Podgricticia-nefropathie

Het concept van jichtige nefropathie omvat verschillende vormen van nierschade veroorzaakt door een verstoord purinemetabolisme en andere metabolische en vasculaire veranderingen die kenmerkend zijn voor jicht.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Podgra lijden 1-2% van de bevolking, voornamelijk mannen, met nierschade bij 30-50% van de patiënten met jicht. Bij aanhoudende asymptomatische verhoging van het urinezuurgehalte van het bloed met meer dan 8 mg / dL wordt het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen 3-10 keer verhoogd. Elke vierde patiënt met jicht ontwikkelt terminaal chronisch nierfalen.

[5], [6], [7], [8]

Pathogenese

De belangrijkste pathogenetische mechanismen van jichtige nefropathie gaan gepaard met een toename van de synthese van urinezuur in het lichaam, evenals met de ontwikkeling van een onbalans tussen tubulaire secretie en reabsorptie van uraten. Hyperproductie van urinezuur wordt veroorzaakt door een tekort aan hypoxanthine-guanine fosforibosyltransferase. Het laatste wordt gecontroleerd door genen gelokaliseerd in het X-chromosoom, wat verklaart waarom de jicht hoofdzakelijk mannelijk is. Een volledig tekort aan hypoxanthine-guanine fosforibosyltransferase leidt tot Lesch-Naikhan syndroom gekenmerkt door vroege en vooral ernstige jicht. Hyperuricemie is ook geassocieerd met verhoogde intracellulaire afbraak van ATP, een defect dat kenmerkend is voor glycogenese (I, III, V-type), aangeboren intolerantie voor fructose, chronisch alcoholisme.

Tegelijkertijd, de meerderheid van de patiënten met primaire jicht gediagnosticeerd met niertubulaire disfunctie: verminderde uitscheiding, verhoogde verschillende fasen van reabsorptie. Een belangrijke rol in de pathogenese wordt gespeeld door het urinaire tekort van tubulaire acidogenese, dat bijdraagt tot de kristallisatie van uraten in de urine, wat leidt tot de vorming van urine met een aanhoudend zure reactie (pH <5).

Nier schadelijk effect hyperuricosurie tot urinezuur nierstenen met secundaire pyelonefritis, renale interstitiële uraat laesieweefsel de ontwikkeling van chronische tubulo-interstitiële nefritis (CTIN) en renale acute nierinsufficiëntie als gevolg van obstructie vnutrikanaltsevoy kristallen van urinezuur (mochekisloy acute nefropathie). Hyperurikemie wordt veroorzaakt door activering van het RAAS en renale cyclooxygenase-2 verhoogt de productie van renine, tromboxaan en factor proliferatie van vasculaire gladde spiercellen. Als gevolg daarvan, het ontwikkelen van arteriolopatiya afferente renale hypertensieve glomerulosclerose gevolgd. Jicht karakteristieke abdominale soort obesitas, hyperlipidemie, insulineresistentie, uitgedrukt hyperphosphatemia bevorderen van de ontwikkeling van atherosclerose nierslagaders met renovasculaire hypertensie, vorming medullaire bilaterale renale cysten, toetreding urate calcium nierstenen.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomen jicht nefropathie

Symptomen van jicht nefropathie bestaan in de ontwikkeling van acute artritis op een achtergrond van de heldere tekenen van het metabool syndroom. Klinisch is van de diagnose "jicht-nefropathie" meest waarschijnlijke in de aanwezigheid van tekenen van abdominale obesitas alimentaire soort in combinatie met een volume-zazavisimoy hypertensie, atherogene hyperlipidemie, hyperinsulinemie, microalbuminurie.

