Chronisch aneurysma

Een chronisch aneurysma is een langdurige en dynamisch ontwikkelende gelokaliseerde uitstulping van een dunner wordende weefselzone van de hart- of vaatwand. In de regel wordt de pathologie gekenmerkt door intense symptomen van cardiovasculaire insufficiëntie, soms ontwikkelend trombo-embolisch syndroom, beroertes, gangreen van de extremiteiten, hartaanvallen en andere complicaties, waarvan de meest gevaarlijke de ruptuur van een chronisch aneurysma is. De ziekte leent zich niet voor conservatieve behandeling, dus wanneer symptomen van hartfalen of andere complicaties optreden, stellen artsen de vraag naar een operatie. Over het algemeen is de prognose van de pathologie niet optimistisch. [ 1 ]

Epidemiologie

Een chronisch aneurysma ontstaat meer dan twee maanden na blootstelling aan een uitlokkende factor, zoals trauma of een hartinfarct. Vaak wordt het probleem per ongeluk ontdekt, bijvoorbeeld tijdens een echo of röntgenfoto. Als de pathologie wordt ontdekt, kunnen er spoedbehandelingen worden voorgeschreven, aangezien een gecompliceerde uitstulping levensbedreigend kan zijn voor de patiënt.

Bij mannen komen chronische aneurysma's ongeveer 6 keer vaker voor dan bij vrouwen. Bij patiënten jonger dan 40 jaar wordt de pathologie in 13% van de gevallen vastgesteld. Aangeboren hartaneurysma's, gevormd vanuit ventriculaire divertikels, evenals posttraumatische chronische aneurysma's, zijn zeldzaam.

Aorta-aneurysma's komen voor in de volgende lokalisaties:

• Bij 37% van de gevallen betreft het het abdominale segment;
• Bij 23% van de gevallen is de opstijgende tak aangetast;
• Bij 19% van de gevallen betreft het de aortaboog;
• 19% betreft het thoracale segment.

Thoracale aneurysma's gaan vaak gepaard met andere misvormingen, zoals aorta-insufficiëntie of coarctatio.

Oorzaken chronisch aneurysma

Een chronisch aneurysma is een vergroting (uitstulping) van de wand van een slagader of ader of het hart als gevolg van verdunning of overmatige uitrekking. Door pathologische processen ontstaat een aneurysmatische bursa, die druk uitoefent op nabijgelegen structuren. Aneurysma's kunnen aangeboren zijn, hoewel deze pathologie bij pasgeborenen vaak onopgemerkt blijft en pas jaren later wordt ontdekt. Verworven chronische aneurysma's ontwikkelen zich als gevolg van andere aandoeningen en ziekten die verdunning van de vaat- of hartwanden veroorzaken. Dit kan infectie, hypertensie, atherosclerotische processen, trauma, enz. zijn.

Een chronisch aneurysma kan jarenlang ongestoord blijven, de patiënt realiseert zich vaak niet dat er een probleem is. In de tussentijd neemt de pathologische vergroting toe, verergert de aandoening en neemt het risico op complicaties toe.

In de overgrote meerderheid van de gevallen is de oorzaak van de vorming van een chronisch hartaneurysma een transmuraal myocardinfarct, dat de structuur van de spiervezels letterlijk vernietigt. Het niet naleven van de regels na het infarct (strikte bedrust, gebrek aan lichaamsbeweging), verhoogde bloeddruk, tachycardie en verergering van angina pectoris bevorderen de ontwikkeling van complicaties. Andere meest waarschijnlijke oorzaken zijn trauma en infectieuze processen (syfilis, enz.).

Het optreden van congenitale aorta-aneurysma's wordt voornamelijk geassocieerd met erfelijke aandoeningen, zoals het syndroom van Marfan, Erdheim of Ehlers-Danlos, fibreuze dysplasie, elastinetekort, enz. Congenitale aorta-aneurysma's kunnen postinflammatoir zijn (door mycosen, syfilis, postoperatieve infectieuze complicaties, enz.). Verworven chronische aorta-aneurysma's kunnen postinflammatoir zijn (door mycosen, syfilis, postoperatieve infectieuze complicaties), degeneratief (atherosclerotisch, postoperatief) of traumatisch (door mechanische schade aan het bloedvat). In zeldzame gevallen wordt gesproken over een idiopathische oorsprong van chronische aneurysma's: een dergelijke aandoening ontstaat als gevolg van medionecrose van de aorta.

