Chronische glomerulonefritis bij kinderen

Chronische glomerulonefritis bij kinderen is een groep nieraandoeningen met een predominante laesie van glomeruli met verschillende etiologie, pathogenese, klinische en morfologische manifestaties, verloop en uitkomst.

De belangrijkste klinische vormen van glomerulonefritis (acuut, chronisch en snel progressief) zijn onafhankelijke nosologische vormen, maar hun kenmerkende kenmerken kunnen ook bij veel systemische ziekten voorkomen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

De incidentie van glomerulonefritis is gemiddeld 33 per 10 000 kinderen. Elk jaar identificeren in de Verenigde Staten 2 nieuwe patiënten met een primair nefrotisch syndroom per 100 000 kinderen. In de afgelopen jaren is er een trend geweest naar een toename van de frequentie van steroïde-resistent nefrotisch syndroom (SRNS) bij kinderen en volwassenen, voornamelijk als gevolg van focale segmentale glomerulosclerose (FSGS).

FSSS bij kinderen met nefrotisch syndroom bleek bij 7-10% van alle nierbiopten geproduceerd in verband met proteïnurie. Nefrotisch syndroom komt vaker voor in Azië dan in Europa.

Membraneuze nefropathie is een van de meest voorkomende varianten van chronische glomerulonefritis bij volwassen patiënten en is gemiddeld 20-40% in de structuur van alle glomerulonefritis. Bij kinderen komt membraanachtige nefropathie met nefrotisch syndroom voor in minder dan 1% van de gevallen.

IGNA is vrij zeldzaam bij kinderen - slechts 1-3% van alle biopsieën.

Meestal wordt glomerulonefritis bij kinderen gedetecteerd op de leeftijd van 5 tot 16 jaar. De manifestatie van idiopathisch nefrotisch syndroom treedt in de meeste gevallen op in 2-7 jaar. Ziekte bij jongens komt in 2 keer vaker voor dan bij meisjes.

IgA-nefropathie is een van de meest voorkomende vormen van primaire glomerulopathieën in de wereld: de prevalentie varieert van 10-15% in de VS tot 50% in Azië. IgA-nefropathie wordt vaker waargenomen bij mannen in de verhouding 2: 1 (in Japan) en 6: 1 (in Noord-Europa en de Verenigde Staten). Familiecasussen worden waargenomen bij 10-50% van de patiënten, afhankelijk van de regio van verblijf.

De frequentie van de PGNN is tot nu toe niet vastgesteld, wat te wijten is aan de zeldzaamheid van de pathologie, vooral bij kinderen. De meeste onderzoeken van de BNGN zijn beschrijvend en uitgevoerd in kleine groepen patiënten.

Oorzaken chronische glomerulonefritis

De oorzaken van chronische glomerulonefritis bij kinderen blijven grotendeels onverklaard, de etiologische factor kan alleen in 5-10% van de gevallen worden vastgesteld.

Soms wordt de persistentie van virussen (hepatitis B, C, herpes, Epstein-Barr-virus) gevonden. De verergering van het proces kan worden veroorzaakt door de overgedragen intercurrente ziekten (ARVI, exacerbatie van tonsillitis, infecties bij kinderen). De genetisch bepaalde immuunrespons van dit individu tegen het antigene effect speelt echter een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het chronische proces.

De progressie van glomerulonefritis wordt gekenmerkt door cellulaire proliferatie, accumulatie van extracellulaire matrix met daaropvolgende sclerose en krimp van de nieren. Niet-immune mechanismen spelen hierin een leidende rol, zoals systemische en intra-cerebrale arteriële hypertensie, langdurige proteïnurie en hyperlipidemie. Deze factoren leiden tot een stimulatie van de systemische en lokale toename van de hoeveelheid angiotensine II (AT II), die dient als een krachtige stimulans voor de proliferatie van mesangiale cellen, gevolgd door de ontwikkeling van fibrose en sclerose.

