Tuberculose bij HIV-infectie

Symptomen, ziektebeeld en prognose van tuberculose hangen af van het stadium van HIV-infectie en worden veroorzaakt door de mate van schending van de immuunrespons.

Klinische classificatie van HIV-infectie

1. Stadium van incubatie.
2. Het stadium van primaire manifestaties.

Varianten van stroming

• A. asymptomatische.
• B. Acute infectie zonder secundaire ziekten.
• B. Acute infectie met secundaire ziekten.

3. Subklinisch stadium.
4. Stadium van secundaire ziekten.

4A. Verlies van lichaamsgewicht minder dan 10%. Schimmel-, virale, bacteriële letsels van de huid en slijmvliezen, herhaalde faryngitis, sinusitis, gordelroos.

Fase.

• progressie bij afwezigheid van antiretrovirale therapie, tegen antiretrovirale therapie;
• remissie (spontaan, na antiretrovirale therapie, tegen antiretrovirale therapie).

4B. Gewichtsverlies van meer dan 10%. Onverklaarbare diarree of koorts meer dan een maand, herhaalde hardnekkige virussen, bacteriën, schimmels, protozoa intern orgaan, gelokaliseerde Kaposi's sarcoma, terugkerende of verspreid zoster. Fase.

• progressie bij afwezigheid van antiretrovirale therapie, tegen antiretrovirale therapie;
• remissie (spontaan, na antiretrovirale therapie, tegen antiretrovirale therapie).

4B. Cachexia. Gegeneraliseerde virale, bacteriële, mycobacteriële. Schimmel-, protozoale, parasitaire ziekten, waaronder: Candidiasis van de slokdarm, bronchiën, luchtpijp, longen; pneumocystis pneumonie; kwaadaardige tumoren; laesies van het centrale zenuwstelsel.

Fase.

• progressie bij afwezigheid van antiretrovirale therapie, tegen antiretrovirale therapie;
• remissie (spontaan, na antiretrovirale therapie, tegen antiretrovirale therapie).

5. Eindtrap.

In het stadium van incubatie van HIV-infectie, vóór het begin van seroconversie, vindt actieve reproductie van het virus plaats, wat vaak leidt tot immunodeficiëntie. In reducerende omstandigheden de immuunrespons bij de geïnfecteerde met Mycobacterium tuberculosis kan ontwikkelen tijdens deze periode, die vaak als een uiting van voortgeschreden HIV-infectie beschouwd (stappen 4B, 4C en 5). In verband waarmee zij ten onrechte de prognose bepalen en niet-behandeling en dispensary observatie voorschrijven die niet overeenkomen met deze stadia.

Het begin van het stadium van primaire manifestaties die plaatsvinden in de vorm van een acute infectie wordt vaker opgemerkt in de eerste 3 maanden na infectie. Het kan seroconversie (het uiterlijk van antilichamen tegen HIV in het bloed) overtreffen, dus bij patiënten met tuberculose, behorende tot de hoog-risico groep van HIV-infectie, is het raadzaam om na 2-3 maanden opnieuw te onderzoeken. De klinische manifestaties van tuberculose in deze fase van HIV-infectie verschillen niet van die van niet-HIV-geïnfecteerde patiënten.

Langdurige follow-up van patiënten die tuberculose hebben overgedragen in het stadium van primaire manifestaties toont aan dat na een voorbijgaande afname van de immuunstatus het herstel optreedt en de gebruikelijke behandeling van tuberculose een goed effect heeft. Na het voltooien van de hoofdbehandeling is de algemene toestand van de patiënt vaak al vele jaren bevredigend: er zijn geen recidieven van tuberculose, de immuunstatus ondergaat geen significante veranderingen en er zijn geen andere secundaire ziekten. Hiv-infectie tijdens deze periode kan extra klinische verschijnselen opleveren die moeten worden gedifferentieerd van tuberculose: een toename van lymfeklieren, een lever, een milt; diarree, meningeale symptomen.

De belangrijkste klinische manifestatie van HIV-infectie in het latente stadium is persistente gegeneraliseerde lymfadenopathie. Het moet worden gedifferentieerd van tuberculose van perifere lymfeklieren. Bij persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie zijn de lymfeklieren meestal elastisch, pijnloos, niet gesoldeerd aan het omliggende weefsel, de huid erover is niet veranderd. De duur van de latente fase varieert van 2-3 tot 20 jaar of meer, maar gemiddeld duurt deze 6-7 jaar.

In omstandigheden van continue replicatie van het virus in het menselijk lichaam geïnfecteerd met HIV, nemen de compenserende mogelijkheden van het immuunsysteem aan het einde van de latente fase af en ontwikkelen een uitgesproken immunodeficiëntie. De kans op het ontwikkelen van tuberculose neemt weer toe, met de meer uitgesproken immunodeficiëntie. Hoe meer veranderingen in weefselreacties op de veroorzaker van tuberculose: productieve reacties gaan verloren, alternatieve reacties met verspreiding van de ziekteverwekker overheersen.