Risicofactoren

Gevaarlijke factoren die de ontwikkeling van chronische aneurysma's veroorzaken, worden beschouwd:

• Atherosclerotische processen;
• Leeftijdsgebonden veranderingen;
• Roken en andere slechte gewoonten, drugsverslaving;
• Erfelijke aanleg;
• Infectie- en ontstekingsziekten, meestal tuberculose, syfilis;
• Regelmatige, zware fysieke activiteit;
• Borst- en buikverwondingen, hoofdverwondingen (vooral bij verkeersongevallen).

Een chronisch hartaneurysma ontstaat in de overgrote meerderheid van de gevallen als gevolg van een uitgebreid transmuraal infarct van de hartspier. Andere factoren zijn onder meer:

• Het niet naleven van bedrust in de periode na het infarct;
• Arteriële hypertensie;
• Hartritmestoornissen en langdurige hartkloppingen;
• Herhaalde hartaanvallen;
• Toenemend hartfalen.

Een veelvoorkomende oorzaak van chronische aneurysmavorming is postinfarctcardiosclerose, waarbij onder invloed van de bloeddruk een uitzetting van de hartwand optreedt ter hoogte van het gevormde bindweefsellitteken.

Pathogenese

Naast het directe defect in de vaatwand spelen mechanische en hemodynamische factoren een rol bij de vorming van chronische aneurysma's. Pathologische uitstulpingen ontstaan dan ook vooral in gebieden met functionele stress, verhoogde belasting en hoge bloedstroomsnelheid, en blootstelling aan polsfluctuaties. Chronisch trauma en een hoge activiteit van proteolytische enzymen leiden tot destructieve veranderingen in het elastische raamwerk en aspecifieke degeneratie van de vaatwand.

De gevormde uitstulping neemt geleidelijk in volume toe naarmate de wandspanning toeneemt, in overeenstemming met de uitzetting van de inwendige diameter. De bloedstroom in het lumen van het aneurysma vertraagt en er treedt turbulentie op. Minder dan de helft van het bloed dat de aneurysmazak vult, komt in de distale arteriële stroming terecht. Dit komt door beperkte turbulente mechanismen en de aanwezigheid van multifocale trombi in de zak. Vervolgens verslechtert de bloedstroom en bestaat er een risico op tromo-embolie van de distale arteriële takken.

Bij chronische hartaneurysma's wordt ook een fibreuze bursa gevormd, bestaande uit drie lagen: endocardiaal, intramuraal en epicardiaal. In de endocardiale laag worden fibreuze en gehyaliniseerde woekeringen waargenomen. De wand van het aangetaste gebied wordt dunner, waardoor er trombi in de wand kunnen ontstaan, die fragmenteren en het risico op trombo-embolische complicaties aanzienlijk verhogen.

Symptomen chronisch aneurysma

Een chronisch hartaneurysma ontstaat vaker in de postinfarctperiode: patiënten beginnen ongemak achter het borstbeen te voelen, het hart lijkt te "bevriezen", regelmatig last te hebben van "opvliegers". Er is sprake van ernstige zwakte, kortademigheid en soms duizeligheid. Een paradoxale pulsatie in de borst is duidelijk zichtbaar, er is een "hoofdsymptoom", dat bestaat uit de niet-simultaanheid van de hart- en apicale tremor in de precardiale zone.

Een chronisch linkerventrikelaneurysma gaat gepaard met afzetting in de verwijde holte van maximaal 30% van het schokvolume. In het beginstadium wordt de insufficiëntie van de hartactiviteit gecompenseerd door hartkloppingen. Geleidelijk aan zetten de ventrikelwanden uit en nemen alle hartdimensies toe. Iets later openbaren zich complicaties, hoewel rupturen bij chronische hartaneurysma's relatief zeldzaam zijn.

Een chronisch aortadissectie-aneurysma gaat gepaard met symptomen die overeenkomen met de lokalisatie van de pathologische dilatatie. Veel van dergelijke pathologieën ontwikkelen zich aanvankelijk latent of vertonen een beperkt klinisch beeld, maar naarmate de dissectie zich ontwikkelt, verslechtert de toestand sterk en worden symptomen waargenomen die kenmerkend zijn voor een angina pectoris-aanval. De belangrijkste eerste tekenen zijn acute pijn geassocieerd met beschadiging en uitrekking van de aortawand en/of compressie van andere organen. Wanneer het abdominale segment is aangedaan, kunnen spijsverteringsstoornissen optreden en soms is een verhoogde pulsatie in de buikholte voelbaar. Wanneer het thoracale segment is aangedaan, zijn hart- of borstpijn, hoofdpijn en zwelling van het gezicht en de bovenste helft van het lichaam kenmerkend. Bij een aortabooganeurysma worden compressie van de slokdarmbuis, heesheid en droge hoest waargenomen.

