Dementie bij de ziekte van Alzheimer

Primaire degeneratieve dementie van het Alzheimer-type, of dementie bij de ziekte van Alzheimer, is de meest voorkomende vorm van primaire degeneratieve dementie op latere leeftijd, met een geleidelijk begin bij preseniele dementie of op hoge leeftijd, een gestage progressie van geheugenstoornissen, hogere corticale functies tot aan een volledige desintegratie van intelligentie en mentale activiteit in het algemeen, naast een karakteristiek complex van neuropathologische tekenen.

Voorbeelden van diagnoseformulering rekening houdend met ICD-10

Ziekte van Alzheimer die zich op latere leeftijd manifesteert (seniele dementie van het Alzheimer-type) met andere symptomen, voornamelijk waanvoorstellingen; stadium van matige dementie.

Vroegtijdige ziekte van Alzheimer (preseniele dementie van het Alzheimer-type) zonder bijkomende symptomen; stadium van ernstige dementie.

Gemengde vorm van de ziekte van Alzheimer (met tekenen van vasculaire dementie) met andere symptomen, vooral depressief; stadium van milde (lichte) dementie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van dementie bij de ziekte van Alzheimer

De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie bij ouderen. Volgens internationale studies verdubbelt de prevalentie van de ziekte van Alzheimer na 60 jaar met elke periode van vijf jaar, en bereikt 4% bij 75, 16% bij 85 en 32% bij 90 jaar en ouder. Volgens een epidemiologisch onderzoek naar de geestelijke gezondheid van de oudere bevolking, uitgevoerd in Moskou, lijdt 4,5% van de bevolking van 60 jaar en ouder aan de ziekte van Alzheimer, en de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers nemen toe met de leeftijd van de onderzochte personen (in de leeftijdsgroep 60-69 jaar was de prevalentie van de ziekte 0,6%, in de leeftijd van 70-79 jaar - tot 3,6% en in de leeftijd van 80 jaar en ouder - 15%). De prevalentie van de ziekte van Alzheimer bij oudere vrouwen is aanzienlijk hoger in vergelijking met mannen van dezelfde leeftijd.

De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie op het westelijk halfrond en is goed voor meer dan 50% van de gevallen. De prevalentie van de ziekte van Alzheimer neemt toe met de leeftijd. Vrouwen hebben een grotere kans op de ziekte dan mannen. Er zijn meer dan 4 miljoen mensen met de ziekte van Alzheimer in de Verenigde Staten. De jaarlijkse directe en indirecte kosten van de ziekte bedragen $ 90 miljard.

De prevalentie van de ziekte van Alzheimer onder mensen van 65, 75 en 85 jaar bedraagt respectievelijk 5, 15 en 50%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken van dementie bij de ziekte van Alzheimer

Genetisch bepaalde ("familiaire") vormen van de ziekte van Alzheimer zijn verantwoordelijk voor maximaal 10% van de gevallen van de ziekte. Er zijn drie genen geïdentificeerd die verantwoordelijk zijn voor hun ontwikkeling. Het amyloïde precursorgen bevindt zich op chromosoom 21: preseniline-1 op chromosoom 14 en preseniline-2 op chromosoom 1.

Mutaties in het amyloïde precursorgen zijn verantwoordelijk voor 3-5% van alle preseniele familiale vormen van de ziekte van Alzheimer (overerving is autosomaal dominant). Mutaties in het preseniline-1-gen worden bij 60-70% gedetecteerd (mutaties in dit gen worden gekenmerkt door volledige penetrantie; de ziekte manifesteert zich altijd tussen de leeftijd van 30 en 50 jaar). Mutaties in het preseniline-2-gen zijn uiterst zeldzaam en veroorzaken de ontwikkeling van zowel vroege als late familiale vormen van de ziekte (ze worden gekenmerkt door incomplete penetrantie).

De rol van mutaties of polymorfismen van presenilinegenen bij de ontwikkeling van sporadische gevallen van late Alzheimer (seniele dementie van het Alzheimertype) is nog onvoldoende begrepen. De recent geïdentificeerde e4-isomorfe variant van het apolipoproteïne E-gen wordt momenteel beschouwd als de belangrijkste genetische risicofactor voor de ontwikkeling van late Alzheimer.

Talrijke neurohistologische en neurochemische studies die tot nu toe zijn uitgevoerd, hebben verschillende cascades van biologische gebeurtenissen op cellulair niveau vastgesteld die vermoedelijk betrokken zijn bij de pathogenese van de ziekte: verstoring van de bèta-amyloïdeconversie en T-proteïnefosforylering, veranderingen in het glucosemetabolisme, excitotoxiciteit en activering van lipideperoxidatieprocessen. Er is gesuggereerd dat elk van deze cascades van pathologische gebeurtenissen, of een combinatie ervan, uiteindelijk kan leiden tot structurele veranderingen die ten grondslag liggen aan neuronale degeneratie en gepaard gaan met de ontwikkeling van dementie. 

Alzheimerdementie - wat gebeurt er?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tekenen van dementie bij de ziekte van Alzheimer

Volgens de diagnostische richtlijnen die zijn ontwikkeld door internationale deskundigengroepen en in overeenstemming met de door de WHO goedgekeurde ICD-10, is de levenslange diagnose van de ziekte van Alzheimer gebaseerd op de aanwezigheid van een aantal verplichte symptomen.

Verplichte levenslange diagnostische tekenen van de ziekte van Alzheimer:

• Dementiesyndroom.
• Meervoudige cognitieve tekorten zijn een combinatie van geheugenstoornissen (het moeilijk kunnen onthouden van nieuwe informatie en/of het zich herinneren van eerder geleerde informatie) en tekenen van ten minste één van de volgende cognitieve stoornissen:
  • afasie (spraakstoornis);
  • apraxie (verminderd vermogen om motorische activiteiten uit te voeren ondanks intacte motorische functies);
  • agnosie (onvermogen om objecten te herkennen of te identificeren ondanks intacte sensorische waarneming);
  • schendingen van de intellectuele activiteit zelf (planning en programmering, abstractie, vaststelling van oorzaak-gevolgrelaties, etc.).
• Een afname van de sociale of professionele aanpassing van de patiënt vergeleken met het eerdere niveau, als gevolg van geheugen- en cognitieve stoornissen.
• De ziekte begint geleidelijk en verloopt gestaag.
• Tijdens een klinisch onderzoek is het noodzakelijk om andere ziekten van het centrale zenuwstelsel uit te sluiten (bijvoorbeeld cerebrovasculaire ziekten, de ziekte van Parkinson of Pick, chorea van Huntington, subduraal hematoom, hydrocefalie, enz.) of andere ziekten die dementie kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, vitamine B12- of foliumzuurtekort, hypercalciëmie, neurosyfilis, HIV-infectie, ernstige orgaanpathologie, enz.), evenals intoxicatie, inclusief door medicijnen veroorzaakte.
• Tekenen van de hierboven genoemde cognitieve stoornissen moeten buiten een toestand van vertroebeld bewustzijn worden opgemerkt.
• Anamnestische informatie en klinische onderzoeksgegevens sluiten een verband uit tussen cognitieve stoornissen en andere psychische aandoeningen (bijvoorbeeld depressie, schizofrenie, verstandelijke beperking, enz.).

