Acute en noodsituaties voor tuberculose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hemoptysis en bloeden

Hemoptysis is de aanwezigheid van strepen van scharlaken bloed in sputum of speeksel, de afgifte van individuele spugende vloeistof of gedeeltelijk gecoaguleerd bloed.

Een ogochnoe bloeden - de uitstorting van een aanzienlijke hoeveelheid bloed in het bronchiale lumen. Vloeibaar of gemengd met sputum, het bloed van de patiënt, hoest in de regel. Het verschil tussen longbloeding en hemoptoë is hoofdzakelijk kwantitatief. Deskundigen van de pulmonale hemorragie van de European Respiratory Society (ERS) worden gedefinieerd als een aandoening waarbij de patiënt binnen 24 uur 200 tot 1000 ml bloed verliest.

In het geval van pulmonaire bloeding wordt het bloed in aanzienlijke hoeveelheden tegelijkertijd, continu of met tussenpozen opgehoest. Afhankelijk van de hoeveelheid bloed die in Rusland wordt geëxtraheerd, is het gebruikelijk om bleeding te onderscheiden van kleine (tot 100 ml), medium (tot 500 ml) en grote of overvloedige (meer dan 500 ml). Er moet rekening worden gehouden met het feit dat patiënten en hun omgeving de hoeveelheid toegewezen bloed overdrijven. Patiënten mogen een deel van het bloed uit de luchtwegen niet ophoesten, maar opzuigen of doorslikken. Daarom is een kwantitatieve beoordeling van bloedverlies bij pulmonaire bloeding altijd bij benadering.

Overvloedige pulmonaire bloeding is een groot gevaar voor het leven en kan tot de dood leiden. Oorzaken van overlijden zijn asfyxie of dergelijke verdere complicaties van bloedingen, zoals aspiratiepneumonie, progressie van tuberculose en pulmonaire hartziekte. Sterfte in geval van overvloedig bloeden bereikt 80%, en bij kleinere volumes bloedverlies - 7-30%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenese van pulmonaire bloeding

De oorzaken van pulmonaire bloeding zijn zeer divers. Ze zijn afhankelijk van de structuur van longziekten en de verbetering van hun behandelmethoden. Bij patiënten met tuberculose wordt pulmonale bloeding vaker gecompliceerd door infiltratieve vormen, longontsteking, fibro-caverneuze tuberculose. Soms bloeding optreedt met cirrotische tuberculose of post-tuberculose pulmonaire fibrose. Profuse pulmonaire bloeding kan optreden in het geval van een aorta-aneurysma in de linkerhoofdbronchus. Andere oorzaken van pulmonaire bloeding zijn schimmel- en parasitaire laesies van de longen, en in de eerste plaats - aspergilloma in de resterende holte of luchtcyste. Minder vaak wordt de bron van bloedingen geassocieerd met bronchiale carcinoïde, bronchiëctasie, broncho-lithitis, een vreemd lichaam in het longweefsel of in de bronchiën, longinfarct, endometriose, mitralisklepaandoening met hypertensie in de longcirculatie, complicaties na longoperaties.

De morfologische basis voor bloeden in de meeste gevallen is aneurysma gedilateerde en verdunde bronchiale arteriën, ingewikkelde en fragiele anastomosen tussen de bronchiale en longslagaders op verschillende niveaus, maar meestal op het niveau van arteriolen en haarvaten. De bloedvaten vormen hypervasculaire zones met hoge bloeddruk. Arrosie of breuk van dergelijke fragiele vaten in het slijmvlies of in de submukeuze laag van de bronchus veroorzaakt bloedingen in het longweefsel en in de bronchiale boom. Er is pulmonale bloeding van verschillende ernst. Minder vaak treedt bloeding op als gevolg van vernietiging van de vaatwand tijdens een purulent-necrotisch proces of van granulaties in de bronchus of caverne.

[16], [17], [18]

Symptomen van pulmonaire bloeding

Longbloedingen worden vaker waargenomen bij mannen van middelbare leeftijd en bij oudere mannen. Het begint met bloedspuwing, maar kan plotseling optreden, tegen de achtergrond van een goede conditie. Geef de mogelijkheid en de tijd van bloeden, in de regel, onmogelijk. Scharlaken of donker bloed wordt gezuiverd door de mond in zuivere vorm of met sputum. Bloed kan ook via de neus worden uitgescheiden. Bloed is meestal schuimig en niet klonterig. Het is altijd belangrijk om de aard van het onderliggende pathologische proces vast te stellen en de oorzaak van de bloeding te bepalen. Dergelijke diagnose van pulmonaire bloeding is vaak erg moeilijk, zelfs bij gebruik van moderne röntgen- en endoscopische methoden.

Bij het verhelderen van de geschiedenis let op ziekten van de longen, hart, bloed. De informatie die is verkregen van de patiënt, zijn familieleden of de artsen die hem hebben bekeken, kan een belangrijke diagnostische waarde hebben. So. Met pulmonale bloedingen. In tegenstelling tot bloeden uit de slokdarm of maag, bloed wordt altijd uitgescheiden met een hoest en is schuimend. De scharlakenrode kleur van het bloed duidt op de opname van de bronchiën in de bronchiën en de donkere van het longslagaderstelsel. Bloed uit de vaten van de long heeft een neutrale of alkalische reactie en bloed uit de vaten van het spijsverteringskanaal is meestal zuur. Soms in het sputum dat wordt uitgescheiden door patiënten met pulmonaire bloeding, kunnen zuurbestendige bacteriën worden opgespoord, wat onmiddellijk een redelijk vermoeden van tuberculose veroorzaakt. Patiënten zelf voelen zelden van welke long of uit welk gebied het bloed wordt vrijgegeven. Subjectieve gevoelens van de patiënt zijn vaak niet waar en moeten met de nodige voorzichtigheid worden beoordeeld.

Diagnose van pulmonaire bloeding

Het belangrijkste moment bij het eerste onderzoek van een patiënt met hemoptoë en longbloeding is het meten van de bloeddruk. De onderschatting van arteriële hypertensie kan alle volgende medische procedures tenietdoen.

