Baarmoederbloeding in de puberteit

Baarmoederbloeding in de puberteit (PUB) is een pathologische bloeding die wordt veroorzaakt door afwijkingen in de afstoting van het baarmoederslijmvlies bij adolescente meisjes. Hierbij is sprake van een verstoorde cyclische productie van geslachtshormonen vanaf het moment van de eerste menstruatie tot de leeftijd van 18 jaar.

Epidemiologie

De frequentie van baarmoederbloedingen tijdens de puberteit in de structuur van gynaecologische aandoeningen in de kindertijd en adolescentie varieert van 10 tot 37,3%. Meer dan 50% van alle bezoeken aan een gynaecoloog door adolescente meisjes houdt verband met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit. Bijna 95% van alle vaginale bloedingen tijdens de puberteit is te wijten aan MCPP. Baarmoederbloedingen komen het vaakst voor bij adolescente meisjes in de eerste drie jaar na de menarche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken puberale baarmoederbloeding

De belangrijkste oorzaak van baarmoederbloedingen tijdens de puberteit is de onrijpheid van het voortplantingssysteem op een leeftijd vlak voor de menarche (tot 3 jaar). Adolescente meisjes met baarmoederbloedingen hebben een defect in de negatieve feedback van de eierstokken en de hypothalamus-hypofyseregio van het centrale zenuwstelsel. De stijging van de oestrogeenspiegels die kenmerkend is voor de puberteit leidt niet tot een afname van de FSH-secretie, wat op zijn beurt de groei en ontwikkeling van veel follikels tegelijk stimuleert. Het handhaven van een hogere FSH-secretie dan normaal remt de selectie en ontwikkeling van een dominante follikel uit veel gelijktijdig rijpende cystische follikels.

Het uitblijven van de ovulatie en de daaropvolgende productie van progesteron door het corpus luteum leidt tot een constante werking van oestrogenen op doelorganen, waaronder het endometrium. Wanneer het prolifererende endometrium de baarmoederholte overstroomt, ontstaan er in bepaalde gebieden trofische stoornissen met daaropvolgende lokale afstoting en bloedingen. De bloeding wordt in stand gehouden door een verhoogde vorming van prostaglandinen in het langprolifererende endometrium. Langdurige afwezigheid van de ovulatie en de invloed van progesteron verhogen het risico op baarmoederbloedingen tijdens de puberteit aanzienlijk, terwijl zelfs één accidentele ovulatie voldoende is voor tijdelijke stabilisatie van het endometrium en een volledigere afstoting ervan zonder bloedingen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen puberale baarmoederbloeding

Er worden de volgende criteria onderscheiden voor baarmoederbloedingen tijdens de puberteit.

• De duur van de vaginale bloeding is korter dan 2 of langer dan 7 dagen tegen de achtergrond van een verkorting (minder dan 21–24 dagen) of verlenging (meer dan 35 dagen) van de menstruatiecyclus.
• Het bloedverlies bedraagt meer dan 80 ml of is subjectief gezien meer uitgesproken dan bij een normale menstruatie.
• Aanwezigheid van intermenstruele of postcoïtale bloedingen.
• Afwezigheid van structurele pathologie van het endometrium.
• Bevestiging van een anovulatoire menstruatiecyclus tijdens de periode van uteriene bloedingen (de concentratie van progesteron in het veneuze bloed op de 21e-25e dag van de menstruatiecyclus is lager dan 9,5 nmol/l, monofasische basale temperatuur, afwezigheid van een pre-ovulatoire follikel volgens echografie).

Vormen

Er is geen officieel erkende internationale classificatie van uterusbloedingen in de puberteit. Bij het bepalen van het type uterusbloeding bij adolescente meisjes, evenals bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, wordt rekening gehouden met de klinische kenmerken van uterusbloedingen (polymenorroe, metrorragie en menometrorragie).

• Menorragie (hypermenorroe) is een uteriene bloeding bij patiënten met een behouden menstruatieritme, bij wie de duur van de bloedafscheiding langer is dan 7 dagen, het bloedverlies meer dan 80 ml bedraagt en er in de overvloedige bloedafscheiding een klein aantal bloedstolsels zit, het optreden van hypovolemische stoornissen op menstruatiedagen en de aanwezigheid van matige en ernstige ijzertekortanemie.
• Polymenorroe is een vorm van baarmoederbloeding die optreedt tegen de achtergrond van een regelmatige, verkorte menstruatiecyclus (minder dan 21 dagen).
• Metrorragie en menometrorragie zijn onregelmatige uteriene bloedingen, die vaak optreden na perioden van oligomenorroe en die worden gekenmerkt door periodieke toename van de bloedingen tegen een achtergrond van weinig of matige bloedafscheiding.