Door het gebruik van de genoemde diagnostische criteria is de nauwkeurigheid van de klinische diagnose van de ziekte van Alzheimer gedurende het leven verhoogd tot 90-95%. Betrouwbare bevestiging van de diagnose is echter alleen mogelijk met behulp van gegevens uit een neuromorfologisch (meestal postmortaal) onderzoek van de hersenen.

Benadrukt moet worden dat betrouwbare, objectieve informatie over het ontstaan van de ziekte vaak een veel belangrijkere rol speelt dan talloze laboratorium- en/of instrumentele onderzoeksmethoden. Geen van de intravitale paraklinische studies, waaronder CT/MRI-gegevens, heeft echter een hoge specificiteit en onbetwiste diagnostische relevantie.

De neuromorfologie van de ziekte van Alzheimer is inmiddels uitgebreid onderzocht.

Typische morfologische tekenen van de ziekte van Alzheimer:

• atrofie van hersenmaterie;
• verlies van neuronen en synapsen;
• grayulovacuolaire degeneratie; 
• gliose;
• de aanwezigheid van seniele (neuritische) plaques en neurofibrillaire kluwens;
• amyloïde angiopathie.

Echter, alleen seniele plaques en neurofibrillaire tangles worden beschouwd als belangrijke neuromorfologische tekenen met diagnostische relevantie.

Klachten van de patiënt zelf of diens familieleden over geheugenstoornissen en andere intellectuele functies, maar ook gegevens over een duidelijke afwijking van de patiënt in zijn beroepsactiviteiten en/of het dagelijks leven, moeten de arts ertoe aanzetten om een reeks opeenvolgende handelingen uit te voeren om het vermoedelijke karakter hiervan te verduidelijken.

Alleen een combinatie van betrouwbare anamnestische gegevens, kenmerken van het klinische beeld van de ziekte, dynamische bewaking van het beloop met uitsluiting van andere mogelijke oorzaken van dementie door klinische en paraklinische methoden [algemeen somatisch, neurologisch, laboratorium- en neurointrascopisch (CT/MRI) onderzoek] maken het mogelijk om een levenslange diagnose van de ziekte van Alzheimer te stellen.

De vragen die een arts aan een familielid of iemand anders die de patiënt goed kent, zou moeten stellen, hebben in de eerste plaats betrekking op de beperkingen van de patiënt in diverse cognitieve functies, met name het geheugen, het spreken, de oriëntatie, het schrijven, het rekenen en de intellectuele functies in het algemeen, maar ook op de uitvoering van gebruikelijke beroepsmatige en dagelijkse activiteiten, enz.

Stoornissen in de functionele activiteit van patiënten

Stoornissen in instrumentele activiteiten:

• professionele activiteit;
• financiën;
• huishouding;
• het afhandelen van correspondentie;
• onafhankelijke reizen (trips);
• gebruik van huishoudelijke apparaten;
• hobby (kaarten spelen, schaken, etc.).

Zelfzorgstoornissen:

• het kiezen van passende kleding en sieraden;
• kleren aantrekken;
• hygiënische procedures (toilet, knippen, scheren, enz.).

Bij het ondervragen van een persoon die de patiënt goed kent, moet ook aandacht worden besteed aan het identificeren van tekenen van psychopathologische en gedragsstoornissen die gepaard gaan met dementie in een of ander stadium van de ontwikkeling ervan. Informatie over de aanwezigheid van bepaalde manifestaties van de ziekte moet worden verkregen in afwezigheid van de patiënt, aangezien familieleden deze informatie kunnen verbergen uit angst de patiënt psychisch te traumatiseren.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Psychopathologische en gedragsstoornissen bij de ziekte van Alzheimer

Psychopathologische stoornissen:

• stemmingsstoornissen (meestal depressief);
• hallucinaties en delirium:
• angst en vrees;
• een toestand van amnestische verwarring.

Gedragsstoornissen:

• spontaniteit;
• slordigheid;
• agressiviteit;
• ontremming van driften;
• opwinding; dwalen;
• slaap-waakritmestoornis.

De verkregen informatie en de gegevens van het eerste onderzoek van de patiënt maken de primaire differentiatie van het dementiesyndroom mogelijk - het onderscheid tussen dementie en depressieve pseudodementie, evenals tussen dementie en bewustzijnsstoornis, wat het mogelijk maakt om de verdere behandeling van de patiënt correct te plannen. Indien de anamnestische gegevens en het klinische beeld overeenkomen met de diagnostische tekenen van depressie, dient de patiënt te worden doorverwezen voor consultatie bij een psychiater om de diagnose te verduidelijken en antidepressiva voor te schrijven. Bij vermoeden van verwardheid of delirium dient de patiënt met spoed in het ziekenhuis te worden opgenomen om de mogelijke oorzaak van de bewustzijnsstoornis vast te stellen (intoxicatie, waaronder drugsintoxicatie, acute of exacerbatie van een chronische somatische aandoening, subarachnoïdale bloeding, enz. zijn mogelijk) en om spoedeisende medische zorg te verlenen.

Nadat verminderd bewustzijn of depressie is uitgesloten, moet een meer gedetailleerde beoordeling van de cognitieve vaardigheden van de patiënt worden uitgevoerd. Er moeten verschillende eenvoudige neuropsychologische tests worden uitgevoerd (bijvoorbeeld een beoordeling van de mentale toestand met behulp van de MMSE-schaal en een kloktest, waarmee stoornissen in de optisch-ruimtelijke activiteit kunnen worden vastgesteld – een van de meest karakteristieke en vroege manifestaties van dementie van het Alzheimer-type). Een gedetailleerd neuropsychologisch onderzoek is meestal alleen nodig in een vroeg stadium van de ziekte, wanneer het nodig is om de ziekte van Alzheimer te onderscheiden van een lichte (milde) achteruitgang van cognitieve functies of leeftijdsgebonden vergeetachtigheid.

In de eerste diagnostische fase is het ook noodzakelijk om een algemeen geaccepteerd lichamelijk en neurologisch onderzoek uit te voeren en het noodzakelijke minimum aan laboratoriumtests uit te voeren: een volledig bloedbeeld, een biochemisch bloedonderzoek (glucose, elektrolyten, creatinine en ureum, bilirubine en transaminasen), bepaling van het niveau van vitamine B12 en foliumzuur, schildklierhormonen, bezinkingssnelheid van rode bloedcellen, uitvoering van onderzoeken om syfilis en infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) te diagnosticeren.

