Distaal bijten bij kinderen en volwassenen

Een onjuiste positionering van de boven- en onderkaak met een schending van de sluiting van de tandbogen is een veelvoorkomend orthodontisch probleem. De meest voorkomende vorm van pathologische occlusie is de distale beet (code K07.20 volgens ICD-10).

Epidemiologie

Volgens statistieken van de WHO bedraagt de incidentie van distale skeletocclusie bij blanke patiënten met occlusieproblemen 38%, terwijl dit bij mensen met een donkere huidskleur niet meer dan 20% bedraagt. Volgens andere gegevens bedraagt de incidentie van prognatische distale occlusie onder de bevolking niet meer dan 26%.

Bovendien wordt dit type bijtstoornis in 80-85% van de gevallen waargenomen tijdens de kindertijd – tijdens de periode waarin de melktanden doorkomen en worden vervangen door permanente tanden. En slechts in 15-20% van de gevallen ontstaat een distale beet bij volwassenen. [ 1 ]

Oorzaken distale gebitsstructuur

Anatomische oorzaken van malocclusie in de vorm van distale occlusie kunnen verband houden met:

• met een vergroting van de bovenkaak - macrognathia (gnathos betekent in het Grieks kaak);
• met overmatige ontwikkeling van de bovenkaak (bovenprognathie) en de naar voren stekende stand van de bovenkaak, waarbij een uitsteeksel van de bovenste voortanden wordt waargenomen;
• met mandibulaire micrognathie, hypoplasie, microgenie of onderontwikkeling van de onderkaak (die in het Latijn mandibula heet);
• met de onderkaak teruggetrokken in de mondholte en de bovenkaak in de juiste positie - mandibulaire retrognathie;
• met gelijktijdige retrognathie van de onderkaak en prognathie van de bovenkaak;
• bij een posterieure afwijking van de tandboog van de onderkaak of een posterieure positie van het alveolaire uitsteeksel ervan - alveolaire retrusie van de onderkaak.

Veel van de genoemde defecten van het tandheelkundig systeem zijn het gevolg van een onjuiste vorming van het viscerale (gezichts)skelet tijdens de periode van intra-uteriene ontwikkeling. Bovendien is de aangeboren distale en mesiale beet van het skelet (kaak) (waarbij de bovenkaak daarentegen onvoldoende ontwikkeld is en de onderkaak naar voren wordt geduwd) constitutioneel erfelijk en kan deze in de familie voorkomen. [ 2 ], [ 3 ]

Een diepe distale beet bij een kind kan veroorzaakt worden door:

• bilaterale gespleten gehemelten - aangeboren niet-versmelting van het gehemelte, evenals het alveolaire uitsteeksel van de bovenkaak en de lip;
• aangeboren lagere micrognathie, die geïsoleerd voorkomt in slechts 20% van de gevallen, en een teken is van een groot aantal syndromale aandoeningen met verschillende graden van ontwikkelingsachterstand, in het bijzonder de syndromen van Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Crouzon, Pierre Robin, trisomie 13 ( syndroom van Patau ), hemifaciale microsomie, cri du chat-syndroom, maxillofaciale dysostose ( syndroom van Treacher Collins ), enz. [ 4 ], [ 5 ]

Lees ook:

• Afwijkingen en misvormingen van de kaken
• Slechte stand bij een kind

De distale beet bij volwassenen kan ontstaan als gevolg van letsels aan de kaak of pathologische fracturen van de kaken en/of de alveolaire delen ervan, indien er sprake is van chronische osteomyelitis of fibreuze ostitis in de voorgeschiedenis, maar ook als gevolg van degeneratieve veranderingen in het kaakgewricht (bijvoorbeeld bij misvormende artrose).

Risicofactoren

De reële en mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van een distale beet zijn onder meer:

• erfelijkheid, dat wil zeggen de aanwezigheid van deze orthodontische pathologie in de familiegeschiedenis;
• pathologieën van de zwangerschap en verschillende teratogene effecten op de foetus, waardoor de kans op aangeboren afwijkingen van de gezichtsschedel toeneemt;
• onjuiste kunstmatige voeding tijdens de zuigelingentijd, langdurig gebruik van een fopspeen;
• dysfagie (slikstoornissen);
• kinderlijke gewoonte om op de vinger, tong of lip te zuigen;
• afwijking van de tong (glossoptosis) of verkorting van het frenulum;
• onjuiste doorbraak van melktanden en verstoring van de volgorde ervan;
• chronische vergroting van de amandelen en adenoïden;
• gewoonte om door de mond te ademen;
• veranderingen in de tandboog – vroegtijdig verlies van de eerste blijvende kiezen of snijtanden;
• abnormale groei van de blijvende snijtanden;
• verwondingen aan het gezicht, de kaken en de tanden;
• zwakte van de kauw- en cirkelvormige spieren van de mond.

