Mazelen

Mazelen is een zeer besmettelijke virusinfectie die het meest voorkomt bij kinderen. Het wordt gekenmerkt door koorts, hoest, rhinitis, conjunctivitis, enantheem (vlekken van Koplik) op het slijmvlies van de wangen of lippen en een maculopapulaire uitslag die zich van boven naar beneden verspreidt. De diagnose is klinisch. De behandeling is symptomatisch. Er bestaat een effectieve vaccinatie tegen mazelen.

Mazelen komt wereldwijd veel voor, met jaarlijks 30-40 miljoen gemelde gevallen en ongeveer 800.000 kinderen die aan de mazelen sterven. In de Verenigde Staten ligt het aantal gevallen veel lager dankzij vaccinatie; er worden jaarlijks ongeveer 100-300 gevallen gemeld.

ICD-10-codes

• B05. Mazelen.
  • B05.0. Mazelen gecompliceerd door encefalitis.
  • B05.1. Mazelen gecompliceerd door meningitis.
  • B05.2. Mazelen gecompliceerd door longontsteking.
  • B05.3. Mazelen gecompliceerd door otitis.
  • B05.4. Mazelen met darmcomplicaties.
  • B05.8. Mazelen met andere complicaties (keratitis).
  • B05.9. Mazelen zonder complicaties.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie van mazelen

Een ziek persoon is een bron van de ziekteverwekker en tegelijkertijd een reservoir ervan. De besmettelijkheidsindex is 95-96%.

Patiënten zijn 1-2 dagen besmettelijk voordat de eerste symptomen van mazelen verschijnen en tot het einde van de 4e dag vanaf het moment dat de uitslag verschijnt. Als er complicaties zoals longontsteking ontstaan, neemt de periode van virusuitscheiding toe. Mazelen wordt overgedragen via druppeltjes in de lucht. Infectie is mogelijk, zelfs bij kortdurend contact. Vanuit de bron kan het virus zich verspreiden naar andere kamers met luchtstromen via ventilatiekanalen. Mensen die geen mazelen hebben gehad en er niet tegen gevaccineerd zijn, blijven hun hele leven zeer vatbaar voor de ziekteverwekker en kunnen op elke leeftijd ziek worden. Vóór de invoering van mazelenvaccinatie had 95% van de kinderen mazelen vóór de leeftijd van 16 jaar. De laatste jaren heeft mazelen vooral kinderen jonger dan 6 jaar getroffen. Het hoogste sterftecijfer wordt opgemerkt bij kinderen in de eerste 2 levensjaren en volwassenen. Een groot aantal gevallen wordt opgemerkt onder schoolkinderen, adolescenten, dienstplichtigen, studenten, enz. Dit komt door een aanzienlijke afname van de immuniteit 10-15 jaar na vaccinatie. Ook onder gevaccineerde personen kunnen mazelenuitbraken voorkomen (67-70% van alle uitbraken).

Mazelen is een wijdverbreid probleem; onder natuurlijke omstandigheden worden alleen mensen ziek, bij experimenten is het mogelijk dat primaten besmet raken. Vóór de invoering van vaccinatie werden er om de twee jaar mazelenuitbraken geregistreerd. Na de invoering van massavaccinatie en hervaccinatie werden de perioden van epidemiologisch welzijn langer (8-9 jaar). Mazelen wordt gekenmerkt door een seizoensgebonden morbiditeit in de winter en lente; de minste gevallen van mazelen doen zich voor in de herfst.

Mazelen staat in een aantal landen nog steeds op de eerste plaats wat betreft de totale infectieziektelast onder de bevolking. Volgens de WHO worden er wereldwijd jaarlijks tot 30 miljoen gevallen van mazelen geregistreerd, waarvan er meer dan 500.000 dodelijk zijn.

Na een natuurlijke mazeleninfectie blijft er een sterke immuniteit bestaan.

Herhaalde ziekten zijn zeldzaam. De immuniteit na vaccinatie is korter (10 jaar na vaccinatie behoudt slechts 36% van de gevaccineerden beschermende antilichaamtiters).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wat veroorzaakt mazelen?

Mazelen wordt veroorzaakt door een paramyxovirus. Het is een zeer besmettelijke infectie die zich via de lucht verspreidt via afscheidingen uit de neus, keel en mond tijdens de eerste fase en het begin van de huiduitslag. De meest besmettelijke periode duurt enkele dagen vóór en enkele dagen ná het verschijnen van de huiduitslag. Mazelen is niet besmettelijk wanneer de huiduitslag vervelt.

Pasgeborenen van wie de moeder mazelen heeft gehad, krijgen transplacentair beschermende antilichamen toegediend, die gedurende het eerste levensjaar immuniteit bieden. De infectie zorgt voor levenslange immuniteit. In de Verenigde Staten worden de meeste gevallen van mazelen geïmporteerd door immigranten.

