Jichtige nefropathie

De term jichtige nefropathie omvat verschillende vormen van nierschade die worden veroorzaakt door verstoringen in het purinemetabolisme en andere metabolische en vasculaire veranderingen die kenmerkend zijn voor jicht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Jicht treft 1-2% van de bevolking, voornamelijk mannen, en bij 30-50% van de jichtpatiënten ontwikkelt zich nierschade. Bij een aanhoudende asymptomatische stijging van de urinezuurspiegel in het bloed boven 8 mg/dl neemt het risico op chronisch nierfalen met een factor 3 tot 10 toe. Een op de vier jichtpatiënten ontwikkelt terminaal chronisch nierfalen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese

De belangrijkste pathogene mechanismen van jichtige nefropathie houden verband met een verhoogde synthese van urinezuur in het lichaam, evenals met de ontwikkeling van een onevenwicht tussen de tubulaire secretie en de reabsorptie van uraten. Hyperproductie van urinezuur wordt veroorzaakt door een tekort aan hypoxanthine-guaninefosforibosyltransferase. Dit laatste wordt aangestuurd door genen gelokaliseerd in het X-chromosoom, wat verklaart waarom jicht voornamelijk mannen treft. Een volledig tekort aan hypoxanthine-guaninefosforibosyltransferase leidt tot het Lesch-Nyhan-syndroom, gekenmerkt door een vroeg en bijzonder ernstig beloop van jicht. Hyperurikemie wordt ook veroorzaakt door een verhoogde intracellulaire afbraak van ATP - een defect dat kenmerkend is voor glycogenose (type I, III, V), congenitale fructose-intolerantie en chronisch alcoholisme.

Tegelijkertijd wordt bij de meeste patiënten met primaire jicht een niertubulidisfunctie vastgesteld: verminderde secretie, toegenomen resorptie in verschillende fasen. Een belangrijke rol in de pathogenese wordt gespeeld door een defect in de tubulaire acidogenese, wat de kristallisatie van uraten in de urine bevordert, wat leidt tot de vorming van urine met een aanhoudend zure reactie (pH <5) bij jicht.

Het nierbeschadigende effect van hyperuricosurie leidt tot uraatnefrolithiasis met secundaire pyelonefritis, uraatschade aan het interstitiële weefsel van de nier met de ontwikkeling van chronische tubulo-interstitiële nefritis (CTIN) en acuut nierfalen als gevolg van intratubulaire obstructie door urinezuurkristallen (acute urinezuurnefropathie). Hyperurikemie, als gevolg van de activering van renale RAAS en cyclo-oxygenase-2, verhoogt de productie van renine, tromboxaan en proliferatiefactor van vasculaire gladde spiercellen. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich afferente arteriopathie met renale hypertensie en daaropvolgende glomerulosclerose. De abdominale obesitas, hyperlipidemie met insulineresistentie en hyperfosfatemie die kenmerkend is voor jicht dragen bij aan de ontwikkeling van ernstige atherosclerose van de nierarteriën met renovasculaire hypertensie, de vorming van bilaterale medullaire niercysten en de toevoeging van uraatcalciumnefrolithiasis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen gouty nefropathie

Symptomen van jichtige nefropathie omvatten de ontwikkeling van acute artritis tegen de achtergrond van duidelijke tekenen van het metabool syndroom. Klinisch gezien wordt de diagnose "jichtige nefropathie" het meest waarschijnlijk gesteld bij tekenen van abdominale obesitas in combinatie met volumeafhankelijke hypertensie, atherogene hyperlipidemie, hyperinsulinemie en microalbuminurie.

Uraatnefrolithiasis wordt meestal gekenmerkt door bilaterale laesies, frequente recidieven van steenvorming en soms koraalnefrolithiasis. Uraatstenen zijn radiolucent en beter zichtbaar met echografie. Buiten een aanval zijn veranderingen in de urineanalyse vaak afwezig. Bij nierkoliek worden hematurie en uraatkristalurie gedetecteerd. Bij langdurige nierkoliek leidt nefrolithiasis soms tot een aanval van secundaire pyelonefritis, postrenaal acuut nierfalen; bij een langdurig beloop tot hydronefrotische transformatie van de nier, pyonefrose.

