Hartglycosidevergiftiging

Cardioactive steroidal compounds of a number of plants - cardiac glycosides - are the basis of medicinal preparations, overdose of which leads to toxic effects, that is, causes cardiac glycoside poisoning.

Epidemiologie

Volgens sommige schattingen varieert de incidentie van digitalistoxiciteit van 5-23%. Bovendien komt chronische intoxicatie veel vaker voor dan acute vergiftiging.

Binnenlandse statistieken over vergiftiging door hartglycosiden zijn niet beschikbaar. En volgens de gegevens van toxicologische centra in de VS waren er in 2008 2632 gevallen van digoxinevergiftiging met 17 dodelijke slachtoffers, wat 0,08% was van alle sterfgevallen als gevolg van overdoses farmacologische geneesmiddelen.

Volgens het Nationale Netwerk van Antigifcentra van Brazilië werden tussen 1985 en 2014 in het land 525 vergiftigingen met cardiotonische en hypotensieve middelen gemeld, wat neerkomt op 5,3% van alle medicijntoxiciteiten.

Volgens deskundigen van het Australian Institute of Health (AIH) is een daling waargenomen in het aantal gevallen van toxische blootstelling aan hartglycosiden – van 280 in 1993-94 naar 139 in 2011-2012. - opgemerkt door experts van het Australian Institute of Health (AIH).

Oorzaken Hartglycosidevergiftiging

Medische professionals schrijven de oorzaken van hartglycosidenvergiftiging toe aan overschrijding van de therapeutische doses van cardiotonische geneesmiddelen die deze bevatten, die worden gebruikt bij de behandeling van hart- en vaatziekten, in het bijzonder chronisch hartfalen en atriumfibrilleren. Geneesmiddelen die tot hartglycosiden behoren (ATX-code - C01A) verhogen de inotropie (samentrekkingskracht) van myocyten, wat leidt tot een betere bloedstroom in alle weefsels van het lichaam.

Welke medicijnen zijn dit? Allereerst is het Digoxin (andere handelsnamen - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), dat hartglycosiden bevat van de bladeren van de giftige plant vingerhoedskruid (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxine en digoxine. Daarnaast bevat D. Lanata chitoxine, digitaline en gitaloxine. Vingerhoedskruid heeft een lage therapeutische index of een smal therapeutisch bereik (de verhouding tussen de hoeveelheid van een medicijn die een therapeutisch effect veroorzaakt en de hoeveelheid die een toxisch effect heeft), dus de veiligheid van het gebruik van de preparaten vereist medisch toezicht; digoxine wordt gewoonlijk gebruikt in dagelijkse doses van 0,125 tot 0,25 mg.

Glycosiden van deze plant zijn het belangrijkste actieve ingrediënt van Dilanizide-oplossing voor injectie; Lantoside-druppels; tabletten, druppels en oplossing Celanide . En Cordigit-tabletten bevatten glycosiden van vingerhoedskruid purpurea (Digitalis purpurea L.). Bovendien hopen glycosiden van beide soorten van deze plant zich - bij langdurig gebruik van medicijnen - op in het lichaam en worden ze langzaam verwijderd.

Strophanthin K, een product voor parenteraal gebruik in noodgevallen, bevat bijna een dozijn cardioactieve glycosiden van de boom strophanthus liana (Strofanthus), waaronder: strophanthin G, cimarine, glucocimarol, K-strofanthoside.

Werkzame stoffen van tabletten Adonis-brom zijn hartglycosiden van goricetum of lente-adonis (Adonis vernalis): adonitoxin, cymarine, K-strofanthine-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigine.

Cardiovalen-druppels bevatten extracten van geelzucht (Erysimum diffusum) van de kruisbloemigenfamilie en spring goricolor, dat wil zeggen een mengsel van glycosiden erysimine, erysimoside, adonitoxin, cimarine, enz.

Korezid, een geneesmiddel voor intraveneuze toediening, bevat glycosiden van de geelzuchtige leukemie (Erysimum cheiranthoides).

Corglycon (Corglycard) werkt in op het myocardium vanwege de convallatoxine, convallatoxol, convalloside en glucoconvalloside die het bevat, dit zijn hartglycosiden afgeleid van de lelietje-van-dalen van mei (Convallaria majalis).