Neurologisch onderzoek bij patiënten met lichte en zelfs matige dementie brengt doorgaans geen pathologische neurologische verschijnselen aan het licht. Bij matig ernstige en ernstige dementie worden reflexen van het mondautomatisme, enkele symptomen van het parkinsonsyndroom (amimie, schuifelende gang), hyperkinesie, enz. waargenomen.

Indien er na afloop van het diagnostisch onderzoek en de herbeoordeling van de cognitieve functies nog steeds een vermoeden bestaat van de ziekte van Alzheimer, is het raadzaam de patiënt door te verwijzen voor overleg met specialisten op het gebied van psycho- en neurogeriatrie.

Instrumentele diagnostiek

Van de instrumentele methoden voor de diagnose van de ziekte van Alzheimer zijn CT en MRI de meest gebruikte. Ze behoren tot de diagnostische standaard voor het onderzoeken van patiënten met dementie, omdat ze het mogelijk maken ziekten of hersenschade te identificeren die de oorzaak van de ziekte kunnen zijn.

Diagnostische CT/MRI-signalen die de diagnose van Alzheimerdementie bevestigen, zijn onder andere diffuse (frontotemporaal-pariëtale of, in de beginfase, temporopariëtale) atrofie (vermindering van het hersenvolume). Bij seniele dementie, het Alzheimertype, wordt ook schade aan de witte hersenstof in de periventriculaire zone en het gebied van de semi-ovale centra vastgesteld.

Diagnostisch significante lineaire CT/MRI-signalen waarmee we de ziekte van Alzheimer kunnen onderscheiden van leeftijdsgebonden veranderingen:

• grotere afstand tussen de haakjes vergeleken met de leeftijdsnorm; verbreding van de perihippocampale fissuren;
• Een afname van het volume van de hippocampus is een van de vroege diagnostische signalen van de ziekte van Alzheimer.
• De meest diagnostisch significante functionele kenmerken van hersenstructuren bij de ziekte van Alzheimer:
• bilaterale afname van de bloedstroom in de temporopariëtale gebieden van de cortex volgens enkelvoudige-fotonemissie-computertomografie (SPECT): atrofie van de temporale kwabben en afgenomen bloedstroom in de temporopariëtale gebieden van de cortex volgens CT en SPECT.

Dementie bij de ziekte van Alzheimer - Diagnose

Classificatie

De moderne classificatie van de ziekte van Alzheimer is gebaseerd op het leeftijdsprincipe.

• Vroegtijdige Alzheimer (vóór de leeftijd van 65 jaar) (Alzheimer type 2, preseniele dementie van het Alzheimer-type). Deze vorm komt overeen met de klassieke ziekte van Alzheimer en wordt in de literatuur soms aangeduid als 'zuivere' Alzheimer.
• Ziekte van Alzheimer die op latere leeftijd (na 65 jaar) optreedt (ziekte van Alzheimer type 1, seniele dementie van het Alzheimer-type).
• Atypische (gecombineerde) ziekte van Alzheimer.

De belangrijkste klinische vormen van de ziekte verschillen niet alleen in de leeftijd van de patiënten bij het begin van de ziekte (vooral omdat de leeftijd waarop de eerste symptomen zich openbaren, in de regel onmogelijk nauwkeurig kan worden vastgesteld), maar er zijn ook aanzienlijke verschillen in het klinische beeld en de kenmerken van de progressie.

Atypische Alzheimer, of gemengde dementie, wordt gekenmerkt door een combinatie van kenmerken van de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie, de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson, of de ziekte van Alzheimer en dementie met Lewy-body-dementie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Varianten van dementie

• Alzheimer-type dementie
• Vasculaire dementie
• Dementie met Lewy-lichaampjes
• AIDS-dementie
• Dementie bij de ziekte van Parkinson
• Frontotemporale dementie
• Dementie bij de ziekte van Pick
• Dementie bij progressieve supranucleaire parese
• Dementie bij de ziekte van Entinton
• Dementie bij de ziekte van Creutzfelig-Jakob
• Dementie bij normale druk hydrocefalie
• Door giftige stoffen veroorzaakte dementie
• Dementie bij hersentumoren
• Dementie bij endocrinopathieën
• Dementie als gevolg van voedingstekorten
• Dementie bij neurosyfilis
• Dementie door cryptokok
• Dementie bij multiple sclerose
• Dementie bij de ziekte van Hallervorden-Spatz

[ 29 ], [ 30 ]

Psychologische correctie (cognitieve training)

Deze vorm van therapie is van groot belang om de cognitieve vermogens van patiënten te verbeteren of te behouden en om hun dagelijkse activiteiten op peil te houden.

Zorg verlenen aan mensen met de ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie op latere leeftijd

Het wordt in de meeste economisch ontwikkelde landen erkend als een van de belangrijkste problemen in de gezondheidszorg en sociale zorgsystemen. Dit heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van een systeem voor de zorgverlening aan patiënten met dementie en hun families, waarvan de belangrijkste kenmerken de continuïteit van de ondersteuning voor de patiënt en zijn familie in alle stadia van de ziekte zijn en de onlosmakelijk verbondenheid van verschillende soorten medische zorg en sociale diensten. Deze zorg wordt in eerste instantie verleend door een huisarts, waarna patiënten worden doorverwezen naar verschillende poliklinische diagnostische afdelingen. Indien nodig worden ze opgenomen op afdelingen voor kortdurende diagnostiek van psychogeriatrische, geriatrische of neurologische ziekenhuizen. Na diagnose en behandeling ontvangt de patiënt de nodige behandeling poliklinisch, soms in dagklinieken onder toezicht van een psychiater of neuroloog. Voor een langer verblijf worden patiënten alleen in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen in geval van de ontwikkeling van productieve psychopathologische stoornissen die niet reageren op poliklinische behandeling (ernstige depressie, delirium, hallucinaties, delirium, verwardheid). Als patiënten vanwege een ernstige cognitieve beperking en sociale onaangepastheid niet zelfstandig kunnen leven (of als familieleden de zorg niet aankunnen), worden ze geplaatst in psychogeriatrische internaten met permanente medische zorg.

Helaas bestaat er in Rusland geen dergelijk systeem voor medische en sociale zorg voor patiënten met dementie. Patiënten kunnen worden onderzocht in psychiatrische of neurologische (zelden in gespecialiseerde psychogeriatrische) klinieken of ziekenhuizen, evenals in poliklinische consultatieafdelingen van deze instellingen. Poliklinische langdurige zorg wordt verleend in psychiatrische apotheken en klinische zorg wordt verleend op geriatrische afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen of in psychoneurologische internaats. In Moskou en enkele Russische steden wordt psychogeriatrische consultatieve en therapeutische zorg georganiseerd in de eerstelijnsgezondheidszorg, geriatrische praktijken met een semi-ziekenhuis in een psychiatrische apotheek en poliklinische consultatieve en diagnostische afdelingen in een psychiatrisch ziekenhuis.

