Aneurysma van de abdominale aorta

Aneurysma's van de abdominale aorta zijn goed voor ongeveer driekwart van het aorta-aneurysma, ze beïnvloeden 0,5 - 3,2% van de populatie. De prevalentie bij mannen is 3 keer groter dan die van vrouwen.

Aneurysma's van de abdominale aorta beginnen meestal onder de terugtrekking van de nierslagaders, maar kunnen de mond van de nierslagaders vasthouden; ongeveer 50% van de iliacale slagader. Over het algemeen geeft de diameter van de aorta> 3 cm een aneurysma van de abdominale aorta aan. De meeste aneurysmata van de abdominale aorta zijn spilvormig, andere zijn sacciform. Velen kunnen laminaire trombi bevatten. Buikslagaderaneurysma betrekking op alle lagen van de aorta en niet tot segregatie, maar een bundel thoracale aorta kan zich uitstrekken tot het distale gedeelte van de abdominale aorta.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken van een aneurysma van de abdominale aorta

De meest voorkomende oorzaak van zwakte van de arteriële wand wordt meestal geassocieerd met atherosclerose. Andere oorzaken zijn trauma, vasculitis, cystische necrose van de middenschaal en postoperatieve vernietiging van de anastomose. Soms leiden syfilis en een lokale bacteriële of schimmelinfectie (meestal als gevolg van sepsis of infectieuze endocarditis ) tot verzwakking van de slagaderwand en de vorming van geïnfecteerde (mycotische) aneurysmata.

Roken is de belangrijkste risicofactor. Andere factoren zijn arteriële hypertensie, oudere leeftijd (de maximale frequentie wordt geregistreerd op de leeftijd van 70-80 jaar), familiegeschiedenis (in 15-25% van de gevallen), behorende tot de Kaukasische bevolking en het mannelijke geslacht.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptomen van een aneurysma van de abdominale aorta

De meeste aneurysmata van de abdominale aorta zijn asymptomatisch. Als er klinische manifestaties zijn, kunnen ze niet-specifiek zijn. Naarmate de aneurysmata van de abdominale aorta toenemen, zijn ze in staat pijn te veroorzaken, die stabiel, diep, pijnlijk en inwendig is en het meest opvallend in het lumbosacrale gebied. Patiënten kunnen een zichtbare abdominale rimpel opmerken. Snel toenemende aneurysma's die vatbaar zijn voor breuk veroorzaken vaak symptomen, maar de meeste aneurysma's groeien langzaam en asymptomatisch.

In sommige gevallen kan een aneurysma palperen, net als pulserende massa, afhankelijk van de grootte en de samenstelling van de patiënt. De waarschijnlijkheid dat een patiënt met een pulserende voelbare volumevorming een aneurysma van> 3 cm heeft, is ongeveer 40% (positieve prognostische significantie). Een aneurysma kan systolisch geruis produceren. Als er geen momentane dood was door de scheuring van het aneurysma van de abdominale aorta, voelen patiënten in zo'n acute situatie gewoonlijk pijn in de buik of onderrug, ze hebben arteriële hypotensie en tachycardie. In de geschiedenis kan melding worden gemaakt van het recente trauma van de bovenbuik.

Met "stille" abdominaal aorta aneurysma is het soms mogelijk om symptomen van complicaties (bijvoorbeeld pijn in de ledematen als gevolg van embolie of trombose van organen bloedvaten) of onderliggende ziekte (bijvoorbeeld koorts, malaise, verlies van lichaamsgewicht als gevolg van infectie, of vasculitis) te detecteren. Soms grote abdominale aorta aneurysma leiden tot diffuse intravasale stolling, misschien omdat grote delen van abnormale endotheliale initiëren snelle trombose en consumptie van stollingsfactoren.

Diagnose van een aneurysma van de abdominale aorta

De meeste abdominale aorta-aneurysmata worden per ongeluk gediagnosticeerd, tijdens een lichamelijk onderzoek of wanneer een abdominale echografie, CT of MRI wordt uitgevoerd. Aneurysma's van de abdominale aorta moeten worden verondersteld bij oudere patiënten die lijden aan acute pijn in de buik of de lendenen, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van palpabele pulserende formatie.

Als de symptomen en resultaten van een objectief onderzoek wijzen op een aneurysma van de abdominale aorta, wordt echografie van de buikholte of CT uitgevoerd (meestal de gekozen methode). Bij hemodynamisch onstabiele patiënten met een veronderstelde aneurysma-ruptuur, biedt ultrageluid een snelle diagnose van het bed, maar intestinale gassen en een opgeblazen gevoel kunnen de nauwkeurigheid verminderen. Laboratoriumtests, waaronder een algemene bloedtest, elektrolytenbloedsamenstelling, ureum- en creatininegehalte, coagulogram, bloedgroepbepaling en compatibiliteitstests, worden uitgevoerd ter voorbereiding op een mogelijke chirurgische ingreep.

Als er geen verdenking is van een breuk, kunnen CT- angiografie (CTA) of magnetische resonantie-angiografie (MRA) de grootte van het aneurysma en de anatomische kenmerken ervan nauwkeuriger beschrijven. Als de trombus de aneurysma-wand bekleedt, met KTA, kan de ware grootte ervan worden onderschat. In dit geval kan een CT zonder contrast een nauwkeurigere schatting geven. Aortografie is essentieel als wordt vermoed dat de nier- of iliacale slagaders bij het proces zijn betrokken en als endovasculaire stenting (endograft) wordt verwacht.