Chronische tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door een persisterend urinair syndroom, vaak gecombineerd met arteriële hypertensie. Proteïnurie van niet meer dan 2 g/l gaat gepaard met microhematurie bij meer dan de helft van de patiënten. Stenen worden meestal niet gedetecteerd, maar episodes van macrohematurie met voorbijgaande oligurie en azotemie, veroorzaakt door dehydratie en luchtwegaandoeningen, worden opgemerkt. Bilaterale medullaire cysten (0,5-3 cm in diameter) worden gedetecteerd bij 1/3 van de patiënten. Vroegtijdige toevoeging van hyposthenurie en nycturie, evenals hypertensie met glomerulosclerose zijn typisch. Arteriële hypertensie is meestal onder controle. De ontwikkeling van moeilijk te controleren hypertensie duidt op de progressie van glomerulosclerose en nefroangiosclerose of de vorming van atherosclerotische stenose van de nierarterie.

Acute urinezuurnefropathie manifesteert zich plotseling met oligurie, doffe pijn in de onderrug met dysurie en macrohematurie, vaak gecombineerd met een aanval van jichtartritis, hypertensieve crisis en een aanval van nierkoliek. Oligurie gaat gepaard met het vrijkomen van roodbruine urine (uraatkristalurie). Tegelijkertijd blijft het concentratievermogen van de nieren relatief behouden; de uitscheiding van natrium met de urine neemt niet toe. Vervolgens gaat oligurie snel over in anurie. Met de verergering van de intratubulaire obstructie door de vorming van talrijke uraatstenen in de urinewegen en de blaas neemt de azotemie bijzonder snel toe, wat deze variant tot een acute vorm van plotseling optredende jichtnefropathie maakt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vormen

Jichtige nefropathie wordt onderverdeeld in de volgende klinische vormen:

• uraat nefrolithiasis;
• chronische tubulo-interstitiële nefritis;
• acute urinezuurnefropathie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics gouty nefropathie

Jichtpatiënten hebben vaak last van abdominale obesitas.

Laboratoriumdiagnostiek van jichtige nefropathie

Laboratoriumdiagnostiek van jichtige nefropathie berust op de diagnostiek van stoornissen in de urinezuurstofwisseling: detectie van hyperurikemie (>7 mg/dl), hyperuricosurie (>1100 mg/dag), intracellulaire urinezuurkristallen in de synoviale vloeistof.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Instrumentele diagnostiek van jichtige nefropathie

Met behulp van polarisatiemicroscopie worden urinezuurkristallen in de inhoud van tophi gedetecteerd.

Differentiële diagnose van jichtige nefropathie

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen jicht en secundaire hyperurikemie. De volgende ziekten zijn bekend, vaak gepaard gaand met stoornissen in de purinestofwisseling:

• chronische loodvergiftiging (loodnefropathie);
• chronisch alcoholmisbruik;
• pijnstillende nefropathie;
• wijdverspreide psoriasis;
• sarcoïdose;
• berylliose;
• hypothyreoïdie;
• myeloproliferatieve ziekten;
• polycysteuze ziekte;
• cystinose.