Om bloeding uit de bovenste luchtwegen uit te sluiten, is het noodzakelijk om de nasofarynx te onderzoeken, in een moeilijke situatie met de hulp van een KNO-arts. Over het gebied van pulmonaire bloeding luister natte rales en crepitus. Na het gebruikelijke lichamelijk onderzoek is in alle gevallen radiografie in twee projecties noodzakelijk. De meest informatieve CT en bronchiale arteriografie. Verdere diagnostische tactieken zijn individueel. Het hangt af van de conditie van de patiënt, de aard van de onderliggende ziekte, de voortzetting of stopzetting van bloedingen en moet nauw verband houden met de behandeling.

De veneuze bloedtest moet noodzakelijk het aantal bloedplaatjes omvatten. Beoordeling van het hemoglobinegehalte en bepaling van de coaguleerbaarheidindexen. Bepaling van het hemoglobinegehalte in de tijd is een beschikbare indicator voor bloedverlies.

In moderne omstandigheden zorgt digitale radiografie voor snelle visualisatie van de longen, specificeert het lokalisatieproces. Volgens ERS-experts is het echter niet mogelijk om in 20-46% de lokalisatie van bloeding te bepalen, omdat er geen pathologie wordt onthuld, of de veranderingen bilateraal zijn. Hoge resolutie CT maakt visualisatie van bronchiëctasie mogelijk. Het gebruik van contrast helpt bij het identificeren van schendingen van de integriteit van bloedvaten, aneurysma's en arterioveneuze malformaties.

Bronchoscopie voor pulmonaire bloeding werd 20 tot 20 jaar geleden als gecontraïndiceerd beschouwd. Op dit moment is bronchoscopie, dankzij de verbetering van de anesthesie en de onderzoekstechniek, de belangrijkste methode geworden voor de diagnose en behandeling van pulmonaire bloedingen. Terwijl dit de enige manier is waarop u de luchtwegen kunt inspecteren en direct de bron van bloedingen kunt zien of nauwkeurig de bronchiën kunt bepalen waaruit bloed wordt afgegeven. Voor bronchoscopie bij patiënten met pulmonaire bloeding, worden zowel stijve als flexibele bronchoscoop (fibrobronchoscope) gebruikt. Stijve bronchoscoop maakt efficiëntere afzuiging van bloed mogelijk en betere ventilatie van de longen, en flexibel - om de kleinere bronchiën te bekijken.

Bij patiënten met pulmonaire bloeding, waarvan de oorzaak onduidelijk is, onthullen bronchoscopie en vooral bronchiale arteriografie vaak de oorzaak van de bloeding. Om bronchiale arteriografie uit te voeren, is het noodzakelijk om de dijbeenarterie onder lokale anesthesie te doorboren en, met behulp van de Seldinger-methode, een speciale katheter in de aorta en verder naar de mond van de bronchiale arterie te voeren. Na de introductie van de radiopaque oplossing in de foto's openbaren directe of indirecte tekenen van pulmonaire bloeding. Een direct symptoom is de opkomst van een contrastmiddel buiten de grenzen van de vaatwand en in het geval van gestopt bloeden, de occlusie ervan. Indirecte tekenen van pulmonaire bloeding zijn de uitbreiding van het netwerk van bronchiale arteriën (hypervascularisatie) in bepaalde delen van de long, aneurysmatische vasculaire dilatatie, trombose van de perifere takken van bronchiale arteriën, het verschijnen van een netwerk van anastomosen tussen de bronchiale en longslagaders.

Behandeling van pulmonaire bloeding

Er zijn drie hoofdstappen in de behandeling van patiënten met overvloedige pulmonaire bloeding:

• reanimatie en bescherming van de luchtwegen;
• bepaling van de bloedingslocatie en de oorzaken ervan;
• stop met bloeden en voorkom herhaling.

De mogelijkheden van effectieve eerste hulp bij pulmonaire bloeding, in tegenstelling tot alle uitwendige bloedingen, zijn zeer beperkt. Buiten een medische instelling, in een patiënt met pulmonaire bloeding, is het belangrijk dat het juiste gedrag van gezondheidswerkers, van waaruit de patiënt en zijn omgeving snelle en effectieve actie vereisen. Deze acties moeten bestaan in een spoedopname van de patiënt in een ziekenhuis. Tegelijkertijd proberen ze de patiënt te overtuigen om niet bang te zijn voor bloedverlies en niet instinctief een hoest te beperken. Integendeel: het is belangrijk om al het bloed uit de luchtwegen op te hoesten. Met het oog op betere omstandigheden voor het ophoesten van bloed, moet de positie van de patiënt tijdens transport zittend of half zittend zijn. Het is noodzakelijk om een patiënt met pulmonaire bloeding in een gespecialiseerd ziekenhuis in het ziekenhuis te plaatsen met de voorwaarden voor bronchoscopie, contraströntgen van de vasculaire en chirurgische behandeling van longziekten.

Algoritme voor de behandeling van patiënten met pulmonaire hemorragie:

• plaats de patiënt aan de kant waar de bron van de bloeding in de long zich bevindt;
• zuurstofinhalatie, etamzilat (om de doorlaatbaarheid van de vaatwand te verminderen), tranquillizers, hoestwerende middelen toewijzen;
• verlaag de bloeddruk en druk in de longcirculatie (ganglioblokkers: azametoniumbromide, trimethofaan camsilaat; clonidine);
• bronchoscopie uitvoeren;
• bepalen van het optimale volume van chirurgische interventie (resectie van de long, pneumonectomie, enz.);
• voer de operatie uit onder anesthesie met de intubatie van een tweekanaals buis of blokkade van de aangetaste long door de introductie van een endobronchiale enkelkanaals buis;
• bronchoscopie met zuiverende middelen uitvoeren aan het einde van de operatie.

Werkwijzen voor het stoppen van pulmonale bloeding kunnen farmacologisch, endoscopisch, X-ray endovasculair en chirurgisch zijn.

