Pneumonitis bij volwassenen en kinderen

Longartsen classificeren pneumonitis als een interstitiële longziekte, die zich onderscheidt door schade aan het weefsel dat het intralobulaire luchtuitwisselingsgedeelte van de longen ondersteunt en de belangrijkste structuren ervan vormt: de alveoli.

Epidemiologie

De feitelijke statistieken over pneumonitis zijn onbekend. Volgens sommige gegevens wordt de prevalentie van idiopathische interstitiële pneumonie (die door velen wordt gedefinieerd als idiopathische pneumonitis) per 100.000 mensen op het Europese continent en Noord-Amerika geschat op 7-50 gevallen, met een tendens tot constante groei. [ 1 ]

Chronische pneumonitis wordt waargenomen bij bijna 5% van de patiënten met deze ziekte.

Acute lupus pneumonitis treft tot 10% van de patiënten met SLE. En bestralingspneumonitis na radiotherapie voor gevorderde longkanker wordt waargenomen bij drie op de tien patiënten. [ 2 ]

Volgens de WHO is pneumonitis een van de drie belangrijkste doodsoorzaken bij ouderen als gevolg van ademhalingsfalen. [ 3 ]

Oorzaken longontsteking

Vanwege het gebrek aan terminologische duidelijkheid blijven sommige artsen de naam "pneumonitis" interpreteren als een algemene aanduiding voor ontstekingsprocessen in de longen, maar het is belangrijk om meteen uit te leggen wat het verschil is tussen pneumonitis en pneumonie. Allereerst zijn er de etiologische verschillen: als de ontsteking bij pneumonie wordt veroorzaakt door een infectie – bacterieel, viraal of schimmelachtig – dan zijn de oorzaken van pneumonitis niet gerelateerd aan deze infecties en is de ontsteking immunologisch gemedieerd. Virale pneumonitis als diagnose is dus in tegenspraak met de pathogenetische essentie van de ziekte zoals vastgesteld door onderzoekers, en publicaties over pneumonitis veroorzaakt door virussen (RSV, varicella zoster, HSV of cytomegalovirus) dateren uit de jaren 70-90 van de vorige eeuw.

Ook moet rekening worden gehouden met de eigenaardigheden van de verandering van longweefsel: de ontsteking bij longontsteking heeft een exsudatief karakter met infiltratie van het parenchym, terwijl pneumonitis wordt gekenmerkt door vezelachtige veranderingen in de weefsels van het alveolaire en intralobulaire interstitium.

Afhankelijk van de etiologie bestaan er verschillende typen van deze longziekte, waaronder ook pneumonitis bij kinderen, die om dezelfde redenen ontstaat.

Ontsteking van het interstitium, veroorzaakt door een immuunreactie op langdurig ingeademde stoffen in de lucht (aeroallergenen), wordt gedefinieerd als overgevoeligheidspneumonitis of overgevoeligheidspneumonitis; een eenvoudigere definitie is allergische pneumonitis, die vaak exogene allergische alveolitis wordt genoemd. Triggers voor de immuunreactie die leidt tot schade aan het longinterstitium kunnen stof zijn dat dierlijke of plantaardige eiwitten bevat (ingeademd tijdens landbouw- en andere werkzaamheden). Dit type omvat de zogenaamde "vogelliefhebberslong" - het resultaat van een immuunreactie op eiwitten in vogelveren en hun droge uitwerpselen. [ 4 ]

Als serologisch onderzoek van perifeer bloed verhoogde niveaus van eosinofielen aantoont die betrokken zijn bij overgevoeligheidsreacties, kunnen specialisten eosinofiele pneumonitis (ook wel Löffler-syndroom of acute eosinofiele pneumonie genoemd ) of overgevoeligheidsreactieve pneumonitis diagnosticeren. Wanneer laagmoleculaire chemicaliën in de lucht worden ingeademd, hetzij als gassen of als waterige dispersies, wordt de diagnose chemische pneumonitis gesteld. En wanneer longschade wordt veroorzaakt door het inademen van giftige stoffen, kan toxische pneumonitis ontstaan. [ 5 ]

Wat is geneesmiddelgeïnduceerde pneumonitis? Meer details vindt u in de publicatie ' Geneesmiddelgeïnduceerde longletsels'. Pneumitis is bijvoorbeeld een van de bijwerkingen van antitumormedicijnen zoals azathioprine, nivolumab, cyclofosfamide, tocilizumab, procarbazine, enz. Daarnaast benadrukken buitenlandse specialisten immuunpneumonitis - een bijwerking van kankerimmunotherapie met behulp van zogenaamde immuuncheckpointremmers: de medicijnen ipilimumab en tremelimumab.