In stadium 4A verschijnen de eerste manifestaties van secundaire ziektes die kenmerkend zijn voor HIV-infectie. Aangezien de immunodeficiëntie niet tot expressie wordt gebracht tijdens deze periode, wijkt het klinisch-radiologische en morfologische beeld in de regel niet af van het patroonkarakteristiek voor tuberculose.

Bij patiënten in stadium 4B, die zich meestal 6-10 jaar na een HIV-infectie ontwikkelen, krijgt het radiografisch patroon steeds meer atypische kenmerken.

In fase 4B zijn er zelfs meer uitgesproken afwijkingen van typische manifestaties van tuberculose, een generalisatie van het proces is typisch, vaak zonder enige veranderingen op de thoraxfoto's. Tegen de achtergrond van significante immunodeficiëntie ontwikkelen zich andere secundaire ziektes, wat de diagnose van tuberculose nog moeilijker maakt.

In het algemeen, in de latere stadia van HIV-infectie (4B, 4B en 5) in de structuur vormt tuberculosis overheersen (60%) en processen gedissemineerde tuberculose van intrathoracale lymfeknopen.

Vaak bepaald radiologische drietal bilaterale focale focale of lokale spread, een stijging van drie of meer groepen intrathoracale lymfeknopen, exudatieve pleuritis, de beschikbare snelle dynamiek radiografische veranderingen in positieve als in negatieve richting. Holte verval in de latere stadia van HIV-infectie alleen waargenomen in 20-30% van de gevallen wordt geassocieerd met veranderingen in weefselreacties tegen de achtergrond van ernstige immunodeficiëntie.

Een helder klinisch beeld kan de opkomst van disseminatie overtreffen gedurende 4-14 weken. Bij een aantal patiënten kan de röntgenopname helemaal geen veranderingen detecteren. Onder de klinische manifestaties van de prevalentie van ernstige intoxicatie: een scherp zweten, stijgt de temperatuur tot 39 ^° C. In een aantal gevallen hebben patiënten last van een pijnlijke hoest met zeer dun slijm; hij kan afwezig zijn. Bij een derde van de patiënten wordt cachexie gedetecteerd.

Het percentage bacteriële ontladingen bij patiënten in de "late" stadia van HIV-infectie is niet meer dan 20-35%, wat gepaard gaat met een afname van het aantal gevallen van tuberculose in de fase van verval gedurende deze periode. Tuberculinatie in de "late" stadia van HIV-infectie is in de meeste gevallen niet informatief.

Bij pathomorfologisch onderzoek van de verwijderde lymfeklieren worden vaak massieve conglomeraten met totale caseose vastgesteld.

In de morfologische studie worden overwegend alternatieve reacties (necrose) geregistreerd - 76%. Verspreiding is van miliaire aard, in een aantal gevallen kan deze alleen worden vastgesteld met histologisch onderzoek. Epithelioïde en reuzencellen van Pirogov-Langhans zijn praktisch afwezig en in plaats van een typisch geval van tuberculose worden stollingsnecrose en etterig smelten vaker waargenomen. In uitstrijkjes tonen afdrukken van deze plaatsen in de meeste waarnemingen (72%) een zeer groot aantal mycobacteria tuberculosis, vergelijkbaar met zuivere kweek. In dit opzicht is bij patiënten in de late stadia van HIV-infectie (4B, 4B en 5) voor de tijdige detectie van tuberculose, morfologisch en bacteriologisch onderzoek van biopsiemonsters van bijzonder belang.

Ook voor de diagnose van tuberculose en andere secundaire aandoeningen in deze periode is het raadzaam om de PCR-werkwijze waarmee men genetisch materiaal van pathogenen in cerebrospinale vloeistof, pleurale vloeistof, spoelvloeistof, biopsiemonsters kan detecteren toepassen.

De complexiteit van de diagnose van tuberculose wordt bepaald door het feit. Dat de meeste patiënten ontwikkelen andere secundaire aandoeningen: spruw, viscerale candidiasis, recidiverende herpes, symptomatische CMV-infectie als gevolg van HIV encefalopathie, Kaposi-sarcoom, cerebrale toxoplasmose, Pneumocystis, cryptococcose, aspergillose.

Het effect van behandeling tijdens deze periode hangt af van de tijdige detectie van atypisch voorkomende tuberculose en de benoeming van adequate therapie. Als tuberculose niet tijdig wordt gedetecteerd, vindt generalisatie van het proces plaats en wordt de behandeling niet effectief.

[1], [2],

Identificatie van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie

Raden direct na de diagnose van HIV-infectie aan de ontwikkeling van ernstige immunodeficiëntie identificeren van patiënten met een hoog risico groep met de ziekte tuberculose voor de volgende follow-up voor hen een TB, die in de latere stadia van een HIV-infectie, wanneer zal immunodeficiency ontwikkelen, te zijner tijd om een preventieve of primaire benoemen loop van de behandeling van tuberculose.