In de beginfase van de ziekte kunnen patiënten gevaarlijk zijn voor anderen door ontremming van driften of waanstoornissen. Bij het ontwikkelen van ernstige dementie vormen ze een gevaar voor zowel anderen als zichzelf (bijvoorbeeld door brandstichting, het opendraaien van gaskranen, onhygiënische omstandigheden, enz.). Indien zorg en begeleiding mogelijk is, is het echter aan te raden om patiënten met de ziekte van Alzheimer zo lang mogelijk in hun vertrouwde thuisomgeving te laten. De noodzaak om patiënten te laten wennen aan een nieuwe omgeving, waaronder een ziekenhuisomgeving, kan leiden tot decompensatie van de aandoening en het ontstaan van amnestische verwardheid.

Het ziekenhuis hecht veel waarde aan het juiste regime voor patiënten en de juiste zorg. Het bieden van maximale activiteit aan patiënten (waaronder ergotherapie en oefentherapie) helpt bij het bestrijden van diverse complicaties (longziekten, contracturen, verlies van eetlust). Een goede huidverzorging en een verzorgde huid kunnen doorligwonden voorkomen.

Alzheimerdementie - Behandeling

Differentiële diagnose van dementie bij de ziekte van Alzheimer

In de laatste fase van het diagnostisch proces wordt de nosologische aard van het dementiesyndroom verduidelijkt. Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd tussen de ziekte van Alzheimer en leeftijdsgebonden geheugenverlies of milde cognitieve achteruitgang ("twijfelachtige dementie"), andere primaire neurodegeneratieve processen (ziekte van Parkinson, Lewy-body dementie, multisysteemdegeneratie, frontotemporale dementie (ziekte van Pick), ziekte van Creutzfeldt-Jakob, progressieve supranucleaire parese, enz.). Het is ook noodzakelijk om dementiesyndroom secundair aan de hoofdziekte uit te sluiten. Volgens verschillende bronnen zijn er 30 tot 100 mogelijke oorzaken van cognitieve achteruitgang bij ouderen (secundaire dementie).

De meest voorkomende oorzaken van secundaire dementie zijn:

• cerebrovasculaire ziekten;
• ziekte van Pick (temporofrontale dementie);
• hersentumor;
• normale druk hydrocefalie;
• TBI (subarachnoïdale bloeding);
• cardiopulmonaal, nier- en leverfalen;
• stofwisselings- en toxische stoornissen (chronische hypothyreoïdie, vitamine B12-tekort, foliumzuurtekort);
• oncologische ziekten (extracerebraal);
• infectieziekten (syfilis, hiv-infectie, chronische meningitis);
• intoxicatie (inclusief door drugs veroorzaakte).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vasculaire dementie

Meestal moet de ziekte van Alzheimer worden onderscheiden van vasculaire dementie. In dit geval is de analyse van objectieve anamnestische gegevens van bijzonder belang. Acuut begin van de ziekte, eerder doorgemaakte voorbijgaande cerebrovasculaire accidenten met voorbijgaande neurologische stoornissen of kortdurende episodes van bewustzijnsvertroebeling, een stapsgewijze toename van dementie, evenals veranderingen in de ernst van de symptomen in een relatief korte periode (zelfs binnen één dag) wijzen op een waarschijnlijke vasculaire oorsprong van de ziekte. Identificatie van objectieve tekenen van cerebrovasculaire aandoeningen en focale neurologische symptomen verhoogt de kans op deze diagnose. Vasculaire dementie wordt ook gekenmerkt door ongelijkmatige schade aan hogere corticale functies en aantasting van subcorticale functies.

Om vasculaire dementie te herkennen en te differentiëren van de ziekte van Alzheimer, is het nuttig om de juiste diagnostische schalen te gebruiken (met name de ischemische schaal van Hachinski). Een score van meer dan 6 punten op de Hachinski-schaal wijst op een hoge waarschijnlijkheid van vasculaire etiologie van dementie, terwijl minder dan 4 punten wijst op de ziekte van Alzheimer. CT/MRI-onderzoek van de hersenen biedt echter de belangrijkste ondersteuning bij de differentiële diagnostiek van vasculaire dementie. Multi-infarct vasculaire dementie wordt gekenmerkt door een combinatie van focale veranderingen in de dichtheid van de hersenmassa en milde expansie van zowel de ventrikels als de subarachnoïdale ruimten; vasculaire dementie bij Binswanger encefalopathie wordt gekenmerkt door CT/MRI-tekenen van duidelijke schade aan de witte stof van de hersenen (leukoaraiose).

De ziekte van Pick

Het onderscheid met de ziekte van Pick (temporofrontale dementie) is gebaseerd op bepaalde kwalitatieve verschillen in de structuur van het dementiesyndroom en de dynamiek van de ontwikkeling ervan. In tegenstelling tot de ziekte van Alzheimer vertoont de ziekte van Pick al in een vroeg stadium diepgaande persoonlijkheidsveranderingen met aspontaniteit, verarming van spraak en motoriek, of onnozelheid en ontremming, evenals stereotiepe vormen van activiteit. Tegelijkertijd blijven de belangrijkste cognitieve functies (geheugen, aandacht, oriëntatie, tellen, enz.) lange tijd intact, hoewel de meest complexe aspecten van mentale activiteit (generalisatie, abstractie, kritiek) al in het beginstadium van de ziekte zijn aangetast.

Corticale focale stoornissen hebben ook bepaalde kenmerken. Spraakstoornissen overheersen - niet alleen de verplichte, maar ook de vroege manifestaties van de ziekte. Er treedt een geleidelijke verarming op, de spraakactiviteit neemt af tot "schijnbare domheid" of spraakstereotypen, stereotiepe uitspraken of verhalen die "stand-by" zijn, wat in de latere stadia van de ziekte de enige vorm van spraak is. In de late stadia van de ziekte van Pick is volledige vernietiging van de spraakfunctie (totale afasie) kenmerkend, terwijl de symptomen van apraxie vrij laat verschijnen en meestal niet de ernstige ernst bereiken die kenmerkend is voor de ziekte van Alzheimer. Neurologische symptomen (met uitzondering van amimie en mutisme) zijn meestal afwezig, zelfs in de late stadia van de ziekte.

Neurochirurgische ziekten

Er wordt veel belang gehecht aan het tijdig onderscheiden van de ziekte van Alzheimer van een aantal neurochirurgische aandoeningen (ruimte-innemende hersenletsels, normale-drukhydrocefalie). Een onjuiste diagnose van de ziekte van Alzheimer zorgt er in deze gevallen namelijk voor dat de enige mogelijke chirurgische behandelingsmethode niet tijdig kan worden ingezet om de patiënt te redden.

Hersentumor. De noodzaak om de ziekte van Alzheimer van een hersentumor te onderscheiden, ontstaat meestal wanneer bepaalde corticale aandoeningen in de vroege stadia van de ziekte overheersen en de progressie van geheugenverlies en intellectuele activiteit in het algemeen overtreffen. Zo moet er passende differentiële diagnostiek worden verricht als bij relatief milde dementie ernstige spraakstoornissen optreden, terwijl andere hogere corticale functies grotendeels intact blijven en alleen met een speciaal neuropsychologisch onderzoek kunnen worden opgespoord, en als bij milde spraakstoornissen en matige cognitieve achteruitgang duidelijke stoornissen in schrijven, tellen, lezen en/of agnostische symptomen optreden (overwegend schade aan de pariëtaal-occipitale hersengebieden).