Volgens de morfologie:

• proliferatieve GN: mesangioproliferative GN (MzPGN) mesangiocapillaire of membranoproliferatieve GN (MPGN), extracapillary halvemaanvormig (BPGN);
• niet-proliferatief GN: minimale veranderingen (NSME), membraanachtig GN, focaal-segmentale glomerulosclerose (FSGS).

Wat veroorzaakt chronische glomerulonefritis?

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomen chronische glomerulonefritis

Chronische glomerulonefritis is een ziekte, meestal met een progressief beloop dat leidt tot de ontwikkeling van chronische glomerulonefritis in de meeste morfologische varianten die al in de kindertijd voorkomen. Bij pediatrische nefrologie is chronische glomerulonefritis de tweede in de structuur van de oorzaken van chronisch nierfalen na een groep aangeboren en erfelijke nefropathieën.

Het beloop van chronische glomerulonefritis bij kinderen kan recidiverend, aanhoudend en progressief zijn. De terugkerende cursus wordt gekenmerkt door medicatie of spontane remissies van verschillende duur. Een persistente variant wordt gekenmerkt door een continue activiteit van het proces met een behouden functie van de nieren in de vroege stadia. Na enkele jaren treedt echter de uitkomst van CRF op. Met een progressief verloop, wordt de snellere ontwikkeling van chronische glomerulonefritis bij kinderen opgemerkt - in 2-5 jaar vanaf het begin van de ziekte. De prognose van chronische glomerulonefritis hangt af van de klinische en morfologische variant en van een tijdige adequate therapie.

Nefrotische vorm van chronische glomerulonefritis of idiopathisch nefrotisch syndroom.

Zieke kinderen in de leeftijd van 3 tot 7 jaar, in de anamnese - een eerder acute acute eerste aflevering. Daaropvolgende exacerbaties met de juiste monitoring van patiënten gaan zelden gepaard met significant oedeem. Exacerbatie van het proces ontstaat meestal (60-70%) na intercurrente ziekten (acute luchtweginfecties, infecties bij kinderen) of op de achtergrond van volledige gezondheid (30-40%). Ouders noteren een kleine pastositeit van de oogleden. Bij de analyse van urine wordt een toename van het eiwitgehalte bepaald. In zeldzame gevallen, met slechte waarneming, wordt uitgesproken oedeem gevormd. Bij laboratoriumonderzoeken alle afwijkingen vinden, typisch voor НС.

De meest voorkomende (85-90%) morfologische variant is de ziekte van minimale veranderingen (NSME). Deze term is te wijten aan het feit dat met lichtmicroscopie de glomeruli niet zijn veranderd. Met elektronenmicroscopie kan men het "smelten" van de kleine benen van podocyten zien. De meeste patiënten in deze groep melden een hoge gevoeligheid voor glucocorticoïde therapie. Focal-segmentale glomerulosclerose (FSGS) komt minder vaak voor (10-15%). Met lichtmicroscopie zien de glomeruli er onveranderd uit of wordt een kleine proliferatie van mesangiale cellen waargenomen. Elektronenmicroscopie onthult een verdikking van de podocyten, maar een kenmerkend kenmerk is de aanwezigheid van segmentale mesangiale sclerose in het deel van de glomeruli. Er is ook atrofie van tubulair epitheel, infiltratie en fibrose-interstitium.

Voor het klinische beeld van de ziekte bij FSHS gekenmerkt door de therapietrouw aan het nefrotisch syndroom van hypertensie en hematurie, evenals de ontwikkeling van hormoonresistentie. In dit geval is het noodzakelijk om een biopsie van de nieren uit te voeren om het morfologische beeld van de ziekte te verduidelijken om de kwestie van de tactiek van verdere behandeling te bepalen.

Er zijn verschillende varianten van het beloop van chronische glomerulonefritis met nefritisch syndroom:

• vaak terugkerende cursus (minstens 4 terugvallen per jaar of 2 terugvallen in 6 maanden);
• zelden terugkerende cursus (minder dan twee terugvallen na 6 maanden). De prognose bij de meeste patiënten met NSME is gunstig.