Om personen met een hoog risico op tuberculose toe te wijzen aan een HIV-infectie, worden de volgende activiteiten uitgevoerd:

• alle nieuw gediagnosticeerde patiënten met een HIV-infectie moeten worden onderzocht door de tbc-arts, waarbij op de polikliniekkaart een gedetailleerd overzicht wordt gegeven van het verhoogde risico op tuberculose. De patiënt wordt geïnformeerd over tuberculose en maatregelen voor zijn preventie en beveelt hem aan onmiddellijk te rapporteren aan de tbc-specialist als er symptomen zijn die kenmerkend zijn voor tuberculose voor een ongepland onderzoek en onderzoek:
• meteen aan het rekenschap geven en nog eens 1-2 keer per jaar (afhankelijk van een risico op ziekte door tuberculose en een stadium van een hiv-infectie, radiale diagnostiek van organen van een borstholte uitvoeren (een röntgenfotoarchief op de patiënt maken);
• over de verklaring op de rekening van de patiënten voor HIV-infectie wordt uitgevoerd tuberculinatie huid (2 TU), en vervolgens in de periode van dynamische observatie per jaar legde haar 1-2 keer (afhankelijk van het risico van tuberculose en HIV-ziekte met de registratie resultaten naar de kaart dispensary observatie.

Gedurende de periode van dynamische observatie van patiënten met een HIV-infectie bij het identificeren van giperergii, buigen of stijging van de reactie op TB specialist tuberculine op individuele basis, rekening houdend met HIV en het doel van deze fasen om te beslissen of een zieke anti-tbc-medicijnen te benoemen.

Op gezichten. Sputumisolaten, zijn onderzoek uitvoeren naar de aanwezigheid van mycobacteria tuberculosis. Bij verschijnselen van klinische of laboratoriumuitingen van extrapulmonale tuberculose, indien van toepassing, wordt een bacteriologisch onderzoek naar de geschikte ontslag en / of andere aangegeven onderzoeksmethoden uitgevoerd.

Alle patiënten met een HIV-infectie van de groep met een verhoogd risico op tuberculose, opgenomen in het ziekenhuis in verband met de verslechtering van de algemene toestand, moeten door de fytotherapeut worden onderzocht.

Klinische follow-up van patiënten die lijden aan een HIV-infectie van de hoog-risicogroep van tuberculose (maar zonder klinische manifestaties) wordt uitgevoerd door een tbc-specialist in de screening-diagnoseruimte in het aidscentrum. De organisatie van een dergelijk kabinet in een tuberculosisinstituut zal ertoe leiden dat patiënten met immunodeficiëntie het centrum van tuberculose-infectie worden.

Patiënten met symptomen van tuberculose worden naar het kantoor van referentiediagnostiek gestuurd op basis van een antituberculeuze dispensary. De essentie van de organisatie van zo'n kabinet is de aanwezigheid van een aparte ingang. Zo is het snijpunt van epidemiologisch gevaarlijke patiënten met tbc en patiënten van verschillende genesis-immunodeficiënties, die naar de tbs-apotheek voor onderzoek komen, geminimaliseerd.

Screening op tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie

In de vroege stadia van HIV-infectie heeft tuberculose een typisch verloop, dus screening tijdens deze periode wordt op dezelfde manier uitgevoerd als bij personen zonder HIV-infectie.

Indicaties voor het buitengewone gedrag van tuberculinediagnostiek bij kinderen worden gegeven in bijlage G4 bij de Beschikking van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 21 maart 2003 M2 109 "Over de verbetering van anti-tuberculose-maatregelen in de Russische Federatie".

In omstandigheden van ontwikkeling van immunodeficiëntie bij patiënten met een HIV-infectie neemt de kans op tuberculose toe, dus er is een behoefte om het aantal screeningsonderzoeken te verhogen en om aanvullende methoden voor het testen op tuberculose te introduceren.

De diagnose van tuberculose in combinatie met een HIV-infectie

Bij het opsporen van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie, zou een volledige klinische diagnose moeten omvatten:

• stadium van HIV-infectie;
• een uitgebreide diagnose van tuberculose en andere secundaire ziekten. Bijvoorbeeld, als een patiënt met een HIV-infectie in het stadium van primaire manifestaties (het duurt een jaar na het begin van acute infectie of seroconversie) als gevolg van een tijdelijke afname van de immuunstatus, tuberculose ontstaat, dan diagnosticeren ze: HIV-infectie. Stadium van primaire manifestaties (PI).

Dit wordt gevolgd door een uitgebreide diagnose van tuberculose (met de aanwezigheid of afwezigheid van bacteriële excretie) en andere secundaire en daaropvolgende bijkomende ziekten. De klinische classificatie van tuberculose gebruikt om zijn diagnose te formuleren, wordt gepresenteerd in de bijlage bij Order No. 109 van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 21 maart 2003 "Over de verbetering van anti-tuberculose maatregelen in de Russische Federatie".

Als een patiënt met HIV geïnfecteerde personen na voltooien van de stap van de primaire symptomen als in afwezigheid van klinische symptomen die het immuunsysteem uitval (of laboratorium verschijnselen van immunodeficiëntie) ontwikkelt beperkte tuberculeuze proces, het onpraktisch is te beschouwen als een secundaire ziekte. In een dergelijk geval geeft de diagnose het latente stadium van een HIV-infectie aan.

