Acute en noodsituaties bij tuberculose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemoptysis en bloedingen

Hemoptysis is de aanwezigheid van strepen scharlakenrood bloed in sputum of speeksel, het afgeven van vloeibaar of gedeeltelijk gestold bloed.

Een longbloeding is het vrijkomen van een aanzienlijke hoeveelheid bloed in het lumen van de bronchiën. De patiënt hoest meestal vloeibaar bloed of bloed vermengd met sputum op. Het verschil tussen een longbloeding en hemoptoë is voornamelijk kwantitatief. Deskundigen van de European Respiratory Society (ERS) definiëren een longbloeding als een aandoening waarbij de patiënt binnen 24 uur 200 tot 1000 ml bloed verliest.

Bij een longbloeding wordt bloed in aanzienlijke hoeveelheden tegelijk opgehoest, continu of met tussenpozen. Afhankelijk van de hoeveelheid bloed die vrijkomt, is het in Rusland gebruikelijk om onderscheid te maken tussen kleine (tot 100 ml), middelgrote (tot 500 ml) en grote, of hevige (meer dan 500 ml) bloedingen. Houd er rekening mee dat patiënten en hun omgeving de hoeveelheid bloed die vrijkomt, vaak overdrijven. Patiënten hoesten mogelijk geen bloed uit de luchtwegen op, maar aspireren of slikken het in. Daarom is een kwantitatieve schatting van het bloedverlies bij een longbloeding altijd bij benadering.

Een ernstige longbloeding is een ernstige levensbedreigende gebeurtenis die tot de dood kan leiden. De doodsoorzaken zijn verstikking of verdere complicaties van de bloeding, zoals aspiratiepneumonie, progressie van tuberculose en hartfalen. De mortaliteit bij een ernstige bloeding bedraagt 80% en bij kleinere hoeveelheden bloedverlies 7-30%.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenese van longbloeding

De oorzaken van longbloedingen zijn zeer divers. Ze hangen af van de structuur van de longziekten en de verbetering van hun behandelmethoden. Bij patiënten met tuberculose compliceren longbloedingen vaak infiltratieve vormen, caseuze pneumonie en fibrocaverneuze tuberculose. Soms treedt bloeding op bij cirrotische tuberculose of posttuberculeuze pneumofibrose. Een ernstige longbloeding kan optreden bij een ruptuur van een aorta-aneurysma in de linker hoofdbronchus. Andere oorzaken van longbloedingen zijn schimmel- en parasitaire laesies in de longen, en allereerst een aspergilloom in een restholte of luchtcyste. Minder vaak is de bron van de bloeding gerelateerd aan bronchiaal carcinoïd, bronchiëctasieën, broncholithiasis, een vreemd voorwerp in het longweefsel of in de bronchiën, longinfarct, endometriose, mitralisklepdefect met hypertensie in de longcirculatie, complicaties na longchirurgie.

De morfologische basis voor bloedingen wordt in de meeste gevallen gevormd door aneurysmatisch verwijde en verdunde bronchiale arteriën, kronkelige en fragiele anastomosen tussen de bronchiale en pulmonale arteriën op verschillende niveaus, maar voornamelijk ter hoogte van arteriolen en capillairen. De vaten vormen hypervascularisatiezones met hoge bloeddruk. Erosie of ruptuur van dergelijke fragiele vaten in het slijmvlies of in de submucosale laag van de bronchus veroorzaakt bloedingen in het longweefsel en de bronchiale boom. Er treden longbloedingen van wisselende ernst op. Minder vaak treedt bloeding op door vernietiging van de vaatwand tijdens een purulent-necrotisch proces of door granulaties in de bronchus of de cavernus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen van een longbloeding

Longbloedingen worden vaker waargenomen bij mannen van middelbare leeftijd en ouderen. Ze beginnen met hemoptoë, maar kunnen plotseling optreden, zelfs bij een goede conditie. In de regel is het onmogelijk om de mogelijkheid en het tijdstip van een bloeding te voorspellen. Scharlakenrood of donker bloed wordt in pure vorm of samen met sputum via de mond opgehoest. Bloed kan ook via de neus vrijkomen. Meestal is het bloed schuimig en stolt het niet. Het is altijd belangrijk om de aard van het onderliggende pathologische proces vast te stellen en de bron van de bloeding te bepalen. Een dergelijke diagnostiek van longbloedingen is vaak zeer moeilijk, zelfs met behulp van moderne röntgen- en endoscopische methoden.

Bij het afnemen van de anamnese wordt aandacht besteed aan aandoeningen van de longen, het hart en het bloed. Informatie van de patiënt, zijn familieleden of de artsen die hem hebben geobserveerd, kan van grote diagnostische waarde zijn. Zo komt bij een longbloeding, in tegenstelling tot een bloeding uit de slokdarm of maag, het bloed altijd vrij bij het hoesten en is het schuimig. De scharlakenrode kleur van het bloed geeft aan dat het uit de bronchiale arteriën komt, en de donkere kleur geeft aan dat het uit de longarteriën komt. Bloed uit de longvaten reageert neutraal of basisch, terwijl bloed uit de vaten van het spijsverteringskanaal meestal zuur is. Soms worden zuurvaste bacteriën aangetroffen in het sputum van een patiënt met een longbloeding, wat direct een redelijk vermoeden van tuberculose doet ontstaan. Patiënten voelen zelf zelden uit welke long of uit welk deel daarvan het bloed komt. De subjectieve waarnemingen van de patiënt komen vaak niet overeen met de werkelijkheid en moeten met de nodige voorzichtigheid worden beoordeeld.

Diagnose van longbloeding

Het belangrijkste moment in het eerste onderzoek van een patiënt met hemoptoë en longbloeding is het meten van de arteriële druk. Een onderschatting van arteriële hypertensie kan alle daaropvolgende behandelprocedures tenietdoen.

