruikt. Zelfs het uitvoeren van een suprapubische punctie van de blaas voor urineonderzoek bij zwangere vrouwen wordt als gevaarlijk beschouwd, wat gepaard gaat met een mogelijke verandering in de topografisch-anatomische verhoudingen van de urinewegen en de geslachtsorganen tijdens de zwangerschap.

Blaaskatheterisatie wordt afgeraden, aangezien elke inbrenging van een instrument via de urethra in de blaas het risico op infectie van het voorste naar het achterste deel van de urethra en de blaas met zich meebrengt. Indien echter een ureterkatheter of stent voor therapeutische doeleinden moet worden ingebracht, is voorafgaande katheterisatie van de ureters aan te raden om urine uit de aangetaste nier te verkrijgen (voor selectief onderzoek).

De belangrijkste rol bij de diagnostiek van pyelonefritis tijdens de zwangerschap is echografie van de nieren. Hiermee kunnen niet alleen de mate van verwijding van de bovenste urinewegen en de conditie van het nierparenchym worden bepaald, maar ook indirecte tekenen van vesico-ureterale reflux worden gedetecteerd. Tijdens echografie wordt een verdunningshalo rond de nier vastgesteld, is de mobiliteit beperkt en is de verwijding van de bovenste urinewegen in verschillende lichaamshoudingen verminderd. Echografische tekenen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap zijn onder andere een toename van de niergrootte, een afname van de echogeniciteit van het parenchym, het verschijnen van foci met verminderde echogeniciteit met een ovaal-ronde vorm (piramide) en een afname van de niermobiliteit.

Soms wordt een toename van de dikte van het nierparenchym tot 2,1 ± 0,3 cm en een toename van de echogeniciteit waargenomen. Bij karbonkels en abcessen wordt de heterogeniteit van het parenchym vastgesteld in combinatie met een ongelijkmatige dikte, echogeniciteitshaarden met een diameter van 1,7-2,7 cm, een volledig gebrek aan mobiliteit van de nier tijdens diepe ademhaling en een verwijding van het nierbekken. Moderne echografie-apparatuur biedt de mogelijkheid om de echodensiteit kwantitatief te bepalen, wat veel wordt gebruikt bij de diagnose van pyelonefritis tijdens de zwangerschap.

Een andere methode voor kwantitatieve beoordeling is Dopplerografie met bepaling van de intensiteit en pulsatiliteitsindex, systolische-diastolische verhouding van de volumetrische bloedstroomsnelheid en de diameter van de nierarterie.

De diagnostiek van destructieve vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap levert aanzienlijke problemen op en is gebaseerd op klinische, laboratorium- en echografische gegevens die in de dynamiek worden geanalyseerd. Het belangrijkste criterium voor de ernst van de aandoening is de ernst van de intoxicatie. De alarmerende tekenen die wijzen op destructieve veranderingen in de nier worden beschouwd als een constant hoge lichaamstemperatuur die resistent is tegen antibiotica, een verhoogde creatinine- en bilirubineconcentratie in het bloed. Bij een niercarbunkel worden grote, focale gebieden van het parenchym met een toename of afname van de echogeniciteit (afhankelijk van de ontwikkelingsfase van het proces) en een vervorming van de buitencontour van de nier zichtbaar. Een abces van de nier wordt gedefinieerd als een ronde formatie met een inhoud met verminderde echogeniciteit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling pyelonefritis bij zwangerschap

De laatste jaren is de incidentie van gecompliceerde vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap, waarvoor chirurgische behandeling noodzakelijk is, hoog gebleven. Bij het onderzoeken van vrouwen in de late stadia na pyelonefritis tijdens de zwangerschap worden vaak chronische pyelonefritis, nefrolithiasis, arteriële hypertensie, chronisch nierfalen en andere aandoeningen vastgesteld. De problemen rond preventie, tijdige diagnose en behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap worden daarom als zeer relevant beschouwd.

Behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap vindt uitsluitend in het ziekenhuis plaats. Vroegtijdige ziekenhuisopname draagt bij aan betere behandelresultaten.

De behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap begint met het herstellen van de urinestroom uit het nierbekken. Positionele drainage wordt toegepast, waarbij de zwangere vrouw op haar gezonde zij of in de knie-elleboogpositie wordt gelegd. Tegelijkertijd worden spasmolytica voorgeschreven: baralgin (5 ml intramusculair), drotaverine (2 ml intramusculair), papaverine (2 ml van een 2%-oplossing intramusculair).

Als de therapie niet effectief is, wordt katheterisatie van het nierbekken uitgevoerd met behulp van een ureterkatheter of stent om de urine af te voeren. Soms wordt een percutane punctie of open nefrostomie uitgevoerd. Percutane nefrostomie heeft bepaalde voordelen ten opzichte van interne drainage:

• een goed gecontroleerd kort extern drainagekanaal vormen;
• de drainage gaat niet gepaard met vesicoureterale reflux:
• De drainage is eenvoudig te onderhouden en er zijn geen herhaalde cystoscopieën nodig om deze te vervangen.

Tegelijkertijd gaat percutane nefrostomie gepaard met een zekere mate van sociale onevenwichtigheid. Tegen de achtergrond van herstel van de urinestroom uit het bekken worden antibacteriële behandeling, detoxificatie en immunomodulerende therapie uitgevoerd. Bij het voorschrijven van antimicrobiële geneesmiddelen moet rekening worden gehouden met hun farmacokinetische eigenschappen en mogelijke toxische effecten op het lichaam van moeder en foetus. Bij purulent-destructieve vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap wordt chirurgische behandeling uitgevoerd, vaker - orgaansparend (nefrostomie, nierdecapsulatie, excisie van karbonkels, openen van abcessen), minder vaak - nefrectomie.

Bij het kiezen van een drainagemethode voor de bovenste urinewegen bij pyelonefritis tijdens de zwangerschap, moeten de volgende factoren in acht worden genomen:

• duur van de pyelonefritis-aanval;
• kenmerken van microflora;
• mate van verwijding van het nierbekken en de nierkelken;
• aanwezigheid van vesicoureterale reflux;
• zwangerschapstermen.

De beste resultaten van drainage van de urinewegen worden bereikt met een combinatie van positionele en antibacteriële therapie, bevredigende resultaten worden bereikt met het plaatsen van een stent en de slechtste resultaten worden bereikt met katheterisatie van de nier met een conventionele ureterkatheter (deze kan eruit vallen, daarom moet de procedure meerdere keren worden herhaald).

Met de herstelde urineafvoer uit de nieren wordt conservatieve behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap uitgevoerd, die etiologische (antibacteriële) en pathogenetische therapie omvat. Deze laatste combinatie omvat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), angioprotectieve middelen en saluretica. Er moet rekening worden gehouden met de eigenaardigheden van de farmacokinetiek van antibacteriële geneesmiddelen, hun vermogen om de placenta binnen te dringen en in de moedermelk terecht te komen. Bij de behandeling van pyelonefritis bij vrouwen tijdens de bevalling is sensibilisatie van de pasgeborene mogelijk door de inname van antibiotica met moedermelk. Vrouwen met pyelonefritis tijdens de zwangerschap krijgen bij voorkeur natuurlijke en semi-synthetische penicillines (zonder embryotoxische en teratogene eigenschappen) en cefalosporinen voorgeschreven. De laatste jaren worden macrolide antibiotica (roxitromycine, claritromycine, josamycine, enz.) steeds vaker gebruikt.

Pipemidinezuur (urotractine), dat tot de groep chinolonen behoort, dringt slechts in kleine hoeveelheden door in de placenta. Het geneesmiddelgehalte in de melk van barende vrouwen bedraagt 2 uur na inname van een dosis van 250 mg niet meer dan 2,65 mcg/ml, neemt vervolgens geleidelijk af en wordt na 8 uur helemaal niet meer gedetecteerd. Aminoglycosiden moeten met voorzichtigheid worden toegediend en niet langer dan tien dagen. Sulfonamiden worden niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap. Gentamicine moet met voorzichtigheid worden voorgeschreven, aangezien schade aan de hersenzenuw VIII bij de foetus mogelijk is.

