Auscultatie van het hart

Auscultatie is een van de belangrijkste methoden om het hart te onderzoeken. Het beste is om een stethoscoop te gebruiken, die een membraan moet hebben voor de beste waarneming van hoogfrequente geluiden (fonendoscoop). In dit geval wordt het membraan vrij strak op de borstkas aangebracht. De informatiewaarde van auscultatie is het hoogst bij het identificeren van hartafwijkingen. In dit geval wordt de uiteindelijke diagnose vaak gesteld op basis van het luisteren naar het hart. Om deze methode onder de knie te krijgen, is dagelijkse oefening vereist, waarbij men eerst moet leren het normale auscultatoire beeld van het hart correct waar te nemen.

De kelk van de fonetoscoop wordt vrij strak op de borstkas geplaatst ter hoogte van de hartprojectie. Bij sommige patiënten wordt auscultatie bemoeilijkt door overmatige haargroei, die soms moet worden geschoren of bevochtigd met zeepsop. Auscultatie dient in eerste instantie te worden uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt, in sommige gevallen (zie hieronder) aangevuld met auscultatie in een positie op de linkerzij, op de buik, staand of zittend, met ingehouden adem bij inademing of uitademing, na fysieke inspanning.

Al deze technieken maken het mogelijk om een aantal symptomen op te sporen die een belangrijke diagnostische waarde hebben en vaak bepalend zijn voor de tactiek van de patiëntenbehandeling.

Hartgeluiden

Bij gezonde mensen worden twee tonen over het gehele hartgebied gehoord:

1. Ik toon, die optreedt aan het begin van de ventriculaire systole en systolisch wordt genoemd, en
2. De tweede toon treedt op aan het begin van de diastole en wordt diastolisch genoemd.

Hartgeluiden ontstaan hoofdzakelijk door trillingen die in de hartkleppen ontstaan tijdens samentrekkingen van het hart.

De eerste toon treedt op aan het begin van de ventriculaire systole, reeds op het moment dat de slippen van de linker (mitralisklep) en rechter (tricuspidale) atrioventriculaire klep dichtgeslagen zijn, d.w.z. tijdens de periode van isometrische contractie van de ventrikels. De grootste betekenis bij het ontstaan ervan wordt toegekend aan de spanning van de linker en rechter atrioventriculaire klep, bestaande uit elastisch weefsel. Daarnaast spelen de oscillerende bewegingen van het myocard van beide ventrikels tijdens hun systolische spanning een rol bij de vorming van de eerste toon. Andere componenten van de eerste toon zijn van minder belang: de vasculaire toon is geassocieerd met de oscillaties van de eerste delen van de aorta en de pulmonalisklep wanneer deze door bloed worden uitgerekt, de atriale toon is geassocieerd met hun contractie.

De tweede toon ontstaat aan het begin van de diastole als gevolg van het dichtslaan van de kleppen van de aorta en de longslagader.

Onder normale omstandigheden is het relatief eenvoudig om de eerste toon van de tweede toon te onderscheiden, omdat er een relatief korte systolische pauze tussen zit. Tussen de eerste en tweede toon tijdens de diastole zal de pauze aanzienlijk langer zijn. Wanneer het ritme toeneemt, kan het moeilijk zijn om de tonen te onderscheiden. Houd er rekening mee dat de eerste toon overeenkomt met een hartslag of een gemakkelijk te bepalen pulsatie van de halsslagader.

Hartauscultatiepunten

Het optreden van tonen, evenals andere geluiden in het hart, wordt, zoals reeds vermeld, voornamelijk veroorzaakt door de trillingen van de hartkleppen, die zich tussen de boezems en de kamers en tussen de kamers en de grote bloedvaten bevinden. Elke klepopening correspondeert met een bepaald luisterpunt. Deze punten vallen niet exact samen met de projectieplaatsen van de kleppen op de voorste borstkaswand. Geluiden die in de klepopeningen voorkomen, worden door de bloedstroom geleid.

Voor het optimaal beluisteren van de hartkleppen zijn de volgende aandachtspunten vastgesteld:

1. mitralisklep - de top van het hart;
2. tricuspidalisklep - onderste deel van het borstbeen;
3. aortaklep - de tweede intercostale ruimte aan de rechterkant aan de rand van het borstbeen;
4. pulmonalisklep - de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant aan de rand van het borstbeen;
5. het zogenaamde V-punt is de derde tussenribruimte aan de linkerkant, vlak bij het borstbeen. Door auscultatie van dit gebied is het diastolische geruis dat optreedt bij aortaklepinsufficiëntie beter te horen.