Geneesmiddelgeïnduceerde secundaire hyperurikemie moet ook worden onderscheiden van primaire jicht. Geneesmiddelen die urinezuur in de nieren vasthouden, zijn onder andere:

• thiazide- en lisdiuretica;
• salicylaten;
• NSAID's;
• nicotinezuur;
• ethambutol;
• ciclosporine;
• cytostatica;
• antibiotica.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan de diagnose van chronisch nierfalen (jichtig “masker” van uremie), waarbij de renale eliminatie van urinezuur ernstig verstoord is.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandeling gouty nefropathie

De behandeling van jichtige nefropathie (acute vorm) wordt uitgevoerd volgens de principes van de behandeling van acuut nierfalen veroorzaakt door acute intratubulaire obstructie (zie acuut nierfalen ). Bij afwezigheid van anurie en tekenen van ureterobstructie door uraten (postrenaal acuut nierfalen) wordt conservatieve behandeling toegepast. Continue intensieve infusietherapie (400-600 ml/u) wordt toegepast, waaronder:

• isotone natriumchloride-oplossing;
• 4% natriumbicarbonaatoplossing;
• 5% dextrose-oplossing;
• 10% mannitoloplossing (3-5 ml/kg/u);
• furosemide (tot 1,5-2 g/dag, verdeeld over meerdere doses).

In dit geval is het noodzakelijk om de diurese op een niveau van 100-200 ml/u te houden en de pH van de urine boven 6,5 te houden, wat de oplossing van uraten en de uitscheiding van urinezuur garandeert. Tegelijkertijd wordt allopurinol voorgeschreven in een dosering van 8 mg/(kg x dag). Indien de geïndiceerde therapie binnen 60 uur geen effect heeft, wordt de patiënt overgezet op acute hemodialyse.

De behandeling van jichtige nefropathie (chronische vorm) is complex en omvat het oplossen van de volgende problemen:

• correctie van stoornissen in de purinestofwisseling;
• correctie van metabole acidose en urine-pH;
• normalisatie van de bloeddruk;
• correctie van hyperlipidemie en hyperfosfatemie;
• behandeling van complicaties (vooral chronische pyelonefritis).

Het dieet is purine- en caloriearm; het moet worden gecombineerd met voldoende alkalische dranken. Langdurige naleving van een dergelijk dieet verlaagt de urinezuurspiegel in het bloed met 10% (uricosurie - met 200-400 mg/dag), helpt het lichaamsgewicht te normaliseren, evenals de bloedlipiden- en fosfaatspiegels, en vermindert metabole acidose. Bij jichtige nefropathie in het stadium van chronisch nierfalen is een eiwitarm dieet aan te raden.

Allopurinol vermindert de urinezuurproductie en de urinezuurspiegel in het bloed door het enzym xanthine-oxidase te remmen. Het bevordert de oplosbaarheid van uraten. Naast het reguleren van het purinemetabolisme leidt xanthine-oxidase tot de vorming van vrije radicalen die het vasculaire endotheel beschadigen. Het hypo-urikemische effect van allopurinol correleert met het nefroprotectieve effect ervan, geassocieerd met een afname van proteïnurie, renineproductie, vrije radicalen, en met een vertraging van glomerulosclerose en nefroangiosclerose.

Indicaties voor gebruik van allopurinol:

• asymptomatische hyperurikemie gecombineerd met hyperuricosurie meer dan 1100 mg/dag;
• jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis;
• uraat nefrolithiasis;
• Preventie van acute urinezuurnefropathie bij kankerpatiënten en de behandeling ervan.

De dagelijkse dosis allopurinol (200 tot 600 mg/dag) is afhankelijk van de ernst van de hyperurikemie. Vanwege de mogelijkheid van verergering van jichtartritis is het raadzaam om de behandeling met allopurinol in het ziekenhuis te starten en het medicijn te combineren met NSAID's of colchicine (1,5 mg/dag) gedurende 7-10 dagen. In de eerste weken van de behandeling van uraatnefrolithiasis met allopurinol is het raadzaam om het te combineren met geneesmiddelen die de oplosbaarheid van uraten in de urine verhogen (magurliet, kaliumnatriumwaterstofcitraat, kaliumbicarbonaat, acetazolamide). Bij chronische tubulo-interstitiële nefritis wordt de dosis allopurinol verlaagd naarmate de CF afneemt, en is het gecontra-indiceerd bij ernstig chronisch nierfalen. Allopurinol versterkt het effect van indirecte anticoagulantia.