Om bloedingen uit de bovenste luchtwegen uit te sluiten, is onderzoek van de neus-keelholte noodzakelijk, in een lastige situatie met de hulp van een KNO-arts. Er zijn vochtige reutels en crepitaties te horen in het gebied van de longbloeding. Na een routinematig lichamelijk onderzoek is in alle gevallen een röntgenfoto in twee richtingen noodzakelijk. CT en bronchiale arteriografie zijn het meest informatief. Verdere diagnostische tactieken zijn individueel. Deze hangen af van de toestand van de patiënt, de aard van de onderliggende ziekte, het voortduren of stoppen van de bloeding en moeten nauw verband houden met de behandeling.

Bij de analyse van veneus bloed moeten noodzakelijkerwijs het aantal bloedplaatjes, de hemoglobinegehalte en de stollingsparameters worden bepaald. Dynamische bepaling van hemoglobine is een toegankelijke indicator van bloedverlies.

In moderne omstandigheden biedt digitale radiografie een snelle visualisatie van de longen en specificeert de lokalisatie van het proces. Volgens ERS-experts is het echter in 20-46% van de gevallen niet mogelijk om de lokalisatie van de bloeding te bepalen, omdat er geen pathologie wordt aangetoond of de veranderingen bilateraal zijn. Hoge-resolutie CT maakt visualisatie van bronchiëctasieën mogelijk. Het gebruik van contrastmiddel helpt bij het identificeren van stoornissen in de vasculaire integriteit, aneurysma's en arterioveneuze malformaties.

Bronchoscopie bij longbloedingen werd 20-25 jaar geleden als gecontra-indiceerd beschouwd. Dankzij de verbetering van anesthesieondersteuning en onderzoekstechnieken is bronchoscopie tegenwoordig de belangrijkste methode geworden voor het diagnosticeren en behandelen van longbloedingen. Tot nu toe is dit de enige methode waarmee de luchtwegen kunnen worden onderzocht en direct de bron van de bloeding kan worden gezien of nauwkeurig kan worden bepaald uit welke bronchus het bloed vrijkomt. Voor bronchoscopie bij patiënten met longbloedingen worden zowel een starre als een flexibele bronchoscoop (fibrobronchoscoop) gebruikt. Een starre bronchoscoop zorgt voor een effectievere bloedafzuiging en betere ventilatie van de longen, terwijl een flexibele bronchoscoop het mogelijk maakt om kleinere bronchiën te onderzoeken.

Bij patiënten met een longbloeding waarvan de oorzaak onduidelijk lijkt, kan met bronchoscopie en met name bronchiale arteriografie vaak de bron van de bloeding worden vastgesteld. Voor bronchiale arteriografie is het noodzakelijk om onder plaatselijke verdoving de arteria femoralis aan te prikken en, met behulp van de Seldinger-methode, een speciale katheter in de aorta en vervolgens in de mond van de arteria bronchialis te plaatsen. Na het inbrengen van een radiopake oplossing worden op de beelden directe of indirecte tekenen van een longbloeding waargenomen. Een direct teken is het vrijkomen van het contrastmiddel voorbij de vaatwand en, indien de bloeding is gestopt, de afsluiting ervan. Indirecte tekenen van een longbloeding zijn een verwijding van het netwerk van bronchiale arteriën (hypervascularisatie) in bepaalde delen van de long, aneurysmatische vaatverwijdingen, trombose van de perifere takken van de bronchiale arteriën en het ontstaan van een netwerk van anastomosen tussen de bronchiale en longslagaders.

Behandeling van longbloedingen

Er zijn drie hoofdstappen in de behandeling van patiënten met ernstige longbloedingen:

• reanimatie en ademhalingsbescherming;
• het bepalen van de locatie van de bloeding en de oorzaak ervan;
• het stoppen van bloedingen en het voorkomen dat deze terugkeren.

De mogelijkheden voor effectieve eerste hulp bij longbloedingen zijn, in tegenstelling tot alle externe bloedingen, zeer beperkt. Buiten een medische instelling is correct gedrag van medisch personeel belangrijk voor een patiënt met een longbloeding, van wie de patiënt en zijn omgeving snelle en effectieve maatregelen nodig hebben. Deze maatregelen moeten bestaan uit spoedopname van de patiënt in het ziekenhuis. Tegelijkertijd proberen ze de patiënt ervan te overtuigen niet bang te zijn voor bloedverlies en een hoest niet instinctief in te houden. Integendeel, het is belangrijk om al het bloed uit de luchtwegen op te hoesten. Om de omstandigheden voor het ophoesten van bloed te verbeteren, moet de patiënt tijdens het transport zittend of halfzittend zijn. Het is noodzakelijk om een patiënt met een longbloeding op te nemen in een gespecialiseerd ziekenhuis met voorwaarden voor bronchoscopie, contraströntgenonderzoek van de bloedvaten en chirurgische behandeling van longziekten.

Behandelingsalgoritme voor patiënten met longbloeding:

• leg de patiënt op de zijde waar de bron van de bloeding in de longen zich bevindt;
• voorschrijven van zuurstofinhalaties, etamsylaat (om de permeabiliteit van de vaatwand te verminderen), kalmeringsmiddelen, hoestonderdrukkers;
• de bloeddruk en de druk in de longcirculatie verlagen (ganglionblokkers: azamethoniumbromide, trimethofancamsylaat; clonidine);
• een bronchoscopie uitvoeren;
• de optimale omvang van de chirurgische ingreep bepalen (longresectie, pneumonectomie, enz.);
• de operatie uitvoeren onder algehele anesthesie met intubatie via een tweekanaalsbuis of blokkade van de aangedane long door het inbrengen van een endobronchiale enkelkanaalsbuis;
• aan het einde van de operatie een ontsmettende bronchoscopie uitvoeren.

Methoden om een longbloeding te stoppen kunnen farmacologisch, endoscopisch, röntgen-endovasculair en chirurgisch zijn.