Tuberculose bij patiënten met HIV-infectie, ontwikkeld na voltooiing van het stadium van primaire manifestaties, geeft het stadium van secundaire ziekten aan in de aanwezigheid van een van de volgende factoren:

• uitgedrukt immunodeficiëntie, bevestigd door laboratoriummethoden (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) of gediagnosticeerd op basis van klinische manifestaties (candidiasis, herpes, enz.);
• verspreiding van het tuberculoseproces;
• een significante afname in reactiviteit, vastgelegd in de morfologische studie van weefsels die betrokken zijn bij het tuberculeuze proces (bijvoorbeeld de lymfeklier).

Behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie

Behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie omvat twee gebieden.

• Organisatie van gecontroleerde behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie.
  • De diagnose van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie wordt bevestigd door een fytotherapie TSVKK, waaronder een arts die een specialisatie in HIV-infectie heeft voltooid en die de kenmerken van tuberculose kent in de late stadia van de HIV-infectie.
  • Behandeling van tuberculose bij patiënten met een HIV-infectie wordt uitgevoerd volgens de standaardregimes voor tuberculosebehandeling, goedgekeurd door het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland, maar rekening houdend met de eigenaardigheden van de behandeling van deze pathologie bij patiënten met een HIV-infectie.
  • In de loop van de chemotherapie controleren medisch personeel de inname van antituberculeuze en antiretrovirale geneesmiddelen door patiënten
  • Na afronding van het hoofdtraject van de behandeling van tuberculose wordt de observatie van patiënten voortgezet met een tbc-specialist die gespecialiseerd is in hiv-infectie, om herhaling van de ziekte te voorkomen.
• Zeer actieve antiretrovirale therapie.
• Creëren van een systeem van psychologische en sociale aanpassing van patiënten met tuberculose, gecombineerd met een HIV-infectie.
  • Het uitvoeren van routine- en crisisbegeleiding voor patiënten, hun familieleden of nabije psychotherapeuten van het territoriale AIDS-centrum.
  • Voorafgaand aan de behandeling is het noodzakelijk om een gesprek te voeren met de patiënt, waarvan het doel is om de patiënt -Moral ondersteunen, verklaren het verschil tussen de vroege en late stadia van HIV-infectie, om hem te overtuigen van de noodzaak van onmiddellijke langdurige behandeling in een gespecialiseerd ziekenhuis, gericht op de voortzetting van het leven in het gezin, met vrienden en familie mensen, mogelijke werkactiviteit. De patiënt moet worden geïnformeerd over de manieren van overdracht van beide infecties, maatregelen voor hun preventie, regels voor communicatie met seksuele partners. Tijdens het behandelingsproces moet een patiënt met tuberculose en HIV-infectie voortdurend psychologische ondersteuning bieden om de installatie te fixeren op strikte naleving van het behandelingsregime, onthouding van het gebruik van drugs en alcohol.
  • Uitgebreide begeleiding voor de maatschappelijk werker van het territoriale AIDS-centrum voor patiënten, hun familieleden of familieleden over kwesties van werkgelegenheid, huisvesting, diverse voordelen, enz.

De plaats van intramurale zorg voor patiënten met tuberculose, in combinatie met een HIV-infectie, hangt af van het stadium en de prevalentie in het onderwerp van de Russische Federatie.

Met een klein aantal gevallen van comorbiditeit in het onderwerp van de Russische Federatie, intramurale behandeling van tbc-patiënten in de graad van het secundair ziekten specialist draagt HIV, maar het is noodzakelijk, in overleg met zeer phthisiatrician. Dit is te wijten aan het feit dat naast de behandeling van tuberculose bij deze patiënten, behandeling van HIV-infectie en de diagnose en behandeling van andere secundaire ziekten noodzakelijk zijn . Tegelijkertijd is het noodzakelijk om te voldoen aan alle anti-epidemische maatregelen met betrekking tot tuberculose-infectie.

In de vroege stadia van HIV-infectie (2,3,4A) worden tuberculosepatiënten behandeld door phthisiatricians met verplichte counseling voor HIV-specialisten.

Bij de detectie van een HIV-infectie voor de eerste keer bij patiënten die in een anti-tuberculose-instelling worden opgenomen, is een epidemiologisch onderzoek naar het geval van een HIV-infectie vereist. Hiertoe moet het centrum voor preventie en bestrijding van AIDS in het onderwerp van de Russische Federatie, rekening houdend met lokale omstandigheden, de procedure bepalen voor het uitvoeren ervan in een antituberculose-faciliteit en specialisten die verantwoordelijk zijn voor de tijdigheid en kwaliteit van dit werk.

Met een hoge behoefte aan behandeling van co-morbiditeit in het onderwerp van de Russische Federatie, wordt een gespecialiseerde afdeling opgericht, in het personeel waarvan phthisiatricians en artsen voor infectieziekten deel uitmaken.

Indicaties voor het voorschrijven van antiretrovirale therapie

Doelstellingen van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART):

• verlenging van het leven;
• behoud van de kwaliteit van leven bij patiënten met een asymptomatische infectie;
• verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met klinische manifestaties van secundaire ziekten;
• preventie van secundaire ziekten;
• vermindering van het risico op overdracht van HIV.

