Onderzoek van de hersenzenuwen. Paar II: oogzenuw (n. opticus)

De oogzenuw geleidt visuele impulsen van het netvlies van het oog naar de cortex van de occipitale kwab.

Bij het verzamelen van de anamnese wordt vastgesteld of de patiënt veranderingen in het gezichtsvermogen heeft. Veranderingen in de gezichtsscherpte (ver of dichtbij) vallen onder de verantwoordelijkheid van een oogarts. In geval van voorbijgaande episodes van wazig zien, beperkte gezichtsvelden, fotopsieën of complexe visuele hallucinaties is een gedetailleerd onderzoek van de gehele visuele analysator noodzakelijk. De meest voorkomende oorzaak van voorbijgaande visuele beperkingen is migraine met visuele aura. Visuele stoornissen worden meestal weergegeven door lichtflitsen of sprankelende zigzags (fotopsieën), flikkeringen, verlies van een deel of het gehele gezichtsveld. De visuele aura van migraine ontwikkelt zich 0,5-1 uur (of minder) vóór de hoofdpijnaanval en duurt gemiddeld 10-30 minuten (niet langer dan 1 uur). Hoofdpijn met migraine treedt uiterlijk 60 minuten na het einde van de aura op. Visuele hallucinaties zoals fotopsieën (flitsen, vonken, zigzagbewegingen) kunnen de aura van een epileptische aanval weergeven, in aanwezigheid van een pathologische focus die de cortex in het gebied van de calcarinusgroeve irriteert.

Visuele scherpte en de studie ervan

Visuele scherpte wordt bepaald door oogartsen. Om de visuele scherpte op afstand te beoordelen, worden speciale tabellen met cirkels, letters en cijfers gebruikt. De standaardtabel die in Oekraïne wordt gebruikt, bevat 10-12 rijen tekens (optotypen), waarvan de grootte van boven naar beneden afneemt in een rekenkundige reeks. Het zicht wordt onderzocht vanaf een afstand van 5 m, de tafel moet goed verlicht zijn. De norm (visuele scherpte 1) is een dergelijke visuele scherpte waarbij de proefpersoon de optotypen van de 10e (geteld vanaf boven) regel vanaf deze afstand kan onderscheiden. Als de proefpersoon de tekens van de 9e regel kan onderscheiden, is zijn visuele scherpte 0,9, de 8e regel - 0,8, enz. Met andere woorden, het lezen van elke volgende regel van boven naar beneden geeft een toename van de visuele scherpte met 0,1 aan. De gezichtsscherpte van dichtbij wordt gecontroleerd met behulp van andere speciale tabellen of door de patiënt te vragen een tekst uit een krant te lezen (normaal gesproken kan klein krantenschrift worden onderscheiden vanaf een afstand van 80 cm). Als de gezichtsscherpte zo slecht is dat de patiënt op geen enkele afstand iets kan lezen, beperkt hij zich tot het tellen van vingers (de hand van de arts bevindt zich op ooghoogte van de patiënt). Als dit ook onmogelijk is, wordt de patiënt gevraagd te bepalen of hij zich in een donkere of verlichte kamer bevindt. Verminderde gezichtsscherpte ( amblyopie ) of volledige blindheid (amaurose) treedt op wanneer het netvlies of de oogzenuw beschadigd is. Bij dergelijke blindheid verdwijnt de directe reactie van de pupil op licht (door de onderbreking van het afferente deel van de pupilreflexboog), maar de reactie van de pupil op verlichting van het gezonde oog blijft intact (het efferente deel van de pupilreflexboog, vertegenwoordigd door de vezels van de derde hersenzenuw, blijft intact). Langzaam progressief gezichtsverlies wordt waargenomen wanneer de oogzenuw of het chiasma wordt samengedrukt door een tumor.