[ 8 ]

Diagnostics puberale baarmoederbloeding

De diagnose baarmoederbloedingen tijdens de puberteit wordt gesteld na uitsluiting van de hieronder genoemde ziekten.

• Spontane beëindiging van de zwangerschap (bij seksueel actieve meisjes).
• Ziekten van de baarmoeder (myomen, endometriumpoliepen, endometritis, arterioveneuze anastomosen, endometriose, aanwezigheid van een spiraaltje, zeer zelden adenocarcinoom en sarcoom van de baarmoeder).
• Pathologie van de vagina en de baarmoederhals (trauma, vreemd voorwerp, neoplastische processen, exofytische condylomen, poliepen, vaginitis).
• Ovariële aandoeningen (polycysteuze eierstokken, vroegtijdig falen van de eierstokken, tumoren en tumorachtige formaties).
• Bloedziekten [ziekte van von Willebrand en deficiëntie van andere plasma-hemostasefactoren, ziekte van Werlhof (idiopathische trombocytopenische purpura), trombasthenie van Glanzmann-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemie, aplastische anemie, ijzergebreksanemie].
• Endocriene ziekten (hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, ziekte van Addison of Cushing, hyperprolactinemie, postpuberale vorm van congenitale bijnierhyperplasie, bijniertumoren, empty sella-syndroom, mozaïekvariant van het syndroom van Turner).
• Systeemziekten (leverziekten, chronisch nierfalen, hypersplenisme).
• Iatrogene oorzaken - toepassingsfouten: niet-naleving van het doserings- en toedieningsschema, onterecht voorschrijven van geneesmiddelen die vrouwelijke geslachtshormonen bevatten, en langdurig gebruik van hoge doseringen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia, psychotrope geneesmiddelen, anti-epileptica en warfarine, chemotherapie.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnese en lichamelijk onderzoek

• Verzamelen van anamnese.
• Lichamelijk onderzoek.
  • Vergelijking van de mate van fysieke ontwikkeling en seksuele rijping volgens Tanner met leeftijdsnormen.
  • Vaginoscopie en onderzoeksgegevens maken het mogelijk de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de vagina, condylomen, lichen planus en neoplasmata van de vagina en de baarmoederhals uit te sluiten. De conditie van het vaginale slijmvlies en de oestrogeensaturatie worden beoordeeld.
    • Tekenen van hyperoestrogenisme: uitgesproken plooien van het vaginale slijmvlies, sappig maagdenvlies, cilindrische vorm van de baarmoederhals, positief "pupil"-symptoom, overvloedige slijmstrepen in bloederige afscheiding.
    • Bij hypo-oestrogenemie is het slijmvlies van de vagina lichtroze, de plooien zijn zwak, het maagdenvlies is dun, de baarmoederhals is conisch of subconisch van vorm en er is geen bloederige afscheiding vermengd met slijm.
• Evaluatie van de menstruatiekalender (menocyclogram).
• Verduidelijking van de psychologische kenmerken van de patiënt.

[ 11 ]

Laboratoriumonderzoek

• Bij alle patiënten met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit wordt een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd om de concentratie hemoglobine en het aantal bloedplaatjes te bepalen.
• Biochemisch bloedonderzoek: onderzoek naar de concentraties glucose, creatinine, bilirubine, ureum, serumijzer en transferrine in het bloed.
• Hemostase (bepaling van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, de protrombine-index, de geactiveerde recalcificatietijd) en beoordeling van de bloedingstijd maken het mogelijk macroscopische pathologie van het bloedstollingssysteem uit te sluiten.
• Bepaling van de β-subeenheid van humaan choriongonadotrofine in het bloed van seksueel actieve meisjes.
• Test op de concentratie van bloedhormonen: TSH en vrij T om de schildklierfunctie te bepalen; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfaat, LH, FSH, insuline, C-peptide om PCOS uit te sluiten; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfaat, circadiaans ritme van cortisolsecretie om congenitale bijnierhyperplasie uit te sluiten; prolactine (minstens 3 keer) om hyperprolactinemie uit te sluiten; serumprogesteron op dag 21 (bij een menstruatiecyclus van 28 dagen) of op dag 25 (bij een menstruatiecyclus van 32 dagen) om het anovulatoire karakter van de baarmoederbloedingen te bevestigen.
• Koolhydraattolerantietest voor PCOS en overgewicht (BMI gelijk aan 25 kg/m2 ^en hoger).