Een chronisch postinfarctaneurysma ontstaat door een langdurig acuut aneurysma. De algemene toestand van de patiënt is onbevredigend, er is bloedstasis in het atrium, de long- en arteriële druk neemt toe en de kleine bloedsomloop lijdt eronder. Doffe hartpijn is kenmerkend, met verergering tijdens fysieke inspanning, die niet verdwijnt met pijnstillers en nitroglycerine. De pijn is gelokaliseerd achter het borstbeen, met uitzaaiing naar de voorkant van de borstkas. De huid is lichtgrijs, er is hoesten en een luidruchtige ademhaling.

Een chronisch hartaneurysma met wandtrombus manifesteert zich door toenemende zwakte, overmatig zweten, frequente hartkloppingen en subfebriele symptomen. In het bloed is er sprake van neutrofiele leukocytose en versnelde sedimentatie. Trombose is gevaarlijk vanwege de waarschijnlijke ontwikkeling van embolie naar inwendige organen (longen, milt, nieren, hersenstructuren, enz.).

Stages

De vorming van een arterieel aneurysma verloopt in fasen:

• Er is een defect in de spierlaag;
• Het binnenste elastische membraan is beschadigd;
• Begint het proces van intimale hyperplasie;
• De collageenvezels van het slagaderlijke bloedvat zijn beschadigd;
• Verhoogt de stijfheid van de vaatwand, het maakt deze dunner.

Vormen

Er zijn verschillende soorten chronische hartaneurysma's:

• Gespierd;
• Vezelachtig;
• Spier-fibrotisch.

Meestal betreft het enkelvoudige hartaneurysma's, maar soms zijn er twee of meer verwijdingen.

Pathologie kan waar zijn (alle drie de lagen zijn betrokken), vals (ontstaan door scheuring van de myocardwand en beperkt door pericardiale fusies) en functioneel (ontstaan door een gebied met levensvatbaar spierweefsel met lage contractiliteit en uitpuiling in de ventriculaire systole).

Chronische aneurysma's kunnen diffuus (afgeplat), zakvormig of paddenstoelvormig zijn wat betreft de configuratie en omvang van de laesie. Hartschade kan optreden als een "aneurysma in een aneurysma": er zijn meerdere verwijdingen die in elkaar zijn ingesloten. Het risico op ruptuur bij dergelijke pathologie is bijzonder hoog.

Chronische aorta-aneurysma's worden onderverdeeld volgens lokalisatie:

• Aneurysma's van de opstijgende, afdalende of abdominale aorta;
• Aneurysma van de sinus van Valsalva, aortaboog;
• Gecombineerd aneurysma (thoraco-abdominaal).

Een aparte variant is het dissecerende chronische aneurysma, waarbij het bloed door de lagen van de slagaderwand heen dringt door beschadiging van de binnenmantel, waardoor het bloedvat geleidelijk wordt opengesneden.

Classificatie van cerebrale aneurysma's volgens de grootte van de pathologische vergroting:

• Miliair aneurysma (kleiner dan 3 mm);
• Normaal (4 tot 15 mm);
• Groot (16 tot 25 mm);
• Reusachtig (groter dan 25 mm).

Complicaties en gevolgen

Een chronisch aorta-aneurysma kan gecompliceerd worden door een ruptuur van de pathologische verwijding, met als gevolg een massale bloeding, collaps, shock en een acuut hartinfarct. De ruptuur is gericht op het systeem van de vena cava superior, de holtes van het pericardium of de pleura, de slokdarmbuis en de buikholte. Het gevolg is het optreden van het vena cava superior-syndroom, harttamponade, ernstige inwendige bloedingen, hemothorax of hemopericard.

Wanneer de trombus zich van de aneurysmawand losmaakt, ontwikkelt zich een acute afsluiting van de perifere bloedvaten. De voeten van de patiënt worden blauw en krijgen hevige pijn. Bij trombose van de nierarteriën treedt een sterke bloeddrukstijging op en worden tekenen van nierfalen opgemerkt. De laesie van de hersenarteriën manifesteert zich door het klinische beeld van een beroerte.

Een chronisch hartaneurysma kan gecompliceerd worden door fibrineuze pericarditis en de ontwikkeling van verklevingen. Bij trombo-embolie wordt acute perifere vaatafsluiting opgemerkt: de truncus brachialis, de cerebrale en renale arteriën, de long- en darmvaten worden aangetast. Complicaties zoalsbeengangreen, beroertes, nierinfarcten, recidiverende myocardinfarcten en longembolie zijn mogelijk.

