Gangreen benen

De ziekte of zweer die het lichaam aantast als gevolg van rot (ontbinding en dood) van weefsels, noemden de Grieken gangraina. Gangreen van het been is dus de vernietiging en dood van zijn weefsels, veroorzaakt door het stoppen van de bloedtoevoer en / of bacteriële infectie. Dit is een gevaarlijke ziekte die kan leiden tot amputatie of overlijden.

Epidemiologie

Zoals klinische statistieken aantonen, is ongeveer de helft van de gevallen van nat gangreen het gevolg van ernstig letsel aan de ledematen en wordt 40% geassocieerd met chirurgische ingrepen. [1]

In 59-70% van de gevallen wordt necrose van zacht weefsel veroorzaakt door polymicrobiële infectie. [2]

Bij de helft van de patiënten met gasgangreen van de benen begint sepsis (sterftecijfers zijn 27-43%) en in bijna 80% van de gevallen hadden patiënten een voorgeschiedenis van diabetes. [3]

Volgens de International Diabetes Federation (IDF) neemt de prevalentie van diabetesgerelateerde complicaties toe met de leeftijd van de patiënten en neemt de ontwikkeling van gangreen, dat bij een derde van de patiënten wordt waargenomen, na 65 jaar sterk toe (bij mannen 1,7 keer vaker dan bij vrouwen).

Wereldwijd wordt tot 45% van alle beenamputaties uitgevoerd bij patiënten met diabetes. [4]

Oorzaken gangreen benen

Beengangreen kan beginnen met diepe brandwonden, met open botbreuken, met compressie en verpletterde verwondingen van zachte weefsels, steekwonden en schotwonden - in geval van infectie met hemolytische stafylokokken, streptokokken, proteus, clostridia. De oorzaak van weefselafbraak kan zijn  bevriezing van de  benen. [5]

Gangreen tast vaak het distale afkalven van de benen aan, met name de vingers op de voet. Gangreen van de grote teen of gangreen van de pink kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van  panaritium  en de meest ernstige vorm ervan - pandactylitis, evenals polyarteritis nodosa.

Bij chronische alcoholisten atrofiëren processen van zenuwcellen geleidelijk met de ontwikkeling van  alcoholische polyneuropathie , waarbij de voeten de gevoeligheid voor pijn en temperatuur gedeeltelijk of volledig verliezen. Daarom heeft het optreden van necrose in het geval van letsel of bevriezing van de voeten bij mensen met langdurige alcoholverslaving een niet-officiële naam gekregen - alcoholisch gangreen van de benen.

De essentie van elk gangreen is necrose en de ontwikkeling ervan is te wijten aan zuurstofgebrek van cellen (ischemie) als gevolg van het stoppen van hun bloedtoevoer. Omdat de bloedtoevoer wordt verzorgd door het vaatstelsel, worden de oorzaken van gangreen in de benen in veel gevallen geassocieerd met  angiopathie van de ledematen .

Bij ernstige  atherosclerose  verslechtert de bloedcirculatie in de perifere slagaders, vooral de slagaders van de onderste ledematen, als gevolg van de afzetting van cholesterol op de interne vaatwanden, met de ontwikkeling van  uitroeiingsziekten van de onderste ledematen . De vernauwing van het lumen van het vat beperkt de bloedstroom ernstig en kan volledig worden geblokkeerd, en dan treden arteriële trofische ulcera op   en begint atherosclerotisch gangreen van het been of beide benen zich te ontwikkelen. Volgens ICD-10 wordt atherosclerose van aders van natuurlijke ledematen met gangreen gecodeerd I70.261-I70.263. [6]

Het gevolg van problemen met de doorbloeding van de benen gedurende vele jaren  , waaronder arteriële occlusie of  chronische veneuze insufficiëntie , is beengangreen op oudere leeftijd, bekend als seniel gangreen. [7]Bovendien is gangreen van de benen na 60 jaar mogelijk na een beroerte - als de patiënten dezelfde atherosclerose en daaruit voortvloeiende perifere vaatziekten hebben, evenals complicaties van bestaande diabetes.

