Tendon contractuur

Problemen die het bewegingsapparaat en bindweefsel aantasten, zijn onder meer peesspanning of contracturen. Hierbij verliezen de bundels bindweefsel die de spieren met het bot verbinden en die de spierkracht overbrengen naar de botten en gewrichten, hun elasticiteit en stevigheid, waardoor de gewrichtsbeweging wordt beperkt.

Epidemiologie

Over het algemeen zijn de statistieken over gewrichts- en peescontracturen beperkt. Volgens sommige gegevens ontwikkelen contracturen zich in 30-54% van de gevallen bij patiënten met ernstige brandwonden. De frequentie van tendogene contracturen bij cerebrale parese wordt geschat op aanhoudend 36-42%.

De wereldwijde prevalentie van de ziekte van Dupuytren is 8,2%. Vanwege het aanzienlijke aantal gevallen onder de mannelijke bevolking van Noord-Europa wordt het de Vikingziekte genoemd: in de Scandinavische landen is de prevalentie van deze ziekte 3,2-36%, in het VK 8-30%, in België 32% en in Nederland 22%. In de VS is de prevalentie niet hoger dan 4%, maar dit zijn ongeveer 15 miljoen mensen.

Deskundigen merken op dat bijna de helft van de patiënten met de ziekte van Dupuytren ook de ziekte van Ledderhosen heeft, die de pezen in de voet aantast.

Achillespeesblessures zijn goed voor bijna 50% van alle sportblessures. De duimpees is de meest voorkomende peesblessure bij handblessures.

Oorzaken peescontracturen

Contractuur van de pees of de synoviale schede komt het meest voor in de pols, handen en voeten. De belangrijkste oorzaken zijn onder meer posttraumatische littekenvorming als gevolg van mechanische schade aan de pees (scheuring of ruptuur) of brandwonden; deformatie van articulaire en extra-articulaire structuren van het bewegingsapparaat, bijvoorbeeld voetdeformiteit bij systemische aandoeningen; langdurige immobiliteit of immobilisatie van de ledemaat; en bepaalde aandoeningen.

Zo kan een contractuur een gevolg zijn van een ontsteking van de pezen, hun omhulsels en/of synoviale omhulsels; beroepsmatige epicondylitis; verschillende soorten enthesopathieën - pathologische processen in de entheses (aanhechtingspunten van periarticulaire pezen aan botten).

Bij cerebrale parese kunnen de spieren en pezen van de onderste ledematen in de loop van de tijd korter worden, wat leidt tot de orthopedische complicatie van spasticiteit en contracturen van de spieren. [ 1 ], [ 2 ] Meervoudige tendogene contracturen (tendo in het Latijn - tendo) en parese van alle ledematen zijn kenmerkend voor de ziekte van Charcot-Marie-Tooth (X-gebonden type I). [ 3 ], [ 4 ]

Bovendien gaan peesretractie en flexiecontractuur gepaard met aangeboren (als gevolg van genetische mutaties) spierdystrofieën, waaronder de ziekte van Duchenne [ 5 ], de ziekte van Emery-Dreyfus en de limb-girdle -erb-Roth-dystrofie, die zich in de adolescentie manifesteren.

Een zeldzame aandoening zoals congenitale poochylodermie (Rothmund-Thomsonsyndroom) met peescontracturen (die vaak de enkels en voeten aantasten), myopathie, pigmentatieafwijkingen van de huid en fibrotische laesies van het longweefsel kan zich ook op jonge leeftijd ontwikkelen.

Risicofactoren

Bekende risicofactoren voor peescontracturen zijn onder meer:

• Overmatige fysieke inspanning (vaak beroepsgebonden) en letsel. Zie voor meer informatie: - beroepsziekten van sporters;
• Gewrichtsziekten van verschillende etiologieën;
• Onvoldoende ontwikkeling van de ledematenspieren of spierspanningsstoornis;
• Erfelijke of verworven stofwisselingsziekten;
• Chronische leverziekte;
• Suikerziekte;
• Langdurig alcoholgebruik.

