Acuut aneurysma bij myocardinfarct

Een hartaneurysma is een gelokaliseerde uitstulping van een verzwakt deel van het hart. Het ontwikkelt zich het vaakst bij acute aneurysma's na een hartinfarct, minder vaak veroorzaakt door trauma, infectie of aangeboren afwijkingen. Bij de meeste patiënten treedt het probleem op als een complicatie van een overwegend transmuraal hartinfarct. Er wordt gesproken van een acuut aneurysma als de ontwikkeling van de pathologie heeft plaatsgevonden binnen de eerste 14 dagen na het hartinfarct . [ 1 ]

Epidemiologie

Myocardinfarcten komen vaker 's ochtends voor. Een aanval wordt vaak voorafgegaan door een ernstige mentale shock of fysieke overbelasting, vermoeidheid of een verhoogde bloeddruk. Een acuut aneurysma behoort tot de categorie vroege gevolgen van een hartaanval en kan zich al in de eerste uren na het begin van de aanval ontwikkelen. De frequentie van het optreden van een dergelijke complicatie is 15-20% (volgens verschillende gegevens van 9 tot 34%), meestal is er sprake van verdunning en uitstulping van de linkerhartkamer. Pathologie wordt veroorzaakt door uitgebreide myocardschade en hangt nauw samen met de achtergrondtoestand van het lichaam in de eerste dagen na het infarct.

Over het algemeen stemmen de wereldstatistieken over cardiovasculaire aandoeningen niet optimistisch: jaarlijks sterven ongeveer zeventien miljoen mensen aan hartziekten. Tot de leeftijd van 50-60 jaar zijn mannen overwegend ziek (5-7 keer vaker), en na de leeftijd van 60 jaar is de situatie gelijk: mannen en vrouwen zijn ongeveer even vaak ziek. Uitgebreidere transmurale infarcten worden waargenomen vóór de leeftijd van 40 jaar.

De sterfte door acute aneurysma's bij een myocardinfarct is zeer hoog en bereikt soms 80-85%. Tegen de achtergrond van conservatieve behandeling gedurende een follow-upperiode van vijf jaar bedroeg de overlevingskans ongeveer 15-20%. [ 2 ]

Oorzaken aneurysma's bij myocardinfarct

De belangrijkste oorzaak van acute aneurysmavorming is het myocardinfarct zelf. Predisponerende factoren zijn onder meer overtredingen van het aanbevolen regime vanaf de eerste dag van de ziekte, gelijktijdige hoge bloeddruk, enz. Soms kunnen pathologische weefselveranderingen worden veroorzaakt door eerder ontstane oorzaken:

• Hoge lichamelijke inspanning gedurende een lange periode;
• Een aanhoudende, systematische stijging van de bloeddrukwaarden;
• Infecties, met name syfilis, chronische tonsillitis, microbiële endocarditis;
• Invloeden van buitenaf, trauma's (waaronder kneuzingen op de borst), hartletsels, vallen van hoogte en verkeersongevallen.

De meest voorkomende oorzaak van een hartaanval is atherosclerose en verstopping van de kransslagaders door een bloedstolsel of een atherosclerotische groei (plaque). Minder vaak zijnembolie of vaatspasme de "boosdoeners". [ 3 ]

Risicofactoren

Predisponerende factoren voor de ontwikkeling van een acuut aneurysma en een myocardinfarct zijn onder meer:

• Systematisch hoge bloeddruk;
• Verhoogd cholesterolgehalte in het bloed;
• Roken, drugsverslaving, alcoholisme;
• Hypodynamie;
• Diabetes, hoge bloedsuikerspiegel;
• Overgewicht, abdominale obesitas;
• Erfelijke aanleg;
• Stress en ernstige emotionele stress;
• Bij vrouwen: de menopauze;
• Leeftijd na 60;
• Infectieuze pathologieën (syfilis, stafylokokken- en streptokokkeninfectie);
• Angina hebben;
• Voedingsfouten.

Pathogenese

De vorming van een acuut postinfarct-aneurysma vindt plaats in de acute periode van een myocardinfarct. De predisponerende factoren zijn voornamelijk:

• Gebrek aan rustgedrag;
• Verhoogde bloeddruk in de acute periode;
• Het gebruik van corticosteroïdmedicijnen.