Op jongere leeftijd kunnen weefselnecrose en gangreen van het been door roken beginnen, wat in sommige gevallen leidt tot ontsteking van de vaten van de onderste ledematen (slagaders en aderen), de vorming van bloedstolsels en occlusie - het  uitwissen van tromboangiitis . [8]

Trombotische occlusie is de meest voorkomende oorzaak van acute ischemie van de ledematen, wat leidt tot de ontwikkeling van gangreen. De meeste bloedstolsels hopen zich op in de buurt van atherosclerotische plaques en na chirurgische vasculaire revascularisatie kunnen zich door coagulopathie bloedstolsels vormen in vasculaire prothesen.

Samenvattend de gevolgen van aderpathologieën, merken flebologen een groot potentieel gevaar op voor het leven  van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen  (iliacale en femorale) en hun trombo-embolie, waardoor circulatoir veneus gangreen van beide benen kan ontstaan. [9],  [10], [11]

De aanwezigheid van dicht oedeem van de onderste ledematen met diepe veneuze trombose, die de collaterale circulatie en veneuze uitstroom blokkeert, betogen experts een positief antwoord op de vraag: kan beenoedeem leiden tot gangreen? Bovendien kan het zogenaamde cidercompartiment , dat optreedt bij perifeer oedeem van de zachte weefsels van de onderste ledematen, leiden tot weefselnecrose .

In de zone met bijzonder hoog risico - patiënten met diabetes, omdat gangreen van de benen met diabetes zich ontwikkelt als gevolg van  diabetische angiopathie , en in de regel is dit  gangreen van de voet . [12]

Risicofactoren

Deskundigen die de risicofactoren bepalen voor het ontwikkelen van gangreen van de benen, merken hun verwondingen op door verschillende etiologieën, diabetes mellitus, pathologische veranderingen in de slagaders en aderen van de onderste ledematen, evenals roken en verzwakte immuniteit.

Daarnaast zijn er veel pathologische aandoeningen en ziekten die door beschadiging van bloedvaten kunnen leiden tot de ontwikkeling van gangreen (droog). Dit geldt voor systemische vasculitis (in het bijzonder de necrotische vorm van reumatische purpura), granulomatose met polyangiitis (Wegener-granulomatose), systemische lupus erythematodes, reactieve artritis, antifosfolipidensyndroom (met de neiging bloedstolsels te vormen en de dreiging van vasculaire occlusie), enz.

Pathogenese

Er is al opgemerkt dat de essentie van gangreen  necrose is en de pathogenese van de afbraak van gangreenweefsel dezelfde histomorfologische kenmerken heeft.

In het bijzonder heeft ischemische necrose met droog gangreen - bij afwezigheid van een bacteriële infectie - op celniveau alle stollingsparameters. Hiermee worden de weefsels uitgedroogd en het gebied van de necrose is droog en koud als gevolg van verdamping van vocht en het stoppen van de bloedcirculatie. Een bruine of groenzwarte kleur van het getroffen gebied duidt op de dood van rode bloedcellen met de afgifte en biochemische transformatie van hemoglobine. Gangreen van het droge type verspreidt zich langzaam in weefsels - tot de limiet waar er bloedcirculatie is en necrotisch weefsel wordt gelyseerd (opgelost) door macrofagen en neutrofielen in het getroffen gebied.

De ontwikkeling van nat gangreen van het been wordt geassocieerd met een microbiële infectie en manifesteert zich histologisch als botsingsnecrose. Bacteriën die weefsels infecteren, veroorzaken hun zwelling (oedeem) en afbraak, die snel vordert door compressie van de bloedvaten door de gezwollen weefsels en het stoppen van crosca. Stagnatie van bloed in het getroffen gebied bevordert de snelle groei van bacteriën, en de pus en losse vuile witte korst gevormd als gevolg van de ontstekingsreactie maken de necrose nat. [13]

