Beroerte op jonge leeftijd

Beroertes zijn altijd een somatoneurologisch probleem. Dit geldt niet alleen voor beroertes op volwassen leeftijd, maar vooral ook voor beroertes bij jongeren (volgens de WHO-classificatie in de leeftijdscategorie van 15 tot 45 jaar). Ischemische beroertes bij jongeren worden gekenmerkt door etiologische heterogeniteit; ze kunnen worden veroorzaakt door vaatziekten, cardiogene embolie, hematologische aandoeningen, drugsmisbruik, orale anticonceptiva, migraine en vele andere, zeldzamere oorzaken. Hemorragische beroertes manifesteren zich door subarachnoïdale, parenchymateuze en intraventriculaire bloedingen en worden veroorzaakt door arteriële hypertensie, aneurysma, hemangioom, atherosclerose, hemifilie, systemische lupus erythematodes, eclampsie, hemorragische vasculitis, veneuze trombose, de ziekte van Werlhof en cocaïnemisbruik. In sommige gevallen blijft de oorzaak van de beroerte onbekend, zelfs na uitgebreid onderzoek van de patiënt.

In dit artikel worden de oorzaken van een beroerte bij kinderen niet besproken.

[ 1 ], [ 2 ]

De belangrijkste oorzaken van een beroerte bij jongvolwassenen

• Hypertensie (lacunair infarct)
• Cardiogene embolie (endocarditis, atriumfibrilleren, myocardinfarct, kunstmatige hartklep, aortaklepstenose, enz.)
• Vasculaire misvormingen
• Dissectie van de halsslagader (pseudoaneurysma bij trauma)
• Hypercoagulabele toestanden (systemische trombose bij antifosfolipidensyndroom, syndroom van Snedon, gebruik van orale anticonceptiva, enz.)
• Fibromusculaire dysplasie (niet-inflammatoire segmentale angiopathie met onbekende etiologie)
• Moyamoya-ziekte (niet-inflammatoire occlusieve intracraniële vasculopathie met onbekende etiologie)
• Migraine-infarct (migraine met aura)
• Vasculitis
• Hematologische aandoeningen (polycythaemie, dysglobulinemie, DIC-syndroom, enz.)
• Ontstekingsziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, sclerodermie, syndroom van Sjögren, periarteriitis nodosa, ziekte van Wegener, sarcoïdose, enz.)
• Infectieziekten (neuroborreliose, neurocysticercose, gordelroos, bacteriële meningitis, chlamydia-pneumonie, hepatitis C, hiv-infectie)
• Tumorcel embolie
• Erfelijke ziekten (neurofibromatose, epidermale naevussyndroom, autosomaal dominante leuko-encefalopathie met meerdere diepe kleine infarcten, Williams-syndroom)
• Iatrogeen (behandeling met hoge doseringen vrouwelijke geslachtshormonen, toediening van L-asparagenase, hoge doseringen intraveneus immunoglobuline, interferon, enz.)

Hypertensie en symptomatische arteriële hypertensie zijn de meest voorkomende oorzaken van ischemische (lacunair infarct) en hersenbloedingen. Deze laatste ontwikkelen zich ook met vasculaire afwijkingen zoals aneurysma's en vasculaire malformaties. Minder vaak ontwikkelen hersenbloedingen zich als een complicatie van coagulopathie, arteriitis, amyloïde angiopathie, moyamoya-ziekte, traumatisch hersenletsel, migraine en het gebruik van bepaalde drugs (cocaïne, fenfluramine, fentermine). Erfelijke intracerebrale bloedingen (van het Nederlandse en IJslandse type) zijn beschreven.

Differentiële diagnose van oorzaken van beroerte bij jongeren

Voor de differentiële diagnose van de oorzaken van een beroerte op jonge leeftijd is een bijzonder grondige studie van de medische voorgeschiedenis van de patiënt nodig, een gericht somatisch onderzoek en de toepassing van speciale methoden om de cerebrale bloedsomloop en het cardiovasculaire stelsel als geheel te bestuderen.