Farmacologische methoden omvatten gecontroleerde arteriële hypotensie, wat zeer effectief is bij bloedingen in de bloedvaten van de systemische bloedsomloop - de bronchiale arteriën. Het verlagen van de systolische bloeddruk tot 85-90 mm Hg creëert gunstige omstandigheden voor trombose en het stoppen van bloedingen. Hiervoor wordt een van de volgende medicijnen gebruikt.

• Trimethofaancamsylaat - 0,05-0,1% oplossing in 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing intraveneus via infuus (30-50 druppels per minuut en daarna meer).
• Natriumnitroprusside - 0,25-10 mcg/kg per minuut, intraveneus.
• Azamethoniumbromide - 0,5-1 ml van een 5% oplossing, intramusculair - werking binnen 5-15 minuten.
• Isosorbidedinitraat - 0,01 g (2 tabletten onder de tong), kan worden gebruikt in combinatie met ACE-remmers.

Bij bloedingen in de longslagader wordt de druk in de longslagader verlaagd door intraveneuze toediening van aminofylline (5-10 ml van een 2,4% aminofylline-oplossing wordt verdund in 10-20 ml van een 40% glucose-oplossing en intraveneus toegediend gedurende 4-6 minuten). Bij alle longbloedingen kan, om de bloedstolling licht te verhogen, een fibrinolyse-remmer intraveneus worden toegediend via een infuus – 5% aminocapronzuur in 0,9% natriumchloride-oplossing – tot 100 ml. Intraveneuze toediening van calciumchloride. Het gebruik van etamsylaat, menadionnatriumbisulfide, aminocapronzuur en aprotinine is niet van belang voor het stoppen van longbloedingen en kan daarom voor dit doel niet worden aanbevolen. Bij lichte en matige longbloedingen en in gevallen waarbij het niet mogelijk is de patiënt snel op te nemen in een gespecialiseerd ziekenhuis, kunnen farmacologische methoden de longbloeding bij 80-90% van de patiënten stoppen.

Een endoscopische methode om een longbloeding te stoppen is bronchoscopie met directe actie op de bron van de bloeding (diathermocoagulatie, laserfotocoagulatie) of occlusie van de bronchus waarin het bloed stroomt. Directe actie is vooral effectief bij bloedingen uit een bronchiale tumor. Bronchiale occlusie kan worden toegepast bij massieve longbloedingen. Een siliconen ballonkatheter, schuimspons en gaastamponade worden gebruikt voor occlusie. De duur van een dergelijke occlusie kan variëren, maar meestal zijn 2-3 dagen voldoende. Bronchiale occlusie voorkomt bloedaspiratie in andere delen van het bronchiale systeem en stopt soms uiteindelijk de bloeding. Indien een volgende operatie noodzakelijk is, maakt bronchiale occlusie het mogelijk om de voorbereidingstijd voor de operatie te verlengen en de omstandigheden voor de uitvoering ervan te verbeteren.

Bij patiënten bij wie de bloeding is gestopt, dient zo snel mogelijk een bronchoscopie te worden uitgevoerd, bij voorkeur binnen de eerste 2-3 dagen. In dit geval is het vaak mogelijk om de bron van de bloeding te bepalen. Meestal is het een segmentale bronchus met resten van gestold bloed. Bronchoscopie veroorzaakt in de regel geen heropleving van de bloeding.

Een effectieve methode om een longbloeding te stoppen is endovasculaire röntgenocclusie van het bloedende bloedvat. Het succes van een bronchiale arterie-embolisatie hangt af van de vaardigheden van de arts. Deze dient te worden uitgevoerd door een ervaren radioloog met ervaring in angiografie. Arteriografie wordt eerst uitgevoerd om de locatie van de bloeding in de bronchiale arterie te bepalen. Hiervoor worden parameters zoals de grootte van het bloedvat, de mate van hypervascularisatie en tekenen van vasculaire shunting gebruikt. Verschillende materialen worden gebruikt voor embolisatie, maar voornamelijk polyvinylalcohol (PVA) in de vorm van kleine deeltjes gesuspendeerd in een radiopaak medium. Deze zijn niet resorbeerbaar en verhinderen daardoor rekanalisatie. Een ander middel is een gelatinespons, die helaas tot rekanalisatie leidt en daarom alleen als toevoeging aan PVA wordt gebruikt. Isobutyl-2-cyanoacrylaat, evenals ethanol, wordt afgeraden vanwege het hoge risico op weefselnecrose. Een onmiddellijke succesvolle reactie op een bronchiale arterie-embolisatie wordt in 73-98% van de gevallen waargenomen. Er zijn nogal wat complicaties beschreven, waarvan pijn op de borst de meest voorkomende is. Deze is hoogstwaarschijnlijk van ischemische oorsprong en verdwijnt meestal vanzelf. De gevaarlijkste complicatie is ischemie van het ruggenmerg, die in 1% van de gevallen voorkomt. De kans op deze complicatie kan worden verkleind door gebruik te maken van een coaxiaal microkathetersysteem voor zogenaamde supraselectieve embolisatie.

Chirurgische behandeling wordt beschouwd als een behandeloptie voor patiënten met een vastgestelde bron van ernstige bloedingen en wanneer conservatieve maatregelen niet effectief zijn of wanneer er sprake is van aandoeningen die het leven van de patiënt direct bedreigen. De meest dwingende indicatie voor chirurgische interventie bij longbloedingen is de aanwezigheid van aspergilloom.

Operaties voor longbloedingen kunnen spoed, spoed, uitgestelde en geplande operaties zijn. Spoedoperaties worden uitgevoerd tijdens de bloeding. Spoedoperaties worden uitgevoerd nadat de bloeding is gestopt, en uitgestelde of geplande operaties worden uitgevoerd nadat de bloeding is gestopt, met een speciaal onderzoek en volledige preoperatieve voorbereiding. Verwachtingsstrategieën leiden vaak tot herhaalde bloedingen, aspiratiepneumonie en ziekteprogressie.