Een ruptuur van een chronisch hartaneurysma is relatief zeldzaam. Deze complicatie komt vaker voor bij acute aneurysma's.

Diagnostics chronisch aneurysma

Na het verzamelen van klachten en anamnestische gegevens, en een grondig onderzoek, kan de arts ervan uitgaan dat de patiënt een chronisch aneurysma heeft. Om de diagnose te bevestigen, is echter een volledige laboratorium- en instrumentele diagnose vereist.

De tests omvatten het bepalen van de bloedcreatininespiegel met berekening van de creatinineklaring en CKF, totaal hemoglobine, hematocriet en het aantal bloedplaatjes en rode bloedcellen. Een laag totaal hemoglobine, een laag aantal bloedplaatjes en een laag aantal rode bloedcellen wijzen op een verhoogd risico op bloedingen, en een verhoogd aantal bloedplaatjes gaat gepaard met een risico op trombose. Daarnaast wordt aanbevolen om de hoeveelheid elektrolyten in het bloed (kalium, natrium, magnesium) te bepalen, de waarden te corrigeren en het onderzoek te herhalen.

Instrumentele diagnostiek bij chronisch hartaneurysma omvat voornamelijk eCG: de verschijnselen van een hartinfarct worden geregistreerd. Tijdens een echo-CG wordt de aneurysmaholte gevisualiseerd, de grootte en vorm ervan beoordeeld en de aanwezigheid van bloedstolsels vastgesteld. Stress-echo-CG en PET maken het mogelijk om de vitaliteit van de hartspier te beoordelen.

Een röntgenfoto van de borstkas helpt bij het opsporen van congestie in de kleine bloedsomloop en tekenen van cardiomegalie. Daarnaast is röntgencontrastventriculografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en multispiraalcomputertomografie (CCT) mogelijk. Indien geïndiceerd, worden een hartkamersonde, coronarografie en elektrofysiologisch onderzoek voorgeschreven.

Bij een chronisch cerebraal vasculair aneurysma wordt de diagnose gesteld met:

• Angiografie - een röntgenfoto van de bloedvaten met behulp van een contrastmiddel;
• Computertomografie en/of magnetische resonantiebeeldvorming.

Om pathologieën van de aorta te diagnosticeren, worden echografie en echocardiografie het vaakst gebruikt om zelfs kleine morfologische en functionele stoornissen van de hoofdslagader en het hart op te sporen.

Differentiële diagnose

Bij een chronisch hartaneurysma worden de volgende pathologieën onderscheiden:

• Pericardiale coelomische cyste (een dunwandig vloeibaar element dat geassocieerd is met het pericard);
• Mitralisklepafwijking (stenose of onvoldoende mitralisklepfunctie);
• Mediastinale tumorprocessen (tumoren gelokaliseerd in het mediastinale deel van de borstkas).

Chronisch aorta-aneurysma wordt gekenmerkt door:

• Bij een angina pectoris-aanval, myocardinfarct (ECG, echocardiogram, bloedonderzoek uitvoeren);
• Bij een hartafwijking (ECG, echo laten maken);
• Bij aanvallen van musculoskeletale pijn (elektrocardiografie, echografie van de buikaorta, overleg met cardioloog);
• Bij pericarditis (ECG, echo);
• Bij pancreatitis, galkoliek (abdominale echo, bloedonderzoek);
• Bij longembolie (ECG, echo, bloedonderzoek).

Behandeling chronisch aneurysma

Tot op heden bevelen experts chirurgische behandeling van chronische aneurysma's sterk aan. Deze aanpak optimaliseert de prognose en voorkomt complicaties van de ziekte.

Tegelijkertijd worden de therapeutische tactieken bepaald na het uitvoeren van het volledige diagnostische complex, waarbij de omvang van de pathologische verwijding en de aanwezigheid van complicaties (klepinsufficiëntie, dissectie, compressie van nabijgelegen organen, enz.) worden bepaald. Een mogelijke conservatieve behandeling kan bestaan uit het controleren van de bloeddruk, het verlagen van het cholesterolgehalte in het bloed en het monitoren van de dynamiek door vaatchirurgen. Het wordt aanbevolen om elke 6 maanden diagnostische controles (CT, echografie) uit te voeren.