Farmacologische methoden omvatten gereguleerde arteriële hypotensie, die zeer effectief is bij bloeding uit de vaten van de grote bloedsomloop, de bronchiale arteriën. Afname van de systolische bloeddruk tot 85-90 mm Hg schept gunstige voorwaarden voor trombose en stopt met bloeden. Gebruik hiervoor een van de volgende geneesmiddelen.

• Trimethophan camsilate - 0,05-0,1% oplossing in 5% glucose-oplossing of in 0,9% natriumchloride-oplossing intraveneus (30-50 druppels per minuut en dan meer).
• Natriumnitroprusside - 0,25-10 μg / kg per minuut, intraveneus.
• Azametoniumbromide - 0,5-1 ml 5% oplossing, intramusculair - actie na 5-15 minuten.
• Isosorbidedinitraat - 0,01 g (2 tabletten onder de tong), kan worden gecombineerd met angiotensine-converterende enzymremmers.

In gevallen van bloeding uit de longslagader wordt de druk daarin verminderd door intraveneuze toediening van aminofylline (5-10 ml 2,4% oplossing van aminofylline wordt verdund in 10-20 ml 40% glucose-oplossing en binnen 4-6 minuten in een ader geïnjecteerd). Voor alle pulmonaire bloedingen, voor een zekere toename van de stolling van het bloed, kan een remmer van fibrinolyse - 5% oplossing van aminocapronzuur in 0,9% natriumchlorideoplossing - tot 100 ml intraveneus worden toegediend. Intraveneuze toediening van calciumchloride. Het gebruik van etamzilat, menadion natriumbisulfide, aminocapronzuur, aprotinine is niet essentieel voor het stoppen van de pulmonaire bloeding en kan daarom niet worden aanbevolen voor dit doel. In het geval van kleine en middelgrote pulmonale bloedingen, evenals in gevallen waarin het onmogelijk is om snel een patiënt in een gespecialiseerd ziekenhuis te hospitaal, maken farmacologische methoden het stoppen van pulmonale bloeding bij 80-90% van de patiënten mogelijk.

Een endoscopische methode voor het stoppen van pulmonaire bloeding is bronchoscopie met een direct effect op de bron van bloedingen (diathermocoagulatie, laserfotocoagulatie) of occlusie van de bronchus waarin het bloed stroomt. Directe blootstelling is vooral effectief bij het bloeden van een bronchiale tumor. Occlusie van de bronchiën kan worden gebruikt voor massale pulmonaire bloedingen. Voor occlusie met een siliconenballonkatheter, schuimspons, gaasamponade. De duur van een dergelijke occlusie kan variëren, maar meestal zijn 2-3 dagen voldoende. Een occlusie van de bronchiën voorkomt het naar bloed afzuigen van andere delen van het bronchiale systeem en stopt soms de bloeding volledig. Indien nodig maakt de daaropvolgende operatie van de occlusie van de bronchus het mogelijk om de tijd voor de voorbereiding op chirurgie te vergroten en de voorwaarden voor de uitvoering ervan te verbeteren.

Bij patiënten met gestopt bloeden, moet bronchoscopie zo vroeg mogelijk worden uitgevoerd, bij voorkeur in de eerste 2-3 dagen. Het is vaak mogelijk om de bron van de bloeding te bepalen. Dit is meestal de segmentale bronchiën met restanten van gestold bloed. Hervatting van bronchooscopie in de bloedsomloop veroorzaakt in de regel niet.

Een effectieve methode voor het stoppen van pulmonaire bloeding is röntgen-enovasculaire occlusie van een bloedend bloedvat. Het succes van embolisatie van de bronchiale arteriën hangt af van de vaardigheden van de arts. Het moet worden uitgevoerd door een ervaren radioloog die angiografie bezit. Eerst wordt arteriografie uitgevoerd om de plaats van bloeding uit de bronchiale arterie te bepalen. Om dit te doen, gebruik tekens zoals de grootte van de bloedvaten, de mate van hypervascularisatie, evenals tekenen van vasculaire bypass-chirurgie. Verschillende materialen worden gebruikt voor embolisatie, maar in de eerste plaats polyvinylalcohol (PVA) in de vorm van kleine deeltjes gesuspendeerd in röntgencontrastmiddel. Ze kunnen niet oplossen en zo heranalisatie voorkomen. Een ander middel is een gelatinespons, wat helaas leidt tot rekanalisatie en daarom alleen wordt gebruikt als een aanvulling op PVA. Isobutyl-2-cyanoacrylaat, evenals ethanol, wordt niet aanbevolen vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van weefselnecrose. Onmiddellijke reactie op het succes van embolisatie van de bronchiën werd opgemerkt in 73-98% van de gevallen. Tegelijkertijd zijn er behoorlijk wat complicaties beschreven, waaronder de meest voorkomende pijn op de borst. Hoogstwaarschijnlijk heeft het een ischemische aard en gaat het meestal weg. De gevaarlijkste complicatie is ischemie van het ruggenmerg, die in 1% van de gevallen voorkomt. De waarschijnlijkheid van deze complicatie kan worden verminderd door een coaxiaal microkathetersysteem te gebruiken voor het uitvoeren van zogenaamde supraselectieve embolisatie.

De chirurgische methode wordt beschouwd als een behandelingsoptie voor patiënten met een gevestigde bron van massale bloedingen en met de ineffectiviteit van conservatieve maatregelen of aandoeningen die direct het leven van de patiënt bedreigen. De meest zware indicaties voor operaties voor pulmonaire bloeding is de aanwezigheid van aspergilloma.

Operaties voor pulmonaire bloeding kunnen noodgeval, urgent, vertraagd en gepland zijn. Een noodoperatie wordt uitgevoerd tijdens het bloeden. Dringend - na het stoppen met bloeden, en vertraagd of gepland - na het stoppen met bloeden, speciaal onderzoek en volledige pre-operatieve voorbereiding. Aanstaande tactieken leiden vaak tot herhaaldelijk bloeden, aspiratiepneumonie en ziekteprogressie.