De belangrijkste operatie bij longbloedingen is longresectie met verwijdering van het aangetaste deel en de bron van de bloeding. Veel minder vaak, met name bij bloedingen bij patiënten met longtuberculose, kunnen collapschirurgische ingrepen (thoracoplastiek, extrapleurale vulling) en chirurgische bronchiale occlusie worden toegepast, waarbij de bronchiale arteriën worden afgebonden.

De mortaliteit bij chirurgische ingrepen varieert van 1 tot 50%. Als er contra-indicaties zijn voor een operatie (bijvoorbeeld ademhalingsfalen), worden andere opties gebruikt. Er zijn pogingen gedaan om natrium- of kaliumjodide in de holte te brengen, amfotericine B met of zonder N-acetylcysteïne via een transbronchiale of percutane katheter toe te dienen. Systemische antischimmeltherapie voor aspergilloom met bloedingen tot gevolg is tot nu toe teleurstellend gebleken.

Na hevig bloeden kan het soms nodig zijn om het verloren bloed gedeeltelijk aan te vullen. Hiervoor worden rode bloedcelmassa en vers ingevroren plasma gebruikt. Tijdens en na een operatie voor een longbloeding is een bronchoscopie noodzakelijk om de bronchiën te ontsmetten, aangezien het resterende vocht en gestolde bloed daarin bijdraagt aan het ontstaan van aspiratiepneumonie. Na het stoppen van de longbloeding moeten breedspectrumantibiotica en antituberculosemiddelen worden voorgeschreven om aspiratiepneumonie en verergering van tuberculose te voorkomen.

De basis voor het voorkomen van longbloedingen is tijdige en effectieve behandeling van longziekten. In gevallen waarin chirurgische behandeling van longziekten noodzakelijk is met een bloedingsgeschiedenis, dient chirurgische interventie tijdig en gepland te worden uitgevoerd.

[ 19 ], [ 20 ]

Spontane pneumothorax

Spontane pneumothorax is het binnendringen van lucht in de pleuraholte, wat spontaan gebeurt, als vanzelf, zonder schade aan de borstwand of longen. In de meeste gevallen van spontane pneumothorax kunnen echter zowel een bepaalde vorm van longpathologie als factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan ervan worden vastgesteld.

De frequentie van spontane pneumothorax is moeilijk in te schatten, omdat het vaak voorkomt en wordt geëlimineerd zonder dat er een diagnose is gesteld. Mannen vormen 70-90% van de patiënten met spontane pneumothorax, voornamelijk tussen de 20 en 40 jaar. Een pneumothorax wordt rechts iets vaker waargenomen dan links.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Wat veroorzaakt spontane pneumothorax?

Tegenwoordig wordt spontane pneumothorax het vaakst niet bij longtuberculose waargenomen, maar bij wijdverspreid of lokaal bulleus emfyseem als gevolg van het scheuren van luchtbellen (bullae).

Gegeneraliseerd bulleus emfyseem is vaak een genetisch bepaalde ziekte, die gebaseerd is op een tekort aan de elastase α1-antitrypsine-remmer _. Roken en het inademen van vervuilde lucht spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van gegeneraliseerd emfyseem. Gelokaliseerd bulleus emfyseem, meestal in de longtop, kan ontstaan als gevolg van tuberculose en soms een niet-specifiek ontstekingsproces.

Bij de vorming van bullae bij lokaal emfyseem is de beschadiging van kleine bronchiën en bronchioli met de vorming van een klepobstructief mechanisme van belang, wat leidt tot een verhoogde intra-alveolaire druk in de subpleurale delen van de long en rupturen van overbelaste interalveolaire septa. Bullae kunnen subpleuraal zijn en nauwelijks boven het longoppervlak uitsteken, of bestaan uit blaasjes die met de long verbonden zijn door een brede basis of een smalle steel. Ze kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn, soms in de vorm van druiventrossen. De diameter van de bullae varieert van een speldenknop tot 10-15 cm. De wand van de bullae is meestal zeer dun en transparant. Histologisch gezien bestaat deze uit een geringe hoeveelheid elastische vezels die van binnenuit bedekt zijn met een laag mesotheel. In het mechanisme van spontane pneumothorax bij bulleus emfyseem neemt een verhoogde intrapulmonale druk in het gebied van dunwandige bullae de hoofdrol. De belangrijkste oorzaken van verhoogde druk zijn fysieke inspanning van de patiënt, gewichtheffen, persen en hoesten. Tegelijkertijd kunnen het klepmechanisme aan de smalle basis en wandischemie bijdragen aan de drukverhoging in de bulla en het scheuren van de wand.

Naast bulleus wijdverspreid of lokaal emfyseem kunnen de volgende factoren van belang zijn bij de etiologie van spontane pneumothorax:

• perforatie van de tuberculeuze holte in de pleuraholte;
• ruptuur van de holte aan de basis van het pleuraal ruggenmerg bij het toepassen van een kunstmatige pneumothorax;
• schade aan longweefsel tijdens transthoracale diagnostische en therapeutische punctie:
• abcesruptuur of gangreen van de long;
• destructieve longontsteking;
• longinfarct, zelden - longcyste; kanker. metastasen van kwaadaardige tumoren, sarcoïdose, berylliose, histiocytose X, schimmelletsels in de longen en zelfs bronchiale astma.

Een speciaal type spontane pneumothorax houdt verband met de menstruatiecyclus. De oorzaak van een dergelijke pneumothorax is de ruptuur van gelokaliseerde emfysemateuze blaasjes, die gevormd worden door intrapulmonale of subpleurale implantatie van endometriumcellen.