Instrumenteel onderzoek

• Microscopie van een vaginaal uitstrijkje (Gram-kleuring) en PCR van materiaal verkregen door afkrabsels van de vaginawand worden uitgevoerd om chlamydia, gonorroe en mycoplasmose te diagnosticeren.
• Met echografie van de bekkenorganen kunnen de grootte van de baarmoeder en de toestand van het endometrium worden bepaald om zwangerschap, baarmoederafwijkingen (bicornuaat, zadelvormig baarmoeder), pathologieën van het baarmoederlichaam en het endometrium (adenomyose, baarmoedermyoom, poliepen of hyperplasie, adenomatose en endometriumkanker, endometritis, receptordefecten van het endometrium en intra-uteriene verklevingen) uit te sluiten, de grootte, structuur en het volume van de eierstokken te beoordelen, functionele cysten (folliculaire cysten, corpus luteumcysten die menstruatiecyclusstoornissen zoals baarmoederbloedingen veroorzaken, zowel tegen de achtergrond van een verkorte menstruatiecyclus als tegen de achtergrond van een voorlopige vertraging van de menstruatie tot 2-4 weken met corpus luteumcysten) en volumetrische formaties in de baarmoederaanhangsels uit te sluiten.
• Diagnostische hysteroscopie en curettage van de baarmoederholte worden bij adolescenten zelden toegepast en dienen om de toestand van het baarmoederslijmvlies op te helderen wanneer er bij echografie tekenen van poliepen in het baarmoederslijmvlies of van het baarmoederhalskanaal worden gevonden.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Bij verdenking op schildklierafwijkingen (klinische verschijnselen van hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie, diffuse vergroting of nodulaire formaties van de schildklier bij palpatie) is overleg met een endocrinoloog aangewezen.
• Een consult bij een hematoloog is noodzakelijk bij het optreden van baarmoederbloedingen in de puberteit met menarche, bij tekenen van frequente neusbloedingen, bij het optreden van petechiën en hematomen, bij toegenomen bloedingen bij snijwonden, wonden en chirurgische ingrepen en wanneer er een toename van de bloedingstijd wordt geconstateerd.
• Overleg met een fysiotherapeut is aangewezen bij baarmoederbloedingen tijdens de puberteit tegen de achtergrond van langdurige aanhoudende subfebriele temperatuur, acyclisch karakter van de bloeding, vaak gepaard gaand met pijnsyndroom, bij afwezigheid van een pathogeen infectieus agens in de afscheiding van het urogenitale stelsel, relatieve of absolute lymfocytose in het algemene bloedonderzoek, positieve tuberculinetesten.
• Bij baarmoederbloedingen tijdens de puberteit tegen de achtergrond van chronische systemische ziekten, waaronder ziekten van de nieren, lever, longen, het cardiovasculaire systeem, enz. dient een consult met een therapeut te worden uitgevoerd.

Differentiële diagnose

Het belangrijkste doel van differentiële diagnostiek van uterusbloedingen tijdens de puberteit is het ophelderen van de belangrijkste etiologische factoren die de ontwikkeling van de ziekte veroorzaken. Hieronder worden de aandoeningen vermeld waarvan uterusbloedingen tijdens de puberteit onderscheiden moeten worden.