Een aparte categorie wordt gevormd door aspiratiepneumonitis, die ontstaat doordat de inhoud van de maag in de onderste luchtwegen terechtkomt (syndroom van Mendelson of zuur-aspiratiepneumonitis door voedsel, die vaak gepaard gaat met myasthenia gravis), en door braken, die optreedt na een neusgastrische intubatie of onder algehele anesthesie. [ 6 ]

Obstructieve pneumonitis is meestal het gevolg van een tumor die de luchtwegen blokkeert, zoals bij patiënten met plaveiselcelkanker in de long.

Als gevolg van blootstelling aan ioniserende straling op de longen - tijdens de bestraling van kwaadaardige gezwellen in de mediastinale regio - ontstaat stralingspneumonitis; andere definities zijn post-bestralings- of stralingspneumonitis.

Desquamatieve of destructieve pneumonitis – met verstoring van de interstitiële structuur – kan elke oorzaak hebben, inclusief langdurig roken. [ 7 ]

Bij patiënten met auto-immuunziekten wordt aspecifieke pneumonitis waargenomen. Zo wordt bij diffuse auto-immuunziekten van het bindweefsel – systemische lupus erythematodes – in bijna de helft van de gevallen acute of chronische lupus pneumonitis of lupus pneumonitis waargenomen. [ 8 ]

Een dergelijke complicatie van het terminale stadium van progressief nierfalen als uremische pneumonitis gaat gepaard met diffuse verstoringen van de permeabiliteit van de alveolaire capillaire membranen, alsook met interstitieel en intra-alveolair oedeem tegen de achtergrond van een afname van bloedstollingsfactoren als gevolg van het hoge gehalte aan aminozuren en eiwitstofwisselingsproducten daarin - ureumstikstof.

Vaak kunnen de oorzaken van pneumonitis niet worden vastgesteld en wordt de diagnose idiopathische pneumonitis gesteld, die ook wel idiopathische fibroserende alveolitis wordt genoemd.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van pneumonitis zijn:

• roken;
• beroepen gerelateerd aan de landbouw (graanoogst, hooien, pluimveehouderij);
• neiging tot allergische reacties;
• blootstelling aan verschillende stoffen in de lucht (op de werkplek of in het milieu);
• langdurig gebruik van bepaalde medicijnen;
• chemotherapie, immunotherapie en radiotherapie voor kanker;
• de aanwezigheid van systemische auto-immuunziekten.

Het risico op maagaspiratie in de longen en de ontwikkeling van aspiratiepneumonie is verhoogd bij trauma, epileptische aanvallen, stoornissen in de slokdarmmotiliteit en ernstige gastro-oesofageale reflux. [ 9 ]

Pathogenese

Bij pneumonitis ontstaan er beschadigingen aan het interstitium van het bindweefsel, de elastische wanden van de longblaasjes en de interalveolaire septa door een verstoring van hun structuur op cellulair niveau en progressieve fibrose.

Het interstitium bestaat uit vezels (elastisch en collageen), fibroblasten, bindweefselmacrofagen (histiocyten), neutrofielen en enkele andere cellulaire componenten.

De reactie van auto-immuun antilichamen op een antigeen leidt tot een verhoogde deling van effector T-cellen - T-helper lymfoïde cellen van het tweede type (Th2), die de cellulaire immuunrespons stimuleren tegen niet-microbiële vreemde stoffen die allergenen zijn.