Recidieven van HC zijn verminderd na 5 jaar vanaf het begin van de ziekte. Progressie van de ziekte in de hoofdgroep met NSMI komt niet voor, de nierfunctie is niet verminderd. Een kleine groep kan doorgaan met het terugkeren van exacerbaties, meestal alleen gemanifesteerd door proteïnurie. Als de NS wordt weergegeven door een morfologische variant - FSSS, is de voorspelling ongunstig. De meerderheid van de patiënten is resistent tegen therapie, ze hebben een geleidelijke afname van de nierfunctie, progressie van hypertensie en ontwikkeling van CRF gedurende 1-20 jaar.

De hematurische vorm van chronische glomerulonefritis bij kinderen

Hematuric vorm van chronische glomerulonefritis gekenmerkt door terugkerende geïsoleerde (geen oedeem en hypertensie) microhematuria macro- of in combinatie met proteïnurie van minder dan 1 g / dag of zonder optreden na 2-5 dagen van acute ademhalingsziekte. Meestal is de ziekte gebaseerd op een bijzondere vorm van GB, die Berger's ziekte werd genoemd, of IgA-nefropathie. Momenteel wordt de ziekte van Berger beschouwd als een van de meest voorkomende hematurische glomerulopathieën in veel landen over de hele wereld. Bijna de helft van de kinderen met een hemagurische vorm van glomerulonefritis wordt gediagnosticeerd met de ziekte van Berger. De ziekte komt vaker voor bij jongens en kinderen ouder dan 10 jaar.

De etiologie is geassocieerd met virale of bacteriële infectie van het bovenste ademhalingskanaal, evenals met het transport van HB5-antigeen. De oorzaak blijft echter vaker onzeker.

In de pathogenese van de hematurische vorm wordt de hoofdrol gespeeld door immunocomplexmechanismen. Als de samenstelling van het IC IgA is, wordt deze optie IgA-nefropathie of de ziekte van Berger genoemd.

Morfologisch gezien is het mesangioproliferatieve glomerulonefritis, die wordt gekenmerkt door de proliferatie van mesangiale cellen, de uitzetting van mesangiale matrix, de depositie van IC in mesangium en subendotheel.

Klinisch worden de volgende varianten van de cursus onderscheiden:

• terugkerende macrohematurie, die ARVI oproept. De duur van afleveringen van macromeductie kan variëren van enkele weken tot meerdere jaren. Tussen de afleveringen kan urineonderzoek normaal blijven;
• de enige aflevering van macrohematurie met de daaropvolgende persistentie van microhematurie.

Het verloop van de ziekte is recurrent of persistent met langzame progressie. De prognose verslechtert met de aanhankelijkheid van arteriële hypertensie en nefrotisch syndroom.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Gemengde vorm van chronische glomerulonefritis

Een relatief zeldzame ziekte bij kinderen komt vaker voor bij adolescenten. Het begin van de ziekte is geassocieerd met een eerdere virale infectie, de persistentie van het hepatitis B-virus, maar in de meeste gevallen is de oorzaak van het begin en exacerbaties onbekend.

De meest voorkomende morfologische variant is membraan-proliferatieve (mesangiocapillaire) glomerulonefritis. Het morfologische beeld wordt gekenmerkt door diffuse mesangiale proliferatie en een toename van de mesangiale matrix met zijn tussenpositie tussen het basale membraan van de glomerulus en endotheelcellen, wat leidt tot verdikking en twee contouren van de basale membranen.

Symptomen van chronische glomerulonefritis bij kinderen manifesteren zich door een combinatie van nefrotisch syndroom met hematurie en / of hypertensie. De diagnose wordt bevestigd door nierbiopsie.