• Zwangerschapscomplicaties bij seksueel actieve adolescenten. Allereerst worden de klachten en anamnesegegevens verduidelijkt, waardoor een onderbroken zwangerschap of bloedingen na een abortus kunnen worden uitgesloten, ook bij meisjes die seksueel contact weigeren. Bloedingen komen vaker voor na een korte vertraging van de menstruatie (meer dan 35 dagen), minder vaak bij een verkorte menstruatiecyclus van minder dan 21 dagen of soms dicht bij de verwachte menstruatie. De anamnese wijst in de regel op seksueel contact in de voorgaande menstruatiecyclus. Patiënten melden klachten over stuwing van de borstklieren en misselijkheid. Bloederige afscheiding, meestal overvloedig, met stolsels, met stukjes weefsel, vaak pijnlijk. Zwangerschapstesten zijn positief (bepaling van de β-subeenheid van choriongonadotrofine in het bloed van de patiënt).
• Defecten in het bloedstollingssysteem. Om defecten in het bloedstollingssysteem uit te sluiten, worden familieanamnesegegevens (bloedingsneiging van de ouders) en levensgeschiedenisgegevens (neusbloedingen, verlengde bloedingstijd tijdens chirurgische ingrepen, frequent en onverklaarbaar optreden van petechiën en hematomen) verzameld. Uteriene bloedingen hebben doorgaans het karakter van menorragie, beginnend met de menarche. Onderzoeksgegevens (bleekheid van de huid, blauwe plekken, petechiën, vergeling van de handpalmen en het bovenste gehemelte, hirsutisme, striae, acne, vitiligo, multipele moedervlekken, enz.) en laboratoriumonderzoeksmethoden (coagulogram, algemeen bloedonderzoek, trombo-elastogram, bepaling van de concentratie van de belangrijkste bloedstollingsfactoren) maken het mogelijk de pathologie van het hemostasesysteem te bevestigen.
• Poliepen van de cervix en het baarmoederlichaam. Bloedverlies uit de baarmoeder is meestal acyclisch, met korte, lichte tussenpozen; de afscheiding is matig, vaak met slijmstrengen. Echografie toont vaak endometriumhyperplasie (endometriumdikte tegen de achtergrond van bloedverlies is 10-15 mm) met hyperechogene formaties van verschillende groottes. De diagnose wordt bevestigd door hysteroscopie en daaropvolgend histologisch onderzoek van de verwijderde endometriumformatie.
• Adenomyose. Bloedingen uit de baarmoeder tijdens de puberteit tegen de achtergrond van adenomyose worden gekenmerkt door ernstige dysmenorroe, langdurige bloedingen met een karakteristieke bruine tint voor en na de menstruatie. De diagnose wordt bevestigd door de resultaten van echografie in de eerste en tweede fase van de menstruatiecyclus en hysteroscopie (bij patiënten met ernstig pijnsyndroom en bij afwezigheid van effect van medicamenteuze therapie).
• Ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Baarmoederbloedingen zijn doorgaans acyclisch en treden op na hypothermie, onbeschermde, met name toevallige of promiscue (promiscuïteit) geslachtsgemeenschap bij seksueel actieve adolescenten, tegen een achtergrond van verergering van chronische bekkenpijn. Pijn in de onderbuik, dysurie, hyperthermie, hevige pathologische leucorroe buiten de menstruatie, en het ontstaan van een scherpe, onaangename geur tegen een achtergrond van bloedverlies zijn zorgwekkend. Rectoabdominaal onderzoek toont een vergrote, verweekte baarmoeder, papperigheid van weefsels ter hoogte van de baarmoederaanhangsels; het uitgevoerde onderzoek is meestal pijnlijk. Bacteriologisch onderzoek (microscopie van uitstrijkjes met Gram-kleuring, onderzoek van vaginale afscheiding op de aanwezigheid van seksueel overdraagbare aandoeningen met behulp van PCR, bacteriologisch onderzoek van materiaal uit de achterste vaginale fornix) helpt de diagnose te verduidelijken.
• Trauma aan de uitwendige geslachtsorganen of een vreemd voorwerp in de vagina. Anamnesegegevens en de resultaten van vulvo-vaginoscopie zijn nodig voor de diagnose.
• Polycysteus-ovariumsyndroom. Bij patiënten met ontwikkelend PCOS, baarmoederbloedingen tijdens de puberteit, klachten over een vertraagde menstruatie, overmatige haargroei, acne in het gezicht, op de borst, schouders, rug, billen en dijen, zijn er aanwijzingen voor een late menarche met progressieve menstruatiecyclusstoornissen zoals oligomenorroe.
• Hormoonproducerende ovariumformaties. Bloedverlies uit de baarmoeder tijdens de puberteit kan het eerste symptoom zijn van oestrogeenproducerende tumoren of tumorachtige formaties in de eierstokken. Een nauwkeurigere diagnose is mogelijk na een echo van de genitaliën, waarbij het volume en de structuur van de eierstokken en de concentratie oestrogenen in het veneuze bloed worden bepaald.
• Schildklierdisfunctie. Bloedingen uit de baarmoeder tijdens de puberteit komen meestal voor bij patiënten met subklinische of klinische hypothyreoïdie. Patiënten klagen over rillingen, zwelling, gewichtstoename, geheugenverlies, slaperigheid en depressie. Bij hypothyreoïdie kunnen palpatie en echografie, waarbij het volume en de structurele kenmerken van de schildklier worden bepaald, de vergroting ervan vaststellen. Onderzoek van patiënten kan de aanwezigheid van een droge subicterische huid, een verdikte weefselmassa, een gezwollen gezicht, een vergroting van de tong, bradycardie en een langere relaxatietijd van de diepe peesreflexen aantonen. Bepaling van het TSH- en vrije T4-gehalte in het bloed maakt het mogelijk de functionele toestand van de schildklier te verduidelijken.
• Hyperprolactinemie. Om hyperprolactinemie als oorzaak van uteriene bloedingen in de puberteit uit te sluiten, zijn onderzoek en palpatie van de borstklieren met verduidelijking van de aard van de tepelafscheiding, bepaling van het prolactinegehalte in het bloed, röntgenfoto's van de schedelbeenderen met gerichte studie van de grootte en configuratie van de sella turcica of een MRI van de hersenen geïndiceerd. Het uitvoeren van een proefbehandeling met dopaminemimetica bij patiënten met uteriene bloedingen in de puberteit veroorzaakt door hyperprolactinemie helpt het ritme en de aard van de menstruatie binnen 4 maanden te herstellen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling puberale baarmoederbloeding