De tweede harttoon en de componenten ervan die samenhangen met het dichtslaan van de halvemaanvormige kleppen van de aorta- en pulmonalisklep worden altijd beter gehoord en beoordeeld door het auscultatoire beeld in de tweede intercostale ruimte links of rechts aan de rand van het borstbeen. De eerste harttoon, voornamelijk geassocieerd met de spanning van de mitralisklepslippen, wordt beoordeeld door auscultatie aan de apex van het hart, evenals aan de onderrand van het borstbeen. We spreken dus van versterking of verzwakking van de tweede harttoon bij het luisteren aan de basis van het hart (tweede intercostale ruimte), en van versterking of verzwakking van de eerste harttoon bij het luisteren aan de apex. Als de tweede harttoon uit twee componenten bestaat bij het luisteren aan de basis van het hart, kunnen we spreken van een bifurcatie ervan. Wanneer we na de tweede harttoon in het toppunt een extra component horen, spreken we niet van een splitsing of bifurcatie van de tweede harttoon, maar van het ontstaan van een extra harttoon na de tweede harttoon, die uiteraard gepaard gaat met trillingen van de hartkleppen.

Het volume van harttonen kan voornamelijk veranderen onder invloed van extracardiale factoren. Ze kunnen slechter hoorbaar zijn bij een dikkere borstkas, met name door een grotere spiermassa, en bij ophoping van vocht in de hartzakjes. Omgekeerd kunnen harttonen luider zijn bij dunnere borstkas bij magere mensen en met name bij een frequenter ritme (snellere beweging van de hartkleppen).

Bij kinderen en astheniepatiënten is het soms mogelijk de derde en vierde toon te horen.

De derde toon is kort (0,15 s) na de tweede toon te horen. Deze wordt veroorzaakt door trillingen van de ventriculaire spieren tijdens hun snelle passieve vulling met bloed (uit de atria) aan het begin van de diastole.

De vierde toon treedt op vóór de eerste toon, aan het einde van de ventriculaire diastole, en wordt geassocieerd met het snel vullen van de hartkamers door samentrekkingen van de atria.

Pathologische veranderingen in hartgeluiden

Een verzwakking van beide tonen kan worden waargenomen, met een uitgesproken diffuse beschadiging van het ventriculaire myocard en een afname van de contractiliteit ervan.

Verzwakking van de eerste toon in de apex van het hart wordt ook waargenomen bij schade aan de hartkleppen, voornamelijk de mitralisklep en de tricuspidalisklep, wat leidt tot het uitblijven van de zogenaamde periode van gesloten kleppen en een afname van de klepcomponent van de eerste toon. De eerste toon verzwakt ook bij ernstig hartfalen door een afname van de spiercomponent.

Een toename van de eerste toon kan worden waargenomen met een afname van de ventriculaire vulling aan het begin van de systole als gevolg van de musculaire component ervan, in welk geval de eerste toon vaak wordt gedefinieerd als "klappen".

Bij atriumfibrilleren worden aanzienlijke schommelingen in de intensiteit van de eerste toon waargenomen, veroorzaakt door verschillen in diastolische pauzes en daardoor in de vulling van de linker hartkamer.

Verzwakking van de tweede toon treedt op bij lage druk in grote bloedvaten, wat leidt tot een afname van de bloedvulling. Verzwakking van de tweede toon kan optreden bij schade aan de kleppen van de aorta en de longslagader, wat leidt tot een verstoring van hun dichtslaande kleppen.

De tweede toon wordt intenser bij een toename van de druk in grote vaten - de aorta of longslagader; in dit geval spreekt men van een accent van de tweede toon op respectievelijk het ene of het andere vat. In dit geval wordt de tweede toon bijvoorbeeld rechts op het borstbeen als aanzienlijk intenser gehoord dan links, en vice versa. Het accent van de tweede toon wordt verklaard door een sneller dichtslaan van de corresponderende kleppen en een luider geluid dat wordt waargenomen tijdens auscultatie. Het accent van de tweede toon op de aorta wordt bepaald bij arteriële hypertensie, evenals bij uitgesproken sclerotische veranderingen in de aorta met een afname van de elasticiteit van de wanden. Het accent van de tweede toon op de longslagader wordt bepaald door een toename van de druk daarin bij patiënten met mitralisklepdefecten en pulmonale hartziekte.

Er wordt gesproken van bifurcatie van tonen wanneer de hoofdcomponenten afzonderlijk worden gedetecteerd. Bifurcatie van de tweede toon wordt meestal opgemerkt. Dit kan gepaard gaan met het niet-simultaan dichtslaan van de aorta- en pulmonalisklep, wat gepaard gaat met verschillende contractietijden van de linker- en rechterventrikel als gevolg van veranderingen in respectievelijk de grote en kleine bloedsomloop. Bij een drukverhoging, bijvoorbeeld in de longslagader, gaat de tweede component van de tweede toon gepaard met een later dichtslaan van de pulmonalisklep. Daarnaast gaat bifurcatie van de tweede toon gepaard met een toename van de bloedvulling in de kleine of grote bloedsomloop.

Een lichte splitsing van de tweede toon, zoals altijd te horen aan de basis van het hart, d.w.z. in de tweede intercostale ruimte, kan ook optreden onder fysiologische omstandigheden. Tijdens een diepe ademhaling kan, door de toegenomen bloedtoevoer naar het rechterhart, de systole van de rechterkamer iets langer duren dan die van de linkerkamer, waardoor een splitsing van de tweede toon te horen is in de longslagader, waarbij de tweede component ervan gepaard gaat met het dichtslaan van de pulmonalisklep. Deze fysiologische splitsing van de tweede toon is beter te horen bij jonge mensen.