Het antwoord ligt in de stimulatie van pro-inflammatoire cytokinen, chemokinen, NK- en B-lymfocyten van het alveolaire interstitiumweefsel en een toename van de activiteit van de transformerende groeifactor (TGF-β) en de fibroblastgroeifactor (FGFR1-3). Dit veroorzaakt een intensieve proliferatie van normale fibroblasten, evenals een meervoudige toename van het aantal myofibroblasten (gladde spierfibroblasten) in het longweefsel, die eiwitten en proteasen van de extracellulaire matrix produceren. [ 10 ]

Symptomen longontsteking

Op basis van de symptomen en instrumentele diagnostische gegevens worden acute, subacute en chronische pneumonitis geclassificeerd.

De eerste tekenen van longontsteking zijn doorgaans dyspneu (kortademigheid) en een droge, stekende hoest.

Pneumonitis kan bij verschillende patiënten verschillend verlopen, maar de meest voorkomende symptomen zijn:

• moeite met ademhalen;
• ongemak in het mediastinale gebied;
• algemene zwakte en verhoogde vermoeidheid;
• verlies van eetlust en onverklaarbaar gewichtsverlies;
• longbloeding.

Bij acute interstitiële pneumonitis kan het hoesten leiden tot het ophoesten van dik, slijmerig sputum en kunnen de ademhalingsproblemen in veel gevallen snel verergeren. In een later stadium kan dit leiden tot ernstig ademhalingsfalen.

Bilaterale of tweezijdige pneumonitis ontstaat wanneer het alveolaire interstitium van beide longen beschadigd raakt.

Naast kortademigheid en hoesten zijn de symptomen van stralingspneumonitis koorts, een zwaar gevoel en pijn op de borst.

Bij lupus pneumonitis is er sprake van een niet-productieve hoest met bloedingen.

Pneumonitis bij longkanker manifesteert zich door een langdurige hoest met kortademigheid en heesheid van de stem, evenals pijn op de borst (vooral ernstig bij diep ademhalen). En met een bepaalde lokalisatie van de primaire tumor of de groei ervan, kan obstructieve pneumonitis bij longkanker zich ontwikkelen met een afname van het volume ervan - atelectase van de long, wat leidt tot de ontwikkeling van het respiratoir distresssyndroom. [ 11 ]

Complicaties en gevolgen

Wat is het gevaar van longontsteking? Als longontsteking onbehandeld blijft of te laat met de behandeling wordt begonnen, kan het complicaties en gevolgen veroorzaken, zoals:

• onomkeerbare schade aan de longblaasjes in de vorm van longfibrose en pneumosclerose;
• pulmonale hypertensie;
• rechterventrikel hartfalen (longhartziekte);
• ademhalingsfalen, longfalen en overlijden.

Diagnostics longontsteking

De klinische diagnose van pneumonitis bestaat uit het opvragen van de volledige medische geschiedenis en een uitgebreid onderzoek van de ademhalingsorganen.

Noodzakelijke tests zijn onder meer een algemeen en biochemisch bloedonderzoek; immunologisch bloedonderzoek – op antigeenspecifieke IgG-antilichamen en andere in het bloed circulerende immuuncomplexen.

Er wordt een diagnostische bronchoalveolaire lavage (spoeling) uitgevoerd en de resulterende vloeistof wordt in een laboratorium onderzocht.

Instrumentele diagnostiek maakt gebruik van functionele longtesten (spirometrie en oximetrie), röntgenfoto's en computertomografie van de borstkas (CT). Bij twijfelgevallen is endoscopische bronchoscopie met longweefselbiopsie nodig. [ 12 ]

Computertomografie (CT) biedt veel gedetailleerdere informatie over veranderingen in de longen dan conventionele röntgenfoto's. Longontsteking op een CT-scan van de longen wordt gevisualiseerd als een variërende toename van de dikte van de alveolaire wanden en de tussenschotten daartussen. Tegelijkertijd lijken de ondoorzichtigheid en verdichting van het interstitium op matglas, en het patroon van de longen op honingraatcellen (door kleine fibrosehaarden).