De belangrijkste operatie voor pulmonaire bloeding is resectie van de long met de verwijdering van het getroffen deel en de bron van de bloeding. Veel minder vaak, voornamelijk in gevallen van bloeden bij patiënten met pulmonale tuberculose, collaberen chirurgische ingrepen (thoracoplastiek, extrapleurale vulling), evenals chirurgische occlusie van de bronchus, ligatie van bronchiale arteriën kunnen worden gebruikt.

Sterfte bij chirurgische ingrepen varieert van 1 tot 50%. Als er contra-indicaties zijn voor een operatie (bijvoorbeeld ademhalingsfalen), worden andere opties gebruikt. Er werden pogingen gedaan om natrium- of kaliumjodide in de holte in te brengen, instillatie van amfotericine B met of zonder N-acetylcysteïne via een transbronchiale of percutane katheter. Systemische antifungale therapie van asperigilloma, leidend tot bloeden, hoewel teleurstellend.

Na overvloedig bloeden, kan het soms nodig zijn om verloren bloed gedeeltelijk te vervangen. Voor dit doel worden erytrocytenmassa en vers bevroren plasma gebruikt. Tijdens en na de operatie voor pulmonaire bloeding is bronchoscopie noodzakelijk voor de revalidatie van de bronchiën, omdat het vloeibare en gestolde bloed dat daarin achterblijft, bijdraagt tot de ontwikkeling van aspiratiepneumonie. Na het stoppen van de pulmonale bloeding om aspiratiepneumonie en exacerbatie van tuberculose te voorkomen, is het noodzakelijk breedspectrumantibiotica en anti-tuberculosegeneesmiddelen voor te schrijven.

De basis voor de preventie van pulmonaire bloeding is de tijdige en effectieve behandeling van longziekten. In gevallen van de noodzaak van chirurgische behandeling van longziekten met bloedingen in de geschiedenis, moet chirurgische ingreep tijdig en op een geplande manier worden uitgevoerd.

[19], [20]

Spontane pneumothorax

Spontane pneumothorax - de luchtstroom in de pleuraholte, die spontaan optreedt, alsof het spontaan is, zonder de borstwand of long te beschadigen. In de meeste gevallen met spontane pneumothorax kunnen echter zowel een bepaalde vorm van longziekte als factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan ervan worden vastgesteld.

Het is moeilijk om de frequentie van spontane pneumothorax in te schatten, zoals vaak gebeurt en wordt geëlimineerd zonder een vastgestelde diagnose. Mannen onder patiënten met spontane pneumothorax vormen 70-90%. Meestal tussen de leeftijden van 20 en 40 jaar. Rechts wordt pneumothorax vaker gezien dan links.

[21], [22], [23]

Wat veroorzaakt spontane pneumothorax?

Tegenwoordig, meestal spontane pneumothorax wordt niet waargenomen met longtuberculose, maar met wijdverspreid of lokaal bulleusemfyseem als gevolg van het uiteenspatten van luchtbellen - stier.

Een gemeenschappelijke bulleuze emfyseem vaak een genetisch bepaalde ziekte, gebaseerd op het falen elastase inhibitor α ₁ -antitrypsine. In de etiologie van veel voorkomende emfyseem, roken, inademing van vervuilde lucht zijn belangrijk. Gelokaliseerd bulkeusemfyseem, meestal in de top van de longen, kan zich ontwikkelen als gevolg van een eerdere tuberculose. En soms niet-specifiek ontstekingsproces.

Bij de vorming van stieren met lokaal emfyseem is de nederlaag van de kleine bronchiën en bronchiolen belangrijk, met de vorming van een ventiel obstructief mechanisme, dat verhoogde intraalveolaire druk veroorzaakt in de subpleurale gebieden van de long en scheuren van de overgespannen interalveolaire septa. Bullae kan subpleuraal zijn en nauwelijks uitsteken boven het oppervlak van de long of bestaan uit bellen die geassocieerd zijn met een lichte brede basis of een smalle stengel. Ze zijn enkel en meervoudig, soms in de vorm van druiventrossen. De diameter van een stier van een speldenknop is maximaal 10-15 cm. De muur van een stier is meestal erg dun en transparant. Histologisch gezien bestaat het uit een schamele hoeveelheid elastische vezels, van binnenuit overdekt met een laag mesothelium. In het mechanisme van het optreden van spontane pneumothorax bij bulleus emfyseem, behoort de leidende rol tot de toename van de intrapulmonaire druk in de zone van dunwandig bulla. Een van de redenen voor de toename van de druk is het belangrijkste belang van fysieke stress van de patiënt, zwaartekracht opheffen, duwen, hoesten. Tegelijkertijd kan drukverhoging in de bulla en breuk van de wand worden bevorderd door het klepmechanisme aan zijn smalle basis en wandischemie.

Naast het gebruikelijke bulleuze of lokale emfyseem kunnen de volgende factoren van belang zijn bij de etiologie van spontane pneumothorax:

• perforatie in de pleuraholte van de tuberculeuze holte;
• scheuring van de grot aan de basis van het pleurale koord tijdens het opleggen van kunstmatige pneumothorax;
• longweefselschade tijdens transthoracale diagnostische en therapeutische punctie:
• doorbraak abces of gangreen van de long;
• destructieve pneumonie;
• longinfarct, zelden - longcyste; kanker. Metastasen van kwaadaardige tumoren, sarcoïdose, berylliosis, histiocytosis X, pulmonale schimmel- en zelfs astma.

Een speciaal type spontane pneumothorax is geassocieerd met de menstruatiecyclus. De oorzaak van deze pneumothorax wordt een breuk van de gelokaliseerde emfyseemachtige stier, die wordt gevormd tijdens intrapulmonale of subpleurale implantatie van endometriale cellen.

