Craniocerebraal trauma

Traumatisch hersenletsel is fysieke schade aan weefsel die de hersenfunctie tijdelijk of permanent belemmert. De diagnose traumatisch hersenletsel wordt klinisch gesteld en bevestigd door beeldvormend onderzoek (voornamelijk CT, hoewel MRI in sommige gevallen van toegevoegde waarde is). De eerste behandeling van traumatisch hersenletsel bestaat uit het ondersteunen van de ademhaling, zuurstofvoorziening en bloeddruk om verdere schade te voorkomen. Een operatie en revalidatie kunnen vervolgens worden overwogen.

Traumatisch hersenletsel (THL) is een vorm van hoofdletsel waarbij, naast schade aan de weke delen van hoofd en schedel, ook de hersenen beschadigd raken. Traumatisch hersenletsel kan het gevolg zijn van een directe impact op het hoofd door een mechanische factor, of van de indirecte impact ervan tijdens een plotselinge stop tijdens een snelle lichaamsbeweging (bijvoorbeeld tijdens een val) of bij een plotselinge, scherpe versnelling.

Traumatisch hersenletsel kan verschillende soorten structurele schade veroorzaken. Structurele veranderingen kunnen macro- of microscopisch zijn, afhankelijk van het letselmechanisme en de impactkracht.

Een patiënt met een minder ernstig traumatisch hersenletsel heeft mogelijk geen grote structurele schade. De symptomen van traumatisch hersenletsel variëren sterk in ernst en gevolgen. Letsels worden meestal geclassificeerd als open of gesloten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Traumatisch hersenletsel is een van de meest voorkomende soorten letsels (30-50% van alle traumatische letsels), is de belangrijkste oorzaak van overlijden en invaliditeit bij mensen jonger dan 45 jaar en staat op de eerste plaats in de structuur van neurochirurgische pathologie.

In oorlogstijd zijn diverse schot- en explosieletsels de belangrijkste oorzaak van craniocerebraal trauma, en in vredestijd transport-, huiselijk en industrieel letsel. Volgens epidemiologische studies bedraagt de incidentie van craniocerebraal trauma in economisch ontwikkelde landen gemiddeld 4-6 gevallen per 1000 inwoners. Volgens de WHO neemt het aantal gevallen van craniocerebraal trauma jaarlijks met 2% toe, wat verband houdt met de toename van het aantal voertuigen, snelle verstedelijking en een niet altijd voldoende hoog niveau van gedragscultuur bij alle weggebruikers.

In de Verenigde Staten lopen jaarlijks ongeveer 1,4 miljoen mensen een traumatisch hersenletsel (THL) op; bijna 50.000 mensen overlijden en ongeveer 80.000 nabestaanden raken blijvend invalide. Oorzaken van THL zijn onder meer verkeersongevallen (bijvoorbeeld fietsongevallen, ongevallen met voetgangers), valpartijen (vooral bij ouderen en jonge kinderen), geweld en sportblessures.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen hersenletsel

Het herkennen van de aard van het letsel bij TBI is vaak moeilijk. De symptomen van traumatisch hersenletsel bestaan doorgaans uit de volgende syndromen, die zich in verschillende mate uiten bij bepaalde vormen van hersenschade;

1. Algemene cerebrale symptomen (bewustzijnsverlies of -stoornissen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, geheugenverlies).
2. Focale symptomen (aanhoudend of voorbijgaand).
3. Asthenovegetatief syndroom (schommelingen in pols en bloeddruk, hyperhidrose, bleekheid, acrocyanose, enz.).
4. Meningeaal syndroom of symptomen van meningisme.
5. Dislocatiesyndroom.

Verlies of stoornissen van het bewustzijn zijn een van de belangrijkste algemene cerebrale symptomen bij traumatisch hersenletsel. De aard van deze stoornissen wordt traditioneel beoordeeld aan de hand van punten op de Glasgow Coma Scale.

