Tuberculinediagnose

Tuberculine - een set van diagnostische tests voor de detectie van de specifieke sensibilisatie voor mycobacteriën tuberculose met behulp van tuberculine - geautoclaveerd kweekfiltraat van Mycobacterium tuberculosis. Tuberculine wordt geclassificeerd als onvolledige antigenen - haptenen, die niet in staat zijn om ziekte te veroorzaken of zich daar immuniteit voor ontwikkelen, maar een specifieke reactie veroorzaken die verband houdt met allergieën van het vertraagde type. Tegelijkertijd heeft tuberculine een hoge specificiteit, zelfs in zeer grote verdunningen. Het optreden van een specifieke reactie op tuberculine is alleen mogelijk als het organisme vooraf gevoelig is gemaakt voor mycobacteriën als gevolg van spontane infectie of BCG-vaccinatie.

Door zijn chemische samenstelling is tuberculine een complex geneesmiddel dat tuberculoproteïnen, polysacchariden, lipiden, nucleïnezuren, stabilisatoren en antiseptica bevat. De biologische activiteit van tuberculine, geleverd door tuberculoproteïne, wordt gemeten in tuberculine-eenheden (TE) en is gestandaardiseerd volgens de nationale norm. De nationale norm moet op zijn beurt worden vergeleken met de internationale norm. In de internationale praktijk wordt PPD-S (tuberculine Zeybert of standaard-tuberculine) gebruikt.

Momenteel worden de volgende vormen van PPD-L (in de volksmond gezuiverde tuberculine Linnikova) in het land geproduceerd:

• allergeen tubercle gezuiverde vloeistof in standaard verdunning (gezuiverde tuberculine in standaard verdunning) is gebruiksklaar tuberculine, gebruikt voor massa- en individuele tuberculinediagnostiek;
• tuberculeuze gezuiverd allergeen drogen epicutane, subcutane en intradermale gebruik (tuberculine gezuiverd droog) - een poederpreparaat (geleverd lost in een oplosmiddel) voor het individu en voor tuberculine tuberkulinoterapii alleen TB instellingen.

Het doel van de Mantoux-test

Wanneer het menselijk lichaam eerder gevoelig gemaakt voor Mycobacterium tuberculosis (spontane infectie of als gevolg van BCG vaccinatie), als reactie op de tuberculine respons specifieke reactie plaats heeft in principe HRT mechanisme. Het reactiemengsel begint te ontwikkelen na 6-8 uur na toediening van de tuberculine een variërende ernst van de inflammatoire infiltraat, die is gebaseerd op mobiele lymfocyten, monocyten, macrofagen, epitheloïde en reuzencellen. Trigger HRT - omzetting antigeen (PPD) van de receptoren op het oppervlak van effector lymfocyten, wat resulteert in de isolatie van mediatoren van cellulaire immuniteit macrofagen in antigen vernietigingsproces. Sommige cellen sterven, en scheiden proteolytische enzymen af, die een schadelijk effect op het weefsel hebben. Andere cellen hopen zich op rond laesies. De tijd van ontwikkeling en de morfologie van de reacties bij elke methode van toediening van tuberculine verschillen niet fundamenteel van die bij intradermale toediening. De piek van de reactie van GZT is 48-72 uur, wanneer de niet-specifieke component minimaal is en de specifieke een maximum bereikt.

Tuberculaire diagnostiek is verdeeld in massa en individu.

Het doel van massale tuberculinediagnostiek is een bevolkingsonderzoek naar tuberculose. Taken van massale tuberculinediagnostiek:

• identificatie van tuberculosepatiënten van kinderen en adolescenten;
• identificatie van personen. Opgenomen in de groep van het risico van tuberculose na het blazen observatie in een TB (mensen besmet met Mycobacterium tuberculosis met de "superelevatie" tuberculinatie, met de toename van tuberculinetests, met hyperergische tuberculine test, met de tuberculine huidtest, lang gevestigd in de gematigde en hoog), terwijl noodzaak - voor profylactische behandeling;
• selectie van kinderen en adolescenten voor boostervaccinatie;
• definitie van epidemiologische indicatoren voor tuberculose (bevolkingsinfectie, jaarlijks risico op infectie).