In het geval van gasgangreen wordt het mechanisme van weefselnecrose geassocieerd met hun infectie met stammen van de bacterie Clostridium spp., Daarom wordt dit gangreen clostridiale myonecrose genoemd. Clostridia alfa-toxines breken de eiwitten van celmembranen van spierweefsel af door peptidebindingen van aminozuren te splitsen, wat de aggregatie van bloedplaatjes, trombose en afgifte van histamine veroorzaakt. Theta-toxines beschadigen direct de bloedvaten en vernietigen witte bloedcellen, wat leidt tot een ontstekingsreactie. De door bacteriën vrijkomende gassen vergemakkelijken het proces van hun verspreiding naar nabijgelegen gezonde weefsels en de ophoping van deze gassen in spierweefsel leidt tot versnelde weefselnecrose. Lees ook -  Anaërobe infectie . [14]

Ter afsluiting van de korte beschrijving van pathogenese, is het gepast om de vraag te beantwoorden: is voetgangreen besmettelijk voor anderen? Zoals specialisten in infectieziekten opmerken, kunnen pathogenen zich met gasgangreen verspreiden door contact - vanuit het gebied van de ledemaat dat is aangetast door necrose. In behandelde instellingen staan afdelingen met dergelijke patiënten daarom onder speciale sanitaire controle.

Maar voor infectie door bacteriën Clostridium spp. Met de ontwikkeling van gangreen moeten micro-organismen in de weefsels terechtkomen met ischemie (slecht verzadigd met zuurstof), omdat clostridia alleen kan overschakelen van aërobe ademhaling naar de enzymatische methode voor het produceren van ATP. Het is van de productie van deze enzymen, die giftig zijn voor weefsels, dat de virulentie van de clostridische bacteriën afhangt.

Symptomen gangreen benen

Hoe begint gangreen van het been? De eerste tekenen variëren afhankelijk van de specifieke ontwikkeling van het pathologische proces - zoals weefselnecrose - en het stadium van beengangreen.

Droog gangreen van de benen begint vaak met pijnlijke pijn, die wordt vervangen door lokale gevoelloosheid met blancheren en verlagen van de huidtemperatuur. Dan verandert de kleur van het aangetaste deel van de ledemaat: van bleek naar roodachtig of blauwachtig en vervolgens naar groenachtig bruin en zwart. In de loop van de tijd wordt dit hele gebied (inclusief onderhuids weefsel en een deel van de onderliggende weefsels) samengedrukt met de vorming van een duidelijke grens tussen de aangetaste en gezonde gebieden; de necrosezone heeft de vorm van gemummificeerd vlees. De laatste fase van droog gangreen is het afstoten van dood weefsel. [15]

Bij diabetische voet is het eerste symptoom vaak kraterachtige pijnlijke zweren met gangreen van de benen - met een zwarte rand van dode huid. En in de aanwezigheid van  trofische zweren met diabetes op de benen,  begint zich daarin necrose te ontwikkelen. [16]

Het beginstadium van nat gangreen van de benen gaat meestal gepaard met oedeem en hyperemie van het getroffen gebied. Ernstige pijn met gangreen van de benen geassocieerd met microbiële infectie wordt ook opgemerkt. Ten eerste vormen zich bloedende zweren of blaren op het been, maar al snel zijn er duidelijke tekenen van ontbinding in de zachte weefsels: afschilfering (afschilfering), sereus-etterende afscheiding met een bedorven geur - door de afgifte van pentaan-1,5-diamine (kadaverine) en 1, 4-diaminobutaan (putrescine) tijdens de afbraak van weefseleiwitten. Omdat het weefsel geen zuurstof en voedingsstoffen meer heeft, wordt het vochtig en wordt het zwart. De temperatuur met gangreen in de benen stijgt (˂ + 38 ° C), waardoor de patiënt met nat gangreen constant koorts heeft. [17]

De eerste symptomen van gasgangreen van de benen manifesteren zich door een zwaar gevoel, intense zwelling en pijn in het getroffen gebied. De huid wordt eerst bleek en krijgt dan een bronzen of paarse kleur, gevolgd door de vorming van bullae (blaren) met sereus of hemorragisch exsudaat met een penetrante geur.