Bij sommige patiënten ontwikkelt zich aan beide kanten spontane pneumothorax, maar er zijn gevallen van gelijktijdige bilaterale pneumothorax. De complicaties van pneumothorax omvatten de vorming van vloeistof in de pleuraholte, meestal sereus, soms sereus hemorragisch of fibrineus. Bij patiënten met actieve tuberculose, kanker, mycose, met abces of gangreen van de long, wordt het exsudaat vaak geïnfecteerd met niet-specifieke microflora en purulente pleuritis (pyopneumothorax) treedt in contact met pneumothorax. Met pneumothorax worden pneumomediastinum ) en luchtembolie zelden waargenomen. Mogelijke combinatie van spontane pneumothorax met intrapleurale bloeding (hemopneumothorax). De bron van bloedingen is ofwel een plaats van perforatie van de long of de rand van de breuk van pleurale verklevingen. Intrapleural bloeden kan aanzienlijk zijn en symptomen van hypovolemie en bloedarmoede veroorzaken.

Symptomen van spontane pneumothorax

Klinische symptomen van spontane pneumothorax worden veroorzaakt door de luchtstroom in de pleuraholte en het optreden van een instorting van de long. Soms wordt spontane pneumothorax alleen gediagnosticeerd op röntgenonderzoek. Meestal zijn de klinische symptomen echter behoorlijk uitgesproken. De ziekte is meestal. Komt plotseling voor, en patiënten kunnen nauwkeurig de tijd van het begin aangeven. De belangrijkste klachten zijn pijn op de borst, droge hoest, kortademigheid, hartkloppingen. Pijn kan in de bovenbuik worden gelokaliseerd en soms in het hart worden geconcentreerd, naar de linkerarm en scapula, in het hypochondrium. In sommige gevallen kan het beeld vergelijkbaar zijn met acute insufficiëntie van de coronaire circulatie, myocardinfarct, pleuritis, geperforeerde maag- of darmzweren, cholecystitis, pancreatitis. Geleidelijk aan kan de pijn verdwijnen. De oorsprong van de pijn is niet helemaal duidelijk, omdat het voorkomt in de afwezigheid van pleurale verklevingen. Tegelijkertijd, met het opleggen van een kunstmatige pneumothorax, is er meestal geen significante pijn.

In ernstige gevallen van spontane pneumothorax zijn bleekheid van de huid, cyanose en koud zweet kenmerkend. Tachycardie met verhoogde bloeddruk. Symptomen van shock kunnen worden uitgedrukt. Veel hangt af van de snelheid van ontwikkeling van pneumothorax, de mate van longinstorting, verplaatsing van de mediastinale organen, de leeftijd en functionele status van de patiënt.

Kleine spontane pneumothorax met behulp van fysische methoden worden niet altijd gediagnosticeerd. Met een aanzienlijke hoeveelheid lucht in de pleuraholte aan de zijde van pneumothorax, wordt een percussiegeluid in dozen bepaald, de ademhalingsgeluiden worden scherp verzwakt of afwezig. Luchtinfiltratie in het mediastinum veroorzaakt soms mediastinale emfyseem, wat klinisch wordt gemanifesteerd in een schor stem.

[24],

Diagnose van spontane pneumothorax

De meest informatieve methode voor het diagnosticeren van alle varianten van spontane pneumothorax is röntgenonderzoek. Er worden foto's gemaakt van inademen en uitademen. In het laatste geval wordt de rand van de ingeklapte long beter gedetecteerd. Bepaal de mate van instorting van de long, de lokalisatie van pleurale verklevingen, de positie van het mediastinum, de aanwezigheid of afwezigheid van vocht in de pleuraholte. Het is altijd belangrijk om longpathologie te identificeren, wat de oorzaak was van spontane pneumothorax. Helaas is een routinematig röntgenonderzoek, zelfs na aspiratie van lucht, vaak niet effectief. CT is noodzakelijk voor de herkenning van lokaal en wijdverbreid bulleus emfyseem. Het is vaak onmisbaar voor het onderscheiden van spontane pneumothorax van een longcyste of een grote, gezwollen, dunwandige bulla.

De hoeveelheid luchtdruk in de pleuraholte en de aard van het gat in de long kan worden beoordeeld met behulp van manometrie, waarvoor een punctie van de pleuraholte is gemaakt en de naald is verbonden met de waterdrukmeter van het pneumothoraxapparaat. Gewoonlijk is de druk negatief, d.w.z. Onder atmosferisch, of bijna nul. Volgens de drukveranderingen in het proces van luchtaanzuiging, kan men oordelen over de anatomische kenmerken van de pulmonale pleurale boodschap. Het klinische beloop van pneumothorax hangt grotendeels af van de kenmerken ervan.

Tijdens perforatie van een kleine bulla wordt vaak slechts eenmalig toelating van lucht in de pleuraholte waargenomen. Nadat de long instort, sluit de kleine opening in dergelijke gevallen vanzelf, wordt de lucht geabsorbeerd en wordt de pneumothorax binnen enkele dagen zonder enige behandeling geëlimineerd. Met voortgezette, zelfs een zeer kleine luchtstroom kan pneumothorax echter maanden en jaren aanhouden. Een dergelijke pneumothorax, in de afwezigheid van de neiging tot ineenstorting van een ingeklapte long en in omstandigheden van late of niet-effectieve behandeling, wordt geleidelijk chronisch ("pneumothoraxziekte" volgens de oude terminologie). De long is bedekt met fibrine en bindweefsel, die een min of meer dikke vezelige schil vormen. Later groeit het bindweefsel van de viscerale pleura uit tot een stijve long en schendt ruwweg zijn normale elasticiteit. Een pleurogene cirrose van de long ontwikkelt zich, waarbij het zijn vermogen verliest om zijn normale functie te herstellen en zelfs te herstellen, zelfs na chirurgische verwijdering van de schaal van het oppervlak, patiënten hebben vaak respiratoire insufficiëntie, ontwikkelen hypertensie in de longcirculatie. Lang bestaande pneumothorax kan leiden tot pleuraal empyeem.