Bij het beslissen over de benoeming van HAART, onbehoorlijk gedrag dat wordt geassocieerd met het risico van de vorming van het virus stammen die resistent zijn tegen andere dan medische criteria drugs zijn, moet rekening worden gehouden met de sociaal-psychologische, zoals de bereidheid en het vermogen om de voorgeschreven behandeling te nemen in volle van de patiënt. Indien nodig, is het nodig om de interesse van de patiënt in therapie te stimuleren (counseling, psychosociale ondersteuning, etc.). Kies het meest geschikte schema voor hem om medicatie te nemen. Vóór de benoeming van HAART ondertekent de patiënt een geïnformeerde toestemming.

De aanwezigheid van een HIV-infectie op zich is geen indicatie voor de aanstelling van HAART. Een te vroege benoeming is niet voldoende en te laat geeft de slechtste resultaten.

Absolute indicaties;

• klinisch: stadia 2B, 2B of 4B, 4B in de progressiefase;
• laboratorium: de hoeveelheid CD4 is minder dan 0,2 hx10 ⁹ / l. Relatieve indicaties:
• Klinisch: fase 4A (ongeacht fase). 4B, 4B in de fase van remissie;
• .laboratornye: het aantal CD4, 0.2-0,35h10 gelijk aan ⁹ / l en het niveau van HIV RNA ( "viral load"), meer dan 100.000 kopieën per 1 ml ..

Als er relatieve indicaties zijn, bevelen sommige experts en richtlijnen aan de therapie te starten, en sommige - blijf de patiënt controleren totdat hij een behandeling heeft voorgeschreven. In deze situatie beveelt het Federale AIDS-onderzoekscentrum aan. Begin de behandeling met een actieve wens van de patiënt en het vertrouwen in zijn goede therapietrouw, en ook als zowel klinische als laboratoriumrelevante indicaties voor de therapie gelijktijdig plaatsvinden.

Het niveau van CD4-lymfocyten en HIV-RNA wordt als indicatie voor de aanstelling van HAART in aanmerking genomen als de patiënt binnen een maand voor hun evaluatie geen ontstekingsziekten en vaccinaties had.

Als het laboratorium. De indicaties voor de benoeming van HAART worden voor de eerste keer onthuld en er zijn geen klinische indicaties voor het begin van de behandeling, daarna zijn herhaalde onderzoeken nodig om het probleem van de behandeling op te lossen:

• met een interval van niet minder dan. 4 weken op een CD4-niveau van minder dan 0,2x10 ⁹ / l;
• met een interval van minstens 1,2 weken met een CD4-telling van 0,2-0,35x10 / l.

Bij de benoeming van HAART op de klinische indicaties moet worden bedacht dat bij patiënten die psychofarmaca, schimmels en bacteriën letsels (huid en slijmvliezen laesies, abcessen, cellulitis, longontsteking, endocarditis. Sepsis, etc.) vaak niet ontwikkelen als gevolg van HIV infectie, maar als een manifestatie van immunodeficiëntie, geassocieerd. Met drugsgebruik. In deze gevallen moet het aantal CD4-lymfocyten worden onderzocht op HAART.

De start van HAART bij de meeste patiënten wordt aanbevolen bij behandelingen die, naast twee geneesmiddelen uit de groep van nucleoside reverse transcriptase-remmers, HIV bevatten. één geneesmiddel uit de groep van niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers HIV. Indien een patiënt een HIV-infectie 4B in stap (progressieve fase) niveau van CD4 minder 0,05h10 lymfocyten ⁹ / L of meer dan het aantal HIV RNA 1.000.000 eenheden in 1 ml adviseren de behandeling met schakelingen die een preparaat uit de groep van proteaseremmers HIV en twee geneesmiddelen uit de groep van nucleoside reverse transcriptase-remmers van HIV.

Actieve eerstelijns antiretrovirale therapieschema's

Het aanbevolen eerste HAART-regime:

• efavirenz 0,6 g eenmaal daags + zidovudine 0,3 g 2 maal of 0,2 g driemaal daags + lamivudine 0,15 g 2 maal daags.

Voor sommige patiënten kan het standaard HAART-regime niet worden voorgeschreven (voornamelijk vanwege de reeks bijwerkingen van de geneesmiddelen die het bevat), met name:

• Efavirenz is gecontraïndiceerd bij zwangere vrouwen en vrouwen die (al dan niet met uitzondering van) zwangerschap en bevalling plannen op de achtergrond van antiretrovirale therapie. Dit medicijn wordt niet aanbevolen voor vrouwen die in staat zijn om kinderen te krijgen, waarbij geen barrière-anticonceptiemethoden worden gebruikt, maar ook voor vrouwen die 's nachts werken;
• zidovudine wordt niet aanbevolen voor patiënten met anemie en granulocytopenie: bij een hemoglobinegehalte van minder dan 80 g / L in plaats van zidovudine, kan stavudine worden opgenomen in het HAART-regime.

Bij het identificeren van absolute of relatieve contra-indicaties voor een van de geneesmiddelen die worden aanbevolen voor het standaardschema, maakt het verschil.

Als een patiënt een alanineaminotransferasespiegel heeft die overeenkomt met de 2e graad van toxiciteit en meer, wordt het aanbevolen om HAART-regimes te gebruiken met HIV-proteaseremmers.

