Hartruisen

Naast tonen worden tijdens auscultatie van het hart vaak ook andere geluiden van langere duur gehoord, zogenaamde ruisen. Hartruisen zijn geluidstrillingen die meestal in het hart optreden wanneer bloed door vernauwde openingen stroomt. De aanwezigheid van een nauwere opening dan normaal kan worden verklaard door de volgende redenen:

1. de klepkleppen zijn vergroeid, waardoor ze niet volledig open kunnen gaan, d.w.z. stenose - vernauwing van de klepopening;
2. een afname van het oppervlak van de klepkleppen of een vergroting van de klepopening, wat leidt tot onvolledige afsluiting van de corresponderende opening en terugstroom van bloed door de vernauwde ruimte.

Daarnaast kunnen er abnormale openingen in het hart ontstaan, bijvoorbeeld tussen de hartkamers. In al deze gevallen stroomt het bloed snel door een nauwe ruimte.

In dit geval ontstaan er wervelstromen van bloed en oscillaties van de hartkleppen, die zich verspreiden en hoorbaar zijn op het borstoppervlak. Naast deze zogenaamde intracardiale geruisen worden soms ook extracardiale geruisen vastgesteld, geassocieerd met veranderingen in het hartzakje en de pleura die daarmee in contact staat – de zogenaamde extracardiale geruisen.

Qua aard (timbre) kunnen geluiden blazen, schrapen, zagen, etc. zijn. Daarnaast moet men ook rekening houden met geluiden met een hogere frequentie, namelijk muzikale geluiden.

Hartruis verwijst altijd naar een bepaalde fase van de hartcyclus. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen systolisch en diastolisch geruis.

Systolische hartruis

Systolisch geruis wordt gehoord na de eerste toon (tussen de eerste en tweede toon) en ontstaat doordat bij de samentrekking van de hartkamer het bloed via een vernauwde opening eruit wordt geperst, terwijl de vernauwing van het lumen van de opening in de weg van de natuurlijke bloedstroom kan liggen (bijvoorbeeld stenose van de aorta- of longslagader) of wanneer het bloed in de tegenovergestelde richting van de hoofdbloedstroom stroomt (regurgitatie), wat optreedt bij mitralisklepinsufficiëntie.

Systolische souffles zijn in het begin meestal heviger en worden daarna zwakker.

Diastolisch geruis wordt gehoord na de tweede toon (tussen de tweede en de eerste toon) en wordt bepaald wanneer tijdens de diastole bloed de kamers binnenstroomt via vernauwde klepopeningen. Het meest typische voorbeeld is stenose van de linker atrioventriculaire opening. Diastolisch geruis wordt ook gehoord bij aortaklepinsufficiëntie, wanneer bloed terugstroomt naar de linkerkamer via een onvolledig afgesloten opening van de aortaopening.

Zoals uit de gegeven voorbeelden blijkt, is de lokalisatie van het geluid van groot belang bij het bepalen van de aard van het klepdefect.

In dit geval zijn de geluiden vooral goed te horen op de plekken waar ook de tonen te horen zijn die in de overeenkomstige hartkleppen of -secties worden gevormd.

Auscultatie van geluiden die ontstaan in het gebied van de mitralisklep, zowel bij insufficiëntie (systolisch geluid) als bij stenose van de atrioventriculaire opening (diastolisch geluid), wordt verricht in de top van het hart.

Er wordt geluisterd naar geluiden die ontstaan in het gebied van de tricuspidalisklep. Dit gebeurt aan de onderkant van het borstbeen.

Auscultatie van geluiden die afhankelijk zijn van veranderingen in de aortaklep vindt plaats in de tweede intercostale ruimte rechts aan de rand van het borstbeen. Hier wordt meestal een ruw systolisch geluid gedetecteerd dat gepaard gaat met vernauwing van de aortaopening en een diastolisch geluid dat gepaard gaat met aortaklepinsufficiëntie.

Het luisteren naar geluiden die gepaard gaan met trillingen van de pulmonalisklep vindt plaats in de tweede intercostale ruimte links aan de rand van het borstbeen. Deze geluiden lijken op die van de aorta.

Hartruisen worden niet alleen in de aangegeven gebieden gehoord, maar ook over een groter deel van de hartstreek. Ze worden meestal goed geleid langs de bloedstroom. Zo verspreidt systolisch geruis zich bij vernauwing van de aortaopening ook naar grote vaten, bijvoorbeeld de hals. Bij aortaklepinsufficiëntie wordt diastolisch geruis niet alleen in de tweede intercostale ruimte rechts waargenomen, maar ook links in de derde intercostale ruimte aan de rand van het borstbeen, ter hoogte van het zogenaamde V-punt; bij mitralisklepinsufficiëntie kan het systolisch geruis naar de linker okselstreek worden geleid.