Symptomen van traumatisch hersenletsel

[ 17 ], [ 18 ]

Vormen

Op basis van de ervaring van toonaangevende neurochirurgische klinieken is een uniforme classificatie van TBI opgesteld. Deze is gebaseerd op de aard en de mate van hersenschade, aangezien deze criteria in de meeste gevallen het klinische beloop, de behandelmethode en de prognose bepalen. Alle moderne classificaties zijn gebaseerd op de classificatie die in de 18e eeuw werd voorgesteld door de Franse wetenschapper Jacques Petit, die onderscheid maakte tussen hersenschudding (comotio cerebri), hersenkneuzing (contusio cerebri) en compressie van de hersenen (compressio cerebri). Er werden wijzigingen en aanvullingen aangebracht aan de classificatie, waardoor de oorspronkelijke classificatie werd uitgebreid met de belangrijkste bepalingen van de moderne geneeskunde.

Afhankelijk van de aard van de schade aan de buitenste schedelbedekking en de mogelijkheid van infectie van de inhoud van de schedelholte, worden twee hoofdtypen verwondingen onderscheiden:

1. Gesloten craniocerebraal letsel (er zijn geen schendingen van de integriteit van het schedeldak of er zijn oppervlakkige wonden van zachte weefsels, zonder schade aan de aponeurose, ook niet in het geval van fracturen van de botten van het schedeldak).
2. Open craniocerebraal trauma (beschadiging van de weke delen van de schedel, gepaard gaande met beschadiging van de aponeurose, fracturen van de botten van de schedelbasis die door de luchtinhammen lopen, en fracturen gepaard gaande met liquorroe). Bij dit type letsel bestaat er een reëel risico op infectieuze complicaties door de inhoud van de schedelholte. Gesloten craniocerebraal trauma is goed voor gemiddeld 70-75% van alle TBI.

Open craniocerebrale letsels worden, afhankelijk van de schade aan de laatste barrière van de hersenen - de dura mater - als volgt onderverdeeld:

1. Penetrerend (er is sprake van een schending van de integriteit van de dura mater, met inbegrip van breuken van de botten van de schedelbasis, gepaard gaand met lekkage van hersenvocht).
2. Niet-penetrerend (de integriteit van de dura mater blijft behouden).

Op basis van de aanwezigheid van gelijktijdig optredende letsels worden de volgende vormen van TBI onderscheiden:

1. Geïsoleerd (geen extracraniële schade).
2. Gecombineerd (een combinatie van craniocerebraal trauma met mechanische schade aan andere lichaamsdelen. Afhankelijk van het gebied van de schade kan onderscheid worden gemaakt tussen craniobdominaal, craniothoracal, craniofaciaal, craniovertebraal, cranioskeletaal trauma, enz.).
3. Gecombineerd (combinatie van TBI met niet-mechanische verwondingen: chemische, stralings-, toxische, thermische verwondingen).

Afhankelijk van het type en de aard van de hersenschade worden de volgende klinische vormen van TBI onderscheiden:

1. Hersenschudding.
2. Hersenkneuzing:
   • mild;
   • matige ernst;
   • ernstige graad (soms worden, afhankelijk van de overheersende symptomen, extrapiramidale, diencephalische, mesencefalobulbaire, cerebrospinale vormen onderscheiden).
3. Hersencompressie:
   • compressie zonder hersenkneuzing;
   • compressie van de hersenen door kneuzing.
4. Diffuus axonaal letsel van de hersenen.
5. Hoofdcompressie.

Sommige wetenschappers stellen ook voor om onderscheid te maken tussen diffuse (hersenschudding, diffuus axonaal letsel) en focale (kneuzing, compressie) hersenschade. Deze classificatie heeft echter geen brede acceptatie gevonden.

Afhankelijk van de ernst wordt TBI onderverdeeld in:

• licht (hersenschudding en lichte hersenkneuzing);
• matige ernst (matige hersenkneuzing, chronische en subacute compressie van de hersenen);
• ernstig (ernstige hersenkneuzing, acute hersencompressie, diffuus axonaal letsel).