Urinaire nefrolithiasis wordt in de regel gekenmerkt door bilaterale laesies, frequente recidieven van steenvorming, soms koraalnefrolithiasis. Uranium-stenen zijn X-stralen negatief, beter zichtbaar op echografie. Buiten de aanval zijn veranderingen in urinetests vaak afwezig. Bij nierkoliek detecteren ze hematurie, uraatkristallurie. Bij langdurige nierkoliek leidt nefrolithiasis soms tot aanvallen van secundaire pyelonefritis, postrenaal acuut nierfalen; met een lange loop - tot hydronefrose transformatie van de nier, pionefrose.

Chronische tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door persistent urinair syndroom, vaak gecombineerd met hypertensie. Tegelijkertijd gaat proteïnurie bij niet meer dan 2 g / l gepaard met microhematurie bij meer dan de helft van de patiënten. Verbrokkelingen tonen meestal niet, maar er zijn episodes van macrohematurie met voorbijgaande oligurie en azotemie, veroorzaakt door uitdroging, aandoeningen van de luchtwegen. Bij een derde van de patiënten worden bilaterale medullaire cysten (0,5-3 cm in diameter) gedetecteerd. Typisch, de vroege toevoeging van hypostenurie en nocturie, evenals hypertensie met glomerulosclerose. Arteriële hypertensie is meestal van gecontroleerde aard. De ontwikkeling van moeilijk te reguleren hypertensie wijst op de progressie van glomerulosclerose en nefroangiosclerose of de vorming van atherosclerotische stenose van de nierslagader.

Acute urinezuurnefropathie manifesteert plotseling oligurie, doffe rugpijn met dysurie en grove hematurie, vaak gecombineerd met een aanval van jicht, hypertensieve crisis, nierkoliek aanval. Oliguria gaat gepaard met het vrijkomen van urine van roodbruine kleur (uraatkristallurie). Tegelijkertijd wordt het concentratievermogen van de nieren relatief behouden, de uitscheiding van natrium in de urine neemt niet toe. Latere oligurie verandert snel in anurie. Wanneer verergering vnutrikanaltsevoy obstructie vorming van talrijke uraatstenen in de urinewegen en de blaas azotemia groeit bijzonder snel, waardoor deze optie dringende vorm van plotseling komt, jicht nefropathie.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Vormen

Gouty-nefropathie is onderverdeeld in de volgende klinische vormen:

• urate nephrolithiasis;
• chronische tubulo-interstitiële nefritis;
• acute urinaire nefropathie.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostics jicht nefropathie

Vaak lijden patiënten met jicht aan obesitas van het abdominale type.

Laboratoriumdiagnostiek van jichtige nefropathie

Laboratoriumdiagnose jicht nefropathie basis van de diagnose van aandoeningen van het urinezuurmetabolisme: detecteren hyperurikemie (> 7 mg / dl) hyperuricosurie (> 1100 mg / dag), intracellulaire urinezuur kristallen in de synoviale vloeistof.

[26], [27], [28]

Instrumentele diagnose van jichtige nefropathie

Urinezuurkristallen worden gedetecteerd in de inhoud van tofusov door de methode van polarisatiemicroscopie.

Differentiële diagnose van jichtige nefropathie

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen jicht en secundaire hyperurikemie. De volgende ziektes zijn bekend, vaak gepaard gaand met een gestoorde purinestofwisseling:

• chronische lead intoxicatie (lead-nefropathie);
• chronisch alcoholmisbruik;
• analgeticanefropathie;
• veel voorkomende psoriasis;
• sarcoïdose;
• beryllium;
• gipotireoz;
• myeloproliferatieve ziekten;
• polycystic ziekte;
• cystinose.

Geneesmiddelgeïnduceerde secundaire hyperurikemie moet ook worden onderscheiden van primaire jicht. Tot geneesmiddelen, die urinezuur door de nieren vasthouden, behoren:

• thiazide en lisdiuretica;
• salitsilatы;
• NSAID's;
• nicotinezuur;
• ethambutol;
• cyclosporine;
• cytostaticum;
• antibiotica.

Bijzonder belang wordt gehecht aan de diagnose van chronisch nierfalen (jichtig "masker" van uremie), dat de renale eliminatie van urinezuur schendt.