In het pathogenetische aspect worden de volgende vormen van aneurysma onderscheiden:

• Diffuus - vertegenwoordigd door een zone van littekenweefsel dat geleidelijk overgaat in een gebied met normale hartspier.
• Mesenteriaal - heeft een nek die breder wordt en een mesenteriale holte vormt.
• Dissectie - ontstaat als gevolg van endocardiale schade, gepaard gaand met de vorming van een bursa in de dikte van de hartspier onder het epicard.

In de overgrote meerderheid van de gevallen vormt zich een acuut aneurysma in de voorste of anterolaterale wand van de linker hartkamer of in de apex van de linker hartkamer. Trombose van de gevormde holte wordt in 40% van de gevallen opgemerkt. In de wanden van de bursa zijn ontstekingsveranderingen van het type trombo-endocarditis. Bij langdurige pathologie worden calcinosegebieden gedetecteerd. [ 4 ]

Symptomen aneurysma's bij myocardinfarct

Een acuut aneurysma bij een hartinfarct wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• Toenemende zwakte;
• Ademhalingsstoornissen zoals hartastma of longoedeem;
• Een langdurige koortstoestand;
• Toenemend zweten;
• Onregelmatig hartritme (verkorting, verhoogde hartslag, extrasystolen, blokkades, atrium- en ventrikelfibrilleren).

De eerste tekenen zijn vaak moeilijk vast te stellen, omdat het acute aneurysma zich achter andere coronaire pathologieën ‘verbergt’ en gepaard gaat met de algemene symptomatologie van hartstoornissen. [ 5 ] Het is mogelijk om te verschijnen:

• Hartpijn;
• Ongemak achter het borstbeen;
• Kortademigheid, hartkloppingen;
• Duizeligheid, flauwvallen;
• Perifeer oedeem;
• Gevoel van kortademigheid.

Een acuut aneurysma bij een hartinfarct wordt vastgesteld door een cardioloog.

Stages

Een aneurysma bij een hartinfarct kan op verschillende manieren verlopen, afhankelijk van het stadium waarin het pathologische proces zich bevindt:

• De acute fase wordt gedefinieerd door een periode van 14 dagen vanaf het begin van het infarct;
• De subacute fase wordt gedefinieerd door de periode van 15 tot 42 dagen na een hartinfarct, meestal gepaard gaand met de vorming van littekenweefsel;
• Het chronische stadium brengt bepaalde moeilijkheden met zich mee in het diagnostische plan, gekenmerkt door tekenen van acuut hartfalen.

Vormen

Acute aneurysma's bij een myocardinfarct kunnen in configuratie variëren:

• Maasvormig (afgerond, met een brede basis van hartspier).
• Paddenstoelvormig (heeft een smalle nek met daartegenover een vrij grote uitstulping).
• Dissectie (gekenmerkt door meerdere uitstulpingen in één gebied van de hartspier).
• Diffuus (er is een langwerpige uitstulping en een bekerachtige holte zichtbaar).

Structureel onderscheiden ze:

• Een echt acuut aneurysma, waarbij sprake is van een uitbreiding van littekenweefsel of necrotiserend weefsel op de wand van de hartspier;
• Vals aneurysma - een defect dat ontstaat door schade aan het myocard;
• Een functioneel aneurysma is een aangepast deel van de normale hartspier.

Complicaties en gevolgen

Omdat een hartinfarct op zichzelf een pathologisch proces is dat directe schade aan een vitaal orgaan veroorzaakt, wordt een acuut aneurysma al een complicatie. Mogelijke complicaties zijn onder andere:

• Beroerte, terugkerende hartaanval;
• Hartfalen;
• Hartritmestoornissen;
• Verhoogde bloeddruk;
• Ventrikelfibrilleren;
• Het aneurysma is gescheurd.

Ventrikelfibrilleren en een ruptuur van het aneurysma kunnen binnen korte tijd leiden tot de dood van de patiënt, omdat dan onmiddellijk beademing en een elektrische schok nodig zijn.

Als er andere complicaties optreden, wordt medicatie voorgeschreven om het hartritme en de bloeddruk te herstellen. Het is zeer belangrijk om strikte bedrust te houden en mentale stress te vermijden totdat de toestand blijvend verbetert.