Een bijzonder ernstige en levensbedreigende vorm van spontane pneumothorax is een stressvolle klep, klep of progressieve pneumothorax. Het komt voor in gevallen van vorming van valvulaire pulmonaire pleurale communicatie op de plaats van perforatie van het viscerale borstvlies. Tijdens het inademen komt lucht via het perforatiegat de pleuraholte in en tijdens het uitademen voorkomt de afsluitklep dat deze uit de pleuraholte ontsnapt. Als gevolg hiervan neemt bij elke ademhaling de hoeveelheid lucht in de pleuraholte toe, de intrapleurale druk neemt toe. De long aan de zijkant van de pneumothorax is volledig ingeklapt. Er is een verschuiving van de mediastinum-organen in de tegenovergestelde richting met een afname van het volume van de tweede long. Verplaats, buig en knijp in de hoofdaderen, vermindert de bloedtoevoer naar het hart. Valt naar beneden en wordt een platte koepel van het diafragma. Hiaten tussen verklevingen van de pariëtale en viscerale pleura met de vorming van hemopneumothorax treden gemakkelijk op.

Bij patiënten met intense pneumothorax, ernstige dyspnoe en cyanose verschijnen, verandert de toon van stem, patiënten voelen de angst voor de dood. Let meestal op een gedwongen zitpositie en angst, opwinding van de patiënt. Hulpspieren zijn betrokken bij de ademhaling. De borstwand aan de zijkant van de pneumothorax blijft achter bij het ademen, de intercostale ruimtes zijn glad of stoten uit. Soms steekt de supraclaviculaire fossa uit. Bij palpatie wordt de verplaatsing van de apicale impuls van het hart in de richting tegengesteld aan de pneumothorax vastgesteld, er is geen stemtrilling aan de kant van de pneumothorax. Subcutaan emfyseem kan worden gedetecteerd. Met percussie worden hoge tympanitis en verplaatsing van de mediastinum-organen opgemerkt, met auscultatie - de afwezigheid van ademhalingsgeluid aan de zijde van de pneumothorax. Af en toe stijgt de lichaamstemperatuur. Röntgenonderzoek bevestigt en verduidelijkt de klinische gegevens. Acute respiratoire insufficiëntie met ernstige hemodynamische stoornissen bij afwezigheid van therapeutische maatregelen die zich ontwikkelen met intense pneumothorax kan snel tot de dood van de patiënt leiden.

[25], [26]

Behandeling van spontane pneumothorax

Behandeling van spontane pneumothorax moet worden uitgevoerd in een ziekenhuis. Met een dunne laag lucht tussen de long en de borstwand is er vaak geen speciale behandeling nodig. In geval van een grotere hoeveelheid lucht is een doorboring van de pleuraholte noodzakelijk met, indien mogelijk, afzuiging van de gehele lucht. Punctie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie in de midclaviculaire lijn in de tweede intercostale ruimte. Als het niet mogelijk is om alle lucht te verwijderen en het blijft "zonder einde" in de naald stromen, moet een siliconenkatheter in de pleuraholte worden ingebracht voor continue aspiratie van lucht. In hemopneumothorax wordt een tweede katheter ingebracht langs de mid-axillaire lijn in de zesde intercostale ruimte. Constante aspiratie met een vacuüm van 10-30 cm water. Art. In de meeste gevallen leidt dit tot het stoppen van de luchtstroom uit de pleuraholte. Als op hetzelfde moment, volgens de gegevens van het röntgenonderzoek, de long werd rechtgetrokken, werd de aspiratie nog 2-3 dagen voortgezet. En dan wordt de katheter verwijderd. Soms duurt de luchtstroom door de katheter echter 4-5 dagen. In een dergelijke situatie gebruiken ze vaak de introductie van bicarbonaat- of tetracycline-oplossingen in de pleuraholte van het natrium, evenals het spuiten van zuiver talkpoeder, dat de ontwikkeling van pleurale verklevingen veroorzaakt. Een poging kan worden gedaan om de long af te dichten door elektrocoagulatie of biologische lijm door een thoracoscoop die in de pleuraholte wordt ingebracht. Echter, vaker met langdurige luchtstroom wordt gebruik gemaakt van een chirurgische behandeling door middel van een mini-invasieve video-geassisteerde thoracoscopische of open operatie.

In het geval van intense pneumothorax, heeft de patiënt noodhulp nodig - drainage van de pleuraholte met constante aspiratie van lucht. Tijdelijke verlichting van de toestand van de patiënt kan op een eenvoudiger manier worden bereikt - door 1-2 dikke naalden of trocar in de pleuraholte te steken. Met deze techniek kunt u de intrapleurale druk verminderen en de onmiddellijke bedreiging van het leven van de patiënt elimineren. Met bilaterale spontane pneumothorax is aspiratie-drainage van beide pleuraholten geïndiceerd. Behandeling van patiënten met intense en bilaterale spontane pneumothorax is wenselijk om te worden uitgevoerd op intensive care-afdelingen, IC-afdelingen of gespecialiseerde pulmonaire chirurgische eenheden.

Bij 10-15% van de patiënten komt spontane pneumothorax na behandeling met puncties en drainage opnieuw voor als de redenen voor het optreden ervan en de vrije pleuraholte blijven bestaan. Voor recidieven is het raadzaam om een video-geassisteerde thoracoscopie te maken en de daaropvolgende behandelingstechnieken te bepalen, afhankelijk van het onthulde patroon.

Longembolieën

Pulmonaire trombo-embolie is een levensbedreigende aandoening waarbij de bloedsomloop van een aanzienlijk deel van de longen verstoord kan zijn.

[27], [28], [29]

Oorzaken van longembolie

Longembolie kan voorkomen bij patiënten met wijdverspreide fibro-cavernous pulmonale tuberculose of tuberculeus empyeem, bij oudere patiënten en bij patiënten met chronische long hartaandoeningen, vaak na uitgebreide chirurgische ingrepen.

Bloedstolsels uit de diepe aderen van de onderste ledematen en bekkenaderen met het bloed in het rechteratrium en vervolgens in de rechterkamer, waar ze gefragmenteerd zijn. Van de rechterventrikel vallen bloedstolsels in de longcirculatie.

De ontwikkeling van massale longembolie gaat gepaard met een toename van de druk in de longslagader, wat leidt tot een toename van de totale vasculaire weerstand in de longen. Er is een overbelasting van de rechterkamer, een daling van de hartproductie en de ontwikkeling van acute cardiovasculaire insufficiëntie.