Een speciale groep TBI's zijn schotwonden, waarvan er veel penetrerend zijn en die variëren afhankelijk van het type projectiel, het type vuurwapen, de baan van het wondkanaal, enz. Schotwonden hebben hun eigen aparte classificatie:

• blind (38,5%):
  • eenvoudig;
  • segmentaal;
  • radiaal;
  • diametraal;
• door (4,5%):
  • segmentaal;
  • diametraal;
• raaklijnen (45,9%);
• afketsen (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Complicaties en gevolgen

Na een mechanisch hersentrauma ontstaat een complexe keten van pathologische reacties vanuit alle hersencomponenten en geleidingsbanen, die onder het begrip "traumatische hersenziekte" vallen. Een hersenletsel wordt allereerst gekenmerkt door een bewustzijnsstoornis als uiting van een verstoring in de verbinding tussen neuronen. Elk craniocerebraal letsel leidt tot stoornissen in de hemodynamiek van de hersenen, wat een van de belangrijkste oorzaken is van het ontstaan van de zogenaamde 'verre gevolgen' van traumatisch hersenletsel. Soms zijn er maanden en zelfs jaren nodig om het te normaliseren.

Deze aandoeningen kunnen de mechanische schade aan het zenuwweefsel verergeren: Doorbloedingsstoornissen veroorzaken secundaire necrose rond de primaire hersenvliezen (door een kneuzing in de hersenen) en vereisen een krachtige behandeling om dit te voorkomen.

Traumatisch hersenletsel wordt gekenmerkt door primaire (geassocieerd met directe schade aan de corresponderende centra van het centrale zenuwstelsel) en secundaire (veroorzaakt door de kenmerken van het klinische beloop van traumatisch hersenletsel) disfunctie van de inwendige organen. De belangrijkste hiervan zijn ademhalingsstoornissen. De stroom van pathologische impulsen naar de longen tijdens ernstig hersenletsel veroorzaakt een verstoring van de bloedcirculatie, wat vaak leidt tot de ontwikkeling van longontsteking bij slachtoffers met een vroeg begin en aanhoudend progressief beloop. Slachtoffers met ernstige vormen van TBI ervaren uitgesproken stoornissen in de endocriene functie, ernstige stofwisselingsstoornissen, soms gastro-intestinale bloedingen, geperforeerde ulcera van de maag en darmen en andere ernstige complicaties.

Prognose en gevolgen van traumatisch hersenletsel

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics hersenletsel

De belangrijkste doelstellingen van het onderzoek van een patiënt met TBI zijn: het bepalen van het type letsel (gesloten, open, penetrerend) en de aard van de hersenschade (hersenschudding, kneuzing, compressie, diffuus axonaal letsel); het ophelderen van de oorzaak van de compressie (hematoom, ingedeukte fractuur, enz.); het bepalen van de ernst van de toestand van de patiënt; het beoordelen van de aard van de botschade en de ernst van de algemene somatische en neurologische toestand van de patiënt.

Een van de belangrijkste componenten bij de diagnose van traumatisch hersenletsel is het principe van dynamische observatie van de patiënt. De toestand van de patiënt, met name bij ernstig traumatisch hersenletsel, kan snel veranderen, met name door de ontwikkeling van symptomen van hersencompressie. Constante neurologische beoordeling kan daarom van doorslaggevend belang zijn. Tegelijkertijd is de diagnose van traumatisch hersenletsel tegenwoordig niet meer weg te denken zonder moderne aanvullende onderzoeksmethoden, waaronder computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

Om de diagnose vast te stellen en te verduidelijken, ondergaan patiënten met TBI een heel scala aan onderzoeken.

Verplichte examenmethoden:

1. Algemeen onderzoek van de patiënt.
2. Verzamelen van anamnese van de ziekte (informatie over het tijdstip en het mechanisme van de verwonding).
3. Neurologisch onderzoek.
4. Röntgenfoto van de schedel (craniografie) in minimaal twee projecties.
5. Echocephalografie.
6. Neuroimaging-onderzoek (CT, MRI).
7. Lumbaalpunctie (bij afwezigheid van symptomen van hersenluxatie),
8. Als het niet mogelijk is om neuroimaging-onderzoek uit te voeren, worden er diagnostische zoekgaten geplaatst.