Pathogenese

Orthodontisten verklaren de pathogenese van de distale beet door genetische afwijkingen of aangeboren wanverhoudingen van het viscerale skelet, die zich uiten in een naar voren verschuiving van de bovenkaak (prognathie) of een naar achteren verschuiving (retrognathie) van de onderkaak, waardoor de boventanden te ver naar voren staan.

Bovendien kan het mechanisme van de vorming van mandibulaire prognathie-retrognathie bij jonge kinderen te wijten zijn aan de bovengenoemde fysiologische en functionele factoren. Zo wordt bij zuigelingen de onderkaak aanvankelijk licht naar achteren verschoven en neemt vervolgens - met het doorbreken van de eerste melktanden - een normale positie in; flesvoeding zorgt niet voor de nodige belasting van de kauwspieren en hierdoor kan de onderkaak onvoldoende ontwikkeld blijven met de fixatie van mandibulaire retrognathie. In dit geval wordt de situatie verergerd wanneer dit een erfelijke constitutionele eigenschap is van de viscerale schedel. [ 6 ]

Wat betreft het ademen door de mond, dit heeft invloed op de positie van de tong in de mondholte: de tong kan geen ondersteunende functie meer vervullen voor de bovenste tandboog en tijdens de vorming van het gebit van het kind leidt dit tot een laterale vernauwing van de bovenkaak, prognathie en vervolgens een voorwaartse deviatie van de bovenste snijtanden.

Symptomen distale gebitsstructuur

De volgende uitwendige en orthodontische symptomen van een onjuiste occlusie van tanden met distale occlusie worden opgemerkt:

• anterieure frontale verplaatsing van de bovenkaak;
• verbreding van de bovenste tandboog en verkorting van het voorste deel van de onderste tandboog;
• achterwaartse verplaatsing van de onderkaak of binnenwaartse verplaatsing (retrusie) van de onderste snijtanden;
• overlapping van de onderste tandboog door de bovenste voortanden;
• een vergroting van de interocclusale spleet tussen de bovenste en onderste frontale tanden, waardoor de normale sluiting van de tandbogen wordt verhinderd;
• druk van de snijkanten van de onderste snijtanden op het slijmvlies van het harde gehemelte.

Bij een diepe distale beet is het onderste deel van het gezicht verkort en kunnen de bovenste rij tanden de onderste rij tanden bijna volledig bedekken.

Duidelijke uiterlijke tekenen van een prognathische distale beet: het aangezichtsgedeelte van de schedel is convex; de kin is afgeschuind en naar achteren verschoven; er kan een dubbele kin zijn; de onderste lip- en neuslippenplooien zijn gladgestreken en de plooi tussen de kin en de onderlip is diep; de bovenlip is verkort en bij het lachen steekt het alveolaire uitsteeksel van de bovenkaak naar buiten. Ook kunnen patiënten met prognathie van de bovenkaak spleten (tremas) hebben tussen de kronen van de bovenste voortanden. [ 7 ]

En bij een sterk vooruitstekende bovenkaak staat de mond van de patiënt voortdurend een beetje open (doordat de lippen niet gesloten kunnen worden) en kan de onderlip achter de bovenste snijtanden liggen.

Vormen

Het type of de soort distale beet dat door specialisten wordt vastgesteld, hangt af van de aard van de afwijking: het kan de kaak betreffen, en in het geval van een abnormale positie van de bovenkaak (prognathie) wordt het gedefinieerd als een prognathische distale beet.

Er bestaat ook een dentaal-alveolaire distale occlusie: wanneer er sprake is van een anterieure protrusie van de bovenkaaktandboog en/of alveolaire uitsteeksel (alveolaire prognathie), of wanneer de bovensnijtanden naar voren gekanteld zijn. Hetzelfde type occlusie wordt vastgesteld wanneer de onderkaaktandboog of het alveolaire deel van de onderkaak naar achteren gekanteld is, of wanneer er sprake is van een afwijking van de voorste ondertanden naar de mondholte.

Daarnaast kan er sprake zijn van een gecombineerde beet - tandbeet.

