Kwaadaardige arteriële hypertensie

Maligne arteriële hypertensie is een ernstige vorm van arteriële hypertensie met oedeem van de papil van de oogzenuw of uitgebreide exsudaten (vaak bloedingen) in de fundus, met vroegtijdige en snel toenemende schade aan de nieren, het hart en de hersenen. De bloeddruk is meestal aanhoudend hoger dan 220/130 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Maligne arteriële hypertensie, als vorm van arteriële hypertensie, wordt niet vaak waargenomen (tot 1% van de patiënten). Primaire maligne hypertensie is momenteel extreem zeldzaam (0,15-0,20% van alle personen met hypertensie). Het treft vooral mannen onder de 40 jaar, na 60 jaar neemt de incidentie sterk af en vanaf 70 jaar is de ziekte extreem zeldzaam.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken kwaadaardige arteriële hypertensie

Arteriële hypertensie van welke aard dan ook (hypertensie of symptomatische hypertensie) kan tijdens het ontwikkelingsproces kwaadaardige kenmerken aannemen. De meest voorkomende oorzaken van maligne arteriële hypertensie zijn:

• parenchymale nierziekten (snel progressieve glomerulonefritis);
• terminaal nierfalen;
• nierarteriestenose;
• arteriële hypertensie bij rokers.

In sommige gevallen kan maligne arteriële hypertensie ontstaan bij endocriene pathologie (feochromocytoom, syndroom van Conn, reninesecreterende tumoren), bij vrouwen in de late zwangerschap en/of in de vroege postpartumperiode. Een dergelijke ontwikkeling wordt vooral waargenomen bij onbehandelde of onvoldoende behandelde patiënten.

In tegenstelling tot andere vormen van arteriële hypertensie, waarbij geleidelijke elastofibroplastische herstructurering van de arteriolen optreedt, wordt maligne arteriële hypertensie veroorzaakt door acute veranderingen in de nierarteriolen, met de ontwikkeling van fibrinoïde necrose. Bij maligne arteriële hypertensie worden de nierarteriolen vaak volledig vernietigd als gevolg van intimaproliferatie, hyperplasie van het gladde spierweefsel en fibrineafzetting in de necrotische vaatwand. Deze veranderingen leiden tot verstoring van de lokale autoregulatie van de bloedstroom en de ontwikkeling van totale ischemie. Renale ischemie leidt vervolgens tot de ontwikkeling van nierfalen.

Hormonale stress wordt beschouwd als een factor die verantwoordelijk is voor acute vasculaire veranderingen bij maligne arteriële hypertensie, wat leidt tot een ongecontroleerde synthese van vasoconstrictieve hormonen en zich manifesteert door:

• een sterke stijging van vasoconstrictieve hormonen in het bloed (hormonen van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, endotheelpressorhormonen, vasopressine, catecholamines, pressorfracties van prostaglandinen, enzovoort);
• water-elektrolytenstoornissen met ontwikkeling van hyponatriëmie, hypovolemie en vaak hypokaliëmie;
• ontwikkeling van microangiopathieën.

Vaak gaat maligne arteriële hypertensie gepaard met beschadiging van erytrocyten door fibrinedraden, met de ontwikkeling van microangiopathische hemolytische anemie tot gevolg. Tegelijkertijd zijn morfologische veranderingen in bloedvaten bij maligne arteriële hypertensie potentieel reversibel met adequate en constante antihypertensieve behandeling.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen kwaadaardige arteriële hypertensie

Maligne arteriële hypertensie wordt gekenmerkt door een plotseling begin en snelle progressie van alle symptomen van de ziekte. Het uiterlijk van patiënten is kenmerkend: een bleke huid met een aardse tint. Symptomen van maligne arteriële hypertensie, zoals dyspeptische klachten en snel gewichtsverlies tot cachexie, komen vaak voor. De bloeddruk wordt constant op een zeer hoog niveau gehouden (200-300/120-140 mm Hg). Er is een tendens tot een verhoogde polsdruk; het circadiane ritme van de bloeddruk verandert (periodes van nachtelijke bloeddrukdaling verdwijnen). Hypertensieve encefalopathie en voorbijgaande cerebrovasculaire accidenten met bijbehorende klinische symptomen ontwikkelen zich vaak.

Hartfalen treedt meestal op als linkerventrikelfalen, met frequente ontwikkeling van longoedeem. Echocardiografisch onderzoek toont tekenen van linkerventrikelhypertrofie en -dilatatie.

Een belangrijk klinisch en diagnostisch criterium voor maligne arteriële hypertensie zijn veranderingen in de fundus van het oog, die zich manifesteren door bloedingen, exsudaten en oedeem van de oogzenuw. Kenmerkend is een plotseling verlies van het gezichtsvermogen in één of beide ogen, als gevolg van bloedingen of andere veranderingen in het netvlies.

Vormen

Tegenwoordig wordt maligne arteriële hypertensie beschouwd als een vorm van hypertensie of symptomatische arteriële hypertensie, een onafhankelijke nosologische vorm van de ziekte die voor het eerst in 1914 door Volhard en Far werd beschreven en halverwege de 20e eeuw gedetailleerd werd bestudeerd door EM Tareev.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics kwaadaardige arteriële hypertensie

Laboratoriumdiagnostiek van maligne arteriële hypertensie

Nierschade wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van proteïnurie (nefrotisch syndroom komt zelden voor), een afname van de relatieve dichtheid van de urine en veranderingen in het urinesediment (vaak erytrocyturie). Bij een daling van de bloeddruk neemt de ernst van het urinaire syndroom af. Oligurie, toenemende azotemie en bloedarmoede wijzen op de vroege en snelle ontwikkeling van terminaal nierfalen, hoewel nierkrimp slechts bij sommige patiënten wordt vastgesteld. Acuut nierfalen ontwikkelt zich vaak met maligne arteriële hypertensie.