Voor massale tuberculinediagnostica wordt alleen Mantoux met 2 TE gebruikt. Gebruik alleen gezuiverde tuberculine in standaard verdunning.

Om kinderen en adolescenten te selecteren voor de hervaccinatie van BCG, de Mantoux-test met 2 TE. Volgens de kalender van preventieve vaccinaties, worden uitgevoerd in de voorgeschreven leeftijdsgroepen van 7 jaar (nul en eerste klassen van het secundair onderwijs) en 14 jaar (achtste en negende graad). Hervaccinatie wordt voorheen niet-geïnfecteerd uitgevoerd, klinisch gezonde individuen met een negatieve reactie op de Mantoux-test.

Individuele tuberculinediagnostiek wordt gebruikt voor individuele onderzoeken. Doelstellingen van individuele tuberculinediagnostiek:

• differentiële diagnose van postvaccinale en infectieuze allergieën (HRT);
• Diagnose en differentiële diagnose van tuberculose en andere ziekten;
• de definitie van de "drempelwaarde" voor individuele gevoeligheid voor tuberculine;
• bepaling van tuberculose-activiteit;
• evaluatie van de effectiviteit van de behandeling.

Gebruik bij het uitvoeren van individuele tuberculinediagnostiek verschillende tuberculinetests met dermale, intradermale, subcutane tuberculine-injectie. Voor verschillende tuberculinemonsters worden zowel gezuiverde tuberculine in standaardverdunning (allergeentubercle gezuiverd in standaardverdunning) en drooggezuiverde tuberculine (drooggezuiverde allergene tuberkel) gebruikt. Gezuiverd tuberculine in standaard verdunning kan worden gebruikt in antituberculose-inrichtingen, kinderpoliklinieken, somatische en infectieuze ziekenhuizen. Droge gezuiverde tuberculine is alleen toegestaan voor gebruik in antituberculose-inrichtingen (tuberculose-apotheek, tuberculose-ziekenhuis en sanatorium).

Techniek van onderzoek en evaluatie van resultaten

Tuberculinegenementen PPD-L worden intradermaal en subcutaan in de huid van het menselijk lichaam ingespoten. De wijze van toediening is afhankelijk van het type tuberculinatie.

Gegradueerde huidtest van Grinchar en Karpilovsky

GKP is een cutane tuberculinetest met 100%, 25%, 5% en 1% oplossingen van tuberculine. 100% tuberculine oplossing achtereenvolgens verdund met 2 ampullen droog gezuiverd tuberculine PPD-A in 1 ml van een oplosmiddel uit de verkregen oplossing van 100% werd bereid volgens tuberculine oplossing. Om een 25% -oplossing uit een ampul met een 100% -oplossing met een steriele spuit te verkrijgen, wordt 1 ml verzameld en in een steriele droge flacon gegoten. Nog eens 3 ml oplosmiddel wordt toegevoegd door een andere steriele spuit, de fles wordt grondig geschud, 4 ml van een 25% oplossing van tuberculine wordt bereid. Voor een 5% oplossing van tuberculine van de injectieflacon met 25% oplossing van steriele 1 ml spuit versterking en overgebracht naar een steriel droog flesje en voeg 4 ml van het oplosmiddel geroerd waarbij 5 ml van een 5% oplossing tuberculine etc.

Droge huid binnenoppervlak van de onderarm, voorbehandeld met een oplossing van 70% ethanol, steriele pipetten toegepast druppelsgewijs tuberculine verschillende concentraties (100%, 25%, 5%, 1%) op tuberculine concentratie daalde van ulnaire plooien in de distale richting. Onder een druppel van 1% oplossing van tuberculine wordt een druppel oplosmiddel zonder tuberculine als een controle toegediend. Voor elke oplossing van tuberculine en voor monitoring worden afzonderlijke geëtiketteerde pipetten gebruikt. Trek de huid van de onderarm onder de linkerhand wordt de pen ospoprivivalnym de integriteit van de oppervlaktelagen van de huid in de vorm van crack strijd is 5 mm lange, door elke druppel in de richting van de lengteas van de arm. Scarification produceren eerst door de druppel oplosmiddel en daarna achtereenvolgens door 1%, 5%, 25% en 100% oplossingen tuberculine tuberculine masseren produceren 2-3 keer de vlakke zijde van elk hok scarification voor penetratie van het geneesmiddel in de huid. De onderarm wordt 5 minuten opengelaten om te drogen. Voor elke examinandus wordt een afzonderlijke steriele pen gebruikt. Op de plaats van insnijding wit lijkt roller bewijs van voldoende tijd voor absorptie tuberculine. Daarna worden de overblijfselen van tuberculine verwijderd met steriele watten.