Peesverkorting wordt gezien bij patiënten met handblessures en de ontwikkeling van acuut compartimentsyndroom, een posttraumatisch intrafasciaal hypertensiesyndroom, wat leidt tot flexiecontracturen van de hand en vingers.

Klinische artsen hebben vastgesteld dat de contractuur van Dupuytren - contractuur van de pees in de handpalm, contractuur van de palmaire aponeurose of palmaire fibromatose - zich vaker ontwikkelt bij diabetes en epilepsie.

Overigens zeggen orthopedisten dat vrouwen die verslaafd zijn aan schoenen met hoge hakken een groter risico lopen op achillespeescontracturen.

Pathogenese

Tot op heden zijn het mechanisme van peesgenezing bij peesletsels en de pathogenese van littekenvorming hierop het meest bestudeerd. Deze factoren worden beschouwd als een van de belangrijkste etiologische factoren voor tendogene contracturen.

De basis van pezen bestaat uit vezels van extracellulair matrixeiwit - fibrillair collageen type I (basis) en type III. Deze vezels zijn samengevoegd tot bundels (de belangrijkste structurele eenheden van de pees). Elk bundel is bedekt met een laag bindweefsel - endotenon. De gehele pees is ook omgeven door een dunne bindweefselmantel - epitenon. Tussen de collageenbundels bevinden zich spoelvormige cellen - tenocyten en ovale tenoblasten, oftewel peesfibroblasten.

Na de eerste, inflammatoire fase begint een fase van verhoogde vascularisatie – om helende weefsels te voeden, gevolgd door de fibroplastische fase. De essentie hiervan ligt in de migratie van tenoblasten van het epitenon naar de beschadigde plek, die actiever zijn in de hermodellering van de extracellulaire matrix – met een verhoogde productie van collageen type III (dat in staat is om snel crosslinks te vormen). Studies hebben aangetoond dat de toename van collageen type III de oorspronkelijke mechanische eigenschappen van het weefsel niet herstelt, wat resulteert in een dikkere, stijvere en vaak kortere pees, wat contractuur veroorzaakt.

Bij enthesopathieën, zoals tendinitis of tendovaginitis, treden niet alleen pathologische veranderingen op in de structuur van de collageenvezels van de enthese, maar ook een verdikking van de pees op de plaats waar deze aan het bot vastzit.

Bij de ziekte van Dupuytren is de laag bindweefsel onder de huid van de handpalm en vingers aangetast. In het begin wordt deze laag dikker, maar na verloop van tijd krimpt deze laag, waardoor de vingers aan het oppervlak van de handpalm trekken.

Het mechanisme achter het ontstaan van het posttraumatisch compartimentsyndroom wordt verklaard door het feit dat de expansie van het oedeemweefselvolume wordt beperkt door de spierfascia en botoppervlakken, wat leidt tot een verhoogde druk in de fasciale ruimte. Als gevolg hiervan treedt er een lokale afname van de bloedtoevoer op, wat ischemie van het getraumatiseerde weefsel veroorzaakt. De reactie hierop is de vorming van een litteken en spier-peesverklevingen, met als gevolg contracturen.

Symptomen peescontracturen

Een peescontractuur kan niet alleen het normaal bewegen van de gewrichten bemoeilijken of onmogelijk maken, maar kan ook symptomen als pijn en fysieke misvormingen veroorzaken, zoals kromme vingers van de hand (als de contractuur een flexiecontractuur is).

Zo begint een contractuur van de Ledderhose-pees (etiologisch gerelateerd aan plantaire fibromatose) zich niet onmiddellijk te manifesteren, maar beginnen vezelachtige knobbeltjes in het mediale deel van de fascia plantaris zich te vermenigvuldigen met de vorming van scheurtjes, waardoor het oppervlak van de zool hobbelig wordt. Vervolgens zijn er moeilijkheden bij het strekken van de tenen (ze staan in een gebogen positie), pijn in het voet- en enkelgewricht, strakke huid, paresthesie en aanhoudende veranderingen in het looppatroon. [ 6 ]

De eerste tekenen van tendogene contractuur van de voeten bij spierdystrofieën manifesteren zich op verschillende tijdstippen en manieren. Bij Duchenne myodystrofie beginnen kinderen bijvoorbeeld pas laat zelfstandig te lopen, op hun tenen te lopen – zonder met de hiel de grond te raken; rennen en springen is soms onmogelijk en vallen komen vaak voor.