De behandeling van gecompliceerde vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap blijft een van de lastigste taken voor urologen en gynaecologen. Er bestaat geen eenduidige classificatie van complicaties van de ziekte. Bovendien is er een tendens tot een toename van de prevalentie van purulent-destructieve vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap. Als mogelijke oorzaken kunnen frequente infecties met zeer virulente gramnegatieve micro-organismen, immunodeficiëntie, late diagnose van de ziekte en een te late start van de behandeling worden genoemd.

Een belangrijk onderdeel van de detoxificatietherapie voor gecompliceerde vormen van pyelonefritis tijdens de zwangerschap is het gebruik van extracorporale detoxificatiemethoden, zoals plasmaferese. Voordelen van de methode: eenvoudige implementatie, goede verdraagbaarheid door patiënten, geen contra-indicaties voor gebruik bij zwangere vrouwen. Plasmaferese elimineert de deficiëntie van cellulaire en humorale immuniteit. Al na de eerste sessie ervaren de meeste patiënten een normale lichaamstemperatuur, een afname van de ernst van de klinische en laboratoriumverschijnselen van intoxicatie en een verbeterd welzijn; de toestand van de patiënten stabiliseert, wat chirurgische ingrepen met minimale risico's mogelijk maakt.

Bij de complexe behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap wordt ultraviolette bestraling van autoloog bloed aanbevolen. Het meest effectief is een vroege toepassing van deze methode (vóórdat de sereuze fase van de ziekte overgaat in purulent).

Indicaties voor chirurgische behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap:

• ineffectiviteit van antibacteriële therapie binnen 1-2 dagen (toename van leukocytose, toename van het aantal neutrofielen in het bloed en ESR, toename van de creatinineconcentratie);
• verstopping van de urinewegen door stenen;
• onvermogen om de urodynamiek van de bovenste urinewegen te herstellen.

Alleen een tijdige en adequaat uitgevoerde operatie bij zwangere vrouwen met purulente-destructieve pyelonefritis kan het infectieuze en ontstekingsproces in de nier stoppen en een normale ontwikkeling van de foetus garanderen.

De keuze van de chirurgische methode hangt af van de klinische kenmerken van pyelonefritis tijdens de zwangerschap: de mate van intoxicatie, schade aan andere organen en macroscopische veranderingen in de nieren. Tijdig chirurgisch ingrijpen maakt het in de meeste gevallen mogelijk de nier te sparen en de ontwikkeling van septische complicaties te voorkomen.

Bij purulent-destructieve veranderingen die beperkt zijn tot 1-2 niersegmenten, worden nefrostomie en nierdecapsulatie beschouwd als een adequate chirurgische behandelingsmethode. Bij wijdverspreide purulent-destructieve orgaanschade en ernstige intoxicatie die het leven van de zwangere vrouw en de foetus bedreigen, is nefrectomie het meest gerechtvaardigd. Bij 97,3% van de zwangere vrouwen heeft het gebruik van diverse chirurgische ingrepen geleid tot klinische genezing van purulent-destructieve pyelonefritis.

Zwangerschapsafbreking vanwege pyelonefritis tijdens de zwangerschap wordt zelden uitgevoerd. Indicaties hiervoor:

• foetale hypoxie;
• acuut nierfalen en acuut leverfalen;
• intra-uteriene foetale dood;
• miskraam of vroeggeboorte;
• hypertensie bij zwangere vrouwen;
• ernstige gestosis (als de behandeling 10-14 dagen niet succesvol is).

Terugval van de ziekte wordt waargenomen bij 17-28% van de vrouwen met onvoldoende of late behandeling. Om herhaling van de ziekte te voorkomen, wordt aanbevolen om vrouwen die tijdens de zwangerschap pyelonefritis hebben gehad, te laten observeren door de apotheek en hen na de bevalling grondig te onderzoeken. Dit maakt tijdige diagnose van verschillende urologische aandoeningen mogelijk, voorkomt complicaties en maakt het plannen van een volgende zwangerschap mogelijk.