Bij de differentiële diagnostiek wordt er rekening mee gehouden dat er bij de ziekte van Alzheimer geen sprake is van algemene cerebrale aandoeningen (hoofdpijn, braken, duizeligheid, enz.) en focale neurologische symptomen. Het optreden van algemene cerebrale en focale neurologische symptomen of epileptische aanvallen in de vroege stadia van de ziekte doet twijfels rijzen over de diagnose van de ziekte van Alzheimer. In dit geval is neuroimaging en ander paraklinisch onderzoek noodzakelijk om een neoplasma uit te sluiten.

Hydrocefale dementie, of normale druk hydrocefalie, is de bekendste behandelbare vorm van dementie, waarbij een tijdige shuntoperatie een groot therapeutisch effect heeft en in bijna de helft van de gevallen de dementiesymptomen doet verdwijnen.

De ziekte wordt gekenmerkt door een triade van stoornissen: geleidelijk progressieve dementie, loopstoornissen en urine-incontinentie. De laatste twee symptomen manifesteren zich, in tegenstelling tot de ziekte van Alzheimer, in relatief vroege stadia van de ziekte. In sommige gevallen zijn echter niet alle symptomen van de "triade" gelijkmatig verdeeld. Intellectuele en geheugenstoornissen bij normotensieve hydrocefalie manifesteren zich doorgaans door stoornissen in het geheugen en de herinnering aan recente gebeurtenissen, evenals oriëntatiestoornissen. Bij de ziekte van Alzheimer zijn deze stoornissen daarentegen meestal meer alomvattend (niet alleen het geheugen en de herinnering aan recente gebeurtenissen lijden eronder, maar ook eerdere kennis en ervaringen).

In tegenstelling tot de emotionele veiligheid van patiënten met vroeg optredende Alzheimer, worden patiënten met normotensieve hydrocefalie gekenmerkt door onverschilligheid, emotionele sufheid en soms ontremming. Patiënten met normotensieve hydrocefalie hebben doorgaans geen problemen met praxis en spraak, en ontwikkelen een eigenaardig looppatroon (traag, met stijve, wijd uit elkaar staande benen).

Indicaties voor overleg met andere specialisten worden bepaald afhankelijk van de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen bij de patiënt. Bij verdenking op een hersentumor, normale-druk hydrocefalie of subarachnoïdale bloeding is overleg met de neurochirurg noodzakelijk.

Na het diagnostisch onderzoek is het noodzakelijk om het functionele stadium (de ernst) van de dementie veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer te bepalen, bijvoorbeeld aan de hand van de schaal voor de beoordeling van de ernst van de dementie of de schaal van de algemene achteruitgang van de cognitieve functies. Vervolgens worden de tactieken voor patiëntbehandeling ontwikkeld en wordt allereerst de meest geschikte en toegankelijke vorm van medicamenteuze behandeling voor hem geselecteerd, en wordt de mogelijkheid van revalidatiemethoden (cognitieve en functionele training, het creëren van een "therapeutische omgeving", enz.) beoordeeld.

Behandeling van dementie bij de ziekte van Alzheimer

Omdat de etiologie van de meeste gevallen van de ziekte van Alzheimer nog niet is vastgesteld, is er geen etiotropische therapie ontwikkeld. De volgende hoofdgebieden van therapeutische interventie kunnen worden onderscheiden:

• compenserende (vervangings)therapie, die gericht is op het overwinnen van een tekort aan neurotransmitters;
• neuroprotectieve therapie - het gebruik van geneesmiddelen met neurotrofe eigenschappen en neuroprotectoren; correctie van stoornissen door vrije radicalen, evenals van het calciummetabolisme, enz.;
• ontstekingsremmende therapie;
• psychofarmacotherapie van gedrags- en psychotische stoornissen;
• psychologische correctie (cognitieve training).

Compenserende (vervangende) behandeling

Compensatoire therapeutische benaderingen zijn gebaseerd op pogingen om het tekort aan neurotransmitters te compenseren. Men denkt dat dit een belangrijke rol speelt in de pathogenese van geheugen- en cognitieve stoornissen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Cholinerge therapie

De meest effectieve aanpak van cholinerge therapie voor de ziekte van Alzheimer is gebaseerd op het gebruik van acetylcholinesteraseremmers.

Ipidacrine is een acetylcholinesteraseremmer die ook de geleiding van zenuwvezels kan activeren. Het medicijn verbetert de intellectuele en geheugenfuncties (volgens de resultaten van de testbeoordeling), verhoogt de spontane activiteit van de patiënt met een gelijktijdig positief effect op de gedragsorganisatie, en vermindert symptomen van prikkelbaarheid, prikkelbaarheid en, bij sommige patiënten, ook symptomen van amnestische verwardheid. De initiële dagelijkse dosis is 20 mg (verdeeld over twee doses), waarna deze gedurende 2-4 weken wordt verhoogd tot een therapeutische dosis (40-80 mg/dag, verdeeld over twee doses). De behandelingsduur moet minimaal 3 maanden zijn. De hartslag moet worden gecontroleerd vanwege de mogelijkheid van bradycardie.

Rivastigmine behoort tot een nieuwe generatie acetylcholinesteraseremmers – een pseudoreversibele carbamaatremmer van acetylcholinesterase, die een selectief effect heeft op acetylcholinesterase in het centrale zenuwstelsel. Het geneesmiddel wordt aanbevolen voor de behandeling van patiënten met milde en matige alzheimerdementie. De bijzonderheid van het gebruik van dit geneesmiddel is de keuze van de optimale individuele therapeutische dosis (de maximaal getolereerde dosis voor een bepaalde patiënt, in het bereik van 3 tot 12 mg/dag, verdeeld over twee doses). De optimale therapeutische dosis wordt gekozen door de startdosis maandelijks geleidelijk te verhogen (met 3 mg per maand), wat neerkomt op 3 mg/dag (1,5 mg 's ochtends en 's avonds). Het geneesmiddel kan worden gecombineerd met andere geneesmiddelen, wat vaak nodig is voor oudere patiënten. De behandelingsduur dient minimaal 4-6 maanden te zijn, hoewel in de meeste gevallen (bij goede tolerantie en effectiviteit) langdurig gebruik van het geneesmiddel noodzakelijk is.

Momenteel is voor het eerst in de VS, Canada en tien Europese landen een nieuwe toedieningsvorm voor cholinesteraseremmers geregistreerd: de Exelon-pleister (een transdermaal therapeutisch systeem dat rivastigmine bevat).