Een acuut aneurysma bij een myocardinfarct is de ernstigste aandoening die in korte tijd tot de dood van de patiënt kan leiden. Gelijktijdige ontwikkeling van andere complicaties verslechtert de overlevingsprognose aanzienlijk. [ 6 ]

Diagnostics aneurysma's bij myocardinfarct

De diagnose van een acuut aneurysma bij een myocardinfarct wordt gesteld door een cardioloog. De diagnose wordt gesteld na onderzoek van de patiënt en het verkrijgen van informatie na alle laboratorium- en instrumentele onderzoeken. Tijdige en vakkundig uitgevoerde diagnostische maatregelen kunnen de gevaarlijkste complicaties voorkomen, waaronder het voorkomen van een fatale afloop.

De belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van een acuut aneurysma zijn gebaseerd op het vaststellen van klinische en functionele symptomen. Na het verzamelen van de anamnese schrijft de arts algemeen klinisch bloed- en urineonderzoek voor, waarmee bijkomende pathologieën kunnen worden geïdentificeerd die de ontwikkeling en het beloop van een acuut aneurysma kunnen beïnvloeden.

Vervolgens heeft de patiënt traditionele instrumentele diagnostiek nodig:

• Elektrocardiografie - helpt bij het detecteren van het patroon van een hartinfarct;
• Magnetic resonance imaging (MRI) - geeft informatie over de locatie en de grootte van het acute aneurysma;
• Echografie - helpt bij het visueel onderzoeken van pathologisch veranderde gebieden, het vaststellen van de configuratie;
• EchoCG - hiermee kunt u de structurele kenmerken van het probleemgebied bepalen en trombi identificeren;
• Ventriculografie - geeft informatie over de locatie en de grootte van de uitstulping, en of er wel of geen samentrekkingen in zitten.

Het ECG-beeld is niet-specifiek: er worden aanhoudende tekenen van acuut transmuraal myocardinfarct vastgesteld, aritmieën (vaker ventriculaire extrasystole) en geleidingsstoornissen (linkerbundeltakblok) zijn mogelijk.

De mate van vitaliteit van de hartspier in het gebied van de pathologische uitstulping kan worden bepaald met behulp van stress-echoCG en PET.

Een complexe en uitgebreide diagnostische aanpak helpt om alle details van de vervorming van de aangetaste weefsels te achterhalen en vervolgens een duidelijke en succesvolle behandeling voor te schrijven. De patiënt mag de diagnose niet weigeren, omdat deze pathologie geen uitstel verdraagt: de risico's op ruptuur van de dunne wand en daaropvolgende fatale afloop zijn te groot. [ 7 ]

Differentiële diagnose

Differentieer acuut aneurysma bij myocardinfarct met dergelijke pathologieën:

• Celomische pericardiale cyste - heeft vaak een asymptomatisch verloop en wordt alleen ontdekt tijdens profylactische fluorografie; kan gepaard gaan met polymorfe, niet-specifieke manifestaties.
• Mitralisklepdefect - gepaard gaande met overbelasting van de linkerboezem en de kleine bloedsomloop, wat zich manifesteert door kortademigheid.
• Mediastinale tumor - kan zich niet alleen voordoen als een aneurysma, maar ook als bronchitis of longontsteking, en is in de eerste stadia asymptomatisch. Het wordt ontdekt met behulp van thoraxdoorlichting, CT-scan, MRI of positronemissietomografie. Kwaadaardige tumorprocessen zijn vatbaar voor snelle groei, verspreiding van metastasen en vertonen vaak een beeld van compressie van nabijgelegen organen en weefsels.

Behandeling aneurysma's bij myocardinfarct

Conservatieve methoden kunnen acute aneurysma's niet volledig genezen, dus wanneer een dergelijke diagnose wordt gesteld, rijst noodzakelijkerwijs de vraag naar chirurgische behandeling. De belangrijkste techniek bestaat uit chirurgische resectie en hechting van de beschadigde hartwand. Sommige patiënten krijgen weefselversterking met polymeerimplantaten.

In de fase van de voorbereiding van de patiënt op een operatie moeten medicijnen worden voorgeschreven die de bloedstolling normaliseren, hartglycosiden, middelen om de bloeddruk te stabiliseren, zuurstoftherapie worden toegepast, zuurstofbarotherapie. Dring aan op de strengste bedrust. [ 8 ]

Relatieve contra-indicaties voor chirurgische behandeling kunnen zijn:

• Het onvermogen om de noodzakelijke anesthesie aan de patiënt toe te dienen;
• Het ontbreken van een normale, levensvatbare hartspier buiten het aneurysma;
• Lage hartindex.

Chirurgische behandeling

De absolute indicatie voor chirurgische ingreep is een groot acuut aneurysma dat groter is dan 22% van het linkerventrikelvolume, evenals circulatoir falen stadium I-IIA.