Alternatief HAART-schema van de eerste regel:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 capsules 2 maal daags + zidovudine 0,3 g 2 maal of 0,2 g driemaal daags + lamivudine 0,15 g 2 maal per dag.

Aanbevolen HAART-regime voor zwangere vrouwen:

• nelfinavir met 1,25 g 2 maal daags + zidovudine met 3 g 2 maal of met 0,2 g driemaal daags + lamivudine met 0,15 g 2 maal daags.

Meerdere laboratoriumonderzoeken ter beoordeling van de werkzaamheid en veiligheid van HAART:

• het niveau van HIV-RNA en het aantal CD4-lymfocyten - 1 en 3 maanden na het begin van HAART, vervolgens 1 keer per 3 maanden;
• een klinische bloedtest - na 2 weken. 1 maand, 3 maanden na het begin van HAART, vervolgens 1 elke 3 maanden;
• biochemische bloedtest - 1 en 3 maanden na het begin van HAART, vervolgens 1 keer per 3 maanden;
• in aanwezigheid van chronische virale hepatitis - de eerste studie ALT 2 weken na het begin van HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Kenmerken van hoogactieve antiretrovirale therapie bij patiënten met tuberculose

Sommige deskundigen bevelen aan om HAART uit te stellen tot het einde van het gebruik van antituberculosemedicijnen: in dit geval wordt de behandeling van de patiënt vereenvoudigd, beide infecties worden behandeld volgens standaardschema's, de bijwerkingen van geneesmiddelen nemen niet toe. Bij patiënten met een laag aantal CD4-cellen kan een vertraging in het initiëren van HAART echter leiden tot nieuwe complicaties van HIV-infectie en zelfs tot de dood. Daarom tuberculosepatiënten met een zeer hoog risico op progressie van HIV-infectie (het aantal CD4 lymfocyten minder dan 0,2 10 ⁹ / l of generalisatie tuberculeuze proces) raadt begin HAART niet uit te stellen.

Bijwerkingen met het gebruik van antituberculosemedicijnen ontwikkelen zich in de regel in de eerste 2 maanden van de behandeling. In dit verband wordt aanbevolen om HAART te starten in het interval tussen 2 weken en 2 maanden na het begin van antituberculeuze behandeling. Afhankelijk van het aantal CD4-lymfocyten.

Aan patiënten met tuberculose moet een aanbevolen primair of alternatief HAART-regime worden voorgeschreven.

Alternatief kan efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg 2 maal daags of 1600/200 mg 1 maal per dag), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 maal daags) en abacavir (300 mg, 2 maal daags) zijn .

In plaats daarvan efavirenz, als er geen alternatief is het ook mogelijk om NVP te gebruiken (200 mg 1 maal per dag gedurende 2 weken gevolgd door 200 mg 2 maal daags.) Bestaande uit het volgende schema: stavudine + lamivudine + nevirapine of zidovudine + lamivudine + nevirapine.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolisme van HIV-proteaseremmers

Rifamycinen (rifampicine en rifabutine) induceert de enzymactiviteit van cytochroom P450 metabolisme uitvoeren nucleoside reverse transcriptaseremmers en HIV proteaseremmers en derhalve vermindering van de serumconcentratie van deze antiretrovirale middelen. Op hun beurt verhogen deze twee groepen antiretrovirale geneesmiddelen via hetzelfde mechanisme de serumconcentraties van rifabutine en rifampicine. Aldus kunnen geneesmiddelinteracties leiden tot ineffectieve antiretrovirale en verhoogde toxiciteit van antituberculosegeneesmiddelen. TB geneesmiddel rifabutine is te combineren met alle HIV proteaseremmers (behalve saquinavir) en alle niet-nucleoside-HIV-reverse-transcriptaseremmers. Als u de dosis regelmatig aanpast.

Tuberculose en moederschap

Zwangerschap en bevalling gaan gepaard met een reorganisatie van de functies van het endocriene systeem, veranderingen in immuniteit, metabolisme en zijn risicofactoren voor de ziekte van tuberculose. De incidentie van zwangerschap en puerperas is 1,5-2 keer hoger dan de totale incidentie van tuberculose bij vrouwen. Tuberculose kan zich in elke zwangerschapsperiode ontwikkelen, maar vaker in de eerste 6 maanden na de bevalling, gaat tuberculose die bij vrouwen optreedt tijdens de zwangerschap en in de periode na de bevalling meestal zwaarder dan ontdekt vóór de zwangerschap.

Tuberculose, verscheen voor het eerst tijdens de zwangerschap

Vrouwen die tijdens de zwangerschap ziek worden door tuberculose, ontdekken verschillende vormen van longtuberculose.

Jonge, voorheen niet-geïnfecteerde vrouwen die een primaire infectie met tuberkelbacillen hebben ondergaan, vertonen vaak primaire tuberculose.

De reactivering van endogene tuberculose-infectie vindt plaats. In dit geval wordt gedissemineerde tuberculose of verschillende vormen van secundaire tuberculose gediagnosticeerd. Een ernstig verloop van de ziekte met ernstige tuberculose-vergiftiging kan een negatief effect hebben op de ontwikkeling van de foetus en kan leiden tot een spontane miskraam.