Indicaties voor ziekenhuisopname:

• Hevige (overvloedige) baarmoederbloedingen die niet door medicamenteuze behandeling verlicht kunnen worden.
• Levensbedreigende daling van de hemoglobineconcentratie (lager dan 70–80 g/l) en hematocriet (lager dan 20%).
• De noodzaak van chirurgische behandeling en bloedtransfusie.

Niet-medicamenteuze behandeling van baarmoederbloedingen tijdens de puberteit

Er zijn geen gegevens die het gebruik van niet-medicamenteuze therapie bij patiënten met uterusbloedingen tijdens de puberteit ondersteunen, behalve in situaties die een chirurgische ingreep vereisen.

Medicamenteuze therapie voor baarmoederbloedingen tijdens de puberteit

De algemene doelen van medicamenteuze behandeling van baarmoederbloedingen tijdens de puberteit zijn:

• Het stoppen van een bloeding om acuut hemorragisch syndroom te voorkomen.
• Stabilisatie en correctie van de menstruatiecyclus en de conditie van het baarmoederslijmvlies.
• Antianemische therapie.

De volgende medicijnen worden gebruikt:

In de eerste fase van de behandeling is het raadzaam om remmers van de omzetting van plasminogeen in plasmine (tranexaminezuur en aminocapronzuur) te gebruiken. De intensiteit van de bloeding neemt af door een afname van de fibrinolytische activiteit van het bloedplasma. Tranexaminezuur wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 5 g 3-4 keer per dag bij hevige bloedingen totdat de bloeding volledig is gestopt. Intraveneuze toediening van 4-5 g van het geneesmiddel is mogelijk gedurende het eerste uur, gevolgd door druppelinjectie met een dosis van 1 g/uur gedurende 8 uur. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 30 g. Bij hoge doses neemt het risico op het ontwikkelen van intravasculair stollingssyndroom toe en bij gelijktijdig gebruik van oestrogenen is de kans op trombo-embolische complicaties groot. Het is mogelijk om het geneesmiddel te gebruiken in een dosis van 1 g 4 keer per dag vanaf de eerste tot de vierde dag van de menstruatie, wat het bloedverlies met 50% vermindert.

Bij patiënten met menorragie wordt een aanzienlijke vermindering van het bloedverlies waargenomen bij het gebruik van NSAID's, monofasische COC's en danazol.