Differentiële diagnose

Overgevoeligheidspneumonitis kan lijken op sommige infectieuze en fibrotische longziekten. Daarom wordt de differentiële diagnose van pneumonitis uitgevoerd met oblitererende bronchiolitis, bronchiale astma en bronchiëctasieën; infectieuze interstitiële pneumonie en pneumoconiose; idiopathische fibrose, hemosiderose en alveolaire proteïnose van de longen; granulomateuze longziekten (sarcoïdose, berylliose, mycobacteriële infecties), syndroom van Churg-Strauss; carcinomateuze lymfangitis en sarcoïdose. [ 13 ], [ 14 ]

In veel gevallen worden pneumonitis en alveolitis als synoniemen beschouwd; bijvoorbeeld allergische alveolitis en overgevoeligheidspneumonitis zijn in alle opzichten dezelfde ziekte. [ 15 ]

Longontsteking of pneumonitis bij het coronavirus covid?

COVID-19 is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door het SARS-CoV-2-virus. De meest voorkomende complicatie is virale interstitiële pneumonie met een grote kans op het ontwikkelen van acuut respiratoir distresssyndroom en vervolgens respiratoir falen.

Tegelijkertijd heeft longontsteking met het coronavirus COVID-19 vergelijkbare symptomen en CT-resultaten van de longen met acute overgevoeligheidspneumonitis en immuunpneumonitis (geassocieerd met de behandeling van kanker met immuuncheckpointremmers), wat de diagnose compliceert zonder grondige test op het CoV-2-virus.

Longontsteking bij COVID-19 wordt gekenmerkt door koorts en hoesten, en het respiratoir distresssyndroom ontwikkelt zich later. Bij longontsteking treden kortademigheid en hoesten direct op, maar koorts is uiterst zeldzaam.

Meer informatie in het materiaal - Coronavirusinfectie (atypische pneumonie): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Behandeling longontsteking

De behandeling van pneumonitis bestaat meestal uit het gebruik van systemische corticosteroïden die de immunosuppressie bevorderen. Orale GCS-prednisolon of methylprednisolon wordt voorgeschreven (de standaarddosering is 0,5 mg/kg lichaamsgewicht gedurende twee tot vier weken). Langdurig gebruik van corticosteroïden verhoogt het risico op infecties en kan leiden tot osteoporose.

De immunosuppressiva Mycofenolaatmofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret), Pirfenidon (Esbriet) verminderen de vorming van antilichamen. Bijwerkingen van Anakinra zijn onder meer hoofdpijn, leukopenie en trombocytopenie. Het immuunsuppressieve medicijn Pirfenidon is gecontra-indiceerd bij lever- en nierfalen. En onder de bijwerkingen noemen de instructies hoofdpijn en duizeligheid; misselijkheid, braken en diarree/constipatie; verlies van eetlust en gewicht; pijn in het hypochondrium, gewrichten en spieren; hyperemie van de huid met huiduitslag en jeuk. [ 16 ]

Er worden ook andere medicijnen gebruikt, waaronder de fibroblastgroeifactorreceptor en de transformerende groeifactorreceptorremmer Nintedanib (Vargatef, Ofev) in capsules voor orale toediening. Dit medicijn kan misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, verminderde eetlust en verhoogde levertransaminasewaarden veroorzaken.

De behandeling van stralingspneumonitis bestaat uit corticosteroïden, decongestiva en geneesmiddelen die de bronchiën verwijden.

Bij ademhalingsproblemen is zuurstoftherapie nodig en in ernstige gevallen kunstmatige beademing. [ 17 ]

Bij patiënten met progressieve overgevoeligheidspneumonitis, wanneer conservatieve therapie niet effectief is en er risico bestaat op fatale ademhalingsinsufficiëntie, is chirurgische behandeling geïndiceerd - longtransplantatie.

Het voorkomen

Overgevoeligheidspneumonitis kan worden voorkomen door bekende irriterende stoffen te vermijden. Dit kan bijvoorbeeld door de luchtwegen tijdens het werk te beschermen tegen stof door een ademhalingsmasker te dragen.

Maar in veel gevallen is het voorkomen van blootstelling aan het antigeen problematisch als het antigeen niet wordt geïdentificeerd.

Prognose

Het stadium en de ernst van pneumonitis bepalen de prognose. Bij de milde vorm van acute overgevoeligheidspneumonitis herstelt de longfunctie zich meestal na behandeling. De chronische vorm van de ziekte leidt tot fibrose, waarvan de terminale fase kan leiden tot ernstig ademhalingsfalen en uiteindelijk de dood (in bijna 60% van de gevallen).