Als de pathologische verwijding snel toeneemt en er een risico op ruptuur bestaat, zal de arts een chirurgische behandeling sterk aanbevelen. De essentie hiervan is het verwijderen van het problematische slagadersegment en het plaatsen van een synthetisch implantaat. Traditionele of endovasculaire interventie is mogelijk. De keuze voor een chirurgische methode ligt bij de arts, na evaluatie van alle diagnostische resultaten.

Chirurgische behandeling

Bij hartaneurysma's wordt chirurgisch ingrijpen sterk aanbevolen. Momenteel bestaat er geen eenduidige aanpak voor de meest effectieve vorm van chirurgie voor ventriculaire pathologie. In de preoperatieve fase berekent de chirurg het toegestane gebied van ontkoppeling van het verwijde gebied. Tijdens de preoperatieve modellering van het aangetaste ventrikel wordt het geschatte gebied van ontkoppeling bepaald op basis van de resultaten van echocardiografie. Mogelijke chirurgische methoden zijn onder andere:

• Palliatieve chirurgie (Carpentier mitralisklepsteunringplastiek).
• Radicale operaties (aneurysma-resectie, septumplastiek bij een aneurysma van het ventrikeltussenschot, resectie met reconstructie volgens Jaten-Dohr bij een groot aneurysma, hechten van een ruptuur van de beschadigde ventrikelwand, coronaire bypass).

Tot de meest waarschijnlijke postoperatieve complicaties behoren:

• Hartritmestoornissen;
• Laag-ejectiesyndroom;
• Falen van de ademhalingsfunctie;
• Bloeden;
• Acute circulatiestoornissen in de hersenen, acute vasculaire insufficiëntie.

Ingreep kan worden uitgesteld bij asymptomatische chronische aneurysma’s, een hoog anesthesierisico, het onvermogen om de functionele capaciteit van de hartspier na resectie te herstellen en bij toenemende mitralisklepinsufficiëntie.

Chirurgische behandeling van chronische aorta-aneurysma's kan worden gepresenteerd:

• Aneurysmectomie met bifemorale aortoprothese;
• Met een aorto-femorale bypass;
• Bifurcatie aorto-femorale bypass.

Als het een gedetecteerd, maar potentieel niet gevaarlijk chronisch aneurysma van de perifere slagaders of de aorta betreft, wordt de patiënt een geplande operatie aangeboden of wordt dynamische monitoring van het problematische bloedvat ingesteld. Cerebrale aneurysma's zijn meestal een directe indicatie voor een spoedoperatie.

Het voorkomen

Artsen geven een paar tips die in veel gevallen kunnen helpen om het ontstaan van een chronisch aneurysma te voorkomen:

• De bloeddruk moet worden gecontroleerd;
• Als de arts u bloeddrukverlagende medicijnen heeft voorgeschreven, mag u deze niet nalaten in te nemen;
• Het is van groot belang dat u stopt met roken en alcohol en drugs uit uw leven bant;
• Het is noodzakelijk om een gezond dieet te volgen en vet vlees, reuzel, gerookte producten en grote hoeveelheden zout te vermijden;
• Het is belangrijk om het cholesterol- en bloedsuikergehalte in de gaten te houden;
• De lichamelijke activiteit moet op peil blijven en zowel hypodynamie als overmatige overbelasting van het lichaam moeten worden vermeden;
• Om stressbestendigheid te ontwikkelen, is het noodzakelijk om stresssituaties op alle mogelijke manieren te vermijden.

Probeer bovendien bij verdachte symptomen van pathologie niet zelf te behandelen met volksremedies of zelfzorgmiddelen. Het is belangrijk om tijdig een arts te raadplegen, een volledige diagnose te laten stellen en, indien geïndiceerd, de door een medisch specialist voorgeschreven behandeling te ondergaan.

Prognose

Een chronisch aneurysma kan vrijwel op elk moment tot een plotselinge dood van de patiënt leiden. Pathologie is ook gevaarlijk omdat het vaak zonder duidelijke klinische symptomen verloopt totdat er complicaties optreden. Patiënten klagen slechts af en toe over pijn en een zwaar gevoel in het gebied van de pathologische vaatverwijding. Maar meestal ontdekken ze het probleem toevallig, tijdens routinematige röntgenfoto's of echo's.

Er zijn verschillende locaties van chronische pathologie mogelijk – van de slagaders van de hersenen en perifere bloedvaten tot de aorta en het hart. Ongeacht de locatie is het gevaar voor de gezondheid en het leven van de patiënt echter ongeveer hetzelfde.

Chronisch aneurysma is een levensbedreigende ziekte. Een tijdige diagnose biedt de kans om het probleem op te lossen en een normaal leven te leiden zonder bijwerkingen en recidieven.