Evalueer de HCUC voor NA. Shmelev in 48 uur Er zijn de volgende reacties op HCV:

• anergische reactie - geen reactie op alle oplossingen van tuberculine;
• niet-specifieke reactie - lichte roodheid op de plaats van toediening van 100% oplossing van tuberculine (zeer zeldzaam);
• normale reactie - matige gevoeligheid voor grote concentraties tuberculine, gebrek aan respons op 1% en 5% oplossingen van tuberculine:
• giperergicheskaya-reactie - reacties op alle concentraties van tuberculine-infiltraten nemen toe met de toenemende concentratie van tuberculine, mogelijke vesiculo-necrotische veranderingen, lymfangitis, screeningen;
• egalisatiereactie - ongeveer dezelfde grootte van infiltraat voor alle concentraties tuberculine, grote concentraties tuberculine veroorzaken geen adequate respons;
• een paradoxale reactie is een kleinere intensiteit van de reactie op hogere concentraties tuberculine, meer intense reacties op kleine concentraties tuberculine.

Egaliserende en paradoxale reacties worden ook onvoldoende reacties op HCV genoemd. Soms worden ontoereikende reacties op HCV toegeschreven aan hyperergische reacties.

GKP heeft een differentiële diagnostische waarde bij het verduidelijken van de aard van tuberculineallergie. Postvaccinale HST wordt gekenmerkt door normale adequate responsen, terwijl in het geval van IA de reactie op HCV hyperergisch, gelijkmakend of paradoxaal kan zijn. In de vroege periode van primaire infectie ("draai"), die plaatsvindt met functionele veranderingen, worden paradoxale, egalitaire reacties waargenomen.

Bij praktisch gezonde kinderen heeft een primaire tuberculose-infectie gunstig overgedragen. GKP is ook normaal.

Het SCP is van groot belang voor de differentiële diagnose van tuberculose en andere ziekten, voor het bepalen van de activiteit van het tuberculoseproces. Bij patiënten met actieve tuberculose komen hyperergere, gelijkmakende en paradoxale reacties vaker voor. Zwaar beloop van tuberculose kan gepaard gaan met energetische reacties.

Het verminderen van de gevoeligheid voor tuberculine volgens SCE (overgang van hyperergische reacties normergicheskie van onvoldoende passende, van de energie naar de positieve normergicheskie) bij patiënten met tuberculose in de achtergrond antibiotische behandeling suggereert normalisering van reactiviteit en effectiviteit van de therapie.

Intradermale test met verschillende verdunningen van tuberculine

De initiële oplossing van tuberculine wordt bereid door een ampul met droge gezuiverde tuberculine PPD-L (50.000 TE) te mengen met een oplosmiddelampul, de belangrijkste verdunning van tuberculine is 50.000 TE in 1 ml. Het medicijn moet gedurende 1 minuut worden opgelost, tot een heldere en kleurloze oplossing. De eerste verdunning van tuberculine wordt bereid door 4 ml oplosmiddel aan de ampul toe te voegen met de hoofdverdunning (1000 TE wordt verkregen in 0,1 ml van de oplossing). De tweede verdunning van tuberculine wordt bereid door aan de 1 ml van de eerste verdunning 9 ml van het oplosmiddel toe te voegen (100 TE wordt verkregen in 0,1 ml oplossing). Alle daaropvolgende verdunningen van tuberculine (vóór de 8e) worden op een vergelijkbare manier bereid. Aldus komen verdunningen van tuberculine overeen met de volgende doses tuberculine in 0,1 ml oplossing: 1 ste verdunning - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5 e - 0,1 TE, 6 e - 0,01 TE. 7 - 0,001 TE. 8 - 0.0001 TE.