Bij sommige patiënten ontwikkelt zich spontaan een pneumothorax sequentieel aan beide kanten, maar er zijn gevallen bekend van gelijktijdige bilaterale pneumothorax. Complicaties van pneumothorax omvatten de vorming van exsudaat in de pleuraholte, meestal sereus, soms sereus-hemorragisch of fibrineus. Bij patiënten met actieve tuberculose, kanker, mycose, met een abces of gangreen van de long, is het exsudaat vaak geïnfecteerd met niet-specifieke microflora en purulente pleuritis (pyopneumothorax) voegt zich bij de pneumothorax. Zelden worden bij pneumothorax luchtpenetratie in het subcutane weefsel, in het mediastinale weefsel ( pneumomediastinum ) en luchtembolie waargenomen. Een combinatie van spontane pneumothorax en intrapleurale bloeding (hemopneumothorax) is mogelijk. De bron van de bloeding is ofwel de plaats van perforatie van de long of de rand van de ruptuur van de pleurale verkleving. Intrapleurale bloedingen kunnen aanzienlijk zijn en symptomen van hypovolemie en bloedarmoede veroorzaken

Symptomen van spontane pneumothorax

De klinische symptomen van een spontane pneumothorax worden veroorzaakt door het binnendringen van lucht in de pleuraholte en het optreden van een longcollaps. Soms wordt een spontane pneumothorax alleen vastgesteld door middel van röntgenonderzoek. Vaker zijn de klinische symptomen echter vrij uitgesproken. De ziekte treedt meestal plotseling op en patiënten kunnen het tijdstip van aanvang nauwkeurig aangeven. De belangrijkste klachten zijn pijn op de borst, droge hoest, kortademigheid en hartkloppingen. De pijn kan gelokaliseerd zijn in de bovenbuik en soms geconcentreerd in de hartstreek, uitstralend naar de linkerarm en het schouderblad, tot aan het hypochondrium. In sommige gevallen kan het beeld lijken op acuut coronair circulatoir falen, myocardinfarct, pleuritis, geperforeerde zweer van de maag of twaalfvingerige darm, cholecystitis en pancreatitis. De pijn kan geleidelijk afnemen. De oorsprong van de pijn is niet helemaal duidelijk, omdat deze zelfs optreedt bij afwezigheid van pleurale verklevingen. Tegelijkertijd is er, wanneer een kunstmatige pneumothorax wordt opgelegd, meestal geen significante pijn.

In ernstige gevallen van spontane pneumothorax zijn bleke huid, cyanose, koud zweet en tachycardie met verhoogde bloeddruk kenmerkend. Symptomen van shock kunnen zich manifesteren. Veel hangt af van de snelheid waarmee de pneumothorax zich ontwikkelt, de mate van longcollaps, verplaatsing van mediastinale organen, leeftijd en functionele toestand van de patiënt.

Een kleine spontane pneumothorax wordt niet altijd met fysieke methoden vastgesteld. Bij een aanzienlijke hoeveelheid lucht in de pleuraholte aan de kant van de pneumothorax wordt een doosvormig percussiegeluid waargenomen, en zijn de ademhalingsgeluiden sterk verzwakt of afwezig. Luchtpenetratie in het mediastinum veroorzaakt soms mediastinaal emfyseem, wat zich klinisch manifesteert door een hese stem.

[ 24 ]

Diagnose van spontane pneumothorax

De meest informatieve methode voor het diagnosticeren van alle soorten spontane pneumothorax is röntgenonderzoek. Er worden beelden gemaakt tijdens inademing en uitademing. In het laatste geval is de rand van de ingeklapte long beter zichtbaar. De mate van longcollaps, de lokalisatie van pleurale verklevingen, de positie van het mediastinum en de aanwezigheid of afwezigheid van vocht in de pleuraholte worden vastgesteld. Het is altijd belangrijk om de longpathologie te identificeren die de spontane pneumothorax heeft veroorzaakt. Helaas is conventioneel röntgenonderzoek, zelfs na luchtaspiratie, vaak ineffectief. CT is noodzakelijk om lokaal en wijdverspreid bulleus emfyseem te herkennen. Het is ook vaak onmisbaar om spontane pneumothorax te onderscheiden van een longcyste of een grote, opgeblazen, dunwandige bulla.

De luchtdruk in de pleuraholte en de aard van de opening in de long kunnen worden beoordeeld met behulp van manometrie. Hiervoor wordt een punctie van de pleuraholte uitgevoerd en wordt de naald aangesloten op de watermanometer van het pneumothoraxapparaat. Meestal is de druk negatief, d.w.z. lager dan de atmosferische druk, of benadert deze nul. De drukveranderingen tijdens het aanzuigen van lucht kunnen worden gebruikt om de anatomische kenmerken van de pulmonalis-pleurale verbinding te beoordelen. Het klinische beloop van een pneumothorax hangt grotendeels af van de kenmerken ervan.

Wanneer een kleine bulla geperforeerd is, wordt vaak slechts een eenmalige luchtstroom in de pleuraholte waargenomen. Nadat de long is ingeklapt, sluit het kleine gaatje in dergelijke gevallen vanzelf, wordt de lucht opgenomen en verdwijnt de pneumothorax binnen enkele dagen zonder enige behandeling. Echter, bij aanhoudende, zelfs een zeer kleine luchtstroom, kan een pneumothorax vele maanden en jaren aanhouden. Een dergelijke pneumothorax wordt, bij afwezigheid van een neiging tot rechttrekken van de ingeklapte long en bij een late of ineffectieve behandeling, geleidelijk chronisch ("pneumothoraxziekte" in de oude terminologie). De long is bedekt met fibrine en bindweefsel, die een min of meer dikke, vezelige schil vormen. Later groeit bindweefsel van de viscerale pleura in de stijve long en verstoort de normale elasticiteit ervan aanzienlijk. Er ontwikkelt zich pleurogene cirrose van de long, waarbij de long het vermogen verliest om recht te trekken en de normale functie te herstellen, zelfs na chirurgische verwijdering van de schil van het oppervlak; Patiënten ervaren vaak progressief ademhalingsfalen en er ontstaat hypertensie in de longcirculatie. Een langdurige pneumothorax kan leiden tot pleura-empyeem.