Aanvullende onderzoeksmethoden:

1. Laboratoriumtests:
   • algemeen bloed- en urineonderzoek;
   • biochemische bloedtest;
   • analyse van hersenvocht.
2. Onderzoek door erkende specialisten:
   • oogarts;
   • keel-neus-oorarts;
   • traumatoloog.

Het uitvoeren van een dergelijk complex van onderzoeken maakt het mogelijk om volledige objectieve informatie te verkrijgen over de toestand van de hersenen (de aanwezigheid van kneuzingshaarden, intracraniële bloedingen, tekenen van hersenluxatie, de toestand van het ventrikelsysteem, enz.). Tegelijkertijd heeft craniografie, ondanks de zichtbare voordelen van neuroimagingmethoden, haar diagnostische waarde niet verloren, waardoor schedelfracturen, vreemde metalen voorwerpen en andere (secundaire) craniografische tekenen die een gevolg zijn van deze pathologie, kunnen worden geïdentificeerd.

Soorten schedelfracturen:

1. Afhankelijk van de toestand van de zachte weefsels:
   • gesloten;
   • open.
2. Op basis van lokalisatie:
   • convextaal;
   • basaal.
3. Volgens het mechanisme van de verwonding:
   • direct;
   • indirect.
4. Op vorm:
   • vol;
   • onvolledig.
5. Op uiterlijk:
   • lineair;
   • fragmentatie;
   • gezonken;
   • geperforeerd;
   • gefragmenteerd;
   • speciale vormen (schot, groeiend, naadbreuk, concaaf).

Indien CT of MRI niet mogelijk is, dient bij de diagnose van TBI de voorkeur te worden gegeven aan echo-encefalografie (bepaling van de verschuiving van de mediane M-echo) en het aanbrengen van diagnostische, verkennende boorgaatjes.

Bij ernstig traumatisch hersenletsel is het belangrijk om de intracraniële druk te bewaken om een adequate therapie te kunnen toepassen en de gevaarlijkste complicaties te voorkomen. Hiervoor worden speciale drukmeetsensoren gebruikt, die via boorgaten in de epidurale ruimte worden geplaatst. Voor hetzelfde doel wordt katheterisatie van de laterale ventrikels van de hersenen uitgevoerd.

Diagnose van traumatisch hersenletsel

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling hersenletsel

Bij het verlenen van eerste hulp aan patiënten met TBI moeten de eerste stappen zijn het normaliseren van de ademhaling en het voorkomen van aspiratie van braaksel en bloed, wat vaak voorkomt bij bewusteloze patiënten. Hiervoor is het noodzakelijk het slachtoffer op zijn zij te leggen of zijn hoofd opzij te draaien, en ervoor te zorgen dat de tong niet terugzakt. De luchtwegen moeten worden vrijgemaakt van slijm, bloed en braaksel, indien nodig moet intubatie worden uitgevoerd en moet adequate ventilatie van de longen worden gewaarborgd als de ademhaling onvoldoende is. Tegelijkertijd worden maatregelen genomen om uitwendige bloedingen te stoppen en de cardiovasculaire activiteit te behouden. Bloedingen kunnen in de prehospitale fase worden gestelpt door op het bloedvat te drukken, een drukverband aan te leggen of het bloedvat af te binden. Patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel moeten met spoed naar een gespecialiseerd ziekenhuis worden gebracht.

Bij afwezigheid van indicaties voor chirurgische behandeling van de patiënt (in geval van hersenschudding, hersenkneuzing, diffuus axonaal letsel) worden conservatieve maatregelen uitgevoerd, waarvan de aard wordt bepaald door de klinische vorm en ernst van de toestand van de patiënt met TBI, de ernst van neurologische symptomen (intracraniële hypo- of hypertensie, cerebrovasculaire accidenten, stoornissen in de circulatie van cerebrospinaal vocht, enz.), evenals gelijktijdige complicaties, de leeftijd van het slachtoffer, anamnestische en andere factoren.