De Mantoux-test met verschillende verdunningen van tuberculine vindt op dezelfde manier plaats. Als een productie met 2 TE. Voor elke verdunning met een afzonderlijke spuit en naald. Eén test wordt uitgevoerd op een enkele onderarm met twee verdunningen van tuberculine op een afstand van 6-7 cm van elkaar.Op hetzelfde moment kunt u de derde test plaatsen met een andere verdunning van tuberculine op de andere onderarm. Evalueer het monster na 72 uur:

• negatieve reactie - afwezigheid van papula en hyperemie, aanwezigheid van alleen een knock-off-reactie (0-1 mm);
• twijfelachtige reactie - een papule van minder dan 5 mm of hyperemie van elke grootte;
• positieve reactie - papule 5 mm of meer.

Titratie (bepaling van de gevoeligheidsdrempel voor tuberculine) is voltooid wanneer een positieve reactie op de kleinste verdunning van tuberculine wordt bereikt. Positieve reacties op hoge verdunningen van tuberculine met doses van 0,1 TB. 0.01 TE, etc. Wijzen op een hoge mate van sensibilisatie van het lichaam en begeleiden gewoonlijk actieve tuberculose. Negatieve reactie op 100 TE bij de overgrote meerderheid van patiënten met een waarschijnlijkheid van 97-98% maakt het mogelijk om de diagnose van tuberculose af te wijzen of om de infectieuze aard van allergie uit te sluiten.

De overgrote meerderheid van de patiënten en geïnfecteerde personen met de presentatie van cutane en intradermale tuberculinemonsters onthult alleen een lokale reactie op tuberculine. In geïsoleerde gevallen worden gemeenschappelijke reacties opgemerkt voor de Mantoux-test met 2 TE. Dergelijke patiënten ondergaan een grondig klinisch en radiologisch onderzoek. Nog zeldzamer waargenomen focale reacties.

Subcutane tuberculinatie test van Koch

De subcutane tuberculinetest van Koch is een subcutane injectie van tuberculine.

In de kinderpraktijk wordt de test van Koch meestal gestart met 20 TE. Hiervoor subcutaan met 1 ml gezuiverd tuberculine in een standaard 0,2 ml of een verdunning 3 verdunning droge gezuiverd tuberculine uitzondering voorstudie drempelwaarde van de gevoeligheid tuberculine.

Een aantal auteurs eerste dosis van 20 TE voor Koch-test wordt aanbevolen voor het normale karakter van Mantoux-monster met 2 TE en negatieve of zwak positieve reactie voor 100% oplossing van tuberculine in HCV. Met een negatieve reactie op de Koch-test met 20 TE, wordt de dosis verhoogd tot 50 TE. En vervolgens tot 100 TE. Bij kinderen met hypergerelateerde reacties op de Mantoux-test met 2 TE begint de Koch-test met de introductie van 10 TE.

In reactie op de test van Koch ontwikkelen zich lokale, algemene en focale reacties.