Lacunaire infarcten worden momenteel al tijdens het leven gediagnosticeerd met behulp van computertomografie (maar ze worden mogelijk niet in de eerste 24 uur ontdekt). Hun grootte varieert van 1 mm tot 2 cm. Ze ontwikkelen zich als gevolg van destructieve veranderingen in de wanden van penetrerende (intracerebrale) slagaders bij hypertensie en zijn ofwel asymptomatisch ofwel vertonen ze karakteristieke syndromen: "zuivere motorische hemiplegie" ("geïsoleerde hemiplegie of hemiparese"), "zuivere sensorische beroerte" ("geïsoleerde hemihypesthesie"), "homolaterale ataxie en crurale parese" ("ataxische hemiparese"), "dysartrie en onhandigheid in de hand". Minder vaak manifesteert een lacunair infarct zich ook in andere syndromen.

Een herseninfarct kan ontstaan als gevolg van een langdurig vasospasme tijdens een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma. Herseninfarcten die zich ontwikkelen op het hoogtepunt van een migraineaanval (migraine-infarct) worden periodiek beschreven.

De volgende bronnen kunnen een cardiogene embolie zijn: endocarditis, atriumfibrilleren, recent myocardinfarct, akinetisch myocardsegment, gedilateerde cardiomyopathie, intracardiale trombus of tumor, veranderingen in de hartkleppen bij niet-bacteriële trombotische endocarditis, kunsthartkleppen, rechts-links shunt, hartaneurysma. Mogelijke bronnen van embolie kunnen ook zijn: mitralisklepprolaps, myocardinfarct in het verleden, linkerventrikelhypertrofie, hypokinetisch myocardsegment, atriumseptumdefect, verkalkende stenose van de aorta of mitralisklep, en aneurysma van de sinus van Valsalva.

Traumatische dissectie van de halsslagader kan een oorzaak zijn van een beroerte bij trauma (inclusief licht trauma en hyperextensie) en bij mislukte manuele therapie. Het is ook beschreven als een spontaan fenomeen bij fibromusculaire dysplasie, het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers-Danlos type IV, migraine en enkele andere zeldzame ziekten.

Een zeldzame oorzaak van een beroerte is de moyamoyaziekte, die een karakteristiek neuroimagingpatroon vertoont.

Wanneer vasculitis wordt vastgesteld, is het noodzakelijk om op te helderen of het proces beperkt is tot het centrale zenuwstelsel (geïsoleerde CZS-angiitis) of dat er sprake is van een systemische ziekte, zoals de ziekte van Takayasu, periarteriitis nodosa, enz.

Hypercoagulabiliteit (verschillende varianten van het antifosfolipidensyndroom, het syndroom van Sneddon, gebruik van orale anticonceptiva, maligniteit, antitrombine III-deficiëntie, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, afibrinogenemie, zwangerschap, maligniteit, nefrotisch syndroom, paroxysmale nachtelijke hemoglobinemie, diabetes mellitus, homocystinurie) en hematologische aandoeningen (polycytemie, dysglobulinemie, sikkelcelanemie, gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom, leukoagglutinatie, trombocytose, trombocytopenische purpura, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, fibrinolytische aandoeningen) zijn een bekende oorzaak van beroertes op jonge leeftijd. Hematologisch (en immunologisch) onderzoek is van doorslaggevend belang bij de diagnose van deze reeks aandoeningen.

Inflammatoire systeemziekten (reuma, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, sclerodermie, syndroom van Sjögren, polymyositis, purpura van Henoch-Schönlein, periarteriitis nodosa, syndroom van Churg-Strauss, granulomatose van Wegener, sarcoïdose) en geïsoleerde angiitis van het centrale zenuwstelsel kunnen leiden tot een beroerte als complicatie van de onderliggende ziekte. De diagnose wordt vergemakkelijkt door de aanwezigheid van symptomen van de huidige systeemziekte, tegen de achtergrond waarvan zich acuut neurologische cerebrale symptomen ontwikkelen.