In de volgende fase neemt de zwelling toe en neemt het volume van het aangedane been aanzienlijk toe. Vergassing van geïnfecteerde weefsels door bacteriën Clostridium spp. Leidt tot de vorming van onderhuidse puisten en bij palpatie van de huid is er een karakteristiek geknetter (crepitus).

In de terminale stadia veroorzaken clostridiale infecties hemolyse en nierfalen. Het resultaat kan een septische shock zijn met dodelijke gevolgen.

Vormen

Er zijn drie hoofdtypen of typen gangreen: droog, nat en gas (wat wordt beschouwd als een subtype nat gangreen).

Droog gangreen van de benen is het gevolg van occlusie van bloedvaten, die langzaam leidt tot weefselatrofie en vervolgens tot de dood - geleidelijk drogen zonder tekenen van ontsteking. Dit type gangreen wordt aseptisch genoemd, necrose begint in het distale deel van de ledemaat en kan voorkomen bij mensen die lijden aan atherosclerose, diabetes en ook bij rokers. Als gevolg van infectie bij patiënten met immunodeficiëntie en diabetes kan droog gangreen veranderen in nat gangreen. [18]

Het natte type necrose van de weefsels van de onderste extremiteit in het dagelijks leven heeft een naam - gangreen voor natte voeten. De ontwikkeling van nat gangreen wordt geassocieerd met verschillende bacteriestammen, waaronder Streptococcus pyogenes (β-hemolytische Streptococcus A-groep), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, die weefsel infecteren dat de huidintegriteit schaadt. [19]

Dergelijke gangreen kan optreden na een blessure of als gevolg van een andere factor die plotseling een lokale stopzetting van de bloedtoevoer naar de vingers, voet of hoger gelegen delen van het been veroorzaakt. Bij diabetes is dit type gangreen ook niet ongewoon, omdat diabetici door een slechte genezing een verhoogde vatbaarheid voor infecties hebben.

De meest ernstige vorm van gangreen is anaëroob of gasbeengangreen,  [20]gewoonlijk veroorzaakt door facultatief anaërobe sporenvormende bacteriën van het Clostridium-geslacht (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), die een verscheidenheid aan exotoxinen produceren (dit zijn enzymen en micro-organismen). [21]Dit type gangreen wordt meestal waargenomen na de eerste sluiting van wonden, met name open verwondingen als gevolg van beknelling, evenals vervuilde grond. Een dodelijke aandoening kan zich plotseling ontwikkelen en snel toenemen. Zie details -  Gas Gangrene

Iatrogeen gangreen geassocieerd met oneigenlijk gebruik van vasoactieve geneesmiddelen zoals alkaloïden, adrenaline en ergot. [22]

Complicaties en gevolgen

Droog gangreen - als het niet is geïnfecteerd en niet is omgezet in nat - wordt in de regel niet gecompliceerd door bloedvergiftiging en heeft het geen dodelijke gevolgen. Lokale weefselnecrose kan echter eindigen met spontane amputatie - afstoting van ledemaatweefsels in het getroffen gebied met de vorming van littekens die reconstructieve chirurgie vereisen.

Ongeveer 15% van de patiënten heeft bacteriëmie, wat meestal gecompliceerd wordt door de snelle vernietiging van rode bloedcellen met een sterke afname van de hematocriet. Veel voorkomende complicaties zijn geelzucht, arteriële hypotensie en acuut nierfalen.

In ernstige gevallen, met systemische intoxicatie, ontwikkelt zich sepsis met gangreen in de benen, wat dodelijk is. [23]

Diagnostics gangreen benen

De diagnose van gangreen is gebaseerd op een combinatie van lichamelijk onderzoek, medische geschiedenis en tests.