Een bijzonder ernstige en levensbedreigende vorm van spontane pneumothorax is een spannings-, klep-, valvulaire of progressieve pneumothorax. Deze pneumothorax treedt op wanneer er een klepverbinding tussen de longen en de pleura ontstaat op de plaats van perforatie van de viscerale pleura. Tijdens het inademen komt er lucht de pleuraholte binnen via de perforatie, en tijdens het uitademen verhindert de sluitende klep dat de lucht de pleuraholte verlaat. Hierdoor neemt bij elke inademing de hoeveelheid lucht in de pleuraholte toe en neemt de intrapleurale druk toe. De long aan de kant van de pneumothorax klapt volledig in. De mediastinale organen verschuiven naar de andere kant, met een afname van het volume van de tweede long. De hoofdaders verschuiven, buigen en worden samengedrukt, en de bloedstroom naar het hart neemt af. De koepel van het middenrif daalt en wordt plat. Er ontstaan gemakkelijk verklevingen tussen de pariëtale en viscerale pleura, waardoor een hemopneumothorax ontstaat.

Patiënten met een spanningspneumothorax ervaren ernstige dyspneu, cyanose, een verandering in het timbre van de stem en angst voor de dood. Meestal worden een gedwongen zithouding en angst en agitatie van de patiënt opgemerkt. Accessoire spieren spelen een rol bij de ademhaling. De borstwand aan de kant van de pneumothorax blijft achter tijdens de ademhaling, de intercostale ruimtes zijn gladgestreken of puilen uit. Soms puilt de supraclaviculaire fossa ook uit. Palpatie laat een verschuiving zien van de apicale impuls van het hart naar de tegenovergestelde kant van de pneumothorax, en er is geen vocale fremitus aan de kant van de pneumothorax. Subcutaan emfyseem kan worden vastgesteld. Percussie laat een hoge tympanitis en verplaatsing van de mediastinale organen zien, en auscultatie laat de afwezigheid van ademhalingsgeluiden aan de kant van de pneumothorax zien. De lichaamstemperatuur stijgt af en toe. Röntgenonderzoek bevestigt en verduidelijkt de klinische gegevens. Acuut ademhalingsfalen met ernstige hemodynamische stoornissen die zich ontwikkelen tot een spanningspneumothorax kan, indien geen behandeling wordt toegepast, snel tot de dood van de patiënt leiden.

[ 25 ], [ 26 ]

Behandeling van spontane pneumothorax

Spontane pneumothorax moet in het ziekenhuis behandeld worden. Met een dunne laag lucht tussen de long en de borstwand is vaak geen speciale behandeling nodig. Bij een grotere hoeveelheid lucht is een punctie van de pleuraholte noodzakelijk, waarbij, indien mogelijk, alle lucht wordt weggezogen. De punctie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie langs de midclaviculaire lijn in de tweede intercostale ruimte. Als niet alle lucht kan worden verwijderd en deze "eindeloos" in de naald blijft stromen, moet een siliconenkatheter in de pleuraholte worden ingebracht voor continue aspiratie van lucht. Bij hemopneumothorax wordt een tweede katheter ingebracht langs de midaxillaire lijn in de zesde intercostale ruimte. Continue aspiratie met een vacuüm van 10-30 cm H₂O leidt in de meeste gevallen tot het stoppen van de luchtstroom uit de pleuraholte. Als de long volgens röntgenonderzoek is gestrekt, wordt de aspiratie nog 2-3 dagen voortgezet en wordt de katheter vervolgens verwijderd. Soms duurt de luchttoevoer via de katheter echter 4-5 dagen. In een dergelijke situatie worden vaak natriumbicarbonaat- of tetracyclineoplossingen in de pleuraholte ingebracht, evenals het sprayen van zuiver talkpoeder, wat leidt tot de ontwikkeling van pleurale verklevingen. Er kan worden geprobeerd de long af te sluiten met behulp van elektrocoagulatie of biologische lijm via een thoracoscoop die in de pleuraholte wordt ingebracht. Bij langdurige luchttoevoer wordt echter vaker gekozen voor chirurgische behandeling door middel van minimaal invasieve video-geassisteerde thoracoscopische of open chirurgie.

Bij een spanningspneumothorax heeft de patiënt spoedeisende hulp nodig: drainage van de pleuraholte met constante aspiratie van lucht. Tijdelijke verlichting van de toestand van de patiënt kan op een eenvoudigere manier worden bereikt: door 1-2 dikke naalden of een trocar in de pleuraholte te brengen. Deze techniek verlaagt de intrapleurale druk en elimineert de directe bedreiging voor het leven van de patiënt. Bij een bilaterale spontane pneumothorax is aspiratiedrainage van beide pleuraholten geïndiceerd. Behandeling van patiënten met een spanningspneumothorax en een bilaterale spontane pneumothorax vindt bij voorkeur plaats op intensivecareafdelingen, reanimatieafdelingen of gespecialiseerde longchirurgische afdelingen.

Bij 10-15% van de patiënten treedt een spontane pneumothorax opnieuw op na behandeling met puncties en drainage, mits de oorzaken en de vrije pleuraholte behouden blijven. Bij recidieven is het raadzaam videothoracoscopie uit te voeren en de vervolgbehandeling te bepalen, afhankelijk van het gevonden beeld.

Longembolie

Longembolie is een levensbedreigende aandoening die de bloedtoevoer naar een groot deel van de longen kan verstoren.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Oorzaken van longembolie

Longembolie kan optreden bij patiënten met wijdverspreide fibrocaverneuze longtuberculose of tuberculeus empyeem, bij oudere patiënten en bij patiënten die lijden aan chronisch longhartfalen, vaak na uitgebreide chirurgische ingrepen.

Trombi uit de diepe aderen van de onderste ledematen en de bekkenaderen komen met de bloedstroom de rechterboezem binnen en vervolgens de rechterkamer, waar ze fragmenteren. Vanuit de rechterkamer komen de trombi in de longcirculatie terecht.