• Lokale reactie vindt plaats op de injectieplaats van tuberculine. De reactie wordt als positief beschouwd met een infiltraatintrek van 15-20 mm. Zonder een gemeenschappelijke en focale reactie, is het van weinig informatief.
• Focal reaction - veranderingen na de introductie van tuberculine in de focus van tuberculose-laesie. Naast klinische en röntgenologische symptomen, is het raadzaam om sputum, bronchiaal spoelwater voor en na de introductie van tuberculine te bestuderen. Positieve lobulair reactie (toename van de klinische symptomen, verhoogde X-ray onderzoek perifocal ontsteking, de verschijning van bacteriële isolatie) wordt ingesteld als in de differentiële diagnose van tuberculose met andere ziekten, en bij de bepaling van de activiteit van tuberculose proces.
• De algemene reactie manifesteert zich in de achteruitgang van het lichaam als geheel (lichaamstemperatuur, cellulaire en biochemische bloedsamenstelling).
  • De reactietemperatuur werd als positief beschouwd als het lichaam temperatuurstijging optreedt bij 0,5 ° C boven het hoogste subcutane injectie van tuberculine (temperatuurmeting wordt geschikt uitgevoerd bij 3 uur 6 keer per dag gedurende 7 dagen - 2 dagen vóór de proef en 5 dagen op de achtergrond monster ). Bij de overgrote meerderheid van de patiënten wordt een toename van de lichaamstemperatuur waargenomen op de 2e dag, hoewel een latere toename op de 4e tot 5e dag mogelijk is.
  • Na 30 minuten of 1 uur na subcutane toediening van tuberculine nam het absolute aantal eosinofielen af (FA Mikhailov's test). Na 24-48 uur wordt de ESR verhoogd met 5 mm / h, het aantal steken neutrofielen tot 6% of meer het gehalte aan lymfocyten daalde 10% en bloedplaatjes met 20% of meer (Bobrow probe).
  • 24-48 uur na subcutane injectie van tuberculine vermindert albumine-globuline-verhouding door vermindering van het gehalte aan albumine en toename van α ₁ -, a ₂ - en γ-globuline (eiwit-tuberculinatie Rabuhina-Joffe). Deze test wordt als positief beschouwd wanneer de indicatoren niet minder dan 10% van het initiële niveau veranderen.

Alternatieve methoden

Naast tuberculinen die in vivo worden gebruikt, zijn in vitro preparaten ontwikkeld waarvoor tuberculinen of verschillende antigenen van mycobacteriën worden gebruikt.

Voor de opsporing van antilichamen tegen mycobacteriën van tuberculose, wordt een diagnosticum afgegeven erytrocyt tuberculaire antigene erytrocyten van de droge-rammen, gevoelig gemaakt met een fosfatide-antigeen. Diagnostiek is ontworpen om indirecte hemagglutinatie (RNGA) -reactie uit te voeren om specifieke antilichamen tegen de mycobacterium-antigenen van tuberculose te detecteren. Deze immunologische test wordt gebruikt om de activiteit van het tuberculoseproces en de controle van de behandeling te bepalen. Om antilichamen tegen mycobacteria tuberculosis in het bloedserum van patiënten te bepalen, is ook een immuunsysteem voor enzymen ontwikkeld - een set ingrediënten voor het uitvoeren van ELISA. Gebruikt voor laboratoriumbevestiging van de diagnose van tuberculose van verschillende lokalisatie, evaluatie van de effectiviteit van de behandeling en de beslissing om specifieke immunocorrectie toe te wijzen. De gevoeligheid van ELISA voor tuberculose is laag, het is 50-70%, de specificiteit is minder dan 90%, wat het gebruik ervan beperkt en het gebruik van een testsysteem voor de screening van tuberculose-infectie niet toelaat.

PCR-testsystemen worden gebruikt om mycobacteriën te detecteren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Contra-indicaties voor Mantoux-test

Contra-indicaties voor Mantoux-test met 2 TE:

• huidziekten, acute en chronische infectie- en somatische ziekten (inclusief epilepsie) tijdens de periode van exacerbatie;
• allergische aandoeningen, reuma in acute en subacute fasen, bronchiale astma, idiosyncrasie met ernstige cutane manifestaties tijdens exacerbatie;
• quarantaine voor infecties bij kinderen in kindergroepen;
• interval minder dan 1 maand na andere preventieve vaccinaties (DTP-vaccinatie tegen mazelen, enz.).

In deze gevallen wordt de Mantoux-test uitgevoerd 1 maand na het verdwijnen van klinische symptomen of onmiddellijk na quarantaine.

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van dermale en intradermale tests met tuberculine. Het wordt niet aanbevolen om tijdens acute exacerbatie van chronische allergische aandoeningen, met exfoliatieve dermatitis, pustuleuze huidaandoeningen, tijdens acute luchtweginfecties, te worden aanbevolen.

Subcutane toediening van tuberculine is ongewenst bij patiënten met een actief reumatisch proces, vooral bij hartbeschadiging, met verergering van chronische aandoeningen van het spijsverteringsstelsel.