Achillespeescontractuur beperkt de dorsaalflexie van het enkelgewricht tot een neutrale of standpositie (gedefinieerd als equinus), en er is ook een valgus (externe) deviatie van de achtervoet met meer uitgesproken dorsaalflexie. Aangeboren achillespeescontractuur leidt ook tot op de tenen lopen, en het karakteristieke looppatroon is een verhoogde plantairflexie van de enkel en knie aan het einde van de pas, maar een verminderde flexie van beide knieën bij de eerste zwaai. [ 7 ]

Contractuur van de pezen van de hand bij stenose of nodulaire tenosynovitis (tenovaginitis), ook wel snapping finger-syndroom genoemd, gaat gepaard met een klikkend gevoel bij het buigen en strekken van de vinger, ongemak of pijn bij het bewegen van de vingers, stijfheid van de vingers (vooral 's ochtends) en bewegingsmoeilijkheden. Er kan meer dan één vinger tegelijk worden aangetast en beide handen kunnen betrokken zijn. [ 8 ]

Als het proces alleen de pezen van de strek- en trekspieren van de duim aantast, heeft het een eigen naam: de ziekte of het syndroom van De Quervain. Bij deze ziekte zijn bewegingen van de duim moeilijk en veroorzaken ze pijn.

Bijna alle binnen- en buitenlandse orthopeden associëren peescontractuur in de handpalm met de langzaam progressieve ziekte van Dupuytren, waarbij een of meer kleine knobbeltjes (noduli) in de handpalm kunnen ontstaan, waarna de huid van de handpalm dikker en bobbeliger wordt en het onderhuidse weefsel zich samentrekt, waardoor de vingers (vaker de pink en ringvinger) naar de handpalm worden getrokken en niet meer gestrekt kunnen worden. Deze contractuur kan aan beide handen voorkomen, hoewel één hand meestal ernstiger is aangetast.

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste complicaties en gevolgen van een peescontractuur zijn: beperking van de bewegingsvrijheid en functie van een bepaald lichaamsdeel, ongemak en pijn, maar ook fysieke misvormingen, bijvoorbeeld kromme vingers, verkeerde stand van voeten en benen, enz. Invaliditeit kan niet worden uitgesloten.

Diagnostics peescontracturen

De diagnose begint met het vastleggen van de klachten van de patiënt, het opnemen van de anamnese en het uitvoeren van onderzoek, waarbij de actieve bewegingsuitslag (goniometrie) wordt bepaald en de peesreflexen worden onderzocht.

Er worden algemene en biochemische bloedonderzoeken gedaan, er wordt gekeken naar reumafactor, C-reactief proteïne, de spierenzymwaarden (creatinefosfokinase, etc.).

Er wordt instrumentele diagnostiek verricht: röntgenfoto's of CT-scans van de gewrichten, echografie van pezen en spieren, naald-elektromyografie.

Differentiële diagnose heeft als doel spiercontracturen en spasticiteit, aangeboren gewrichtscontracturen (arthrogryposis) en bij oudere patiënten gewrichtscontracturen bij verschillende vormen van dementie uit te sluiten.

Behandeling peescontracturen

De behandeling van tendogene contracturen kan conservatief of chirurgisch zijn. Dit hangt af van de ernst en de duur van de contracturen.

Wanneer er sprake is van pijn en ontsteking, zijn de belangrijkste medicijnen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: ibuprofen, Naproxen ( Nalgesin ) en andere.

