Vergiftiging door hartglycosiden

Cardioactieve steroïde verbindingen van een aantal planten – hartglycosiden – vormen de basis van medicijnen waarvan een overdosis leidt tot een toxisch effect, dat wil zeggen vergiftiging met hartglycosiden veroorzaakt.

Epidemiologie

Volgens sommige schattingen varieert de incidentie van digitalisvergiftiging van 5 tot 23%. Bovendien komt chronische vergiftiging veel vaker voor dan acute vergiftiging.

Binnenlandse statistieken over hartglycosidenvergiftiging zijn niet beschikbaar. Maar volgens gegevens van Amerikaanse antigifcentra waren er in 2008 2632 gevallen van digoxinevergiftiging met 17 sterfgevallen, wat neerkomt op 0,08% van alle sterfgevallen als gevolg van overdoses met farmacologische middelen.

Volgens het Braziliaanse nationale netwerk van antigifcentra zijn er tussen 1985 en 2014 in het land 525 gevallen van vergiftiging met cardiotonische en bloeddrukverlagende medicijnen geregistreerd. Dit vertegenwoordigt 5,3% van alle gevallen van medicijnvergiftiging.

Deskundigen van het Australian Institute of Health (AIH) constateerden een afname van het aantal gevallen van toxische effecten van hartglycosiden: van 280 in 1993-1994 tot 139 in 2011-12.

Oorzaken hartglycosidevergiftiging

Artsen associëren de oorzaken van hartglycosidenvergiftiging met overschrijding van therapeutische doses cardiotonische geneesmiddelen die deze bevatten. Deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van hart- en vaatziekten, met name chronisch hartfalen en atriumfibrilleren. Geneesmiddelen die verwant zijn aan hartglycosiden (ATX-code - C01A) verhogen de inotropie (contractiekracht) van myocyten, wat leidt tot een betere bloedtoevoer naar alle weefsels van het lichaam.

Wat zijn dit voor medicijnen? Allereerst is het digoxine (andere handelsnamen zijn dilanacine, digofton, cordioxyl, lanikor), dat hartglycosiden bevat van de bladeren van de giftige plant vingerhoedskruid (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxine en digitoxine. Daarnaast bevat D. lanata chitoxine, digitaline en gitanoxine. Vingerhoedskruid heeft een lage therapeutische index of een nauw therapeutisch bereik (de verhouding tussen de hoeveelheid van het medicijn die een therapeutisch effect veroorzaakt en de hoeveelheid die een toxisch effect heeft), waardoor medisch toezicht vereist is voor de veiligheid van het gebruik van deze medicijnen; digoxine wordt meestal gebruikt in dagelijkse doses van 0,125 tot 0,25 mg.

De glycosiden van deze plant vormen de belangrijkste werkzame stof in de injectieoplossing Dilanizide; Lantoside druppels; tabletten, druppels en Celanide oplossing. En Cordigit tabletten bevatten glycosiden van vingerhoedskruid (Digitalis purpurea L.). Bovendien hopen de glycosiden van beide soorten van deze plant zich bij langdurig gebruik van geneesmiddelen op in het lichaam en worden ze langzaam uitgescheiden.

Het middel voor parenteraal gebruik in noodgevallen – Strophanthin K – bevat bijna een dozijn cardioactieve glycosiden van de houtachtige wijnstok strophanthus (Strophanthuss), waaronder: strophanthin G, cymarine, glucocymarol, K-strophanthoside.

De werkzame stoffen van Adonis-brom tabletten zijn hartglycosiden van Adonis vernalis: adonitoxin, cymarine, K-strophanthin-β, acetyladonitoxine, adonitoxol, vernadigin.

Cardiovalen druppels bevatten extracten van Erysimum diffusum uit de kruisbloemigenfamilie en Adonis vernalis, d.w.z. een mengsel van glycosiden van erysimine, erysimoside, adonitoxine, cymarine, etc.

De samenstelling van Coresid, een geneesmiddel voor intraveneuze toediening, omvat glycosiden van gele stinkende gouwe (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) werkt op de hartspier door de aanwezigheid van convallatoxine, convallatoxol, convalloside en glucoconvalloside – hartglycosiden gewonnen uit lelietje-van-dalen (Convallaria majalis).