• Danazol wordt zeer zelden gebruikt bij patiënten met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit vanwege de ernstige bijwerkingen (misselijkheid, diepere stem, haaruitval en een verhoogde vettigheid, acne en hirsutisme).
• NSAID's (ibuprofen, diclofenac, indomethacine, nimesulide, enz.) beïnvloeden het metabolisme van arachidonzuur, verminderen de productie van prostaglandinen en tromboxanen in het endometrium en verminderen zo het bloedverlies tijdens de menstruatie met 30-38%. Ibuprofen wordt voorgeschreven in een dosering van 400 mg om de 4-6 uur (dagdosis 1200-3200 mg) op dagen van menorragie. Een verhoging van de dagdosis kan echter een ongewenste toename van de protrombinetijd en de concentratie lithiumionen in het bloed veroorzaken. De effectiviteit van NSAID's is vergelijkbaar met die van aminocapronzuur en COC's. Om de effectiviteit van hemostatische therapie te verhogen, is het gecombineerde gebruik van NSAID's en hormonale therapie gerechtvaardigd. Deze vorm van combinatietherapie is echter gecontra-indiceerd bij patiënten met hyperprolactinemie, structurele afwijkingen van de geslachtsorganen en schildklierpathologie.
• Orale anticonceptiva met lage doseringen en moderne progestagenen (desogestrel in een dosis van 150 mcg, gestodeen in een dosis van 75 mcg, dienogest in een dosis van 2 mg) worden vaker gebruikt bij patiënten met hevig en acyclisch uterien bloedverlies. Ethinylestradiol in COC's zorgt voor een hemostatisch effect, en progestagenen stabiliseren het stroma en de basale laag van het endometrium. Alleen monofasische COC's worden voorgeschreven om bloedingen te stoppen.
  • Er bestaan veel schema's voor het gebruik van COC's voor hemostatische doeleinden bij patiënten met uteriene bloedingen. Het volgende schema wordt vaak aanbevolen: 1 tablet 4 keer per dag gedurende 4 dagen, vervolgens 1 tablet 3 keer per dag gedurende 3 dagen, vervolgens 1 tablet 2 keer per dag, daarna 1 tablet per dag tot het einde van de 2e verpakking van het medicijn. Buiten bloedingen worden COC's voorgeschreven gedurende 3-6 cycli om de menstruatiecyclus te reguleren, 1 tablet per dag (21 dagen gebruik, 7 dagen rust). De duur van de hormoontherapie hangt af van de ernst van de initiële ijzergebreksanemie en de snelheid waarmee het hemoglobinegehalte herstelt. Het gebruik van COC's in dit regime gaat gepaard met een aantal ernstige bijwerkingen: verhoogde bloeddruk, tromboflebitis, misselijkheid en braken, allergieën. Bovendien zijn er problemen bij het kiezen van de juiste anti-anemische therapie.
  • Een alternatief is het gebruik van laaggedoseerde monofasische COC's met een dosering van een halve tablet om de 4 uur tot volledige hemostase, aangezien de maximale concentratie van het geneesmiddel in het bloed 3-4 uur na orale toediening van het geneesmiddel wordt bereikt en in de volgende 2-3 uur aanzienlijk afneemt. De totale dosis EE varieert in dit geval van 60 tot 90 mcg, wat meer dan 3 keer minder is dan bij het traditioneel gebruikte behandelregime. In de daaropvolgende dagen wordt de dagelijkse dosis COC's verlaagd - een halve tablet per dag. Bij het verlagen van de dagelijkse dosis tot 1 tablet is het raadzaam om het geneesmiddel te blijven innemen, rekening houdend met de hemoglobineconcentratie. In de regel mag de duur van de eerste cyclus van COC-inname niet korter zijn dan 21 dagen, gerekend vanaf de eerste dag na het begin van hormonale hemostase. In de eerste 5-7 dagen van inname is een tijdelijke toename van de dikte van het endometrium mogelijk, die bij voortzetting van de behandeling zonder bloedingen afneemt.