In de meeste gevallen hebben hydrocortisoninjecties nabij of in de peesschede een positief effect. Bij diabetespatiënten zijn steroïde-injecties echter vaak minder effectief.

Injecties in het contractuurgebied met Collalysine (Clostridiopeptidase A, Xiaflex), dat het enzym collagenase bevat, kunnen worden voorgeschreven, evenals Lidase of Longidase, met het enzym hyaluronidase, dat glycosaminoglycanen afbreekt. Deze geneesmiddelen worden niet gebruikt tijdens zwangerschap en kanker; bijwerkingen kunnen zijn: algemene zwakte, hoofdpijn en duizeligheid, koude rillingen en koorts, pijn en roodheid van de huid op de injectieplaats (die eenmaal per maand op dezelfde plaats wordt toegediend). Er bestaat ook een risico op een auto-immuunreactie op deze enzymen.

In de beginfase van de ziekte van Dupuytren of de ziekte van Ledderhosen kan Contratubex-gel uitwendig worden aangebracht. Ook dienen massage- en rekoefeningen te worden uitgevoerd, die de voortgang van de ziekte kunnen vertragen. In latere fases kunnen injecties met de hierboven genoemde medicijnen worden toegediend.

Het spalken met een orthese wordt gebruikt om de pees te ontspannen en deze in een uitgerekte positie te fixeren.

Bij peescontracturen van de vingers van de hand, veroorzaakt door littekenvorming, wordt geleidelijke uitrekking van het peesweefsel toegepast door externe fixatie met compressie-distractie-apparaten (vergelijkbaar met het Elizarov-apparaat). Na verwijdering worden fysiotherapie en fysiotherapeutische behandeling voorgeschreven: elektroforese of ultrafonoforese met hydrocortison, gepulste magneettherapie, enz.

Een chirurgische behandeling is nodig om de volledige bewegingsvrijheid te herstellen, tenzij het rekken van de pees met oefentherapie en fysiotherapie niet helpt om verergering van de contractuur te voorkomen. Tijdens een operatie, een tenotomie genaamd, wordt de verdikte pees via een incisie losgemaakt; het peeslitteken kan ook worden verwijderd. Een peestransplantatie of artrodese wordt gebruikt om de enkelfunctie te verbeteren.

De meest voorkomende operaties voor contracturen bij kinderen met cerebrale parese zijn tenotomie en peestransplantatie of -verlenging (wat wordt aanbevolen tussen de leeftijd van 6 en 10 jaar).

De behandeling van tendogene contracturen van de voet als gevolg van het compartimentsyndroom is afhankelijk van de ernst. In milde gevallen is een spalk voldoende; in ernstige gevallen is de behandeling chirurgisch: decompressiefasciotomie, verlenging van de musculotendineuze structuren of tenotomie.

Er is geen bewijs dat kruidenbehandeling helpt om peescontracturen te verhelpen of op zijn minst te verminderen. Er wordt echter wel geadviseerd om kompressen te maken en vingers, handpalmen en voeten in te wrijven met alcoholtincturen van de zaden van de gewone slijmkruid (Echinops ritro) met toevoeging van mierikswortelwortel (geraspt), maar dergelijke volksremedies worden uitsluitend gebruikt bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen, plexitis, osteochondrose en ischias.

Het voorkomen

Het voorkomen van tendogene contracturen als gevolg van een peesscheuring/-ruptuur of -verbranding is het voorkomen van letsel en brandwonden. Overigens, als er een blessure optreedt, is een manier om contracturen te voorkomen het dragen van een verband (orthese) gedurende enkele uren per dag, of zelfs tijdens het slapen, om de pees passief te rekken en los te houden. Dit geldt ook voor brandwonden.

Prognose

Volgens experts kunnen de meeste contracturen worden teruggedraaid als ze worden ontdekt voordat het gewricht volledig is geïmmobiliseerd. De prognose kan echter slecht zijn als ze niet worden behandeld, aangezien dergelijke contracturen kunnen leiden tot misvormingen van de voet of hand, verlamming en sensorische neuropathie.