Uricosurica corrigeren hyperurikemie door de uitscheiding van urinezuur in de urine te verhogen. Ze worden gebruikt bij asymptomatische hyperurikemie en jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis. Deze geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd bij hyperuricosurie, uraatnefrolithiasis en chronisch nierfalen. Probenecide (aanvangsdosis 0,5 g/dag), sulfinpyrazon (0,1 g/dag) en benzobromaron (0,1 g/dag) worden het vaakst gebruikt. Een combinatie van allopurinol met benzobromaron of sulfinpyrazon is mogelijk. Losartan heeft ook een uricosurisch effect.

Citraatmengsels (kalium-natrium-waterstofcitraat, magurlit, blemaren) corrigeren metabole acidose, verhogen de pH van de urine tot 6,5-7 en lossen daardoor kleine uraatstenen op. Ze zijn geïndiceerd voor uraatnefrolithiasis. Kalium-natrium-waterstofcitraat of magurlit wordt 3-4 keer per dag vóór de maaltijd ingenomen (dagdosering 6-18 g). Tijdens de behandeling is constante controle van de pH van de urine noodzakelijk, aangezien de sterke alkalisatie kan leiden tot kristallisatie van fosfaten. Citraatmengsels zijn gecontra-indiceerd bij chronisch nierfalen en actieve pyelonefritis en moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij hypertensie (ze bevatten veel natrium). Citraatmengsels zijn niet effectief bij grote stenen, wanneer lithotripsie of pyelolithotomie op afstand is geïndiceerd.

Antihypertensiva

De taken van hypotensieve therapie bij jichtige nefropathie omvatten het verzekeren van een nefroprotectief en cardioprotectief effect. Bij de behandeling mogen geneesmiddelen die urinezuur vasthouden (thiazide- en lisdiuretica) en hyperlipidemie verergeren (niet-selectieve bètablokkers) niet worden gebruikt. De voorkeursgeneesmiddelen zijn ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers en calciumantagonisten.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hypolipidemische medicijnen

Statines (lovastatine, fluvastatine, pravastatine) worden gebruikt bij jichtpatiënten met een LDL-waarde > 130 mg/dl. Wanneer statines worden gecombineerd met ACE-remmers, worden de hypolipidemische en hypotensieve effecten versterkt en neemt het risico op sterfte door een acuut myocardinfarct af door de concentratie C-reactief proteïne in het bloed te verlagen en linkerventrikelhypertrofie te vertragen. Het nefroprotectieve effect van statines neemt ook toe in combinatie met ACE-remmers, waardoor proteïnurie wordt verminderd en CF wordt gestabiliseerd.

Prognose

Uraatnefrolithiase en jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis komen meestal voor in een van de stadia van een langdurig beloop van chronische tophaceale jicht met aanvallen van jichtartritis en worden gekenmerkt door een langdurig beloop. In 30-40% van de gevallen is nefropathie het eerste teken van het renale "masker" van jicht of ontwikkelt het zich tegen de achtergrond van een atypisch articulair syndroom voor jicht (laesies van grote gewrichten, polyartritis, artralgie). Uraatnefrolithiase wordt vaak gekenmerkt door een recidiverend beloop met herhaalde episodes van postrenaal acuut nierfalen. Acute urinezuurnefropathie wordt gekenmerkt door een reversibel cyclisch beloop, typisch voor acuut nierfalen veroorzaakt door acute intratubulaire obstructie. Jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis is doorgaans latent of subklinisch. Risicofactoren voor het ontwikkelen van chronisch nierfalen bij jicht zijn onder andere:

• aanhoudende arteriële hypertensie;
• proteïnurie meer dan 1 g/l;
• toevoeging van chronische pyelonefritis;
• ouderdom van een patiënt met jicht.

Jichtige nefropathie ontwikkelt zich vaak tot chronisch nierfalen. De gemiddelde overgangsperiode is 12 jaar.

[ 37 ], [ 38 ]