Het ontstaan van een massale longembolie gaat gepaard met een verhoogde druk in de longslagader, wat leidt tot een toename van de totale vaatweerstand in de longen. Overbelasting van de rechterkamer, een daling van het hartminuutvolume en de ontwikkeling van acuut cardiovasculair falen treden op.

Symptomen van longembolie

De klinische symptomen van trombo-embolie zijn niet-specifiek: patiënten klagen over kortademigheid, hoesten, angst, snelle ademhaling en tachycardie. Bij auscultatie is er een toename van de tweede tonus boven de longslagader en tekenen van bronchospasme (droog piepen). Infarctpneumonie en beperkte trombo-embolie in het longslagadersysteem worden gekenmerkt door klinische symptomen zoals pijn op de borst en hemoptysis. Patiënten ervaren pijn langs de diepe aderen van de extremiteiten en zwelling van het onderbeen.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnose van longembolie

Veranderingen in de gassamenstelling: een daling van de partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed (door bloedshunting) en koolstofdioxide (als gevolg van hyperventilatie), wat vooral kenmerkend is voor de plotselinge ontwikkeling van een massale trombo-embolie. Radiologisch gezien worden een afname van het longvolume en soms pleurale effusie, het verschijnen van lokale zones met verminderde bloedvulling en verwijding van de hilaire arteriën proximaal van het getromboseerde gebied vastgesteld. Hulpmethoden voor de diagnose van longembolie (echocardiografie, ventilatie-perfusiescintigrafie, angiopulmonografie) zijn praktisch niet beschikbaar bij ernstige aandoeningen van patiënten met tuberculose en een plotseling ontstane trombo-embolie.

Behandeling van longembolie

• Direct na de diagnose is het noodzakelijk om 10.000 eenheden natriumheparine intraveneus toe te dienen, waarna het medicijn elk uur moet worden toegediend in een dosering van 1-1,5 duizend eenheden totdat de dosering 1,5-2 keer hoger is dan de initiële APTT-waarde. Het is mogelijk om te beginnen met een infuus met natriumheparine in een dosering van 80 eenheden/kg per uur, waarna subcutane toediening van natriumheparine in een dosering van 3-5 duizend eenheden kan worden voortgezet, onder controle van de coagulogramparameters.
• gelijktijdig of na 2-3 dagen is het raadzaam om indirecte anticoagulantia oraal voor te schrijven (warfarine, ethylbiscoumacetaat) totdat de protrombinetijd met 1,5 keer is toegenomen;
• zuurstoftherapie 3-5 l/min;
• wanneer de diagnose van een massale longembolie is gesteld en trombolytische therapie is voorgeschreven, moet de anticoagulatietherapie worden gestaakt omdat deze niet nodig is;
• Bij een massale trombo-embolie wordt aanbevolen om urokinase intraveneus toe te dienen in een dosis van 4000 U/kg gedurende 10 minuten, daarna intraveneus via infuus met 4000 U/kg gedurende 12-24 uur, of streptokinase intraveneus met 250 duizend U gedurende 30 minuten, daarna 100 U/uur gedurende 12-72 uur;
• Wanneer de exacte locatie van de embolie niet bekend is of wanneer anticoagulantia of trombolytische therapie niet effectief zijn, is embolectomie geïndiceerd.

Acuut longletselsyndroom

Acuut longletselsyndroom (ALIS) en acuut respiratoir distresssyndroom (ARDS) bij volwassenen zijn niet-cardiogeen longoedeem met ernstig respiratoir falen en uitgesproken hypoxie die resistent is tegen zuurstoftherapie. De oorzaak van ALI en ARDS is schade aan de longcapillairen en het alveolaire endotheel door ontsteking en verhoogde permeabiliteit van de longvaten met de ontwikkeling van interstitieel longoedeem, arterioveneuze shunts, gedissemineerde intravasculaire stolling en microtrombose in de longen. Als gevolg van interstitieel longoedeem raakt de surfactant beschadigd en neemt de elasticiteit van het longweefsel af.

Klinische onderzoeksgegevens laten ons niet altijd toe om cardiogeen longoedeem (CPE) te onderscheiden van ARDS. In de vroege stadia van de ontwikkeling zijn er echter wel bepaalde verschillen.

Cardiogeen longoedeem ontstaat door een verhoogde druk in de longcapillairen bij een normale permeabiliteit van de longvaten.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Symptomen van het acuut longletselsyndroom

De ernst van de klinische manifestaties van COL neemt snel toe. Patiënten zijn onrustig, ervaren een gevoel van angst, verstikking, pijn in de hartstreek, piepende ademhaling, deelname van de intercostale spieren aan de ademhaling, auscultatoire tekenen van longcongestie, hypoxie met acrocyanose en het ophoesten van roze, schuimend sputum zijn kenmerkend. Röntgenfoto's vertonen iets later veranderingen: verminderde transparantie van de longvelden, verwijding van de longwortels, toename van het hartvolume en pleurale effusie.

De klinische verschijnselen van het acuut longletselsyndroom treden niet onmiddellijk op, zoals bij cardiogene shock, maar geleidelijk: toenemende kortademigheid, cyanose, piepende ademhaling in de longen ("natte long"). Radiologisch wordt bilaterale longinfiltratie vastgesteld tegen de achtergrond van een voorheen onveranderd longpatroon.

Diagnose van acuut longletselsyndroom

Radiologisch gezien worden bij het acuut longletselsyndroom een maasvormig patroon van de longen, wazige schaduwen van de vaten, vooral in de onderste delen, en een toename van het vasculaire patroon in het gebied van de longwortel ("sneeuwstorm", "vlinder", "vleugels van de engel des doods") opgemerkt.

Veranderingen in de samenstelling van bloedgassen: arteriële hypoxemie met daaropvolgende hypercapnie en ontwikkeling van metabole acidose, terwijl arteriële hypoxemie zelfs door hoge zuurstofconcentraties in het geïnhaleerde mengsel niet wordt geëlimineerd. Het ontstaan of voortschrijden van pneumonie met ernstig ademhalingsfalen is vaak de doodsoorzaak bij deze patiënten.