Intensieve zorg bij ernstig traumatisch hersenletsel omvat voornamelijk maatregelen om de ademhalingsfunctie te normaliseren en oedeem en zwelling van de hersenen te bestrijden. Bij ernstige hersenkneuzing met verbrijzeling en uitgesproken oedeem worden anti-enzymmedicijnen, antihypoxanten en antioxidanten, vasoactieve geneesmiddelen en glucocorticosteroïden gebruikt. Intensieve zorg omvat ook het in stand houden van metabole processen met behulp van enterale (sonde) en parenterale voeding, het corrigeren van verstoringen in de zuur-base- en water-elektrolytenbalans, het normaliseren van de osmotische en colloïdale druk, het hemostasesysteem, de microcirculatie, de thermoregulatie, en het voorkomen en behandelen van inflammatoire en trofische complicaties. Om de functionele activiteit van de hersenen te normaliseren en te herstellen, worden psychotrope geneesmiddelen voorgeschreven, waaronder noötropica en GABA-erge stoffen, evenals middelen die de uitwisseling van neurotransmitters normaliseren.

Maatregelen bij de behandeling van patiënten met TBI omvatten het voorkomen van doorligwonden en hypostatische pneumonie, en passieve gymnastiek om het ontstaan van contracturen in de gewrichten van de ledematen te voorkomen.

Chirurgische behandeling van craniocerebraal trauma omvat primaire chirurgische behandeling van open letsels, het stoppen van bloedingen, het verhelpen van hersencompressie en het lekken van hersenvocht. Bij alle soorten craniocerebraal trauma met wekedelenletsel wordt de wond primair chirurgisch behandeld en wordt antitetanustoxoïd toegediend.

Ook bij posttraumatische complicaties wordt een chirurgische ingreep toegepast: ettervorming van een hersenwond, abcessen, traumatische hydrocefalie, epileptisch syndroom, uitgebreide botdefecten, vasculaire complicaties (carotis-caverneuze fistel) en een aantal andere veranderingen.

Behandeling van traumatisch hersenletsel

Revalidatie na traumatisch hersenletsel

Revalidatie is een systeem van maatregelen gericht op het herstel van verminderde functies, de aanpassing van de patiënt aan de omgeving en zijn deelname aan het sociale leven. De implementatie van deze maatregelen begint in de acute fase van het craniocerebrale letsel. Hiervoor worden de volgende taken uitgevoerd:

1. het creëren van de meest gunstige omstandigheden voor het herstel van de activiteit van reversibel beschadigde structuren en het structurele en functionele herstel van de integriteit van beschadigde weefsels en organen als gevolg van de groei en reproductie van specifieke elementen van het zenuwweefsel;
2. preventie en behandeling van complicaties van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem;
3. preventie van secundaire contracturen in paretische ledematen.

De uitvoering van bovengenoemde taken wordt vergemakkelijkt door een reeks maatregelen - medicamenteuze therapie, oefentherapie en ergotherapie. Bij invaliderende complicaties van craniocerebraal trauma is professionele heroriëntatie van de patiënt noodzakelijk.

De prognose van traumatisch hersenletsel is een even verplicht onderdeel van elke medische anamnese als de diagnose. Wanneer een patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, worden de onmiddellijke functionele resultaten beoordeeld en de uiteindelijke resultaten van de behandeling voorspeld, wat de complexiteit van medische en sociale maatregelen voor de optimalisatie ervan bepaalt.

Een van de belangrijke schakels in het uitgebreide systeem van revalidatie voor gehandicapten die een aandoening als traumatisch hersenletsel hebben opgelopen, is professionele revalidatie. Deze bestaat uit de psychologische oriëntatie van de gehandicapte persoon op werkactiviteiten die voor hem relevant zijn op basis van zijn gezondheidstoestand, werkadviezen voor rationeel werk, professionele opleiding en omscholing.

Revalidatie na traumatisch hersenletsel