Het werkingsmechanisme van therapeutische doses van deze geneesmiddelen is: remming van het membraantransportenzym - natrium-kaliumadenosinetrifosfatase (Na+/K+-ATP-ase) of natrium-kalium-ATP-ase-pomp; remming van de actieve beweging van calcium- (Ca2+) en kalium- (K+)-ionen door de membranen van hartcellen; lokale toename van de Na+-concentratie. Dit verhoogt het Ca2+-niveau in de hartspiercellen en de samentrekking van de hartspieren neemt toe.

Overmatige dosering verstoort de farmacodynamiek van hartglycosiden en ze beginnen te werken als cardiotoxinen, waardoor de processen van membraanpotentiaalregulatie worden gewijzigd en verstoring van het hartritme en de hartgeleiding worden veroorzaakt .[1]

Risicofactoren

Er is een verhoogd risico op intoxicatie met preparaten van hartglycosiden:

• op oudere leeftijd;
• met langdurige bedrust;
• Bij individuele overgevoeligheid voor cardioactieve plantensteroïden;
• als u niet voldoende spiermassa heeft;
• in aanwezigheid van ischemische hartziekte en longhartziekte;
• met nierfalen;
• in gevallen van zuur-base-onbalans in het lichaam;
• als diuretica, anti-aritmica amiodaron, calciumkanaalblokkers, antibiotica uit de macrolidegroep, sulfonamiden, antischimmelmiddelen (clotrimazole, miconazol) worden ingenomen;
• als er sprake is van een tekort aan schildklierhormonen (hypothyreoïdie);
• wanneer de serumkaliumspiegels laag zijn (hypokaliëmie);
• in geval van een verhoogd calciumgehalte in het bloed (wat optreedt bij hyperparathyreoïdie en kwaadaardige neoplasmata).

Hoewel chronische toxische effecten van hartglycosiden vaker voorkomen bij oudere patiënten als gevolg van verminderde klaring, nierfunctiefalen of gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen, kan acute vergiftiging een iatrogene etiologie hebben (als gevolg van fouten in de behandeling) of het resultaat zijn van accidentele of opzettelijke (suïcidale) overschrijding van een enkele dosis.

Pathogenese

Het toxiciteitsmechanisme, de pathogenese van hartglycosidevergiftiging, is te wijten aan een aantal elektrofysiologische effecten, aangezien cardioactieve steroïde verbindingen de natrium-kalium-ATP-ase-pomp in hartspiercellen beïnvloeden, waardoor hun functie verandert.

Als gevolg van de blokkering van Na+/K+-ATP-ase door verhoogde doses glycosiden neemt het niveau van extracellulair kalium (K+) dus toe. Dit resulteert in intracellulaire accumulatie van natrium- (Na+) en calcium- (Ca2+) ionen, waardoor het automatisme van impulsen van atriale en ventriculaire myocyten toeneemt, waardoor spontane depolarisatie van hartspiercelmembranen en ventriculaire extrasystole ontstaat .

Hartglycosiden werken in op de nervus vagus, waardoor de tonus ervan toeneemt, wat resulteert in een afname van de effectieve refractaire periode in de atriale en ventriculaire delen en een vertraging van het sinusritme - sinusbradycardie .

Ventriculaire excitatie vordert totventricular fibrillation of the heart, and a decrease in the rate of conduction of impulses from the atria to the ventricles can progress to life-threatening atrioventricular (AV) node block. [2]

Symptomen Hartglycosidevergiftiging

Omdat hartglycosiden toxische effecten kunnen hebben op het cardiovasculaire, centrale zenuwstelsel en het spijsverteringsstelsel, zullen de symptomen van vergiftiging door hen worden onderverdeeld in cardiaal, neurologisch en gastro-intestinaal.

De eerste tekenen van acute vergiftiging bij inname van vingerhoedskruidpreparaten - hartglycosiden digoxine of digoxine - zijn gastro-intestinaal (treden op binnen 2-4 uur), waaronder: volledig verlies van eetlust, misselijkheid, braken, maagkrampen en darmklachten.

Na 8-10 uur verschijnen cardiovasculaire symptomen: hartritmestoornissen met voortijdige samentrekking van het hart; atriale aritmieën; vertragingen in de hartgeleiding (bradyaritmie); sterke maar langzame pols (bradycardie); ventriculaire tachycardie tot fibrillatie, daling van de bloeddruk, gegeneraliseerde zwakte.

In ernstige gevallen kunnen stupor, convulsies, verwarring, hallucinogeen delirium en shock optreden.

Bij chronische intoxicatie met digitalis worden duizeligheid, verhoogde diurese, lethargie, vermoeidheid, spierzwakte, tremor, visuele beperking (scotoom, veranderingen in de kleurperceptie) waargenomen. Hyper- of hypokaliëmie kan worden waargenomen.