Het gebruik van de Exelon-pleister zorgt voor een stabiele concentratie van het geneesmiddel in het bloed, verbetert de verdraagbaarheid van de behandeling en zorgt ervoor dat een groter aantal patiënten het geneesmiddel in therapeutische doses kan ontvangen, wat op zijn beurt leidt tot een verbeterde effectiviteit. De pleister wordt op de huid van de rug, borst en schoudergordel geplakt en zorgt voor een geleidelijke penetratie van het geneesmiddel door de huid in het lichaam gedurende 24 uur.

De ernst en frequentie van bijwerkingen in het maag-darmkanaal, die vaak worden waargenomen bij het gebruik van cholinesteraseremmers, zijn aanzienlijk verminderd bij gebruik van de Exelon-pleister: het aantal meldingen van misselijkheid of braken is drie keer lager dan bij gebruik van Exelon-capsules. Het effect van de Exelon-pleister is vergelijkbaar met dat bij gebruik van Exelon-capsules in de maximale dosering; de beoogde dosis van het geneesmiddel (9,5 mg/24 uur) werd goed verdragen door patiënten.

Het unieke medicijnafgiftesysteem biedt een veel eenvoudigere toedieningsweg voor zowel de patiënt als de verzorger, en verbetert de werkzaamheid door snel een effectieve dosis te bereiken met minimale bijwerkingen. De pleister maakt eenvoudige monitoring van de behandelingsbehoeften van de patiënt mogelijk, terwijl de patiënt een normaal leven kan blijven leiden.

Galantamine is een acetylcholinesteraseremmer met een dubbel werkingsmechanisme. Het versterkt de werking van acetylcholine niet alleen door reversibele remming van acetylcholinesterase, maar ook door potentiëring van nicotine-acetylcholinereceptoren. Het geneesmiddel is geregistreerd voor de behandeling van patiënten met lichte tot matige dementie bij de ziekte van Alzheimer. De aanbevolen therapeutische doses zijn 16 en 24 mg/dag, verdeeld over twee doses. De aanvangsdosis van 8 mg/dag (4 mg 's ochtends en 's avonds) wordt gedurende 4 weken voorgeschreven. Indien goed verdragen, wordt de dagelijkse dosis vanaf de 5e week verhoogd tot 16 mg (8 mg 's ochtends en 's avonds). Bij onvoldoende effectiviteit en goede verdraagbaarheid, kan de dagelijkse dosis vanaf de 9e week van de behandeling worden verhoogd tot 24 mg (12 mg 's ochtends en 's avonds). De behandelingsduur dient minimaal 3-6 maanden te zijn.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Gebruik van Reminyl (galantamine) voor de behandeling van dementie

Galantamine (Reminyl) behoort tot een nieuwe generatie acetylcholinesterase (AChE)-remmers met een uniek dubbel werkingsmechanisme, namelijk de remming van AChE en de allosterische modulatie van nicotine-cholinerge receptoren, waardoor het effect van acetylcholine op nicotine-receptoren wordt versterkt.

Experimentele studies hebben aangetoond dat galantamine neuroprotectieve eigenschappen heeft die tot stand komen via a-nicotinische acetylcholinereceptoren. Het beschermt neuronen in vitro tegen de neurotoxische effecten van glutamaat en bèta-amyloïde en verhoogt hun weerstand tegen zuurstofgebrek.

Galantamine (Reminyl) heeft een positief therapeutisch effect bij de ziekte van Alzheimer en gemengde dementie. Binnen- en buitenlandse klinische studies hebben aangetoond dat het medicijn de cognitieve functies en het gedrag verbetert bij patiënten met lichte en matige dementie.

Het effect van galantamine bij gemengde dementie is in talloze onderzoeken geëvalueerd. Ook is een goede verdraagbaarheid van galantamine en een relatieve stabiliteit van de cognitieve stoornissen tijdens langdurige therapie (24-36 maanden) bij oudere patiënten met gemengde dementie aangetoond. Er zijn aanwijzingen dat de initiële verbetering van de cognitieve functies minstens een jaar aanhoudt.

In een dubbel placebogecontroleerd onderzoek van M. Raskind et al. (2004) naar de effectiviteit van galantamine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer die langdurig (36 maanden) behandeld werden, werd vastgesteld dat bij lichte tot matige dementie in 80% van de gevallen de progressie van de dementie met ongeveer 50% afneemt ten opzichte van de placebogroep. Galantamine vertraagt dus aanzienlijk de progressie van de ziekte van Alzheimer.

Hoe eerder galantaminetherapie voor dementie wordt gestart, hoe beter de prognose, wat het belang van tijdige diagnose onderstreept. Verschillende studies hebben aangetoond dat patiënten die vanaf het begin van de ziekte continu farmacologische behandeling hebben ondergaan, over het algemeen een betere prognose op lange termijn hebben.

Ook is aangetoond dat na 5 maanden behandeling met galantamine de dagelijkse activiteiten op de ADL-schaal van patiënten aanzienlijk verbeteren, en dit ongeacht het initiële niveau van dementie.

Galantaminetherapie verbetert niet alleen de kwaliteit van leven van patiënten, maar vergemakkelijkt ook de zorg voor hen en vermindert de (psychische) belasting van de mantelzorger. De gepresenteerde gegevens worden bevestigd door de resultaten van het onderzoek naar het effect van galantamine op gedragsstoornissen. Hieruit bleek dat galantaminetherapie de progressie van de ziekte van Alzheimer en gemengde dementie vertraagt. Het wordt goed verdragen door patiënten, waardoor de belasting van de naasten die voor de patiënt zorgen aanzienlijk wordt verminderd en de behandelingskosten worden verlaagd. Het wordt terecht beschouwd als het middel van eerste keuze bij de behandeling van Alzheimerdementie.

Donepezil is een piperidinederivaat, een zeer specifieke, reversibele, centrale acetylcholinesteraseremmer met een hoge biologische beschikbaarheid en een lange halfwaardetijd, waardoor het geneesmiddel eenmaal daags kan worden toegediend. De werkzaamheid ervan is bevestigd in multicenter, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies bij patiënten met lichte tot matige dementie. De behandeling begint met een dosis van 5 mg eenmaal daags ('s avonds); indien goed verdragen, wordt de dagelijkse dosis na 4 weken verhoogd tot 10 mg (eenmaal daags 's avonds). De behandelingsduur dient 3 maanden of langer te zijn totdat het therapeutische effect is uitgeput.

Glutamaterge therapie

De laatste jaren is er overtuigend bewijs geleverd dat niet alleen het cholinerge systeem, maar ook andere neurotransmittersystemen, voornamelijk het glutamaterge systeem, betrokken zijn bij het neurodegeneratieve proces dat ten grondslag ligt aan de ziekte van Alzheimer.