  • Om het menstruatieritme te reguleren en herhaling van baarmoederbloedingen te voorkomen, worden vervolgens COC's voorgeschreven volgens het standaardschema (kuren van 21 dagen met een pauze van 7 dagen). Alle patiënten die de medicijnen volgens het beschreven schema gebruikten, merkten dat de bloeding binnen 12-18 uur na aanvang van de behandeling stopte en dat de behandeling goed werd verdragen, zonder bijwerkingen. Het gebruik van COC's in korte kuren (10 dagen in de tweede fase van de gemoduleerde cyclus of in een 21-daags regime gedurende maximaal 3 maanden) is pathogenetisch niet gerechtvaardigd.
• Indien een levensbedreigende bloeding snel moet worden gestopt, zijn de eerstelijnsmedicijnen van eerste keus geconjugeerde oestrogenen, intraveneus toegediend in een dosis van 25 mg om de 4-6 uur, totdat de bloeding volledig is gestopt, wat binnen de eerste 24 uur gebeurt. Het is mogelijk om de tabletvorm van geconjugeerde oestrogenen te gebruiken in een dosis van 0,625-3,75 mcg om de 4-6 uur, totdat de bloeding volledig is gestopt, met een geleidelijke dosisverlaging in de volgende 3 dagen tot een dosering van 0,675 mg/dag, of oestradiol volgens een vergelijkbaar schema met een initiële dosis van 4 mg/dag. Nadat de bloeding is gestopt, worden progestagenen voorgeschreven.
• Om de menstruatiecyclus te reguleren, worden naast de bloedingen geconjugeerde oestrogenen oraal voorgeschreven in een dosis van 0,675 mg/dag of oestradiol in een dosis van 2 mg/dag gedurende 21 dagen met de verplichte toevoeging van progesteron gedurende 12–14 dagen in de 2e fase van de gemoduleerde cyclus.
• In sommige gevallen, met name bij patiënten met ernstige bijwerkingen, intolerantie of contra-indicaties voor het gebruik van oestrogenen, kan progesteron alleen worden voorgeschreven. De geringe werkzaamheid van lage doses progesteron is opgemerkt tegen de achtergrond van hevige uteriene bloedingen, voornamelijk in de tweede fase van de menstruatiecyclus met menorragie. Patiënten met hevige bloedingen krijgen hoge doses progesteron voorgeschreven (medroxyprogesteronacetaat in een dosis van 5-10 mg, gemicroniseerd progesteron in een dosis van 100 mg of dydrogesteron in een dosis van 10 mg), hetzij om de 2 uur in geval van levensbedreigende bloedingen, hetzij 3-4 keer per dag in geval van hevige maar niet levensbedreigende bloedingen totdat de bloeding stopt. Nadat de bloeding is gestopt, worden de medicijnen 2 keer per dag, 2 tabletten, voorgeschreven gedurende maximaal 10 dagen, aangezien langdurig gebruik opnieuw bloedingen kan veroorzaken. De reactie op progestageenontwenning uit zich meestal in hevig bloedverlies, waarvoor vaak symptomatische hemostase nodig is. Om de menstruatiecyclus bij menorragie te reguleren, kan medroxyprogesteron worden voorgeschreven in een dosis van 5-10-20 mg/dag, dydrogesteron in een dosis van 10-20 mg/dag, of gemicroniseerd progesteron in een dosis van 300 mg/dag in de tweede fase (bij een tekort aan de luteale fase), of in een dosis van respectievelijk 20, 20 en 300 mg/dag, van de 5e tot en met de 25e dag van de menstruatiecyclus (bij ovulatoire menorragie). Bij patiënten met anovulatoire uteriene bloedingen dienen progestagenen te worden voorgeschreven in de tweede fase van de menstruatiecyclus, tegen een achtergrond van constant gebruik van oestrogenen. Het is mogelijk om progesteron in gemicroniseerde vorm te gebruiken in een dagelijkse dosis van 200 mg gedurende 12 dagen per maand tegen de achtergrond van continue oestrogeentherapie.