Symptomen van longembolie

Klinische symptomen van trombo-embolie zijn niet specifiek, patiënten klagen over kortademigheid, hoesten, angst, kortademigheid, tachycardie. Wanneer auscultatie luistert naar de versterking van de tweede toon van de longslagader, tekenen van bronchospasme (droog piepende ademhaling). Met myocardiale pneumonie en beperkte trombo-embolie in het longslagaderstelsel zijn klinische symptomen zoals pijn op de borst en bloedspuwing kenmerkend. Patiënten noteerden pijn langs de diepe aderen van de ledematen en oedeem van het been.

[30], [31]

Diagnose van longembolie

Veranderingen in gassamenstelling: een afname van de partiële zuurstofdruk in arterieel bloed (als gevolg van bloedsturing) en koolstofdioxide (een gevolg van hyperventilatie), wat vooral kenmerkend is voor de plotselinge ontwikkeling van massieve trombo-embolie. Röntgenonderzoek onthult een afname van het longvolume en soms pleurale effusie, het verschijnen van lokale gebieden met verminderde bloedvulling en expansie van de wortelslagaders proximaal van het getrombelde gebied. Hulpmethoden voor de diagnose van longembolie (echocardiografie, ventilatie-perfusie-scintigrafie, angiopulmonografie) in ernstige toestand van patiënten met tuberculose en plotseling ontwikkelde trombo-embolie zijn vrijwel onbereikbaar.

Behandeling van longembolie

• onmiddellijk nadat de diagnose is opgehelderd, moet 10 duizend U natriumheparine intraveneus worden geïnjecteerd, vervolgens moet het geneesmiddel elk uur worden toegediend met 1-1,5 duizend.U voordat de toename 1,5-2 maal is in vergelijking met de initiële waarde van de APTT. U kunt beginnen met de infusie van natriumheparine met een dosis van 80 E / kg per uur, dan moet u de subcutane toediening van natriumheparine met 3-5 duizend voortzetten. Eenheden onder controle van indicatoren van coagulatie;
• tegelijkertijd of na 2-3 dagen, is het raadzaam om oraal indirecte anticoagulantia (warfarine, ethylbiscumacetaat) toe te dienen totdat de protrombinetijd 1,5 keer langer is;
• zuurstoftherapie 3-5 l / min;
• wanneer een diagnose van massale pulmonale trombo-embolie wordt vastgesteld en trombolytische therapie wordt voorgeschreven, dient antistollingstherapie als overdreven te worden geannuleerd;
• bij massieve trombo-embolie wordt het aanbevolen om urokinase intraveneus te gebruiken in een dosis van 4000 U / kg gedurende 10 minuten, daarna 12-24 uur intraveneus bij 4000 E / kg, of streptokinase voor intraveneuze doses van 250.000 U gedurende 30 minuten, daarna 100 U / h gedurende 12-72 uur;
• bij het bepalen van de exacte lokalisatie van de embolie of met de ineffectiviteit van een anticoagulant of trombolytische therapie, is embolectomie geïndiceerd.

Acuut longverwondingssyndroom

Acuut longletselsyndroom (SOPL) en acuut respiratoir distress syndroom (ARDSV) voor volwassenen - longoedeem van niet-cardiogene etiologie met ernstig ademhalingsfalen en ernstige zuurstofbestendige hypoxie. De reden voor de ontwikkeling van NEDS en ARDSV is schade aan de longcapillairen en alveolair endotheel als gevolg van ontsteking en een toename van de permeabiliteit van de longvaten met de ontwikkeling van interstitieel longoedeem, arterioveneuze shuntvorming, gedissemineerde intravasculaire coagulatie en microthrombogenese. Interstitieel longoedeem resulteert in schade aan de oppervlakteactieve stof en verlaagt de elasticiteit van het longweefsel.

Klinische onderzoeksgegevens onderscheiden niet altijd cardiogeen longoedeem (COL) van ARDSV. Er zijn echter enkele verschillen in de vroege stadia van ontwikkeling.

Cardiogeen longoedeem treedt op als gevolg van een toename van de druk in de longcapillairen tegen de achtergrond van de normale permeabiliteit van de longvaten.

[32], [33], [34],

Symptomen van acuut longverwondingssyndroom

De ernst van klinische manifestaties van QOL's neemt snel toe. Patiënten zijn geagiteerd, ze merken een gevoel van angst, verstikking, pijn in het hartgebied, piepende ademhaling, deelname aan de ademhaling van de intercostale spieren, auscultatieve tekenen van longcongestie, hypoxie met acrocyanosis, ophoesten van roze schuimende sputum. Radiografische veranderingen komen iets later aan het licht: vermindering van de transparantie van de pulmonaire velden, uitzetting van de wortels van de longen, toename van het hartvolume en pleurale effusie.

Klinische manifestaties van het syndroom van acute longbeschadiging komen niet onmiddellijk voor, zoals bij cardiogene shock, maar geleidelijk: progressieve dyspneu, cyanose, piepende ademhaling in de longen ("natte long"). Radiografisch gedetecteerde bilaterale pulmonale infiltratie op de achtergrond van een ongewijzigd longpatroon.

Diagnose van acuut longverwondingssyndroom

Radiografisch gezien worden bij het syndroom van acute longbeschadiging recidieven van het longpatroon, vage vasculaire schaduwen, vooral in de lagere delen, en een verhoogd vasculair patroon in het longwortelgebied ("sneeuwstorm", "vlinder", "vleugels van de engel des doods") genoteerd.

Veranderingen in de bloedgassamenstelling: arteriële hypoxemie gevolgd door de toevoeging van hypercapnie en de ontwikkeling van metabole acidose, terwijl arteriële hypoxemie niet wordt geëlimineerd, zelfs niet door hoge concentraties zuurstof in het geïnhaleerde mengsel. De ontwikkeling of progressie van pneumonie met ernstig respiratoir falen is vaak de doodsoorzaak van deze patiënten.