In het eerste trimester van de zwangerschap worden de initiële manifestaties van tuberculose, als gevolg van matig ernstige intoxicatie (zwakte, malaise, verminderde eetlust, gewichtsverlies), vaak geassocieerd met zwangerschapstoxiciteit. In de tweede helft van de zwangerschap komt tuberculose, ondanks uitgesproken morfologische veranderingen in de longen, ook vaak voor zonder significante klinische symptomen, die de detectie aanzienlijk bemoeilijken.

De ontwikkeling van tuberculose tijdens de zwangerschap kan worden geassocieerd met een HIV-infectie. In deze gevallen worden tuberculose-laesies niet alleen gevonden in de longen, maar ook in andere organen.

Effect van zwangerschap op tuberculose

Exacerbatie van tuberculose tijdens de zwangerschap ontwikkelt zich niet bij alle vrouwen. Tuberculose wordt zelden geactiveerd in de fasen van compactie en calcificatie, en omgekeerd is er een sterke toename of progressie in de fasen van het actieve proces. Vooral ernstige uitbraken komen voor bij patiënten met fibreuze caverneuze tuberculose. De eerste helft van de zwangerschap en de periode na de bevalling zijn het gevaarlijkst voor een exacerbatie van tuberculose. Uitbraken in de postpartumperiode zijn vooral kwaadaardig van aard.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Invloed van tuberculose op het verloop van zwangerschap en bevalling

Bij ernstige destructieve of verspreide vormen van tuberculose, als gevolg van intoxicatie en zuurstoftekort, ontwikkelen toxicosen van de eerste en tweede helft van de zwangerschap vaker, en komen vroegtijdige geboorten vaker voor. Bij pasgeborenen is fysiologisch gewichtsverlies meer uitgesproken en is het herstel langzamer. Tijdige benoeming van specifieke therapie maakt het mogelijk om de zwangerschap veilig af te leveren, om exacerbaties van de postpartumperiode te voorkomen.

Diagnose van tuberculose bij HIV-infectie

TB bij zwangere vrouwen exposeren op inspectie op de klachten van zwakte, vermoeidheid, overmatig zweten, verlies van eetlust, gewichtsverlies, low-grade temperatuur en een hoest - droge of met slijm, kortademigheid, pijn op de borst. Bij het optreden van dergelijke klachten moet de verloskundige-gynaecoloog van het consult voor vrouwen de patiënt naar een antituberculeuze dispensary verwijzen. De Mantoux-test met 2 TE PPD-L wordt uitgevoerd in de dispensary, bloed- en urine klinische tests worden uitgevoerd. In aanwezigheid van haar sputum onderzocht op Mycobacterium tuberculosis en vlek- bacteriologische methodes verder - PCR.

Röntgenonderzoek tijdens de zwangerschap wordt als uitzondering in complexe diagnostische situaties uitgevoerd en beschermt de foetus met een loden schild of schort.

Bij verdenking op tuberculose of bevestiging van de diagnose worden de familieleden van de zwangere onderzocht.

[24], [25], [26], [27], [28],

Management van zwangerschap bij een patiënt met tuberculose

In de meeste gevallen is tuberculose niet de basis voor de kunstmatige beëindiging van de zwangerschap. Complexe antituberculeuze therapie stelt u vaak in staat om een zwangerschap te redden zonder de gezondheid van uw moeder en kind te schaden. Zwangerschap meestal behouden bij patiënten met actieve longtuberculose zonder vernietiging van bacteriën en, in tuberculeuze pleuritis, maar ook bij vrouwen die eerder hebben geleden complicaties zonder operatie voor longtuberculose.

Indicaties voor abortus bij patiënten met tuberculose zijn als volgt:

• voortschrijdend verloop van nieuw gediagnosticeerde pulmonale tuberculose, tuberculeuze meningitis, miliaire tuberculose:
• fibro-cavernous, gedissemineerde of Cirrhotic pulmonale tuberculose:
• longtuberculose in combinatie met diabetes mellitus, chronische ziekten van andere systemen en organen met uitgesproken functionele beperkingen (pulmonaal-cardiaal, cardiovasculair, nierfalen);
• tuberculose van de longen, waarvoor chirurgische ingrepen nodig zijn.

Onderbreking van de zwangerschap moet met toestemming van een vrouw zijn gedurende de eerste 12 weken. Tijdens de voorbereiding en na het beëindigen van de zwangerschap, is het noodzakelijk om de anti-tuberculose therapie te versterken. Herhaalde zwangerschap wordt niet eerder aanbevolen dan na 2-3 jaar.

Zwangere vrouwen met een vastgestelde diagnose van tuberculose worden geregistreerd en worden gevolgd door de districtsfysiater en verloskundige-gynaecoloog. Bij detectie van een zwangere progressieve tuberkulomy, is spelonkachtig en fibro-caverneuze tuberculose van uitstrijkje niet de mogelijkheid van een operatie aan de longen voor snelle bacteriologische uit te sluiten.