Memantine is een modulator van het glutamaterge systeem, dat een belangrijke rol speelt in leer- en geheugenprocessen en een neuroprotectieve werking heeft. Het heeft klinische studies met succes doorstaan in Rusland, evenals in de Verenigde Staten en een aantal Europese landen. Het geneesmiddel is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met zowel lichte als matige dementie, evenals ernstige dementie als gevolg van de ziekte van Alzheimer. Naast het verbeteren van de cognitieve functies, heeft het geneesmiddel een positief effect op motorische stoornissen en leidt het tot een toename van de spontane activiteit van patiënten, een verbeterde concentratie en een toename van het tempo van intellectuele activiteit.

Bij patiënten met ernstige dementie verbeteren de zelfzorgvaardigheden (toiletgebruik, eten, zelfzorg) en neemt de ernst van gedragsstoornissen (agressie, angst, apathie) af. Het geneesmiddel wordt goed verdragen en er zijn geen ernstige bijwerkingen vastgesteld. De dagelijkse dosis is 20 mg (10 mg 's ochtends en 's middags). De behandeling begint met een dosis van 5 mg (één keer 's ochtends), elke 5 dagen wordt de dagelijkse dosis met 5 mg verhoogd (in twee doses) tot een therapeutische dosis is bereikt. De behandelingsduur dient minimaal 3 maanden te zijn.

Nootropica

Piracetam, een pyritinol die de stofwisseling en cognitieve functie van de hersenen verbetert door de afgifte van acetylcholine te stimuleren, heeft geen significante positieve effecten aangetoond bij de behandeling van alzheimerdementie. Bovendien kunnen hoge doses van deze medicijnen een negatief effect hebben vanwege mogelijke neurotransmitterdepletie.

Vasculaire medicijnen

Tot voor kort waren er geen betrouwbare gegevens over de therapeutische effecten van vasculaire geneesmiddelen. Bij onderzoek naar de klinische werkzaamheid van nicergoline bij de ziekte van Alzheimer werd echter een statistisch significante verbetering in de toestand van patiënten gevonden op basis van drie verschillende beoordelingsschalen na 6 en 12 maanden gebruik. Het therapeutische effect van het geneesmiddel hangt samen met het vermogen om de cerebrale bloedstroom te verhogen en het energiemetabolisme in de hongerige hersenen te verbeteren. In standaarddoseringen (30 mg/dag, 10 mg 3 keer per dag) veroorzaakte het geneesmiddel geen ernstige bijwerkingen. Nicergoline wordt aanbevolen als aanvullende therapie voor oudere patiënten en bij gecombineerde Alzheimer- en vasculaire dementie.

Neurotrofe geneesmiddelen

Op basis van het bewijs dat in het afgelopen decennium is verkregen over de betrokkenheid van een tekort aan neurotrofe groeifactoren bij de pathogenese van primaire neurodegeneratieve ziekten (met name de ziekte van Alzheimer), is een neurotrofische therapeutische strategie ontwikkeld. Aangezien is vastgesteld dat de zenuwgroeifactor en enkele andere neurotrofe groeifactoren de ontwikkeling van apoptose van hersencellen voorkomen, is het gebruik van neurotrofe geneesmiddelen van groot belang bij de neuroprotectieve behandeling van de ziekte van Alzheimer. Enerzijds versterken ze de functionele activiteit en bescherming van nog intacte neuronen en synapsen, en anderzijds verbeteren ze de cognitieve functies. Ondanks aanzienlijke experimentele resultaten op dit gebied zijn er nog steeds geen geneesmiddelen beschikbaar voor perifere toediening die de zenuwgroeifactor bevatten en de bloed-hersenbarrière kunnen passeren.

Cerebrolysine

De ontdekking van neurotrofe effecten van cerebrolysine, vergelijkbaar met de activiteit van zenuwgroeifactor, heeft geleid tot nieuwe interesse in dit geneesmiddel, dat al jarenlang op grote schaal in de neurologie wordt gebruikt voor de behandeling van beroertes en andere vormen van cerebrovasculaire aandoeningen. Cerebrolysine bestaat uit aminozuren en biologisch actieve neuropeptiden met een laag moleculair gewicht. Het reguleert de hersenstofwisseling, vertoont neuroprotectieve eigenschappen en een unieke neuronspecifieke activiteit. Het geneesmiddel vertraagt het proces van abnormale amyloïdogenese, voorkomt de activering van neurogliacellen en de productie van inflammatoire cytokinen, remt apoptose van hersencellen en bevordert de vorming van stamcellen (neuronprecursoren), dendrietgroei en synapsvorming, waardoor de implementatie van pathogene mechanismen die leiden tot neurodegeneratie en neuronale dood bij de ziekte van Alzheimer wordt voorkomen.

In tegenstelling tot de zenuwgroeifactor overwinnen Cerebrolysin-oligopeptiden gemakkelijk de bloed-hersenbarrière, waarbij ze bij perifere toediening van het geneesmiddel een direct effect uitoefenen op de neuronale en synaptische systemen van de hersenen.

De effectiviteit van een kuur met Cerebrolysin voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer is bewezen met intraveneuze toediening van 20-30 ml van het geneesmiddel in 100 ml 0,9% natriumchloride-oplossing (20 infusen per kuur). De aanvangsdosis van het geneesmiddel is 5 ml per 100 ml 0,9% natriumchloride-oplossing; vervolgens wordt deze gedurende de volgende 3 dagen geleidelijk verhoogd (met 5 ml per dag) tot de aanbevolen therapeutische dosis. Een kuur met Cerebrolysin, één of twee keer per jaar, maakt deel uit van een gecombineerde pathogene therapie voor patiënten met lichte tot matige dementie bij de ziekte van Alzheimer, in combinatie met cholinerge of glutamaterge geneesmiddelen.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Antioxidanten

Oxidatieve stress wordt momenteel beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van diverse neurodegeneratieve processen, waaronder de ziekte van Alzheimer. Er zijn twee alternatieve richtingen in de ontwikkeling van antioxidanttherapie voor de ziekte van Alzheimer: het gebruik van "externe" antioxidanten (van exogene of endogene oorsprong) en stimulatie van intracellulaire antioxidantsystemen. Onderzoek naar de effectiviteit van een aantal "externe" antioxidanten (vitamine E en synthetische analogen, ginkgo biloba-bladextract, selegiline, enz.) heeft geen eenduidige resultaten opgeleverd.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Anti-amyloïde therapeutische strategieën

Anti-amyloïdetherapie die gericht is op het belangrijkste pathogene mechanisme van de ziekte van Alzheimer (abnormale amyloïdogenese) bevindt zich momenteel nog in de ontwikkelings- of klinische testfase.

Hoofdrichtingen van de therapie:

• vermindering van de vorming van bèta-amyloïde uit voorloperproteïne;
• het vertragen van de overgang van bèta-amyloïde van de oplosbare naar de geaggregeerde (neurotoxische) vorm;
• eliminatie van bèta-amyloïde aggregaten met neurotoxische eigenschappen.