Pathogenese

De toegangspoort voor infectie is het slijmvlies van de bovenste luchtwegen. Het virus vermenigvuldigt zich in epitheelcellen, met name in het epitheel van de luchtwegen. Elektronenmicroscopie van materiaal afkomstig van Filatov-Belsky-Koplik-vlekken en huiduitslag onthult virusclusters. Vanaf de laatste incubatiedagen, 1-2 dagen na het verschijnen van de uitslag, kan het virus uit het bloed worden geïsoleerd. De ziekteverwekker verspreidt zich hematogenetisch door het lichaam en hecht zich vast in de organen van het reticulo-endotheliale systeem, waar hij zich vermenigvuldigt en ophoopt. Aan het einde van de incubatieperiode wordt een tweede, intensere golf van viremie waargenomen. De ziekteverwekker vertoont een uitgesproken epitheliotropie en tast de huid, het bindvlies, de slijmvliezen van de luchtwegen, de mondholte (Filatov-Belsky-Koplik-vlekken) en de darmen aan. Het mazelenvirus is ook te vinden in het slijmvlies van de luchtpijp, de bronchiën en soms in de urine.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen van mazelen

De incubatietijd van de ziekte bedraagt 10-14 dagen, waarna de prodromale periode begint, die gekenmerkt wordt door koorts, catarrale symptomen, droge hoest en tarsale conjunctivitis. Pathognomonisch zijn de vlekken van Koplik, die verschijnen op de 2e tot 4e dag van de ziekte, meestal op het slijmvlies van de wang, tegenover de eerste en tweede bovenmolaar. Ze zien eruit als witte korrels omgeven door een rode tepelhof. Ze kunnen zich uitbreiden en over het hele oppervlak van het slijmvlies van de wang uitgroeien tot een wijdverspreide erytheem. Soms verspreiden ze zich naar de keelholte.

Individuele symptomen van mazelen worden waargenomen vanaf de tweede helft van de incubatieperiode (gewichtsverlies van de patiënt, zwelling van het onderste ooglid, conjunctivale hyperemie, subfebriele temperatuur 's avonds, hoesten, lichte loopneus).

De huiduitslag verschijnt 3-5 dagen na het begin van de eerste symptomen en 1-2 dagen na het verschijnen van de Koplik-vlekken. De maculo-achtige huiduitslag verschijnt eerst in het gezicht en verplaatst zich vervolgens naar de zijkanten van de nek, waar het maculopapulair wordt. Na 24-48 uur verspreidt de huiduitslag zich naar de romp en ledematen, inclusief de handpalmen en voetzolen, en verdwijnt geleidelijk in het gezicht. In ernstige gevallen kan er een petechiale huiduitslag en bloeduitstortingen optreden.

Tijdens het hoogtepunt van de ziekte bereikt de temperatuur 40 °C, met het optreden van periorbitaal oedeem, conjunctivitis, fotofobie, droge hoest, overvloedige huiduitslag, uitputting en lichte jeuk. Algemene symptomen en tekenen hangen samen met de huiduitslag en de besmettelijkheid. Op de derde tot vijfde dag daalt de temperatuur, verbetert het welzijn van de patiënt en begint de huiduitslag snel te vervagen, waarna een koperbruine pigmentatie met daaropvolgende vervelling overblijft.

Bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem kan een ernstige longontsteking optreden, zonder dat er sprake is van huiduitslag.

Atypische mazelen kunnen optreden bij patiënten die eerder zijn gevaccineerd met een gedood mazelenvaccin, dat sinds 1968 niet meer wordt gebruikt. Oudere vaccins kunnen het verloop van de ziekte beïnvloeden. Atypische mazelen kunnen plotseling beginnen, met hoge koorts, uitputting, hoofdpijn, hoesten en buikpijn. De huiduitslag kan binnen 1 tot 2 dagen verschijnen, vaak beginnend aan de extremiteiten, en kan maculopapulair, vesiculair, urticarieel of hemorragisch zijn. Zwelling van handen en voeten kan optreden. Longontsteking en lymfadenopathie komen vaak voor en kunnen aanhouden; radiologische veranderingen kunnen weken tot maanden aanhouden. Tekenen van hypoxemie kunnen zich ontwikkelen.

Bacteriële superinfectie wordt gekenmerkt door longontsteking, middenoorontsteking en andere afwijkingen. Mazelen onderdrukt de vertraagde overgevoeligheid, die het beloop van actieve tuberculose verergert, en neutraliseert tijdelijk huidreacties op tuberculine en histoplasmine. Bacteriële complicaties kunnen worden vermoed door de aanwezigheid van focale symptomen of recidief van koorts, leukocytose en uitputting.