De verschillen tussen ALI en ARDS zitten vooral in de kwantitatieve manifestatie van de mate van longschade en in de verandering in de zuurstofindex. Bij ALI kan de zuurstofindex onder de 300 liggen, en bij ARDS zelfs onder de 200 (de norm is 360-400 en meer).

[ 35 ], [ 36 ]

Behandeling van acuut longletselsyndroom

• continue gecontroleerde zuurstoftherapie;
• antibacteriële therapie rekening houdend met de gevoeligheid van de microflora;
• glucocorticoïden (prednisolon, methylprednisolon, hydrocortison);
• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - NSAID's (diclofenac);
• directe anticoagulantia (natriumheparine en zijn analogen);
• nitraten (nitroglycerine) en perifere vaatverwijders (natriumnitroprusside);
• cardiotonica (dopamine, dobutamine);
• diuretica (furosemide, ethacrynezuur, spironolacton);
• oppervlakteactieve emulsie voor inhalatie (surfactant-BL en surfactant-HL);
• antihistaminica (chloropyramine, promethazine);
• pijnstillers (morfine, trimeperidine, lornoxicam);
• antioxidanten;
• hartglycosiden (strophanthin-K, lelietje-van-dalenglycosiden, enz.) bij afwezigheid van contra-indicaties;
• Indien nodig kunstmatige beademing met positieve eind-expiratoire druk.

Zuurstoftherapie dient onmiddellijk te worden gestart na het optreden van tekenen van acuut respiratoir falen. Zuurstof wordt toegediend via een nasotracheale katheter of een masker, onder controle van pulsoximetrie en de samenstelling van de bloedgassen. De zuurstofconcentratie in het geïnhaleerde mengsel kan op het hoogtepunt van ARDS-ontwikkeling gedurende een korte periode worden verhoogd van 50 tot 90% om de pO2 _in het arteriële bloed boven 60 mm Hg te brengen.

Antibacteriële therapie met breedspectrummedicijnen wordt vaak empirisch voorgeschreven, zonder de resultaten van bacteriële tests af te wachten. Bij de behandeling van ARDS worden glucocorticoïden veel gebruikt. Deze verminderen oedeem dat gepaard gaat met longschade, hebben een antishockeffect, verminderen de tonus van de weerstandsvaten, verhogen de tonus van de capacitieve vaten en verminderen de histamineproductie. Het is ook raadzaam om NSAID's en antihistaminica te gebruiken, die de ophoping van fibrinogeenafbraakproducten blokkeren en de vasculaire permeabiliteit verminderen.

Om te voorkomen dat intravasculaire stolling en trombusvorming zich ontwikkelen, worden anticoagulantia gebruikt.

Bij de ontwikkeling van ARDS worden intraveneuze en orale diuretica voorgeschreven om de ernst van het longoedeem te verminderen of te stoppen. De voorkeur gaat uit naar furosemide (het heeft een vaatverwijdend effect op de aderen en vermindert de congestie in de longen).

Nitraten en perifere vaatverwijders helpen de longcirculatie te verlichten. Nitroglycerine en natriumnitroprusside worden gebruikt als infusie bij ARDS; de medicijnen beïnvloeden de longvaten, verminderen de perifere weerstand, verhogen het hartminuutvolume en versterken het effect van diuretica.

Adrenomimetica met uitgesproken cardiotonische en inotrope effecten (dopamine, dobutamine) worden gebruikt in complexe infusie-intensieve therapie bij een laag hartminuutvolume en arteriële hypotensie. Fosfocreatine wordt gebruikt om het myocardmetabolisme en de microcirculatie te verbeteren, met name bij patiënten met ischemische hartziekte.

Morfine heeft niet alleen een pijnstillende en sederende werking, maar vermindert ook de veneuze tonus en verdeelt de bloedstroom opnieuw, waardoor de bloedtoevoer naar de perifere gebieden verbetert.

Interstitieel en alveolair longoedeem leidt onvermijdelijk tot schade aan de longsurfactant. Dit gaat gepaard met een verhoogde oppervlaktespanning en vloeistoflekkage in de alveoli. Daarom is het bij ARDS noodzakelijk om zo vroeg mogelijk inhalaties van een 3% surfactant-BL-emulsie voor te schrijven in de vorm van instillaties en mechanische inhalatoren. Het gebruik van een ultrasone inhalator is onaanvaardbaar, aangezien de surfactant wordt vernietigd wanneer de emulsie met ultrageluid wordt behandeld.

Progressie van ARDS met ernstig respiratoir falen is een indicatie voor overplaatsing van patiënten naar kunstmatige beademing met behulp van positieve druk aan het einde van de expiratie (PEEP). Deze modus wordt aanbevolen om een pO2 > 60 mm Hg te handhaven _met een FiO2 ≤ 0,6.

Het gebruik van PEEP tijdens mechanische beademing zorgt voor ventilatie van ingeklapte alveoli, een toename van de functionele restcapaciteit en longcompliantie, een vermindering van shunting en een verbeterde bloedoxygenatie. Het gebruik van PEEP bij lage druk (minder dan 12 cm H₂O) helpt vernietiging van surfactanten en schade aan longweefsel door lokale blootstelling aan zuurstof te voorkomen. Een PEEP die de pulmonale weerstand overschrijdt, draagt bij aan blokkering van de bloedstroom en een afname van het hartminuutvolume, kan de weefseloxygenatie verslechteren en de ernst van longoedeem vergroten.

Om het risico op iatrogene longschade tijdens mechanische beademing te verminderen, kan het gebruik van drukgestuurde servoventilatoren worden aanbevolen. Dit voorkomt het risico op overmatige longinflatie door te zorgen voor kleine teugvolumes en een omgekeerde inspiratoire/expiratoire verhouding tijdens mechanische beademing bij patiënten met ARDS.