[29], [30], [31], [32]

Behandeling jicht nefropathie

Behandeling van jichtige nefropathie (acute vorm) wordt uitgevoerd volgens de principes van behandeling van acuut nierfalen veroorzaakt door acute intracanulente obstructie (zie acuut nierfalen ). Bij afwezigheid van anurie en tekenen van ureterobstructie uraat (postrenaal acuut nierfalen) wordt conservatieve behandeling toegepast. Gebruik continue intensieve infusietherapie (400-600 ml / uur), inclusief:

• isotonische natriumchlorideoplossing;
• 4% natriumbicarbonaatoplossing;
• 5% dextrose-oplossing;
• 10% mannitoloplossing (3-5 ml / kg / uur);
• furosemide (tot 1,5-2 g / dag, in verdeelde doses).

Het is noodzakelijk om de diurese te handhaven op het niveau van 100-200 ml / u en de pH van de urine - meer dan 6,5, wat zorgt voor het oplossen van uraten en uitscheiding van urinezuur. Tegelijkertijd wordt allopurinol toegediend in een dosering van 8 mg / kg kg. Bij afwezigheid van het effect van deze therapie gedurende 60 uur wordt de patiënt overgezet naar acute hemodialyse.

Behandeling van jichtige nefropathie (chronische vorm) is complex en omvat de volgende taken:

• correctie van purine metabolismestoornissen;
• correctie van metabole acidose en urine-pH;
• normalisatie van de bloeddruk;
• correctie van hyperlipidemie en hyperfosfatemie;
• behandeling van complicaties (in de eerste plaats - chronische pyelonefritis).

Het dieet is laag-paars en caloriearm; het moet worden gecombineerd met een overvloedige alkalische drank. Lange termijn de naleving van dergelijke dieet verlaagt bloed urinezuur bij 10% (urikozurii - 200-400 mg / dag) helpt om het lichaamsgewicht, bloed lipide niveaus, en fosfaten, evenals metabole acidose te normaliseren. Met jichtige nefropathie in het stadium van chronische nierinsufficiëntie moet een eiwitarm dieet worden gebruikt.

Allopurinol verlaagt de uraatproductie en het urinezuurgehalte van het bloed, waardoor het enzym xanthine-oxidase wordt geremd. Helpt bij het oplossen van uraten. Naast het beheersen van het purinemetabolisme resulteert xanthineoxidase in de vorming van vrije radicalen die het vasculaire endotheel beschadigen. Gipourikemicheskoe allopurinol effect correleert met haar nefroprotectief effect geassocieerd met een vermindering van de proteïnurie, renine productie van vrije radicalen, evenals de vertraging en nefroangioskleroz glomerulosclerose.

Indicaties voor allopurinol:

• asymptomatische hyperurikemie in combinatie met hyperuricosurie van meer dan 1100 mg / dag;
• jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis;
• urate nephrolithiasis;
• preventie van acute urinezuurnefropathie bij kankerpatiënten en de behandeling ervan.

De dagelijkse dosis allopurinol (van 200 tot 600 mg / dag) is afhankelijk van de ernst van hyperuricemie. Vanwege mogelijke acute jichtartritis raadzaam om de behandeling te starten met allopurinol in het ziekenhuis en gedurende 7-10 dagen combinatiepreparaat met NSAID of colchicine (1,5 mg / dag). Tijdens de eerste week van de behandeling met allopurinol urinezuur nierstenen wenselijk te combineren met middelen die de oplosbaarheid van uraat in de urine te verhogen (magurlita, kaliumwaterstofcarbonaat-natriumcitraat, kalium- bicarbonaat, acetazolamide). Bij chronische tubulo-interstitiële nefritis dosis allopurinol verlaagd door verlaging van de CF, en indiceerd bij ernstige nierziekten. Allopurinol verhoogt het effect van indirecte anticoagulantia.