Aanhoudende bloedingen tegen de achtergrond van hormonale hemostase vormen een indicatie voor een hysteroscopie om de toestand van het endometrium op te helderen.

Aan alle patiënten met uteriene bloedingen tijdens de puberteit worden ijzerpreparaten voorgeschreven om de ontwikkeling van ijzergebreksanemie te voorkomen. Het gebruik van ijzersulfaat in combinatie met ascorbinezuur in een dosering van 100 mg tweewaardig ijzer per dag is zeer effectief gebleken. De dagelijkse dosis ijzersulfaat wordt gekozen rekening houdend met de hemoglobineconcentratie in het bloed. Het criterium voor de juiste keuze van ijzerpreparaten voor ijzergebreksanemie is het optreden van een reticulocytencrisis (een toename van het aantal reticulocyten met een factor 3 of meer binnen 7-10 dagen na aanvang van de behandeling). Antianemische therapie wordt gedurende ten minste 1-3 maanden gegeven. IJzerzouten dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met gelijktijdige gastro-intestinale aandoeningen.

Natrium etamsylaat heeft in de aanbevolen dosering een lage effectiviteit bij het stoppen van hevige baarmoederbloedingen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgische behandeling

Schrapen van het lichaam en de baarmoederhals (gescheiden) onder controle van een hysteroscoop wordt bij meisjes zeer zelden uitgevoerd. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn:

• acute, hevige baarmoederbloedingen die ondanks medicamenteuze behandeling niet stoppen;
• de aanwezigheid van klinische en echografische tekenen van endometriumpoliepen en/of baarmoederhalskanaal.

Indien het noodzakelijk is een ovariumcyste (endometrioïde, dermoïde folliculaire of corpus luteumcyste die langer dan 3 maanden aanwezig is) te verwijderen of de diagnose te verduidelijken bij patiënten met een volumetrische formatie in het gebied van de uterusaanhangsels, is therapeutische en diagnostische laparoscopie geïndiceerd.

Patiënteneducatie

• De patiënt moet rust krijgen en in geval van hevig bloedverlies bedrust. Het is noodzakelijk om het tienermeisje te informeren over de noodzaak van een verplicht onderzoek door een gynaecoloog en, in geval van hevig bloedverlies, opname op de gynaecologische afdeling van het ziekenhuis tijdens de eerste dagen van de bloeding.
• Het is aan te raden de patiënt en haar directe familie te informeren over mogelijke complicaties en gevolgen van een onoplettende houding ten opzichte van de ziekte.
• Het is raadzaam om gesprekken te voeren waarin de oorzaken van de bloeding worden uitgelegd en waarin wordt geprobeerd het gevoel van angst en onzekerheid over de afloop van de ziekte te verlichten. Het meisje moet, rekening houdend met haar leeftijd, de essentie van de ziekte worden uitgelegd en leren hoe ze medische instructies correct kan opvolgen.

Verdere behandeling van de patiënt

Patiënten met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit vereisen constante dynamische controle eenmaal per maand totdat de menstruatiecyclus is genormaliseerd. Daarna kan de frequentie van het onderzoek worden beperkt tot eenmaal per 3-6 maanden. Echografie van de bekkenorganen dient minstens eenmaal per 6-12 maanden te worden uitgevoerd. Alle patiënten dienen te worden getraind in de regels voor het bijhouden van een menstruatiekalender en het beoordelen van de intensiteit van de bloedingen, zodat de effectiviteit van de therapie kan worden beoordeeld.

Patiënten moeten worden geïnformeerd over de wenselijkheid van het corrigeren en behouden van een optimaal lichaamsgewicht (zowel in geval van een tekort als van een teveel) en het normaliseren van werk- en rustregimes.

Prognose

De meeste meisjes reageren goed op de medicatie en ontwikkelen binnen het eerste jaar een volledige ovulatoire menstruatiecyclus en een normale menstruatie.

Bij patiënten met uteriene bloedingen tijdens de puberteit, tegen de achtergrond van therapie gericht op het remmen van de vorming van PCOS gedurende de eerste 3-5 jaar na de menarche, zijn recidieven van uteriene bloedingen uiterst zeldzaam. De prognose van uteriene bloedingen tijdens de puberteit in verband met pathologie van het hemostasesysteem of systemische chronische ziekten hangt af van de mate van compensatie van bestaande aandoeningen. Meisjes die overgewicht blijven houden en recidiverende uteriene bloedingen hebben tijdens de uteriene periode op de leeftijd van 15-19 jaar, dienen te worden opgenomen in de risicogroep voor het ontwikkelen van endometriumkanker.

De ernstigste complicaties van baarmoederbloedingen in de puberteit zijn het acuut bloedverliessyndroom, dat echter zelden tot een fatale afloop leidt bij somatisch gezonde meisjes, en het anemisch syndroom, waarvan de ernst afhangt van de duur en de intensiteit van de baarmoederbloedingen in de puberteit. Sterfte bij adolescente meisjes met baarmoederbloedingen in de puberteit is vaker te wijten aan acute multiorgaandisfunctie als gevolg van ernstige bloedarmoede en hypovolemie, complicaties van transfusie van volbloed en bloedcomponenten, en de ontwikkeling van irreversibele systemische aandoeningen tegen de achtergrond van chronische ijzergebreksanemie bij meisjes met langdurige en recidiverende baarmoederbloedingen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]