Beroertes tegen de achtergrond van infectieuze laesies van het zenuwstelsel (neurocysticercose, neuroborreliose, bacteriële meningitis, gordelroos, chlamydiale pneumonie, hepatitis C, HIV-infectie) ontwikkelen zich ook tegen de achtergrond van reeds bestaande klinische manifestaties van een somatische of neurologische ziekte, waarvan de diagnose cruciaal is voor het identificeren van de aard van de beroerte.

Tumorcelembolie is een zeldzame oorzaak van beroerte (net als vetembolie en luchtembolie) en blijft in een aanzienlijk percentage van de gevallen onherkenbaar.

Erfelijke ziekten (homocystinurie, ziekte van Fabry, syndroom van Marfan, syndroom van Ehlers-Danlos, pseudoxanthoma elasticum, syndroom van Rendu-Osler-Weber, neurofibromatose, epidermale naevus-syndroom, CADASIL-syndroom, syndroom van Williams, syndroom van Sneddon, mitochondriale encefalopathie met lactaatacidose en beroertes - het zogenaamde MELAS-syndroom) die kunnen leiden tot een beroerte, worden bevestigd door klinische en genetische analyse, karakteristieke neurologische, huid- en andere somatische manifestaties.

Iatrogene vormen van beroertes ontwikkelen zich acuut als reactie op het toedienen van bepaalde medicijnen (hoge doseringen vrouwelijke geslachtshormonen, L-asparginase, immunoglobuline, interferon en enkele andere), wat de basis vormt voor het vermoeden van een iatrogene oorsprong van de beroerte.

Bij het onderzoeken van de medische voorgeschiedenis van patiënten die op jonge leeftijd een beroerte hebben gehad, is het belangrijk om te letten op de aanwezigheid van risicofactoren voor bepaalde ziekten of karakteristieke somatische klachten die in het verleden zijn opgetreden of bij onderzoek zijn vastgesteld.

Bepaalde oog- en huidsymptomen mogen niet worden onderschat. De kans op atherosclerose als mogelijke oorzaak van een beroerte neemt toe bij aanwezigheid van risicofactoren zoals roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en radiotherapie; een dissectie van de halsslagader kan worden vermoed bij een trauma in de voorgeschiedenis of bij manuele manipulaties in de nek.

Er kan een vermoeden bestaan dat een beroerte een cardiale oorzaak heeft als er frequent intraveneus drugsgebruik wordt vastgesteld, of als de beroerte gepaard gaat met fysieke activiteit, diepe veneuze trombose, hartruis, hartklepoperatie of beenmergtransplantatie.

De hematologische oorzaak van een beroerte kan worden aangetoond door: sikkelcelanemie, diepe veneuze trombose, livedo reticularis, beenmergtransplantatie. Soms is de sleutel tot het ontrafelen van de aard van de beroerte informatie over het gebruik van orale anticonceptiva, alcoholmisbruik, een recente (binnen een week) koortsachtige ziekte, zwangerschap, hiv-infectie, een eerder doorgemaakt hartinfarct, en aanwijzingen voor een beroerte in de familiegeschiedenis.

De aanwezigheid van een "hoornvliesboog" rond de iris wijst op hypercholesterolemie; hoornvliesvertroebeling kan wijzen op de ziekte van Fabry; detectie van noduli van Lisch laat ons neurofibromatose vermoeden; lenssubluxatie - ziekte van Marfan, homocystinurie; retinale perivasculitis - grijzecelanemie, syfilis, bindweefselziekte, sarcoïdose, inflammatoire darmziekte, ziekte van Behçet, ziekte van Eales. Afsluiting van de retinale arterie kan gepaard gaan met hersenembolie en multipele infarcten; retinaal angioom - caverneuze malformatie, ziekte van Von Hippel-Lindau; oogzenuwatrofie - neurofibromatose; retinaal hamartoom - tubereuze sclerose.