Afhankelijk van hun intensiteit worden geluiden onderverdeeld in 6 luidheidsniveaus:

• 1e - nauwelijks hoorbaar geluid dat soms kan verdwijnen;
• 2e - een luider geluid, voortdurend waargenomen in het hart;
• 3e - nog luider geluid, maar zonder trillingen van de borstkas;
• 4e - een hard geluid, gewoonlijk met een trilling van de borstkas, ook te horen via de handpalm die op de juiste plaats op de borstkas is geplaatst;
• 5e - een zeer hard geluid, niet alleen te horen in de hartstreek, maar op elke plek in de borstkas;
• 6e - een zeer hard geluid dat gehoord wordt vanaf het lichaamsoppervlak buiten de borstkas, bijvoorbeeld vanaf de schouder.

Onder de systolische geruisen worden de volgende onderscheiden: ejectiegeruisen, pansystolische geruisen en laat-systolische geruisen.

Systolisch ejectiegeruis wordt veroorzaakt door de bloedstroom door een vernauwde aorta- of pulmonale opening, en ook door een versnelling van de bloedstroom door dezelfde onveranderde openingen. Het geruis neemt gewoonlijk in intensiteit toe tot halverwege de systole, neemt dan af en stopt kort voor de tweede toon. Het geruis kan voorafgegaan worden door een systolisch geluid. Als aortaklepstenose ernstig is en de contractiele functie van de linker hartkamer intact is, is het geruis meestal ruw van klank, luid en gaat het gepaard met systolische tremor. Het wordt overgedragen op de halsslagaders. Bij hartfalen kan het geruis aanzienlijk afnemen en zachter van klank worden. Soms is het duidelijk hoorbaar aan de apex van het hart, waar het zelfs luider kan zijn dan aan de basis van het hart.

Bij pulmonalisslagaderstenose is het systolische ejectiegeruis vergelijkbaar met dat bij aortaklepstenose, maar is het beter te horen in de tweede intercostale ruimte links. Het geruis wordt doorgegeven aan de linkerschouder.

Bij een atriumseptumdefect kan de verhoogde bloedstroom als gevolg van overvulling van de rechterkant van het hart resulteren in een systolisch ejectiegeruis in de longslagader, maar niet luider dan graad 3. Tegelijkertijd veroorzaakt de bloedstroom door het defect zelf doorgaans geen geruis.

Pansystolisch geruis wordt zo genoemd vanwege de lange duur ervan gedurende de gehele systole. Dit geruis vertoont meestal een lichte toename in het midden of in de eerste helft van de systole. Het begint meestal gelijktijdig met de eerste toon. Een voorbeeld van een dergelijk geruis is het auscultatoire beeld bij mitralisklepinsufficiëntie. In dit geval wordt een pansystolisch geruis gehoord aan de apex van het hart, geleid naar de okselstreek, en bereikt de 5e graad van luidheid.

Bij tricuspidalisklepinsufficiëntie wordt doorgaans een pansystolisch geruis gehoord, het beste te horen ter hoogte van de rechter hartkamer, aan de linkerrand van het borstbeen, in de vierde tussenribsruimte.

Bij een ventrikelseptumdefect ontstaat er een langdurig systolisch geruis aan de linkerrand van het borstbeen, veroorzaakt door de bloedstroom van links naar rechts. Dit geruis is meestal zeer ruw van klank en gaat gepaard met een systolische tremor.

Laat-systolisch geruis treedt op in de tweede helft van de systole. Dergelijke geruisen worden voornamelijk waargenomen bij mitralisklepprolaps. Bij deze aandoening is er sprake van verlenging of ruptuur van de koorden, wat leidt tot prolaps van de mitralisklepslippen en mitralisklepinsufficiëntie met terugstromend bloed naar het linker atrium. De prolaps zelf manifesteert zich door een systolische toon halverwege de systole en mitralisklepinsufficiëntie met een systolisch geruis na deze toon.

Diastolische hartruis

Diastolische geruisen kunnen vroeg optreden, na de tweede toon, middendiastolisch en laatdiastolisch, of presystolisch.

Bij aorta-insufficiëntie treedt een blazend vroegdiastolisch geruis van wisselende intensiteit op in de tweede intercostale ruimte rechts en ter hoogte van het V-punt. Bij een zwak diastolisch geruis is dit soms alleen te horen bij het inhouden van de adem tijdens het uitademen, terwijl de patiënt voorovergebogen is.

Bij een pulmonalisklepinsufficiëntie, die ontstaat wanneer de klep door pulmonale hypertensie sterk verwijd is, is er een diastolisch geruis hoorbaar in de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant, het zogenaamde Steele-geruis.

Mitralisklepstenose manifesteert zich doorgaans als een diastolisch geruis, dat het best hoorbaar is aan de apex. Een kenmerkende manifestatie van dit defect is een presystolisch geruis aan de apex, dat ontstaat als gevolg van de linkerboezemsystole.