Voor bevalling wordt een vrouw met tuberculose naar een speciaal kraamkliniek gestuurd. Als er geen dergelijk kraamkliniek is. De verloskundige-gynaecoloog en phthisiatrician moeten de kraamafdeling vooraf informeren om organisatorische maatregelen te nemen die de patiënt uitsluiten van contact met gezonde moeders. Arbeid bij patiënten met actieve tuberculose komt vaak ernstiger voor dan bij gezonde vrouwen, met meer bloedverlies en andere complicaties. Bij pulmonale tuberculose met pulmonale hartinsufficiëntie, in aanwezigheid van kunstmatige pneumothorax, is chirurgische bevalling met een keizersnede een geschikte maatregel.

Intra-uteriene infectie van de foetus met mycobacterium tuberculosis is zeldzaam, de mechanismen van een dergelijke infectie zijn hematogeen door de navelstreng of aspiratie die is geïnfecteerd met vruchtwater. Na de geboorte is het contact van een kind met een tuberculosepatiënt met een moeder in termen van primaire infectie met mycobacterium tuberculosis en tuberculose zeer gevaarlijk.

Beheer van pasgeborenen voor tuberculose en HIV-infectie

Een kind onderhouden van een moeder met tuberculose:

• Als de zwangere vrouw ziek is met actieve tuberculose, ongeacht de toewijzing van mycobacterium tuberculosis, worden de volgende maatregelen genomen:
  • artsen van de kraamafdeling worden van tevoren op de hoogte gebracht van de aanwezigheid van tuberculose bij de moeder;
  • De moeder wordt in een aparte doos geplaatst;
  • onmiddellijk na de geboorte van het kind wordt geïsoleerd van de moeder;
  • breng het kind over op kunstmatige voeding;
  • het kind is gevaccineerd met BCG;
  • het kind wordt gescheiden van de moeder voor de periode van immuniteitsvorming - niet minder dan 8 weken (het kind wordt naar familie gestuurd of op een gespecialiseerde afdeling onder aanwijzingen geplaatst);
  • in aanwezigheid van contra-indicaties voor vaccinatie of de onmogelijkheid van scheiding, is het kind chemoprofylaxis;
  • Vóór ontslag wordt een onderzoek naar de toekomstige omgeving van het kind uitgevoerd;
  • ontlucht voor alle ontslag alle kamers;
  • de moeder wordt in het ziekenhuis opgenomen voor behandeling.
• Als het kind vóór de introductie van het BCG-vaccin contact had met de moeder (geboorte van een kind buiten de medische instelling, enz.). Voer de volgende activiteiten uit:
  • de moeder wordt in het ziekenhuis opgenomen voor behandeling, het kind is geïsoleerd van de moeder,
  • vaccinatie tegen tuberculose wordt niet uitgevoerd,
  • het kind krijgt gedurende 3 maanden een kuur met chemoprofylaxe voorgeschreven;
  • na chemoprofylaxe Mantoux-reactie met 2 TE;
  • met negatieve Mantoux-reactie met 2 TE, wordt gevaccineerd met BCG-M;
  • Na vaccinatie blijft het kind ten minste 8 weken gescheiden van de moeder.
• Als de aanwezigheid van tuberculose bij de moeder niet bekend was bij de tuberculose-apotheek en de detectie van tuberculose plaatsvond na de introductie van het BCG-vaccin bij het kind, worden de volgende maatregelen genomen:
  • het kind is gescheiden van de moeder;
  • het kind krijgt een preventieve behandeling, ongeacht de timing van de introductie van het BCG-vaccin;
  • dergelijke kinderen staan onder streng toezicht in de tbs-apotheek als de meest bedreigde risicogroep voor tuberculose.

Rodilnitsa 1-2 dagen na de geboorte van een röntgenonderzoek van de longen en rekening houdend met de bacteriologische gegevens bepalen de verdere tactieken met betrekking tot de mogelijkheden van borstvoeding en de noodzakelijke behandeling.

Borstvoeding van pasgeborenen is alleen toegestaan aan moeders met inactieve tuberculose, die mycobacterium tuberculosis niet uitscheiden. De moeder zou op dit moment geen anti-tbc-medicijnen moeten nemen, om de vorming van immuniteit na de vaccinatie van het kind BCG niet te beïnvloeden.

Behandeling van tuberculose bij zwangere vrouwen met een HIV-infectie

Behandeling van tuberculose bij zwangere vrouwen, evenals bij moeders die borstvoeding geven, wordt uitgevoerd in overeenstemming met standaardregimes voor chemotherapie en individualisering van medische tactieken. Bij het kiezen van medicijnen moet u rekening houden met:

• mogelijke nevenreacties op aminosalicylzuur en ethionamide in de vorm van dyspeptische aandoeningen, daarom mogen ze niet worden voorgeschreven in geval van toxicose van de zwangerschap;
• embryotoxisch effect van streptomycine en kanamycine, dat doofheid kan veroorzaken bij kinderen van wie de moeder is behandeld met deze geneesmiddelen;
• mogelijk teratogeen effect van ethambutol, ethionamide.

Het minst gevaarlijk voor zwangere en foetus is isoniazide. Het moet worden voorgeschreven voor de behandeling en voor de preventie van exacerbaties van tuberculose.