Het werkingsmechanisme van therapeutische doses van de geïndiceerde geneesmiddelen bestaat uit: remming van het membraantransportenzym natrium-kaliumadenosinetrifosfatase (Na+/K+-ATPase) of de natrium-kalium-ATPase-pomp; onderdrukking van de actieve beweging van calcium- (Ca2+) en kaliumionen (K+) door de membranen van hartcellen; lokale verhoging van de Na+-concentratie. In dit geval stijgt de Ca2+-concentratie in de cardiomyocyten en intensiveert de contractie van de hartspier.

Bij overschrijding van de dosering wordt de farmacodynamiek van hartglycosiden verstoord, waardoor ze als cardiotoxinen gaan werken, waardoor de processen van regulering van het membraanpotentiaal veranderen en er verstoringen in het hartritme en de geleiding ontstaan. [ 1 ]

Risicofactoren

Er is een verhoogd risico op intoxicatie met hartglycosiden:

• op oudere leeftijd;
• met langdurige bedrust;
• bij individuele overgevoeligheid voor cardioactieve plantaardige steroïden;
• als er onvoldoende spiermassa in het lichaam is;
• bij aanwezigheid van ischemische hartziekte en longhartziekte;
• bij nierfalen;
• bij een zuur-base-onevenwicht in het lichaam;
• als u diuretica, het antiaritmicum amiodaron, calciumantagonisten, macrolide antibiotica, sulfonamiden, antischimmelmiddelen (clotrimazol, miconazol) gebruikt;
• bij een tekort aan schildklierhormonen (hypothyreoïdie);
• met een laag serumkaliumgehalte (hypokaliëmie);
• bij verhoogde calciumwaarden in het bloed (wat voorkomt bij hyperparathyreoïdie en kwaadaardige gezwellen).

Hoewel chronische toxische effecten van hartglycosiden vaker worden waargenomen bij oudere patiënten als gevolg van een verminderde klaring, nierinsufficiëntie of gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen, kan acute vergiftiging een iatrogene oorzaak hebben (als gevolg van fouten in de behandeling) of het gevolg zijn van een accidentele of opzettelijke (suïcidale) overdosis.

Pathogenese

Het mechanisme van de toxiciteit – de pathogenese van vergiftiging met hartglycosiden – wordt veroorzaakt door een aantal elektrofysiologische effecten, aangezien cardioactieve steroïde verbindingen de natrium-kalium-ATPase-pomp in hartspiercellen beïnvloeden en hun functie veranderen.

Door blokkering van Na+/K+-ATPase door verhoogde doses glycosiden stijgt de extracellulaire kaliumspiegel (K+). Tegelijkertijd treedt intracellulaire accumulatie van natrium- (Na+) en calciumionen (Ca2+) op, waardoor de impulsen van de myocyten in de atria en ventrikels automatiseren en spontane depolarisatie van de membranen van de hartspiercellen en ventriculaire extrasystole optreden.

Hartglycosiden werken in op de nervus vagus en verhogen de tonus ervan, wat leidt tot een verkorting van de atriale en ventriculaire effectieve refractaire periode en een vertraging van het sinusritme - sinusbradycardie.

Ventriculaire excitatie ontwikkelt zich tot ventriculaire fibrillatie, en de afname van de impulsgeleidingssnelheid van de atria naar de ventrikels kan leiden tot een levensbedreigende AV-knoopblokkade. [ 2 ]

Symptomen hartglycosidevergiftiging

Omdat hartglycosiden giftige effecten kunnen hebben op het cardiovasculaire stelsel, het centrale zenuwstelsel en het spijsverteringsstelsel, worden de vergiftigingsverschijnselen onderverdeeld in cardiologische, neurologische en gastro-intestinale verschijnselen.

De eerste tekenen van acute vergiftiging bij orale inname van digitalispreparaten – hartglycosiden digoxine of digitoxine – zijn gastro-intestinaal (treden op na 2-4 uur), waaronder: volledig verlies van eetlust, misselijkheid, braken, maagkrampen en darmklachten.

Na 8-10 uur treden cardiovasculaire verschijnselen op: hartritmestoornissen met vroegtijdige samentrekkingen, atriale aritmie, geleidingsstoornissen van het hart (bradyaritmie), sterke maar langzame pols (bradycardie), ventriculaire tachycardie tot en met fibrillatie, bloeddrukdaling, algemene zwakte.

In ernstige gevallen kunnen er stupor, stuiptrekkingen, verwardheid, hallucinogene delirium en shock optreden.

Chronische digitalisvergiftiging gaat gepaard met duizeligheid, verhoogde diurese, lethargie, vermoeidheid, spierzwakte, tremor en visuele beperkingen (scotoom, veranderingen in kleurwaarneming). Hyper- of hypokaliëmie kan worden waargenomen.