Een late sluiting van de pulmonalisklep ten opzichte van de aortaklep wordt vastgesteld bij verwijding van het rechterventrikel, bijvoorbeeld bij stenose van de uitmonding van de longslagader of bij een verstoring van de excitatiegeleiding langs het rechterbeen van de atrioventriculaire bundel (bundel van His), wat eveneens leidt tot een late sluiting van de slippen van deze klep.

Bij een atriumseptumdefect leidt de toename van het bloedvolume in het rechteratrium en vervolgens in het rechterventrikel tot een brede splitsing van de tweede toon. Omdat het rechter- en linkeratrium echter constant in verbinding staan met een dergelijk defect, fluctueert het bloedvolume van het linker- en rechterventrikel in deze verbinding in één richting en valt samen met de ademhalingscyclus. Dit leidt tot een vaste splitsing van de tweede toon in de longslagader, wat pathognomonisch is voor een atriumseptumdefect.

Bij pulmonale hypertensie bij patiënten met chronische longziekten is de splitsing van de tweede toon minder uitgesproken en duidelijk, omdat de rechterkamer (hoewel deze werkt tegen een verhoogde druk in de longen) meestal gehypertrofieerd is en de systole daarvan daarom niet verlengd is.

Aanvullende harttonen kunnen om vele redenen voorkomen. De mitralisklep opent meestal geruisloos aan het begin van de diastole. Wanneer de mitralisklepslippen bij patiënten met mitralisklepstenose gescleroseerd zijn, is hun opening aan het begin van de diastole beperkt, waardoor de bloedstroom trillingen van deze slippen veroorzaakt, wat als een extra geluid wordt ervaren. Dit geluid is kort na de tweede toon te horen, maar alleen aan de apex van het hart, wat erop wijst dat het verband houdt met trillingen van de mitralisklep. Een vergelijkbare toon van het openen van de tricuspidalisklep is te horen aan de onderkant van het borstbeen, maar vrij zelden.

Systolische ejectietonen worden kort na de eerste harttoon gehoord. Ze ontstaan door trillingen van de aorta- of pulmonalisklep en zijn daarom beter te horen in de tweede intercostale ruimte aan de linker- of rechterkant van het borstbeen. Hun verschijning wordt ook geassocieerd met het optreden van trillingen van de wanden van grote bloedvaten, vooral tijdens hun expansie. Het aorta-ejectiegeluid is het best te horen ter hoogte van de aorta. Het gaat meestal gepaard met congenitale aortaklepstenose. Bifurcatie van de eerste toon kan worden waargenomen met een verstoring van de intraventriculaire geleiding langs de benen van de atrioventriculaire bundel, wat leidt tot een vertraging in de systole van een van de ventrikels.

Aorta- of mitraliskleptransplantaties worden tegenwoordig vrij vaak uitgevoerd. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een kunstmatige kogelklep of een biologische prothese. Mechanische kleppen produceren twee tonen per hartcyclus: een openingstoon en een sluittoon. Bij een mitralisklepprothese is na de eerste harttoon een luide sluittoon hoorbaar. De openingstoon volgt op de tweede harttoon, net als bij mitralisklepstenose.

Galopritme is een driedelig hartritme dat wordt gehoord tegen de achtergrond van tachycardie, d.w.z. een versneld ritme, en wijst op ernstige schade aan het ventriculaire myocard. Een extra toon in het galopritme is te horen aan het einde van de diastole (vóór de eerste toon) - presystolisch galopritme en aan het begin van de diastole (na de tweede toon) - protodiastolisch galopritme. Het galopritme wordt bepaald in de apex van het hart, of in de derde tot vierde intercostale ruimte links, vlakbij het borstbeen.

De oorsprong van deze extra tonen hangt samen met snelle vulling van de ventrikels aan het begin van de diastole (extra III-toon) en tijdens de atriale systole (extra IV-toon), onder omstandigheden van sterk veranderde eigenschappen van het myocard, met een schending van de elasticiteit ervan. Wanneer ze optreden tegen de achtergrond van tachycardie, worden geluiden gehoord waarvan het ritme lijkt op de galop van een rennend paard. In dit geval worden deze III- en IV-harttonen vaak vrijwel gelijktijdig gehoord, waardoor een drieledig ritme ontstaat. In tegenstelling tot normale III- en IV-harttonen, die voorkomen bij jonge mensen met een normaal hartritme, treedt het galopritme op bij ernstige myocardschade met verwijding van de linker hartkamer en symptomen van hartfalen.

Bij ouderen met een licht afwijkend hartritme kan soms een extra toon vóór de eerste toon worden gehoord, tegen de achtergrond van een relatief zeldzaam hartritme. De derde en vierde toon, inclusief die welke corresponderen met het galopritme, zijn beter te horen wanneer de patiënt op zijn linkerzij ligt.