Wanneer de bovenste snijtanden de kronen van de onderste snijtanden met meer dan een derde overlappen wanneer de tanden gesloten zijn, is er sprake van een diepe distale beet. Een distale open beet wordt gekenmerkt door de afwezigheid van sluiting van een deel van de bovenste en onderste kiezen en de aanwezigheid van een grote verticale spleet tussen hun kauwvlakken. [ 8 ]

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste negatieve gevolgen en complicaties bij distale occlusie en vooral bij een diepe of open distale beet zijn:

• moeite met bijten en kauwen (en daaropvolgende maagproblemen als gevolg van het onvoldoende kauwen van vast voedsel);
• moeite met slikken;
• functionele stoornis van het kaakgewricht (met pijn bij het openen van de mond en knarsen bij het kauwen);
• trauma aan het zachte gehemelte door de onderste snijtanden;
• hypertoniciteit van de kauwspier en bruxisme;
• verhoogde vorming van tandsteen;
• verhoogde slijtage van de achterste kiezen en hun achteruitgang;
• problemen met articulatie en dictie.

Diagnostics distale gebitsstructuur

De diagnose begint met een visueel onderzoek van het gebit en de kaken van de patiënt, waarbij de klachten worden vastgelegd en anamnese wordt afgenomen.

Door middel van teleradiografie (of computer-3D-cefalometrie) en het uitvoeren van de juiste metingen worden de anatomische parameters van de schedel en het gebit bepaald: de hoogte van het gezicht; de grootte van de neuslippenplooi; de verhouding van de positie van de boven- en onderkaak ten opzichte van het voorste deel van de schedelbasis; de hellingshoeken van de alveolaire uitsteeksels van de kaken, de tanden zelf en hun occlusievlak.

Tot de instrumentele diagnostiek behoort ook:

• orthopantomogram – panoramische röntgenfoto van de maxillofaciale regio;
• computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de maxillofaciale regio;
• onderzoek naar de tonus van de kaakspieren (elektromyografie).

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek op basis van cefalometrische analysegegevens moet duidelijk bepalen om welk type malocclusie het gaat, om zo de optimale correctiemethode te kunnen selecteren.

Behandeling distale gebitsstructuur

Om distale occlusie te corrigeren, zijn er verschillende aanpassingen aan orthodontische structuren en hulpmiddelen mogelijk. Bij de dentale-alvelaire distale occlusie worden allereerst beugels geplaatst die de stand van de tanden en tandbogen corrigeren bij kinderen (na vervanging van melktanden door blijvende tanden), adolescenten en volwassenen.

Daarnaast wordt bij bracketsystemen die druk uitoefenen op de tandboog, een individueel vervaardigde multi-loopsbeugel gebruikt voor de distale skeletale beet. Hiermee kunnen defecten van de tandboog, die vaak gepaard gaan met prognathie, worden gecorrigeerd. De brackets en de lus worden constant en langdurig gedragen, en na verwijdering worden - om de resultaten van de correctie te consolideren - gedurende enige tijd uitneembare of vaste beugels op de binnenkant van de tanden geplaatst: orthodontische retentieplaatjes of orthodontische spalken (retainers).

En om de abnormale kanteling van de voortanden van de bovenste rij te veranderen en de oogkringspier te stimuleren, wordt bij kinderen de installatie van vestibulaire platen toegepast.

In plaats van platen wordt soms een trainer voor distale occlusie van het dentale-alvelaire type gebruikt, een siliconen uitlijningsbeugel-trainer die op de tanden wordt geplaatst voor de juiste positionering. Vóór een orthodontische behandeling (aangezien de plaatsing van beugels alleen op permanente tanden wordt uitgevoerd) kunnen kinderen met occlusieproblemen, vanaf zes jaar (met het begin van de periode van gemengde occlusie), een pre-orthodontische trainer plaatsen. [ 9 ]

In sommige gevallen van distale occlusie van de kaakoorsprong tijdens de groei van de viscerale schedel, is het mogelijk om distale occlusie zonder operatie te behandelen. Hiervoor kunnen functionele orthodontische hulpmiddelen voor distale occlusie worden gebruikt:

• bionatoria (Balters en Janson), bestaande uit platen en bogen, waarvan de instelbare krachtwerking bijdraagt aan de vergroting van het lichaam en de tak van de onderkaak en aan de anterieure verplaatsing ervan;
• Frenkel-functionele regulator (twee modificaties), gebruikt om deze occlusiestoornis te corrigeren tijdens de actieve groei van kinderen aan het einde van de periode van doorbraak van melktanden en aan het begin van de vervanging van hun permanente tanden;
• Herbst en Katz-apparaten met ondersteuning op de tanden, die de groei van de onderkaak stimuleren door de samentrekking van de orofaciale spieren te corrigeren;
• Stationair Forsus-apparaat voor de boven- en ondertandboog, waarmee bij adolescenten de uitstekende bovensnijtanden gelijktijdig naar achteren kunnen worden getrokken en de ondertanden naar voren kunnen worden getrokken;
• een semi-rigide correctie-instrument TwinForce bevestigd aan beide tandbogen voor een diepe distale beet met mandibulaire retrognathie. Evenzo wordt het TwinBlock-instrument gebruikt voor een distale beet met mandibulaire hypoplasie; de structuur wordt zodanig aan de tandbogen bevestigd dat de anterieure positie van de onderkaak gewaarborgd blijft en de occlusale relaties van de tandbogen genormaliseerd worden. [ 10 ]