Tekenen van overtredingen

Voorbijgaand verlies van het gezichtsvermogen op korte termijn in één oog (voorbijgaande monoculaire blindheid, of amaurosis fugax - van het Latijnse "vluchtig") kan worden veroorzaakt door een tijdelijke verstoring van de bloedtoevoer naar het netvlies. Het wordt door de patiënt beschreven als een "gordijn dat van boven naar beneden valt" wanneer het optreedt en als een "opgaand gordijn" wanneer het omkeert. Het gezichtsvermogen wordt meestal binnen enkele seconden of minuten hersteld. Acute en progressieve vermindering van het gezichtsvermogen gedurende 3-4 dagen, vervolgens hersteld binnen enkele dagen tot weken en vaak gepaard gaand met oogpijn, is kenmerkend voor retrobulbaire neuritis. Plotseling en aanhoudend verlies van het gezichtsvermogen treedt op met fracturen van de botten van de voorste schedelgroeve in het gebied van de oogbuis; met vasculaire laesies van de oogzenuw en arteriitis temporalis. Wanneer de bifurcatiezone van de arteria basilaris geblokkeerd is en er een bilateraal infarct van de occipitale kwabben ontstaat met schade aan de primaire visuele centra van beide hersenhelften, treedt er "tubulaire" visie of corticale blindheid op. "Tubulaire" visie wordt veroorzaakt door bilaterale hemianopsie met behoud van het centrale (maculaire) zicht in beide ogen. Het behoud van het zicht in een smal centraal gezichtsveld wordt verklaard door het feit dat de maculaire projectiezone aan de pool van de occipitale kwab van bloed wordt voorzien vanuit verschillende arteriële bekkens en, in geval van een infarct van de occipitale kwabben, meestal intact blijft. De gezichtsscherpte bij deze patiënten is licht verminderd, maar ze gedragen zich alsof ze blind zijn. "Corticale" blindheid treedt op bij insufficiëntie van anastomosen tussen de corticale takken van de arteria cerebri media en posterior in de gebieden van de occipitale cortex die verantwoordelijk zijn voor het centrale (maculaire) zicht. Corticale blindheid wordt gekenmerkt door het behoud van pupilreacties op licht, doordat de visuele paden van het netvlies naar de hersenstam niet beschadigd raken. Corticale blindheid met bilaterale schade aan de occipitale kwabben en pariëto-occipitale gebieden kan in sommige gevallen gepaard gaan met ontkenning van deze stoornis, achromatopsie, apraxie van geconjugeerde oogbewegingen (de patiënt kan zijn blik niet richten op een object in het perifere deel van het gezichtsveld) en het onvermogen om een object visueel waar te nemen en aan te raken. De combinatie van deze stoornissen wordt het syndroom van Balint genoemd.

Gezichtsvelden en hun studie

Het gezichtsveld is het gebied in de ruimte dat een stilstaand oog ziet. De integriteit van de gezichtsvelden wordt bepaald door de toestand van de gehele visuele baan (oogzenuwen, optische tractus, optische straling, corticaal visueel gebied, gelegen in de calcarinusgroeve aan de mediale zijde van de occipitale kwab). Door de breking en kruising van lichtstralen in de lens en de overgang van visuele vezels van dezelfde netvlieshelften in het chiasma, is de rechterhersenhelft verantwoordelijk voor de integriteit van de linkerhelft van het gezichtsveld van elk oog. Visuele velden worden voor elk oog afzonderlijk beoordeeld. Er zijn verschillende methoden om deze bij benadering te beoordelen.

• Afwisselende beoordeling van de individuele gezichtsvelden. De arts zit tegenover de patiënt. De patiënt bedekt één oog met zijn handpalm en kijkt met het andere oog naar de neusbrug van de arts. Een hamer of wiebelende vingers worden langs de omtrek van achter het hoofd van de patiënt naar het midden van zijn gezichtsveld bewogen en de patiënt wordt gevraagd te noteren wanneer de hamer of vingers verschijnen. Het onderzoek wordt afwisselend in alle vier de kwadranten van de gezichtsvelden uitgevoerd.
• De "bedreigingsmethode" wordt gebruikt in gevallen waarin het noodzakelijk is om het gezichtsveld te onderzoeken van een patiënt die niet bereikbaar is voor spraakcontact (afasie, mutisme, enz.). De arts brengt met een scherpe "bedreigingsbeweging" (van de periferie naar het centrum) de gestrekte vingers van zijn hand dichter bij de pupil van de patiënt en observeert het knipperen. Als het gezichtsveld intact is, knippert de patiënt als reactie op de naderende vinger. Alle gezichtsvelden van elk oog worden onderzocht.

De beschreven methoden zijn gerelateerd aan screening; defecten aan het gezichtsveld worden nauwkeuriger gedetecteerd met behulp van een speciaal apparaat: een perimeter.

Tekenen van overtredingen

Monoculaire gezichtsvelddefecten worden meestal veroorzaakt door een pathologie van de oogbol, het netvlies of de oogzenuw. Met andere woorden, schade aan de visuele banen vóór hun kruising (chiasma) veroorzaakt een gezichtsveldstoornis in slechts één oog, gelegen aan de aangedane zijde. Binoculaire gezichtsvelddefecten (hemianopsie) kunnen bitemporeel zijn (beide ogen hebben tijdelijk verlies van gezichtsvelden, d.w.z. het rechteroog heeft rechts, het linkeroog heeft links) of homoniem (elk oog heeft hetzelfde verlies van gezichtsvelden - links of rechts). Bitemporele gezichtsvelddefecten treden op met laesies in het gebied waar de oogvezels elkaar kruisen (bijvoorbeeld schade aan het chiasma in onyx en de hypofyse). Homonieme gezichtsvelddefecten treden op wanneer de optische tractus, de optische straling of de visuele cortex zijn aangetast, d.w.z. wanneer de visuele baan boven het chiasma is aangetast (deze defecten treden op in de gezichtsvelden tegenover de laesie: als de laesie zich in de linker hemisfeer bevindt, zijn de rechter gezichtsvelden van beide ogen aangetast, en vice versa). Schade aan de temporaalkwab leidt tot defecten in de homonieme bovenste kwadranten van de gezichtsvelden (contralaterale bovenste kwadrant anopsie), en schade aan de pariëtaalkwab leidt tot defecten in de homonieme onderste kwadranten van de gezichtsvelden (contralaterale onderste kwadrant anopsie).