Bloedonderzoek wordt gedaan (algemeen, biochemisch, voor infectie); bacteriologisch bloed en vocht uit het getroffen gebied worden uitgevoerd - om de bacteriën te identificeren die de infectie veroorzaken (en om het meest effectieve antibacteriële middel te bepalen). [24], [25]

Instrumentele diagnostiek omvat de visualisatie van bloedvaten met behulp van  angiografie ; duplex echografie en  echografie van de aderen van de onderste ledematen , evenals CT of MRI, om de mate van verspreiding van gangreen te beoordelen.

Echografie Doppler-sfygmomanometrie kan worden uitgevoerd (om de lokale capillaire perfusiedruk te bepalen); Doppler-flowmetrie (voor het bepalen van de microcirculatie-index); weefseloximetrie (waarmee u het niveau van zuurstofverzadiging in het weefsel kunt instellen).

Als gasgangreen een klinische diagnose is, kan in andere gevallen een differentiële diagnose worden uitgevoerd met ziekten die enige gelijkenis van symptomen vertonen. Dit geldt voor erysipelas, abces, gangreneuze pyodermie en ecthyma (als gevolg van perivasculaire invasie van de huid van de benen door de aërobe bacterie Pseudomonas aeruginosa), streptokokkennecrotische fasciitis).

Hoewel gasgangreen moet worden onderscheiden van myonecrose, geassocieerd met het verslaan van de anaërobe gramnegatieve bacterie Aeromonas hydrophila met penetrerende beenblessures opgelopen in zoet water. Daarom vereist een nauwkeurige diagnose van gasgangreen vaak een chirurgisch onderzoek van de wond.

Behandeling gangreen benen

De tactiek van het behandelen van voetgangreen wordt bepaald door het type necrose, het stadium en de schaal. In de vroege stadia van gangreen zijn de benen meestal te behandelen door radicale verwijdering van necrotisch weefsel en intraveneuze toediening van antibacteriële geneesmiddelen.

Dat wil zeggen, chirurgische behandeling is noodzakelijk - een necrectomie waarbij alle niet-levensvatbare weefsels worden weggesneden, bovendien wordt vocht uit de necrosezone verwijderd, neemt het oedeem af en wordt de collicatienecrose omgezet in coagulatie. Deze procedure kan worden herhaald. [26]

Is het mogelijk om gangreen zonder chirurgie te behandelen? Met natreen- en gasgangreen is het onmogelijk om te doen zonder dringende chirurgische reiniging van het getroffen deel van de ledemaat. Maar zonder amputatie is het mogelijk, maar helaas niet in alle gevallen.

Amputatie van het been met gangreen wordt uitgevoerd in het geval van ischemische necrose van vasculaire etiologie en een grote hoeveelheid ontbonden weefsels van de ledemaatspieren (zowel in het gebied als in de diepte van de laesie) met een groot gebied van infectieuze ontsteking. Noodamputatie is vereist bij snel voortschrijdend nat gangreen en ernstige, sepsisbedreigende bedwelming met gasgangreen - wanneer er een reële levensbedreiging is. In dezelfde gevallen is amputatie van het been met gangreen bij ouderen noodzakelijk. [27] Het amputatieniveau wordt bepaald door de demarcatielijn. [28]

Zonder uitstel worden antibiotica intraveneus of intramusculair gegeven voor voetgangreen. Dit zijn breedspectrumantibiotica zoals  : Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Andere medicijnen zijn pijnstillers voor gangreen (NSAID's en pijnstillers, in sommige gevallen opioïden) en anti-shock infusievloeistoffen. 

Hoe omgaan met beengangreen? Om het oppervlak van de necrosezone te behandelen, worden antiseptische en antimicrobiële middelen gebruikt: waterstofperoxide (oplossing)  Decasan , Povidon-jodium,  Iodicerin , Betadine-oplossing, Dioxidine, Dioxizole.

De meest geschikte voetgangreen-zalven (op wateroplosbare basis) zijn: Sulfargin-zalf of Dermazin en Argosulfan-crèmes (met zilversulfathiazol),   Baneocin- antibiotische zalf, Steptolaven-zalf.