Onderzoek radiografie van de buikholte heeft noch gevoeligheid noch specificiteit, maar als het wordt uitgevoerd voor een ander doel, kan men de verkalking van de aorta en de wanden van het aneurysma zien. Als er een vermoeden was van een mycotisch aneurysma, werd een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd om bacteriële en schimmelbloedculturen te verkrijgen.

[11], [12], [13], [14]

Behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta

Sommige abdominale aorta-aneurysmata nemen geleidelijk toe met een constante snelheid (2-3 mm / jaar), terwijl andere toenemen in sprongen en grenzen, om onbekende redenen heeft ongeveer 20% van een aneurysma voor onbepaalde tijd constante afmetingen. De noodzaak van behandeling hangt samen met een grootte die correleert met het risico van scheuren.

De grootte van het abdominale aorta-aneurysma en het risico op scheuren *

Diameter van ABA, cm	Risico op scheuren,% / jaar
<4	0
4-4,9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Chirurgische behandeling wordt beschouwd als een voorkeursmethode voor aneurysmata van> 5.0-5.5 cm.

De ruptuur van het aneurysma van de abdominale aorta is een indicatie voor onmiddellijke chirurgische interventie. Zonder behandeling is de mortaliteit bijna 100%. Tegen de achtergrond van de behandeling is de mortaliteit ongeveer 50%. De cijfers zijn zo hoog, omdat veel patiënten gelijktijdig trombose van de coronaire bloedvaten, cerebrovasculaire en perifere atherosclerose hebben. Patiënten die hemorragische shock ontwikkelen, moeten het volume circulerende vloeistof en bloedtransfusie herstellen, maar de gemiddelde arteriële druk kan niet worden verhoogd> 70-80 mm Hg. Omdat bloeden kan toenemen. Pre-operatieve AH-bewaking is belangrijk.

Chirurgische behandeling is aangegeven in aneurysma size> 5-5.5 cm (wanneer het risico van breuk groter dan 5-10% per jaar), indien dit niet interfereert met comorbide omstandigheden. Verdere verwijzingen naar chirurgische behandeling van een aneurysma omvatten het verhogen van de grootte van> 0,5 cm voor 6 maanden ongeacht de grootte, chronische buikpijn, trombo-embolische complicaties of iliacale aneurysma of dijbeenslagader, waarbij ischemie van de onderste ledematen veroorzaken. Voorafgaand aan de behandeling is noodzakelijk om de toestand van de kransslagaders (coronaire hartziekte voor uitzonderingen) te onderzoeken, omdat veel patiënten met abdominale aorta-aneurysma gegeneraliseerde atherosclerose aanwezig is, en chirurgie zorgt voor een hoog risico op cardiovasculaire complicaties. De juiste medische therapie of revascularisatie van coronaire hartziekten is zeer belangrijk om de morbiditeit en mortaliteit bij de behandeling van abdominale aorta aneurysma.

Chirurgische behandeling bestaat uit het vervangen van het aneurysmatische deel van de abdominale aorta door een synthetisch transplantaat. Als ileale slagaders betrokken zijn, moet het transplantaat groot genoeg zijn om ze te vangen. Als het aneurysma zich boven de nierslagaders uitstrekt, moeten deze slagaders opnieuw worden geïmplanteerd in een prothese of een bypass-shunt.

Het plaatsen van een endoprothese in het aneurysma-lumen via de dijbeenslagader is een minder traumatische alternatieve behandelingsmethode, die wordt gebruikt bij een hoog operationeel risico op complicaties. Deze procedure sluit een aneurysma uit van de systemische bloedstroom en vermindert het risico van scheuren. Het aneurysma wordt uiteindelijk gesloten door trombotische massa's en 50% van de aneurysma's nemen af in diameter. Korte-termijnresultaten zijn goed, maar resultaten op lange termijn zijn onbekend. Complicaties omvatten buiging, trombose, verplaatsing van de endoprothese en de vorming van een constante stroom van bloed in de aneurysmatische ruimte nadat de endoprothese is geïnstalleerd. Daarom moet de follow-up na de endotransplantatie grondiger zijn (onderzoeken worden vaker uitgevoerd) dan na traditionele prothesen. Als er geen complicaties zijn, worden visualisatiestudies aanbevolen na 1 maand, 6 maanden, 12 maanden en elk jaar daarna. Complexe anatomische kenmerken (bijvoorbeeld een korte aneurysma-nek onder de nierslagaders, uitgesproken arteriële tortuositeit) leidden tot de onmogelijkheid van implantatie van een endoprothese bij 30-50% van de patiënten.

Protheses van aneurysma's <5 cm lijken de overleving niet te verbeteren. Met dergelijke aneurysmata, follow-up met echografie of CT-scan op 6-12 maanden vóór hun toename in die mate dat ze het een indicatie van protheses beschouwen. De duur van de controle voor per ongeluk gedetecteerde aneurysmata die asymptomatisch plaatsvinden, is niet vastgesteld. Het volgen van de risicofactoren voor atherosclerose, met name stoppen met roken en het gebruik van antihypertensiva, is erg belangrijk. Als een klein of medium aneurysma meer dan 5,5 cm wordt en het pre-operatieve risico op het ontwikkelen van complicaties lager is dan het geschatte risico van een ruptuur, wordt een chirurgische behandeling voorgeschreven. Het risico van een kloof in vergelijking met het pre-operatieve risico op complicaties moet worden besproken in een gedetailleerd gesprek met de patiënt.

De behandeling van mycotische aneurysmen bestaat uit actieve antibacteriële therapie gericht tegen het micro-organisme en de daaropvolgende verwijdering van het aneurysma. Vroegtijdige diagnose en behandeling verbeteren het resultaat.