Een fundamenteel nieuwe richting in de ontwikkeling van anti-amyloïdebehandelingen voor de ziekte van Alzheimer is gebaseerd op het idee om het bèta-amyloïdegehalte in de hersenen te verlagen door herhaalde immunisatie van APP-transgene muizen met serum dat humaan bèta-amyloïde bevat. Een dergelijke immunisatie leidt tot de productie van antilichamen tegen bèta-amyloïde, wat de verwijdering van afzettingen van dit eiwit uit de hersenen kan vergemakkelijken. Een andere aanpak betreft de perifere toediening van antilichamen tegen het bèta-amyloïdepeptide (passieve immunisatie).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Ontstekingsremmende en hormoonvervangingstherapie

Ontstekingsremmers (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) en hormoonvervangingstherapie (oestrogeenpreparaten) bevinden zich nog in de klinische onderzoeksfase. De ontwikkeling van de overeenkomstige therapieën is gebaseerd op epidemiologische gegevens die erop wijzen dat mensen die langdurig ontstekingsremmers (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) of oestrogeenpreparaten gebruiken, een significant lagere incidentie van de ziekte van Alzheimer hebben.

Vanwege productieve psychopathologische stoornissen en gedragsstoornissen kunnen er moeilijkheden ontstaan bij het onderzoeken van patiënten, het uitvoeren van behandelings- en revalidatiemaatregelen en de zorg voor patiënten. De behandeling ervan is daarom van bijzonder belang.

Psychopathologische en gedragsmatige symptomen zijn vaker een indicatie voor ziekenhuisopname bij patiënten met de ziekte van Alzheimer dan cognitieve stoornissen. Gedragsstoornissen (doelloosheid, pogingen om het huis te verlaten, agressie, enz.) verslechteren de kwaliteit van leven van zowel de patiënten zelf als hun mantelzorgers aanzienlijk en verhogen statistisch gezien ook de kosten voor de verzorging van de patiënten.

Bij de behandeling van patiënten met dementie is het van groot belang om de oorsprong van psychotische symptomen, met name de verwardheid, correct in te schatten. Delirium, verwardheid en andere psychotische toestanden van het exogene type ontwikkelen zich bij patiënten met dementie meestal onder invloed van bijkomende factoren, meestal in combinatie met bijkomende somatische aandoeningen of verergering van chronische aandoeningen, alsook als gevolg van drugs- of andere intoxicaties. Elk geval van het optreden van stoornissen van het exogene type vereist een grondige (met de nodige klinische en laboratoriumstudies) opheldering van de oorzaak en de eliminatie ervan met passende therapeutische maatregelen.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Diagnose van psychische stoornissen en behandeling van patiënten

Bij de ziekte van Alzheimer moeten psychofarmaca met grote voorzichtigheid worden gebruikt. Onjuist voorschrijven van psychofarmaca kan de dementiesymptomen verergeren en zelfs leiden tot amnestische verwardheid. Meestal gaan dergelijke effecten gepaard met het gebruik van geneesmiddelen met een ancholinerge werking [bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva (TA)], evenals neuroleptica, bètablokkers, benzodiazepinen en sedatieve hypnotica. Het vermijden (indien mogelijk) van het voorschrijven van dergelijke geneesmiddelen is daarom een van de principes van de medicamenteuze behandeling van de ziekte van Alzheimer.

Neuroleptica mogen alleen worden gebruikt bij patiënten met ernstige gedrags- of psychotische symptomen, en geneesmiddelen die geen cholinerge werking hebben, kunnen worden voorgeschreven. TA is bij deze patiënten gecontra-indiceerd en benzodiazepinederivaten, waaronder hypnotica, kunnen gedurende korte tijd worden voorgeschreven. Neuroleptica worden alleen gebruikt bij ernstige agressie: 20-100 mg thioridazine per dag wordt voorgeschreven als monotherapie of in combinatie met serotonineheropnameremmers. Kortdurende toediening van haloperidol (in een dosis van 2,5 mg intramusculair tweemaal daags) is alleen mogelijk in een ziekenhuisomgeving bij ernstige agitatie en agressie (niet langer dan 3-5 dagen).

Atypische antipsychotica hebben belangrijke voordelen ten opzichte van traditionele neuroleptica, omdat ze in lage, maar klinisch effectieve doses voor oudere patiënten praktisch geen extrapiramidale en cholinerge bijwerkingen veroorzaken.

Risperidon wordt voorgeschreven in een dosis van 0,5 mg tot 1 mg/dag. Indien nodig kan de dosis worden verhoogd tot 1,5-2 mg/dag (verdeeld over 2 doses). Quetiapine wordt voorgeschreven in een dosis van 25 tot 300 mg/dag (de optimale dosering is 100 tot 200 mg/dag) verdeeld over twee doses (ochtend en avond).

Deze medicijnen worden gedurende 3-4 weken voorgeschreven. Na het stoppen van de psychotische en gedragsstoornissen wordt de dosering geleidelijk (gedurende 1-2 weken) verlaagd en vervolgens stopgezet. Indien, tegen de achtergrond van stopzetting of dosisverlaging, psychotische symptomen terugkeren of verergeren, wordt de behandeling voortgezet met de voorgaande therapeutische dosering.

[ 79 ], [ 80 ]

Hoe voorkom je Alzheimerdementie?

Preventie van de ziekte van Alzheimer is nog niet ontwikkeld. Risicofactoren voor de ontwikkeling ervan zijn onder andere een hoge leeftijd, secundaire gevallen van dementie bij ouderen in de familie, de aanwezigheid van het apolipoproteïne E-gen; waarschijnlijke factoren zijn traumatisch hersenletsel en schildklieraandoeningen, een lage opleiding en een hoge leeftijd van de moeder ten tijde van de geboorte; vermoedelijke factoren zijn langdurige blootstelling aan stressfactoren en een verhoogde aluminiumconcentratie in drinkwater.

Roken, langdurig gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en oestrogenen en regelmatige consumptie van kleine hoeveelheden alcohol kunnen factoren zijn die de kans op het ontwikkelen van de ziekte verkleinen.

Verloop en prognose van dementie bij de ziekte van Alzheimer

Het natuurlijke beloop van de ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door een gestage achteruitgang van cognitieve en "niet-cognitieve" functies. De gemiddelde tijd tussen diagnose en overlijden is 9 jaar, maar dit is zeer variabel. Uiteindelijk wordt de patiënt bedlegerig en heeft volledige zorg nodig. De dood treedt vaak op als gevolg van bijkomende ziekten (bijv. longontsteking). Een snellere sterfte wordt waargenomen bij ouderen, mannen, patiënten met ernstigere beperkingen in de dagelijkse activiteiten, ernstigere dementie en ernstigere afasie. Ras, burgerlijke staat en opleidingsniveau hebben geen significante invloed op de overleving. Er zijn algoritmen ontwikkeld die, op basis van klinische gegevens, de toekomstige levensverwachting of het moment waarop plaatsing in een verpleeghuis noodzakelijk wordt, kunnen voorspellen. Ze maken het ook mogelijk om de impact van farmacotherapie op de overleving en kwaliteit van leven te beoordelen.