Nadat de infectie is genezen, kan er acute trombocytopenische purpura ontstaan, wat leidt tot bloedingen die soms ernstig kunnen zijn.

Encefalitis ontwikkelt zich in 1 op de 1000-2000 gevallen, meestal 2-7 dagen na het begin van de huiduitslag, vaak beginnend met hoge koorts, hoofdpijn, toevallen en coma. In de cerebrospinale vloeistof bedraagt het aantal lymfocyten 50-500/mcl, matig verhoogd eiwit, maar kan ook normaal zijn. Encefalitis kan binnen 1 week verdwijnen, maar kan langer aanhouden en tot de dood leiden.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose van mazelen

Bij een lage incidentie is de diagnostiek van mazelen uitgebreid en omvat het een beoordeling van de epidemiologische situatie in de omgeving van de patiënt, klinische observatie in de loop van de tijd en serologische testen.

Typische mazelen kunnen worden vermoed bij een patiënt met symptomen van rhinitis, conjunctivitis, fotofobie en hoest als hij/zij contact heeft gehad met een ziek persoon, maar de diagnose wordt meestal vermoed na het verschijnen van de huiduitslag. De diagnose is meestal klinisch, gebaseerd op de detectie van Koplik-vlekken of huiduitslag. Een volledig bloedbeeld is niet verplicht, maar indien uitgevoerd, kan leukopenie met relatieve lymfocytose worden vastgesteld. Laboratoriumdiagnostiek van mazelen is noodzakelijk voor de bestrijding van een uitbraak en wordt zelden uitgevoerd. De diagnose beperkt zich tot de detectie van antilichamen tegen mazelen van de IgM-klasse in serum of epitheelcellen in nasofaryngeale en urethrale spoelingen (in urine), gekleurd met de immunofluorescentiemethode, door PCR-analyse van faryngeale spoelingen of urinemonsters, of door de kweekmethode. Een verhoging van het IgG-niveau in gepaarde sera is een accurate, maar late diagnosemethode. Differentiële diagnose van mazelen omvat rubella, roodvonk, geneesmiddelgerelateerde huiduitslag (bijv. van sulfonamiden en fenobarbital), serumziekte, roseola neonatorum, infectieuze mononucleosis infectiosum, erythema infectiosum en ECHO-coxsackievirus-infectie. Atypische mazelen kunnen worden gesimuleerd door een groter aantal ziekten vanwege de variabiliteit van de symptomen. Tekenen die rubella onderscheiden van typische mazelen zijn onder andere de afwezigheid van een uitgesproken prodroom, geen koorts of lage koorts, vergroting (meestal mild) van de parotis- en occipitale lymfeklieren en een kort beloop. Geneesmiddelgerelateerde huiduitslag lijkt vaak op mazelenuitslag, maar er is geen prodroom, geen stadiëring van de huiduitslag van boven naar beneden, geen hoest en geen bijbehorende epidemiologische voorgeschiedenis. Roseola neonatorum is zeldzaam bij kinderen ouder dan 3 jaar; in dit geval is er een hoge temperatuur bij het begin van de ziekte, de afwezigheid van Koplik-vlekken en malaise, de huiduitslag verschijnt tegelijkertijd.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van mazelen

De sterfte in de Verenigde Staten bedraagt ongeveer 2/1000, maar ligt hoger in ontwikkelingslanden vanwege slechte voeding en een tekort aan vitamine A. Vitamine A-suppletie wordt aanbevolen voor risicogroepen.

Vermoedelijke gevallen van mazelen moeten onmiddellijk worden gemeld bij de lokale of nationale gezondheidsautoriteiten, zonder te wachten op de bevestiging van het laboratorium.

De behandeling van mazelen is symptomatisch, zelfs bij encefalitis. Vitaminetoediening vermindert de morbiditeit en mortaliteit bij kinderen met een slechte voeding, maar is bij andere kinderen niet nodig. Aan kinderen ouder dan 1 jaar met een visuele beperking als gevolg van vitamine A-tekort wordt dagelijks 200.000 IE oraal voorgeschreven gedurende 2 dagen en na 4 weken herhaald. Kinderen die in regio's met vitamine A-tekort wonen, krijgen het middel eenmalig toegediend in een enkele dosis van 200.000 IE. Kinderen van 4-6 maanden krijgen een enkele dosis van 100.000 IE voorgeschreven.

[ 26 ], [ 27 ]

Hoe voorkom je mazelen?

Mazelen kan worden voorkomen met het mazelenvaccin. Moderne mazelenvaccins hebben een preventieve werking van 95-98%.