Complicaties en gevolgen

De toxische effecten van hartglycosiden kunnen leiden tot fatale hartritmestoornissen, atriumflutter en verslechtering van de intracardiale hemodynamiek.

De belangrijkste gevolgen en complicaties van verminderde atrioventriculaire geleiding zijn een volledig atrioventriculair blok, waarbij de persoon het bewustzijn verliest en – bij gebrek aan dringende medische zorg – overlijdt aan een hartstilstand.

Diagnostics hartglycosidevergiftiging

De diagnose is gebaseerd op een recente overdosis cardiotonische geneesmiddelen die hartglycosiden bevatten, een klinisch beeld en analyse van de plasmakaliumspiegel. Instrumentele diagnostiek omvat elektrocardiografie.

Omdat de eerste tekenen gastro-intestinaal van aard zijn, wordt differentiële diagnostiek op dezelfde manier uitgevoerd als bij acute vergiftiging. Daarnaast houden artsen rekening met de mogelijkheid van bradycardie of geleidingsstoornissen bij de onderliggende hartaandoening, en ook bij het gebruik van andere geneesmiddelen, zoals bètablokkers.

Laboratoriumonderzoek van serumdigoxinespiegels kan worden gebruikt om digitalishartglycosiden te onderscheiden van andere cardioactieve glycosiden. Acute vergiftiging wordt klinisch duidelijk wanneer de serumdigoxineconcentratie hoger is dan 2 ng/ml.

Hoewel bepaling van de digoxineconcentratie kan helpen bij het bevestigen van de diagnose, correleren serumwaarden slecht met toxische effecten en moeten deze worden geïnterpreteerd in samenhang met klinische symptomen en ECG-bevindingen.

Behandeling hartglycosidevergiftiging

De spoedeisende hulp bij acute vergiftiging met hartglycosiden - met behulp van enterosorbentia (geactiveerde kool) en zoutlaxeermiddelen en maagspoeling - wordt uitgevoerd met volledige inachtneming van de regels voor het verlenen van spoedeisende hulp.

Voor een maagspoeling is echter premedicatie met atropine nodig, omdat deze procedure de tonus van de nervus vagus bovendien verhoogt en een hartblokkade kan versnellen.

In een medische instelling wordt bij vergiftiging een symptomatische intensieve therapie toegepast met constante hartbewaking, in het bijzonder worden infusen met oplossingen van kaliumchloride, glucose en insuline toegediend; bij bradycardie en atrioventriculair blok worden m-anticholinergica (atropine, metoprolol) intraveneus toegediend; een magnesiumoplossing wordt toegediend om de activiteit van de natrium-kalium-ATPase-pomp te behouden.

Ook worden medicijnen gebruikt als lidocaïne en fenytoïne, antiaritmica van klasse 1B.

Voor een volledig hartblok zijn pacing en reanimatie nodig.

Er bestaat een tegengif voor vergiftiging met hartglycosiden, of preciezer gezegd digostine: digoxine-specifieke antilichaamfragmenten (Fab), Digibind of DigiFab, geproduceerd door buitenlandse farmaceutische bedrijven uit fragmenten van immunoglobuline van schapen die geïmmuniseerd zijn met een digoxinederivaat (DDMA). Dit tegengif wordt toegediend bij acute digoxinevergiftiging wanneer de serumspiegel hoger is dan 10 ng/ml.

In de huishoudelijke toxicologie wordt de intoxicatie uitgevoerd met ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA), dat chelerende eigenschappen heeft, of natriumdimercaptopropaansulfonaat-monohydraat (handelsnamen Dimercaprol, Unithiol). Bijwerkingen van mercaptaanderivaten zijn onder meer misselijkheid, braken, verhoogde bloeddruk en tachycardie. [ 3 ]

Het voorkomen

Indien het nodig is om hartglycosiden te gebruiken, bestaat de preventie van vergiftiging hiermee uit het volgen van het voorgeschreven regime en de voorgeschreven dosering (soms tot 60% van de dodelijke dosis). Hierbij moet ook rekening worden gehouden met alle contra-indicaties en de functionele mogelijkheden van de nieren van de patiënt.

Prognose

Bij vergiftiging met hartglycosiden, met name acute intoxicatie met digitalispreparaten, is de prognose gecorreleerd met de mortaliteit. Bij een kaliumspiegel van meer dan 5 mg-eq/l kan de mortaliteit, zonder toediening van een antidotum, oplopen tot 50% van de gevallen.