Het verloop van de ziekte is progressief met persisterende AH, ernstige persisterende proteïnurie en een vroege nierfunctiestoornis met de ontwikkeling van CRF gedurende 10 jaar vanaf het begin van de ziekte. In sommige gevallen is het mogelijk om klinische remissie te bereiken. Terugval van de ziekte kan zich zelfs in een getransplanteerde nier ontwikkelen.

Vormen

Momenteel bestaat er geen enkele klinische classificatie van glomerulonefritis, die de mening van de ziekte weergeeft als een enkele klinische en morfologische nosologische eenheid. De basis van de meest voorkomende nationale classificatie van chronische glomerulonefritis zijn klinische en laboratoriumsyndromen.

• Vorm van chronische glomerulonefritis.
  • Nefrotisch.
  • Mixed.
  • Het hematurische.
• Nierproces activiteit.
  • Periode van exacerbatie.
  • Periode van gedeeltelijke remissie.
  • Periode van volledige klinische en laboratoriumverlossing.
• De staat van de nierfunctie.
  • Zonder inbreuk.
  • Met schending.
  • Chronisch nierfalen.

Momenteel wordt de morfologische classificatie van chronische glomerulonefritis veel gebruikt, wat 7 basismorfologische varianten onderscheidt:

• • minimale veranderingen;
  • membranous glomerulonephritis;
  • membraan-proliferatieve glomerulonefritis (IGOS);
  • mesangioproliferatieve glomerulonefritis (MOSF);
  • focal-segmentale glomerulosclerose (FSGS);
  • fibroplastische glomerulonefritis;
  • snel progressieve glomerulonefritis (extracapillair met semilunar) (BNGN).

Afzonderlijk wordt IgA-nefropathie beschouwd als een variant van MZPGN, dat wordt gekenmerkt door aanhoudende micro- en / of macrohematurie met overheersende fixatie van IgA in mesangium.

Afhankelijk van de pathogenetische ontwikkelingsmechanismen wordt de volgende glomerulonefritis onderscheiden:

• neimmmunnye glomerulopathie:
  • minimale veranderingen;
  • FSGS;
  • vliezige nefropathie;
• immuno-inflammatoire proliferatieve glomerulonefritis:
  • MZPGN;
  • MPGN;
  • diffuse extracapillaire glomerulonefritis (met halve maan);
  • focale glomerulonefritis.

Ongunstige chronische glomerulonefritis kan zijn:

• terugkerende (spontane of remissie medicijnen komen periodiek voor);
• persistent (observeer de constante activiteit van glomerulonefritis met behoud van de normale nierfunctie op de lange termijn);
• progressieve (glomerulonefritis-activiteit is constant, maar met een geleidelijke afname van de GFR en de vorming van chronisch nierfalen);
• snel vorderend (de vorming van chronisch nierfalen treedt binnen enkele maanden op).

Als een variant van de persistente stroom is het mogelijk om latent (torpide) hetic te onderscheiden - met lage activiteit en malosymptomatische manifestaties van chronische glomerulonefritis. Afhankelijk van de gevoeligheid voor glucocorticoïden, worden de volgende varianten van nefrotisch syndroom onderscheiden.

• Steroid gevoelige nefrotisch syndroom (SCHNS) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een volledig klinisch laboratorium remissie van de ziekte tegen prednisolon orale toediening in een dosis van 2 mg / kg per dag (60 mg / dag) gedurende 6-8 weken.
• SRNS - proteïnurie blijft na behandeling met orale prednisolon in een dosis van 2 mg / kg per dag (<60 mg / dag) gedurende  6-8  weken en 3 daaropvolgende intraveneuze injecties van methylprednisolon bij een dosis van 20-30 mg / kg, maar niet meer dan 1 g introductie.
• Veel relapsing nefroitchesky syndroom (TRCF) gekenmerkt door het optreden van recidieven meestal viermaal per jaar of meer dan 2 maal binnen 6 maanden (op voorwaarde natuurlijk glucocorticoïden bij aanbevolen doses en tijdstippen van de behandeling).
• De steroïde-afhankelijke nefrotisch syndroom (SZNS) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van recidive bij lagere doses of prednisolon gedurende 2 weken na intrekking ervan (onder de aanbevolen van glucocorticoïden).