De diagnose van maligne arteriële hypertensie omvat het detecteren van bloedarmoede, vaak met elementen van hemolyse, fragmentatie van erytrocyten en reticulocytose; coagulopathie van het type gedissemineerde vaatcoagulatie met ontwikkeling van trombocytopenie, het verschijnen van fibrine-afbraakproducten in bloed en urine; de bezinkingssnelheid (ESR) is vaak verhoogd. De meeste patiënten hebben een hoge plasmarenineactiviteit en verhoogde aldosteronspiegels.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandeling kwaadaardige arteriële hypertensie

Maligne hypertensie wordt beschouwd als een noodgeval. De eerste behandeling van maligne hypertensie bestaat uit het verlagen van de bloeddruk met 1/3 van het oorspronkelijke niveau binnen 2 dagen, waarbij de systolische bloeddruk niet lager mag zijn dan 170 mm Hg en de diastolische bloeddruk niet lager mag zijn dan 95-110 mm Hg. Hiervoor worden intraveneuze snelwerkende antihypertensiva gedurende enkele dagen gebruikt. Verdere bloeddrukverlaging dient langzaam (gedurende enkele weken) en zorgvuldig te gebeuren om orgaanhyperperfusie en verdere verslechtering van de orgaanfunctie te voorkomen.

Behandeling van maligne arteriële hypertensie: geneesmiddelen voor intraveneuze toediening

Er zijn verschillende geneesmiddelen die intraveneus kunnen worden toegediend.

Natriumnitroprusside wordt gedurende een lange periode (3-6 dagen) toegediend via een infuus met een snelheid van 0,2-8 mcg/kg per minuut, met een dosistitratie om de 5 minuten. Constante en zorgvuldige controle van de bloeddruk en de toedieningssnelheid van het geneesmiddel is noodzakelijk.

Nitroglycerine (toegediend met een snelheid van 5-200 mcg/min) is het medicijn van eerste keuze voor de behandeling van arteriële hypertensie bij een myocardinfarct, instabiele angina pectoris en ernstig coronair en linkerventrikelfalen.

Diazoxide wordt intraveneus toegediend in een dosis van 50-150 mg via een jetstream; de totale dosis mag niet hoger zijn dan 600 mg/dag. De werking van het geneesmiddel houdt 4-12 uur aan. Het geneesmiddel mag niet worden gebruikt bij maligne arteriële hypertensie, gecompliceerd door een myocardinfarct of een dissectie van een aorta-aneurysma.

De ACE-remmer enalapril kan intraveneus worden toegediend in een dosis van 0,625-1,25 mg om de 6 uur. De dosis wordt gehalveerd wanneer het geneesmiddel wordt gecombineerd met een diureticum of bij ernstig nierfalen. Het geneesmiddel is geïndiceerd bij ernstig hartfalen; het mag niet worden gebruikt bij patiënten met bilaterale nierarteriestenose.

Labetolol, dat zowel alfa- als bèta-adrenerge blokkerende werking heeft, wordt toegediend als een bolus van 20-40 mg, elke 20-30 minuten, gedurende 2-6 uur. De totale dosis van het geneesmiddel bedraagt 200-300 mg/dag. Bronchospasme of orthostatische hypotensie kan optreden tijdens de toediening.

Soms is verapamil effectief bij intraveneuze toediening via een jetstream in een dosis van 5-10 mg. Furosemide wordt oraal of intraveneus gebruikt als natriureticum. Daarnaast kunnen plasmaferese en ultrafiltratie worden toegepast.

Behandeling van maligne arteriële hypertensie: geneesmiddelen voor orale toediening

Als de bovengenoemde intensieve behandeling van maligne arteriële hypertensie, uitgevoerd gedurende 3-4 dagen, het gewenste resultaat oplevert, kan worden geprobeerd over te schakelen op een behandeling met orale medicijnen, waarbij gewoonlijk ten minste drie antihypertensiva uit verschillende groepen worden gebruikt, waarbij de dosering wordt aangepast met als doel de bloeddruk langzaam verder te verlagen.

Bij het voorschrijven van antihypertensiva is het noodzakelijk om de oorzaak van de ontwikkeling van maligne arteriële hypertensie (renoparenchymale, renovasculaire, maligne arteriële hypertensie veroorzaakt door endocriene pathologie, ischemische nierziekte, enz.), de staat van de nierfunctie, bijkomende ziekten duidelijk vast te stellen om rekening te kunnen houden met de voor- en nadelen van elke groep antihypertensiva en de mogelijkheid van hun gecombineerd gebruik te bepalen.

Prognose

Er moet rekening mee worden gehouden dat effectieve antihypertensieve behandeling van maligne arteriële hypertensie bepalend is voor de prognose van patiënten met maligne arteriële hypertensie. De overlevingskans van onbehandelde patiënten binnen één jaar bedraagt slechts 20%, terwijl de overlevingskans na vijf jaar met adequate behandeling meer dan 90% bedraagt.

[ 27 ], [ 28 ]