Vanwege de vette basis wordt  Vishnevsky-zalf  met gangreen van het been in moderne klinieken niet voor of na necrectomie gebruikt.

Ondersteunende fysiotherapeutische behandeling van gangreen in de benen - om de zuurstoftoevoer naar het weefsel te verbeteren - wordt uitgevoerd met  hyperbare oxygenatie . [29]Hoewel, volgens een recensie van de Cochrane Wounds Group (2015), heeft zuurstoftherapie geen invloed op de genezingssnelheid van gasgangreen. [30]

Als weefselnecrose coagulatie (droog) is, zal massage met gangreen van de benen (onaangetaste delen van de ledematen) de bloedtoevoer naar intacte weefsels verbeteren.

Bij pathologische processen zoals weefselnecrose is homeopathie onpraktisch, maar er zijn remedies voor droog gangreen: Secale cornatum, Arsenic Album, voor nat gangreen: Anthracinum, Silicea en Lachesis; van gangreen na bevriezing - Agaricu, evenals Carbo vegetabilis - van gangreen van de tenen bij aandoeningen van de bloedsomloop.

Hoe effectief alternatieve behandeling van voetgangreen kan zijn, is onbekend, aangezien er geen klinische onderzoeken naar alternatieve methoden zijn uitgevoerd. Desalniettemin wordt geadviseerd om nat gangreen dagelijks te behandelen met een alcoholoplossing van propolis als adjuvans.

Bij droog gangreen wordt aangeraden om kompressen te maken van geplette knoflook of uien; smeer het aangetaste oppervlak in met honing, duindoornolie, aloë-sap. En voer ook een behandeling met kruiden uit: voetbaden met bouillon van stekelige tatarnik, witte melilot, stinkende gouwe, rechtopstaande wateraardbei, berg arnica.

Therapie met Fenicische (Lucilia) schapenvliegen sericata-larven kunnen worden aanbevolen in gevallen van hardnekkig gangreen en osteomyelitis, wanneer behandeling met antibiotica en chirurgische behandeling niet succesvol waren. [31], [32]

Het voorkomen

Preventie van de ontwikkeling van voetgangreen is een maatregel die gericht is op het voorkomen van verwondingen en vasculaire pathologieën die ischemie van de weefsels van de onderste ledematen veroorzaken (zie rubrieken - Oorzaken en risicofactoren). Vroege diagnose en behandeling zijn van cruciaal belang voor een normale bloedsomloop.

Patiënten met diabetes, vasculitis of immuungecompromitteerde patiënten met schade aan de benen moeten onmiddellijk worden behandeld om infectie te voorkomen. En rokers kunnen deze gewoonte het beste opgeven. Vetarme, ongezonde diëten kunnen bestaande atherosclerose verergeren en het risico op gangreen verhogen.[33]

Prognose

Mensen met droog gangreen hebben in de regel de meeste kans op volledig herstel, omdat het niet wordt geassocieerd met een bacteriële infectie en zich langzamer verspreidt dan andere soorten gangreen.

De vooruitzichten voor herstel met nat gangreen zijn door de dreiging van sepsis nauwelijks goed te noemen.

Bij kritische ischemie van de ledematen (laat stadium van angiopathie) is de prognose negatief: bij 12% wordt door de ontwikkeling van gangreen amputatie van het been uitgevoerd binnen een jaar na vaststelling van de diagnose; na vijf jaar komt de dood door gangreen van het been voor bij 35-50% van de patiënten en na tien jaar - bij 70%.

Met gangreen geassocieerd met diabetische voet, bereikt het aantal sterfgevallen 32%. Symmetrisch perifeer gangreen heeft een sterftecijfer van 35% tot 40% en een even hoge incidentie; literatuur meldt een amputatiegraad van meer dan 70%. [34],  [35] Hoeveel leven van de rest? Volgens sommige rapporten is het overlevingspercentage voor één jaar vastgesteld op 62,7%; de overleving na twee jaar is ongeveer 49% en die na vijf jaar niet meer dan 20%.