Langdurige geruisen treden op bij een arterioveneuze fistel en zijn zowel in de systole als in de diastole te horen. Dergelijke geruisen treden op bij niet-afsluiting van de ductus arteriosus (van Botallo). Ze zijn het meest uitgesproken in de tweede intercostale ruimte links en gaan meestal gepaard met tremoren. Pericardiale wrijvingsgeruisen worden gehoord met ontstekingsveranderingen in de klepbladen. Dit geruis wordt gedefinieerd als luider, komt niet overeen met een strikt gedefinieerde fase van de hartactiviteit en wordt gekenmerkt door variabiliteit. Het geruis neemt soms toe bij druk van een stethoscoop en wanneer het lichaam naar voren wordt gekanteld.

Gecombineerde hartafwijkingen (twee of meer hartkleppen) komen veel voor, evenals een combinatie van twee hartkleppen. Dit leidt tot het optreden van meerdere ruisgeluiden, waarvan de precieze identificatie moeilijk is. In dit geval moet aandacht worden besteed aan zowel de klankkleur van het geluid als het luistergebied, evenals aan de aanwezigheid van andere tekenen van een afwijking aan een of andere hartklep, met name veranderingen in de harttonen.

Als er twee ruisgeluiden (systolisch en diastolisch) tegelijk over dezelfde opening klinken, wat vrij vaak voorkomt, wordt er uitgegaan van dubbele schade, vernauwing van de opening en klepinsufficiëntie. In de praktijk wordt deze aanname echter niet altijd bevestigd. Dit komt doordat het tweede ruisgeluid vaak functioneel is.

Intracardiale geruisen kunnen organisch zijn, d.w.z. geassocieerd met anatomische veranderingen in de structuur van de kleppen, of functioneel, d.w.z. verschijnen bij onveranderde hartkleppen. In het laatste geval gaat het geruis gepaard met trillingen die ontstaan door een snellere bloedstroom, met name vloeibaar bloed, d.w.z. bloed dat minder gevormde elementen bevat. Een dergelijke snelle bloedstroom, zelfs bij afwezigheid van vernauwde openingen, veroorzaakt wervelingen en trillingen in intracardiale structuren, waaronder papillaire spieren en chordae.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Functionele hartruisen

Functionele geluiden verschillen op een aantal punten van organische geluiden. Ze variëren in sonoriteit, vooral bij verandering van positie en ademhaling. Ze zijn meestal zachter en stiller, met een luidheid van niet meer dan 2-3 graden. Krasgeluiden en andere ruwe geluiden zijn niet functioneel.

Functioneel systolisch geruis komt veel voor bij kinderen en jongeren. Koorts en bloedarmoede zijn enkele van de oorzaken van functioneel systolisch geruis in verband met een verhoogde bloeddoorstroming. Dit leidt tot een verlaagde bloedviscositeit en een verhoogde bloeddoorstroming.

Diastolische geruisen zijn betrekkelijk zelden functioneel, maar komen vooral voor bij bloedarmoede bij patiënten met nierfalen. Ze worden het vaakst gehoord aan de basis van het hart, in de tweede intercostale ruimte links aan de rand van het borstbeen.

Een aantal fysiologische en farmacologische effecten leiden tot veranderingen in het auscultatoire beeld van het hart, die diagnostische waarde kunnen hebben. Zo neemt bij diepe inademing de veneuze terugstroom van bloed naar de rechterhartkamers toe, meestal neemt het geruis in de rechterharthelft toe, vaak met een splitsing van de tweede harttoon. Bij de Valsalva-manoeuvre (persen met gesloten stemspleet) daalt de arteriële druk en neemt de veneuze instroom naar het hart af, wat kan leiden tot een toename van het geruis bij obstructieve cardiomyopathie (musculaire subaortastenose) en een afname van het geruis bij aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie. Bij het overgaan van een liggende naar een staande positie neemt de veneuze instroom naar het hart af, wat leidt tot de zojuist beschreven veranderingen in het auscultatoire beeld bij defecten van de linkerharthelft. Wanneer amylnitriet wordt toegediend, daalt de bloeddruk en stijgt het hartminuutvolume, wat de geruisen bij aortaklepstenose en obstructieve cardiomyopathie versterkt.

Factoren die het auscultatoire beeld van het hart veranderen

1. Diepe ademhaling - Toenemende veneuze terugstroming van bloed naar het hart en toegenomen geruis bij afwijkingen aan de rechterzijde van het hart.
2. Staande positie (snel opstaan) - Vermindert de terugstroom van bloed naar het hart en verzwakt geruis bij aorta- en longslagaderstenose.
3. Valsalva-manoeuvre (persen met gesloten stemspleet) - Verhoogde intrathoracale druk en verminderde veneuze doorstroming naar het hart.
4. Inhalatie van amylnitriet of inname van nitroglycerine - Vasodilatatie - toename van ejectiefruizen als gevolg van aorta- of pulmonalisstenose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]