Urikozuric-geneesmiddelen corrigeren hyperurikemie door de uitscheiding van urinezuur in de urine te verhogen. Ze worden gebruikt voor asymptomatische hyperurikemie, jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis. Deze geneesmiddelen zijn gecontraïndiceerd bij hyperuricosurie, urate nephrolithiasis, chronisch nierfalen. Gebruik vaker probenecid (startdosis 0,5 g / dag), sulfinpyrazon (0,1 g / dag), benzobromarone (0,1 g / dag). Een combinatie van allopurinol met benzobromaron of sulphinpyrazone is mogelijk. Urticazurisch effect is ook bezeten door losartan.

Citraatmengsel (kalium-natrium-citraat waterstof, magurlit, blemaren) corrigeren van metabolische acidose, verhoogde urinaire pH op 6,5-7 en als gevolg hiervan kleine opgeloste uraat calculi. Worden weergegeven met urate nephrolithiasis. Kalium-natrium-waterstof-citraat of magurliet wordt 3-4 maal daags vóór de maaltijd ingenomen (dagelijkse dosis van 6-18 g). Tijdens de behandeling is een constante pH-regeling van de urine noodzakelijk, omdat de scherpe alkalinisatie ervan kan leiden tot de kristallisatie van fosfaten. Citraatmengsels zijn gecontraïndiceerd bij chronisch nierfalen, actieve pyelonefritis moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij hypertensie (bevat veel natrium). Citraatmengsels zijn niet effectief in grote stenen, wanneer lithotripsie op afstand of pyelolithotomie is geïndiceerd.

Antihypertensiva

In de taak van antihypertensieve therapie voor jichtige nefropathie is het verschaffen van nefroprotectief en cardioprotectief effect. Gebruik bij het behandelen geen geneesmiddelen die urinezuur vertragen (thiazide en lisdiuretica), hyperlipidemie verergerend (niet-selectieve bètablokkers). De voorkeursmiddelen zijn ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers en calciumantagonisten.

[33], [34], [35], [36]

Lipidenverlagende medicijnen

Statines (lovastatine, fluvastatine, prastastatine) worden gebruikt bij patiënten met jicht met LDL-spiegels> 130 mg / dl. Wanneer statine combinatie met ACE-remmers versterkt hypolipidemische en hypotensieve effecten alsook het risico op sterfte aan een acuut myocardiaal infarct als gevolg van verlaging van bloedspiegels van C-reactief proteïne en vertraging van linker ventriculaire hypertrofie. Het nefroprotectieve effect van statines neemt ook toe wanneer het wordt gecombineerd met ACE-remmers, waardoor proteïnurie wordt verminderd en CF wordt gestabiliseerd.

Prognose

Uraat nierstenen en jicht chronische tubulo-interstitiële nefritis treden meestal op een bepaald ogenblik jarenlange chronische tofusnoy jicht aanvallen van jichtartritis wordt gekenmerkt door langdurige cursus. In 30-40% van de gevallen van nefropathie is het eerste teken van nier "masker" of jicht ontstaat in aanwezigheid van atypische tegen jicht articulaire syndroom (vernietiging van grote gewrichten, artritis, artralgie). Urine-nefrolithiasis wordt vaak gekenmerkt door een zich herhalende kuur met herhaalde episodes van postrenaal acuut nierfalen. Acute urinezuurnefropathie wordt gekenmerkt door een reversibele cyclische stroom, kenmerkend voor acuut nierfalen veroorzaakt door acute intracanulente obstructie. Voor jichtige chronische tubulo-interstitiële nefritis is een latente of subklinische loop typisch. De risicofactoren voor de ontwikkeling van chronisch nierfalen bij jicht zijn:

• aanhoudende arteriële hypertensie;
• proteïnurie meer dan 1 g / l;
• therapietrouw van chronische pyelonefritis;
• ouderdom van de patiënt met jicht.

Jichtige nefropathie verandert vaak in chronisch nierfalen. De duur van deze overgang is gemiddeld 12 jaar.

[37], [38],