Het hoofddoel van de operatie is het verwijderen van de aneurysmavergroting en revascularisatie van de hartspier. De ingreep wordt uitgevoerd met kunstmatige circulatie.

De operatie wordt in fasen uitgevoerd:

1. Disseceer de aneurysmatische uitstulping en open de linkerhartkamer.
2. De wanden van het aneurysma worden opengesneden.
3. De linkerventrikelholte wordt gevormd met behulp van de littekenhechtingsmethode.
4. Endocardiale hechting.
5. De hartwand wordt gehecht met doorlopende hechtingen met behulp van pakkingen.

Na voltooiing van de chirurgische ingrepen wordt de lucht uit de hartholtes verwijderd en wordt de bloedcirculatie op gang gebracht door de aortaklem te verwijderen. Na enkele minuten wordt de hartactiviteit hersteld. Daarnaast kunnen vasopressoren, inotrope middelen en intra-aortale ballon-contrapulsatie worden gebruikt.

Een van de meest voorkomende complicaties van een operatie is het lage-ejectiesyndroom. Dit probleem treedt op als gevolg van een afname van het volume van de linkerventrikelholte. Ventriculaire aritmieën en longinsufficiëntie ontwikkelen zich iets minder vaak. [ 9 ] Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve complicaties:

• Ouderdom;
• Spoedoperatie;
• Simultaan mitralisklepvervanging;
• Aanvankelijk onbevredigende contractiele activiteit van de hartspier (EF minder dan 30%);
• Verhoogde intrapulmonale druk;
• Nierfalen.

Het voorkomen

De belangrijkste preventieve maatregelen om de ontwikkeling van acute hartaneurysma's te voorkomen, zijn het voorkomen van een hartinfarct zelf. Belangrijke punten zijn het reguleren van het cholesterolgehalte, de bloeddruk en de bloedstolling.

Andere even belangrijke principes zijn:

• Voedingscorrectie met een verhoging van het aandeel van de consumptie van plantaardige producten, zeevruchten, het vermijden van fastfood en kant-en-klaarmaaltijden, snoepgoed en worst, dierlijke vetten en grote hoeveelheden zout;
• Gewichtscontrole;
• Stoppen met roken, alcohol- en drugsgebruik;
• Systematische controles bij de huisarts;
• Bloedsuikercontrole;
• Na 40 jaar - profylactische toediening van acetylsalicylzuur (zoals voorgeschreven door een arts);
• Verminder de impact van stressfactoren en zorg voor adequate werk-, slaap- en rustregimes.

Een acuut aneurysma bij een hartinfarct is een ernstige, bedreigende aandoening. Zelfs na een hartaanval, wanneer de patiënt nog in leven is, verslechtert zijn hartfunctie aanzienlijk en ontwikkelt zich chronisch hartfalen. Alleen een deskundige aanpak van artsen en een radicale verandering van levensstijl kunnen verdere ontwikkeling van ongunstige gevolgen voorkomen.

Prognose

De prognose voor patiënten met een acuut aneurysma na een hartinfarct is dubbelzinnig, omdat deze afhangt van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, de tijdigheid en de volledigheid van de behandeling. Als het aneurysma scheurt, is de prognose aanzienlijk slechter. Er zijn gegevens die erop wijzen dat de sterfte door deze pathologie de laatste jaren licht is afgenomen.

Prognostisch gezien hangt veel ook af van de kwaliteit van de hartrevalidatie, gericht op het verbeteren van de hartfunctie en de kwaliteit van leven van de patiënt. Het is belangrijk om fysieke activiteit goed te coördineren, cholesterol, bloeddruk en lichaamsgewicht onder controle te houden en de invloed van stress en andere schadelijke factoren te minimaliseren. Veel patiënten haasten zich niet om aan therapeutische oefeningen te beginnen, omdat ze ervan overtuigd zijn dat dergelijke activiteiten een recidief van het probleem zullen veroorzaken. Het moet echter duidelijk zijn dat het getransfereerde acute aneurysma bij een myocardinfarct een indicatie is voor strikt noodzakelijke, maar gedoseerde fysieke activiteit. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om te stoppen met roken en alcoholgebruik, een speciaal dieet te volgen en medicijnen in te nemen die door de behandelend arts zijn voorgeschreven. Dergelijke tactieken helpen de ontwikkeling van secundaire cardiovasculaire pathologieën te voorkomen.