Een eenvoudig huidonderzoek kan soms een specifieke somatische of neurologische pathologie suggereren of direct aanduiden. Osler-knooppunten en bloedingssporen gaan soms gepaard met endocarditis; xanthomen wijzen op hyperlipidemie; koffiekleurige vlekken en neurofibromen - neurofibromatose; een kwetsbare huid met gemakkelijk blauwe plekken en blauwe sclera - syndroom van Ehlers-Danlos (type IV); teleangiëctasieën dwingen ons de ziekte van Osler-Weber-Rendu (erfelijke hemorragische teleangiëctasieën) en sclerodermie uit te sluiten; paarse bloedingen - coagulopathie, ziekte van Henoch-Schönlein, cryoglobulinepathie; aften - ziekte van Behçet; angiokeratose - ziekte van Fabry; livedo reticularis - syndroom van Sneddon; gezichtsangiofibromen - tubereuze sclerose.

NB: Cerebrale veneuze trombose is een zeldzame complicatie van diverse aandoeningen. Cerebrale veneuze trombose kan aseptisch en septisch zijn (infecties van de voorhoofdsholte, bijholte en andere sinussen; otitis; zwangerschap; carcinoom; dehydratie; marasmus; behandeling met androgenen, cisplatine, aminocapronzuur; intraveneuze katheterisatie; nodulaire periarteriitis; systemische lupus erythematodes; Wegener-granulomatose; ziekte van Behçet; ziekte van Degos; sarcoïdose; nefrotisch syndroom; chronische longziekten; diabetes mellitus; traumatisch hersenletsel; sommige hematologische aandoeningen; gedissemineerde intravasculaire stolling; arterioveneuze malformatie; ziekte van Sturge-Weber; idiopathische cerebrale veneuze trombose).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostische studies bij jongeren met een beroerte

Klinisch bloedonderzoek (plaatjestelling, hemoglobine, rode en witte bloedcellen, bezinkingsonderzoek), urineonderzoek, bloedchemie (inclusief elektrolyten kalium en natrium, glucose, creatinine, ureum, bilirubine, leverfunctietesten, AST en ALT, cholesterol, triglyceriden, enz.), plasma-osmolariteit, bloedgassamenstelling, zuur-base-evenwicht, zwangerschapstest, HIV-infectie, antilichamen tegen fosfolipiden, lupus anticoagulans, cryoglobulinen; Een coagulogram wordt onderzocht om het fibrinogeen, de fibrinolytische activiteit, de trombinetijd, de protrombinewaarde, de hematocrietwaarde, de bloedstollingstijd en de antitrombine III-waarde te bepalen, evenals de aggregatiecapaciteit van rode bloedcellen, de viscositeit van het bloed, toxicologisch onderzoek van bloed en urine, de Wasserman-reactie, een bloedtest op HB-antigeen, CT-scan of MRI, ECG (soms Holter ECG-monitoring), EEG, radio-isotopenscan van de hersenen en bloedstroomonderzoek, oftalmoscopie, diverse doppler-echografiemethoden, lumbaalpunctie, bloedkweek, indien geïndiceerd - carotis- of wervelangiografie, immunologisch bloedonderzoek en een röntgenfoto van de borstkas. Een consult met een therapeut is geïndiceerd.

Bij het stellen van de differentiële diagnose is het belangrijk om te onthouden dat sommige andere ziekten met een beroerteachtig verloop ook onder de gedaante van een beroerte kunnen optreden: multiple sclerose, partiële (“hemiparetische”) epileptische aanvallen, hersentumoren, hersenabcessen, subduraal hematomen, hersenkneuzingen, migraine met aura en dysmetabolische stoornissen bij diabetes mellitus.

Het chronisch progressief hemiplegiesyndroom wordt hier niet behandeld.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]