Geleidingsdefecten in het gezichtsveld gaan zelden gepaard met veranderingen in de gezichtsscherpte. Zelfs bij significante perifere gezichtsvelddefecten kan het centrale zicht behouden blijven. Patiënten met gezichtsvelddefecten veroorzaakt door schade aan de visuele banen boven het chiasma zijn zich hier mogelijk niet van bewust, met name in het geval van schade aan de pariëtale kwab.

[ 1 ]

Het fundus en het onderzoek ervan

De fundus wordt onderzocht met een oftalmoscoop. De conditie van de oogzenuwkop (papil) (het eerste, intraoculaire deel van de oogzenuw dat zichtbaar is tijdens een oftalmoscopie), het netvlies en de vaten van de fundus worden beoordeeld. De belangrijkste kenmerken van de fundus zijn de kleur van de oogzenuwkop, de helderheid van de randen, het aantal slagaders en aders (meestal 16-22), de aanwezigheid van veneuze pulsatie, eventuele afwijkingen of pathologische veranderingen: bloedingen, exsudaat, veranderingen in de wanden van bloedvaten in het gebied van de gele vlek (macula) en aan de periferie van het netvlies.

Tekenen van overtredingen

Oedeem van de oogzenuw wordt gekenmerkt door een uitpuiling (de schijf steekt uit boven het netvliesniveau en dringt door in de oogbol), roodheid (de vaten in de schijf zijn sterk verwijd en gevuld met bloed); de randen van de schijf worden onduidelijk, het aantal vaten in het netvlies neemt toe (meer dan 22), de aderen pulseren niet, er zijn bloedingen. Bilateraal oedeem van de oogzenuw ( congestieve papil van de oogzenuw ) wordt waargenomen met verhoogde intracraniële druk (volumeproces in de schedelholte, hypertensieve encefalopathie, enz.). De gezichtsscherpte wordt aanvankelijk meestal niet aangetast. Als de verhoogde intracraniële druk niet tijdig wordt verholpen, neemt de gezichtsscherpte geleidelijk af en ontwikkelt zich blindheid als gevolg van secundaire atrofie van de oogzenuw.

Congestie van de oogzenuwkop moet worden onderscheiden van inflammatoire veranderingen (papillitis, neuritis optica ) en ischemische opticusneuropathie. In deze gevallen zijn de veranderingen in de kop vaak unilateraal, pijn in het oogbolgebied en verminderde gezichtsscherpte zijn typisch. Bleekheid van de oogzenuwkop in combinatie met verminderde gezichtsscherpte, vernauwing van de gezichtsvelden en verminderde pupilreacties zijn kenmerkend voor oogzenuwatrofie, die zich ontwikkelt bij vele ziekten die deze zenuw aantasten (inflammatoir, dysmetabool, erfelijk). Primaire oogzenuwatrofie ontwikkelt zich bij schade aan de oogzenuw of het chiasma, terwijl de kop bleek is, maar duidelijke begrenzingen heeft. Secundaire oogzenuwatrofie ontwikkelt zich na oedeem van de oogzenuwkop, waarbij de begrenzingen van de kop aanvankelijk onduidelijk zijn. Selectieve bleekheid van de temporale helft van de oogzenuw kan worden waargenomen bij multiple sclerose, maar deze pathologie kan gemakkelijk worden verward met een variant van de normale toestand van de oogzenuw. Pigmentaire degeneratie van het netvlies is mogelijk bij degeneratieve of inflammatoire aandoeningen van het zenuwstelsel. Andere belangrijke pathologische bevindingen voor een neuroloog tijdens onderzoek van de fundus zijn een arterioveneus angioom van het netvlies en het kerspitsymptoom, dat mogelijk is bij veel gangliosidosen en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een witte of grijze ronde laesie in de macula, met in het midden een kersrode vlek. De oorsprong ervan hangt samen met atrofie van de retinale ganglioncellen en de doorschijnendheid van het vaatmembraan erdoorheen.