De verschillen tussen SPL en ARDSV zijn voornamelijk in de kwantitatieve manifestatie van de ernst van longlaesies en in de verandering in de oxygenatie-index. Met SOPL kan de oxygenatie-index lager zijn dan 300. En met ARDSV zelfs lager dan 200 (de norm is 360 - 400 of meer).

[35], [36]

Behandeling van het acute longverwondingssyndroom

• constante gecontroleerde zuurstoftherapie;
• antibacteriële therapie waarbij rekening wordt gehouden met de gevoeligheid van microflora;
• glucocorticoïden (prednison, methylprednisolon, hydrocortison);
• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - NSAID's (diclofenac);
• direct werkende anticoagulantia (natriumheparine en analogen daarvan);
• nitraten (nitroglycerine) en perifere vaatverwijders (natriumnitroprusside);
• cardiotonica (dopamine, dobutamine);
• diuretica (furosemide, ethacrynzuur, spironolacton);
• oppervlakte-actieve stof-emulsie voor inhalatie (oppervlakteactieve stof-BL en oppervlakteactieve stof-HL);
• antihistaminica (chloropyramine, promethazine);
• analgetica (morfine, trimeperidine, lornoxicam);
• antioxidanten;
• hartglycosiden (strophanthin-K, lelietje-van-dalen glycoside, enz.) bij afwezigheid van contra-indicaties;
• Kunstmatige beademing met positieve druk aan het einde van de expiratie indien nodig.

Zuurstoftherapie moet onmiddellijk na het begin van tekenen van acuut respiratoir falen worden gestart. De zuurstoftoevoer wordt uitgevoerd door een nasotracheale katheter of masker onder controle van pulsoxymetrie en bloedgassamenstelling. De zuurstofconcentratie in het geïnhaleerde mengsel kan worden verhoogd van 50 tot 90% op het hoogtepunt van de ARDSV-ontwikkeling gedurende een korte periode om de pO ₂ in arterieel bloed van meer dan 60 mm Hg te verhogen.

Antibacteriële therapie met breed-spectrum geneesmiddelen wordt vaak empirisch voorgeschreven, zonder te wachten op de resultaten van een bacteriestudie. Bij de behandeling van ARDSV worden glucocorticoïden veel gebruikt, die het oedeem geassocieerd met schade aan de longen verminderen, een anti-shockeffect hebben, de tonus van weerstandsvaten verminderen en de toneeltoon van capacitieve vaten verhogen, de productie van histamine verminderen. Het is ook raadzaam om NSAID's en antihistaminica te gebruiken, die de accumulatie van fibrinogeenafbraakproducten blokkeren en de vasculaire permeabiliteit verminderen.

Anticoagulantia worden gebruikt om de progressie van intravasculaire coagulatie en trombose te voorkomen.

Met de ontwikkeling van ARDSV worden intraveneuze en orale diuretica voorgeschreven om de ernst of verlichting van longoedeem te verminderen. De voorkeur moet worden gegeven aan furosemide (het heeft een vaatverwijdend effect op de aderen en vermindert congestie in de longen).

Nitraten en perifere vaatverwijders bevorderen het ontladen van de kleine cirkel van de bloedcirculatie. Nitroglycerine en natriumnitroprusside met ARDSV worden gebruikt in de vorm van infusies, de medicijnen werken op de longvaten, verminderen de perifere weerstand, verhogen het hartminuutvolume en verhogen het effect van diuretica.

Adrenomimetica met uitgesproken cardiotonische en inotrope effecten (dopamine, dobutamine) worden gebruikt in complexe infusie-intensieve therapie met lage hartproductie, arteriële hypotensie. Om het metabolisme van het hart en de microcirculatie te verbeteren, vooral bij patiënten met ischemische hartaandoeningen, wordt fosfocreatine gebruikt.

Morfine zorgt niet alleen voor een verdovend en sedatief effect, maar vermindert ook de veneuze tonus en herverdeelt de bloedstroom, waardoor de bloedtoevoer naar de perifere delen verbetert.

Interstitieel en alveolair oedeem van de longen leidt onvermijdelijk tot schade aan de oppervlakteactieve stof van de longen. Dit gaat gepaard met een toename in oppervlaktespanning en zweten van vloeistof in de longblaasjes, daarom is het bij ARDSV noodzakelijk inhalaties zo snel mogelijk voor te schrijven met 3% oppervlakteactieve stof-BL-emulsie in de vorm van instillaties en met behulp van mechanische inhalatoren. Het gebruik van een ultrasone inhalator is onaanvaardbaar, omdat de oppervlakteactieve stof wordt vernietigd wanneer de emulsie wordt verwerkt met ultrageluid.

Voortgang van ARDSV met ernstige respiratoire insufficiëntie - een indicatie voor het overbrengen van patiënten naar kunstmatige beademing van de longen in de modus van het creëren van een positieve druk aan het einde van de expiratie (PDKV). Deze modus wordt aanbevolen voor het handhaven pO ₂ > 60 mm Hg met FiO2 ≤0,6.

Het gebruik van PEEP tijdens mechanische beademing maakt ventilatie van ingeklapte longblaasjes mogelijk, waardoor de functionele restcapaciteit en rekbaarheid van de longen toenemen, shunten vermindert en bloedoxygenatie verbetert. Het gebruik van piepgeluid met lage druk (minder dan 12 cm waterkolom) stelt u in staat om de vernietiging van oppervlakteactieve stoffen en schade aan het longweefsel door lokale zuurstofblootstelling te voorkomen. PDKV, overschrijding van de waarde van pulmonale weerstand, helpt de bloedstroom te blokkeren en de cardiale output te verminderen, kan de oxygenatie van weefsels verergeren en de ernst van longoedeem verhogen.

Om de kans op iatrogene schade aan de longen tijdens mechanische beademing te verminderen, kan het gebruik van drukgeregelde servo-ventilatoren worden aanbevolen. Dit voorkomt het risico van overrekken van de longen, wat zorgt voor kleine teugvolumes en een omgekeerde inademings- tot uitademingsverhouding tijdens mechanische ventilatie bij patiënten met ARDSV.