In de meeste ontwikkelde landen krijgen kinderen een levend, verzwakt vaccin. De eerste dosis wordt aanbevolen op de leeftijd van 12 tot 15 maanden, maar kan al op 6 maanden worden toegediend tijdens een mazelenuitbraak. Twee doses worden aanbevolen. Kinderen die jonger dan 1 jaar worden gevaccineerd, hebben in hun tweede levensjaar nog twee boostervaccinaties nodig. Vaccinatie biedt langdurige immuniteit en heeft de incidentie van mazelen in de Verenigde Staten met 99% verminderd. Het vaccin veroorzaakt een milde of onduidelijke ziekte. Koorts hoger dan 38 °C gedurende 5 tot 12 dagen na vaccinatie treedt op bij minder dan 5% van de gevaccineerden, gevolgd door huiduitslag. Reacties op het centrale zenuwstelsel zijn uiterst zeldzaam; het vaccin veroorzaakt geen autisme.

Huidige vaccins van de nationale vaccinatiekalender:

• Levend mazelenkweekdroogvaccin (Rusland).
• Vaccinatie tegen mazelen, bof en rodehond
• Ruvax levend mazelenvaccin (Frankrijk).
• BMR-II levend vaccin tegen mazelen, bof en rodehond (Nederland).
• Priorix levend vaccin tegen mazelen, bof en rodehond (België).

Er vinden momenteel preklinische testen plaats voor een levend mazelenvaccin met microcapsules, en er wordt onderzoek gedaan naar een DNA-mazelenvaccin.

Contra-indicaties voor mazelenvaccinatie zijn onder andere systemische tumoren (leukemie, lymfoom), immunodeficiënties, behandeling met immunosuppressiva zoals glucocorticoïden, alkylerende middelen, antimetabolieten en radiotherapie. Een hiv-infectie is alleen een contra-indicatie als er sprake is van ernstige immunosuppressie (CDC-stadium 3 met CD4-waarden lager dan 15%). Anders is het risico op infectie met de wilde stam groter dan het risico op infectie door het levende vaccin. Vaccinatie moet worden uitgesteld bij zwangere vrouwen, vrouwen met koorts, vrouwen met actieve, onbehandelde tuberculose of als antilichamen (volbloed, plasma of andere immunoglobulinen) zijn gebruikt. De duur van de uitstelperiode is afhankelijk van het type en de dosis immunoglobuline, maar kan oplopen tot 11 maanden.

Kinderen en volwassenen die vatbaar zijn voor mazelen worden gevaccineerd met een levend mazelenvaccin bij contact met een patiënt, tenzij er contra-indicaties zijn, maar uiterlijk 72 uur na het verwachte contact. Indien de periode vanaf het moment van de verwachte infectie langer is, en voor verzwakte personen of personen met contra-indicaties voor toediening van een levend mazelenvaccin, is normaal humaan immunoglobuline geïndiceerd. Immunoglobuline dat intramusculair wordt toegediend in de eerste 6 dagen na infectie, beschermt tegen mazelen of verlicht het beloop ervan.

De methode van niet-specifieke preventie is vroege isolatie van de patiënt om verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen. Patiënten worden 7 dagen in isolatie geplaatst, en bij complicaties - 17 dagen na het begin van de ziekte.

Kinderen die niet gevaccineerd of ziek zijn, maar in contact zijn geweest met mazelenpatiënten, mogen gedurende 17 dagen vanaf het moment van contact niet in kindertehuizen komen, en kinderen die profylactisch immunoglobuline hebben gekregen, gedurende 21 dagen. Kinderen hoeven de eerste 7 dagen vanaf het begin van het contact niet in isolatie.

Noodprofylaxe van mazelen is mogelijk indien toegediend binnen 3 dagen na blootstelling aan een patiënt met mazelen. Indien vaccinatie wordt uitgesteld, wordt serumimmunoglobuline direct intramusculair toegediend in een dosis van 0,25 ml/kg (maximale dosis 15 ml), gevolgd door vaccinatie 5-6 maanden later, tenzij er contra-indicaties bestaan. Bij blootstelling aan een patiënt met immunodeficiëntie, voor wie vaccinatie gecontra-indiceerd is, wordt serumimmunoglobuline intramusculair toegediend in een dosis van 0,5 ml/kg (maximaal 15 ml). Immunoglobulinen mogen niet gelijktijdig met het vaccin worden toegediend.

[ 28 ], [ 29 ]

Wat is de prognose van mazelen?

Mazelen heeft een gunstige prognose bij een ongecompliceerd beloop van de ziekte. Bij het ontstaan van reuzencelpneumonie, encefalitis en onvoldoende tijdige behandeling is een fatale afloop mogelijk. Bij het ontstaan van subacute scleroserende panencefalitis heeft mazelen in alle gevallen een ongunstige prognose.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]