Kunnen aligners of facings een distale beet corrigeren? Transparante aligners, gemaakt van een mal van de kaak van de patiënt, zijn in wezen gemoderniseerde gebitsbeschermers en kunnen het gebit fixeren zonder het alveolaire proces van de bovenkaak te beïnvloeden. Daarom kunnen deze inlays (ze worden 24 uur per dag gedragen en vóór het eten verwijderd) helpen de anterieure helling van de bovenste snijtanden te verminderen. [ 11 ]

Maar facings die het uiterlijk van de voortanden verbeteren, worden niet op de distale beet geplaatst: dit is een esthetische tandheelkundige ingreep die een afwijkend geplaatste rij tanden niet kan rechtzetten. Ze kunnen alleen worden geplaatst na een orthodontische behandeling, bijvoorbeeld om de vorm van de kronen van de voortanden te veranderen bij grote interdentale ruimtes.

Chirurgische behandeling, operaties

Volgens buitenlandse klinische statistieken wordt een chirurgische behandeling van distale occlusie uitgevoerd bij ongeveer 5% van de patiënten met een skeletaal type prognathische beet met uitgesproken maxillofaciale defecten, ankylose en degeneratieve veranderingen in het kaakgewricht. [ 12 ]

Orthognathische chirurgie omvat het uitvoeren van een operatie voor distale occlusie, die gericht is op het corrigeren van pathologische veranderingen in het tandstelsel - prognathie of micrognathie, die zelden kunnen worden behandeld met beugels, platen en andere hulpmiddelen voor het corrigeren van occlusie.

Kaakchirurgie wordt uitgevoerd bij een schisis, een osteotomie van de bovenkaak - met retrotranspositie (verplaatsing naar achteren) van het voorste deel en fixatie in de gewenste positie (met permanente titanium fixaties). Bij volwassen patiënten met een open distale beet kan een compacte osteotomie worden uitgevoerd.

Bij mandibulaire retrognathie kunnen verschillende technieken voor osteotomie van de onderkaak worden gebruikt. [ 13 ]

Oefeningen voor de distale beet

Voor een normale werking van de orofaciale spieren en de kaakgewrichten wordt het aanbevolen om oefeningen te doen voor de distale beet en andere aandoeningen van het gebit. Oefeningen voor de kauwspieren, pterygoïdspieren, orbicularisspieren en andere maxillofaciale spieren zijn gerelateerd aan myofunctionele therapie, wat helpt de effectiviteit van het gebruik van orthodontische hulpmiddelen te vergroten. [ 14 ]

Speciale myogymnastiek voor de distale beet moet dagelijks worden gedaan - twee keer gedurende vijf tot tien minuten. Hier zijn enkele basisoefeningen:

• wijd openen en sluiten van de mond (meerdere herhalingen);
• maximaal mogelijke voorwaartse extensie van de onderkaak;
• blaas uw wangen krachtig op, houd de lucht 10 seconden vast en blaas de lucht langzaam uit (deze oefening kan ook met water worden gedaan);
• de lippen tuiten en ze vervolgens oprekken (alsof je lacht);
• terugtrekking van de tong naar de basis van het gehemelte (met de mond gesloten).

Het voorkomen

Bij erfelijke kenmerken van de anatomie van de viscerale schedel en bij kinderen met syndromale afwijkingen van de kaken, die aangeboren en genetisch bepaald zijn, is preventie van de distale beet niet mogelijk.

Deskundigen zijn van mening dat de belangrijkste preventieve factoren voor de ontwikkeling van een distale beet bij een kind de natuurlijke borstvoeding zijn (en indien kunstmatig, dan op een goed georganiseerde manier), het weigeren van een fopspeen, het afleren van de hierboven genoemde gewoonten, enz. Het is noodzakelijk om alles wat het kind kan belemmeren om vrij door de neus te ademen, snel te behandelen.

Prognose

Bij het dentaal-alveolaire type van distale occlusie is de prognose met betrekking tot de resultaten van hardware-orthodontie veel beter dan bij het kaaktype, wanneer overgegaan moet worden op orthognatische chirurgie.

Bij volwassenen is het corrigeren van defecten aan het gebit zeer moeilijk, tijdrovend en duur. Bovendien is het voorspellen van de uitkomst van de correctie nog moeilijker.