Complicaties en gevolgen

Toxische effecten van hartglycosiden kunnen leiden tot fatale aritmieën, atriale flutter en verslechtering van de intracardiale hemodynamiek.

De belangrijkste gevolgen en complicaties van verminderde atriale-ventriculaire geleiding manifesteren zich door een volledig atrioventriculair blok , waarbij de persoon het bewustzijn verliest en - bij gebrek aan dringende medische hulp - overlijdt aan een hartstilstand.

Diagnostics Hartglycosidevergiftiging

De diagnose is gebaseerd op een voorgeschiedenis van recente overdosering van cardiotonische geneesmiddelen die hartglycosiden bevatten, de klinische presentatie en testen van de plasmakaliumspiegel. Instrumentele diagnose omvat elektrocardiografie .

Omdat de eerste tekenen van gastro-intestinale aard zijn, wordt de differentiële diagnose op dezelfde manier uitgevoerd als de diagnose van acute vergiftiging . Bovendien houden artsen rekening met de mogelijkheid van bradycardie of geleidingsstoornissen bij de onderliggende hartziekte, evenals bij het gebruik van andere geneesmiddelen, zoals bètablokkers.

Om vingerhoedskruid-hartglycosiden te onderscheiden van andere cardioactieve glycosiden, kunnen laboratoriumtests van de serumspiegels van digoxine worden uitgevoerd . Acute vergiftiging wordt klinisch duidelijk wanneer de serumconcentratie van digoxine hoger is dan 2 ng/ml.

Hoewel de bepaling van digoxineconcentraties de diagnose kan helpen bevestigen, correleren serumspiegels slecht met toxische effecten en moeten ze worden geïnterpreteerd in combinatie met klinische symptomen en ECG-metingen.

Behandeling Hartglycosidevergiftiging

Spoedeisende behandeling van acute vergiftiging met hartglycosiden - met toediening van enterosorbentia (actieve kool) en zout laxeermiddel en maagspoeling - wordt uitgevoerd in volledige overeenstemming met de regels voor spoedeisende zorg .

Maagspoeling vereist echter premedicatie met atropine, omdat deze procedure de tonus van de nervus vagus verder verhoogt en het hartblok kan versnellen.

In een medische instelling wordt symptomatische intensieve therapie voor vergiftiging met constante hartmonitoring toegediend, in het bijzonder druppels met kaliumchloride-, glucose- en insuline-oplossingen; in geval van bradycardie en atriaal-ventriculair blok worden m-cholineblokkers (atropine, metoprolol) intraveneus toegediend; magnesiumoxide-oplossing wordt toegediend om de activiteit van de natrium-kalium-ATP-ase-pomp te behouden.

Medicijnen zoals lidocaïne en fenytoïne, anti-aritmica van klasse 1B, worden ook gebruikt.

Een compleet hartblok vereist elektrocardiostimulatie en cardiopulmonale reanimatie .

Er is een tegengif voor vergiftiging met hartglycosiden, meer specifiek digostine - Digoxine-specifieke antilichaam (Fab) fragmenten, Digibind of DigiFab, geproduceerd door buitenlandse farmaceutische bedrijven uit fragmenten van schapenimmunoglobuline geïmmuniseerd met digoxinederivaat (DDMA). Dit tegengif wordt toegediend bij acute digoxinevergiftiging wanneer de serumspiegel hoger is dan 10 ng/ml.

In de binnenlandse toxicologie wordt intoxicatie uitgevoerd met chelerende eigenschappen van ethyleendiaminetetetra-azijnzuur (EDTA) of natriumdimercaptopropaansulfonaat-monohydraat (handelsnamen Dimercaprol, Unithiol). De bijwerkingen van mercaptaanderivaten zijn misselijkheid, braken, verhoogde bloeddruk en tachycardie.[3]

Het voorkomen

Als het nodig is om hartglycosiden in te nemen, bestaat de preventie van vergiftiging door hen uit het naleven van het regime en de voorgeschreven dosering (soms 60% van de dodelijke dosis). Evenals rekening houdend met alle contra-indicaties en functionele capaciteit van de nieren van patiënten.

Prognose

In gevallen van vergiftiging met hartglycosiden, met name acute intoxicatie met vingerhoedskruidpreparaten, correleert de prognose met de mortaliteit. Wanneer de kaliumspiegels 5 mg-eq/l overschrijden zonder toediening van een tegengif, kan de letaliteit oplopen tot 50% van de gevallen.