Volgens ICD-10 kan chronische glomerulonefritis verwijzen naar de volgende secties, afhankelijk van de klinische manifestaties en de morfologische variant van de cursus.

Classificatie van verschillende klinische en morfologische varianten van chronische glomerulonefritis conform ICD-10

Syndroom	Pathologisch teken	ICD-10 code
Terugkerende en aanhoudende hematurie	Terugkerende en aanhoudende hematurie	N02
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N02.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N02.1
	Diffuse membraneuze glomerulonefritis	N02.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N02.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N02.4
	Diffuse mesangiocapillaire glomerulonefritis	N02.5
Chronisch nefritisch syndroom	Chronisch nefritisch syndroom	N03
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N03.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N03.1
	Diffuse membraneuze glomerulonefritis	N03.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N03.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N03.4
	Diffuse mesangihopilaire glomerulonefritis	N03.5
	Andere wijzigingen	N03.8
	Ongespecificeerde verandering	N03.9
Nefrotisch syndroom	Nefrotisch syndroom	N04
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N04.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N04.1
	Diffuse membraneuze glomerulonefritis	N04.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N04.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N04.4
	Diffuse mesangiocapillaire glomerulonefritis	N04.5
Geïsoleerde proteïnurie met verfijnde morfologische laesie	Geïsoleerde proteïnurie met verfijnde morfologische laesie	N06
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N06.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N06.1
	Diffuse membraneuze glomerulonefritis	N06.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N06.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N06.4
	Diffuse mesangiocapillaire glomerulonefritis	N06.5

[24]

Diagnostics chronische glomerulonefritis

De klinische diagnose is gebaseerd op de typische klinische beeld (nefrotisch syndroom, proteïnurie, hematurie, hypertensie), laboratoriumonderzoek gegevens, die activiteit kan glomerulonefritis en om de nierfunctie te beoordelen. Alleen door een histologisch onderzoek van het nierweefsel uit te voeren, kunnen we een morfologische variant van glomerulonefritis vaststellen. Het is noodzakelijk om de aanwezigheid indicaties voor nierbiopsie evalueren, kunnen de resultaten afhangen van de keuze van een verdere werkwijze voor de behandeling en prognose.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Behandeling chronische glomerulonefritis

Therapeutische behandeling van chronische glomerulonefritis bij kinderen onder meer pathogene behandeling met glucocorticosteroïden en, indien aangegeven, immunosuppressiva, en symptomatische behandeling met diuretica, antihypertensiva, correctie van de ziekte complicaties.

Het voorkomen

De basis van de preventie van chronische glomerulonefritis bij kinderen - het tijdig opsporen en elimineren van foci van de infectie in het lichaam, regelmatig onderzoek van de urine sediment na bijkomende ziekten, zodat tijdig op te sporen en te behandelen verborgen, latente voorkomende vorm van chronische glomerulonefritis.

Versterking van het organisme van het kind: verharding, fysieke cultuur, hygiënemaatregelen zijn ook belangrijke preventieve maatregelen.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Prognose

Bij kinderen met chronische glomerulonefritis hangt de prognose af van de klinische vorm van de ziekte, de morfologische variant van de pathologie, de functionele toestand van de nieren en de effectiviteit van de pathogenetische therapie. Bij kinderen met chronische glomerulonefritis, die optreedt met geïsoleerde hematurie in de vorm van MZPGN, of met SSHC zonder nierdisfunctie en zonder hypertensie, is de prognose gunstig. Voor chronische glomerulonefritis met SRNS wordt gekenmerkt door een progressief verloop van de ziekte met de ontwikkeling van chronische insufficiëntie gedurende 5-10 jaar bij meer dan de helft van de patiënten.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]