[8], [9], [10], [11], [12]

Factoren die van invloed zijn op het resultaat van de Mantoux-test

De intensiteit van de tuberculinereactie hangt van veel factoren af. Bij kinderen is de gevoeligheid voor tuberculine hoger dan bij volwassenen. Wanneer ernstige vormen van tuberculose ( meningitis, miliary tuberculosis, caseuze pneumonie ) vaak wijzen op een lage gevoeligheid voor tuberculine als gevolg van een uitgesproken remming van de reactiviteit van het lichaam. Sommige vormen van tuberculose ( tuberculose van ogen, huid), integendeel, gaan vaak gepaard met een hoge gevoeligheid voor tuberculine.

De intensiteit van de reactie op 2 TE hangt af van de frequentie en het aantal heropnames tegen tuberculose. Elke volgende hervaccinatie leidt tot een verhoogde gevoeligheid voor tuberculine. Op zijn beurt leidt een afname van de frequentie van hervaccinaties van BCG tot een afname van het aantal positieve resultaten voor de Mantoux-test in 2 keer, hyperergisch - in 7 keer. Zo is de afschaffing van de boosters helpt om het werkelijke niveau van de infectie bij kinderen en adolescenten met Mycobacterium tuberculosis, die op zijn beurt zorgt voor een volledige dekking van BCG hervaccinatie van adolescenten in de vereiste periode onthullen.

De afhankelijkheid van de intensiteit van de Mantoux-reactie op de omvang van het postvaccinale teken van BCG werd onthuld. Hoe meer postvaccinaal litteken, hoe hoger de gevoeligheid voor tuberculine.

Bij helmintische invasies, hyperthyreoïdie, acute ademhalingsaandoeningen, virale hepatitis, chronische infectiehaarden, is de gevoeligheid voor tuberculine verhoogd. Bovendien, tot 6 jaar, is IA (HRT) meer uitgesproken bij oudere kinderen.

Gain gevoeligheid voor tuberculine waargenomen bij het instellen van Mantoux-test in een periode van 1 dag tot 10 maanden na vaccinatie tegen kinderziekten (DTP, DTaP-M Td, mazelen, bof vaccins). Eerder werden negatieve reacties dubieus en positief, en na 1-2 jaar werden ze opnieuw negatief. Daarom is de diagnose van tuberculose gepland vóór de profylactische vaccinatie tegen infecties bij kinderen, of niet eerder dan 1 maand na de vaccinatie.

Minder uitgesproken reacties op tuberculine worden in de zomer geregistreerd. De intensiteit van tuberculinereacties neemt af met koortsachtige aandoeningen, oncologische ziekten, virale infecties bij kinderen, tijdens de menstruatie, bij de behandeling van glucocorticoïde hormonen, antihistaminica.

Evaluatie van tuberculinetestresultaten kan moeilijk zijn in gebieden met een significante spreiding van zwakke gevoeligheid voor tuberculine veroorzaakt door atypische mycobacteriën. Verschillen in de antigene structuur van verschillende soorten mycobacteriën veroorzaken een verschillende mate van hevigheid van huidreacties bij gebruik van verschillende antigenen. Bij het uitvoeren van een gedifferentieerde test met verschillende soorten tuberculine, wordt de meest uitgesproken reactie veroorzaakt door tuberculine, bereid uit het type mycobacteriën waarmee het organisme is besmet. Dergelijke medicijnen worden gewoonlijk sensitins genoemd.

Negatieve reactie op tuberculine wordt tuberculine-anergie genoemd. Mogelijke primaire energie - het gebrek aan respons op tuberculine bij niet-geïnfecteerde personen en secundaire energie, die zich ontwikkelen bij geïnfecteerde individuen. Secundaire anergie kunnen op hun beurt positief zijn (als een variant van biologische behandeling van tuberculose-infectie of aandoening immunoanergii waargenomen, bijvoorbeeld bij "latente mikrobizma") en negatieve (met ernstige vormen van tuberculose). Secundaire anergie treedt ook op wanneer chlamydia, sarcoïdose, veel acute infectieziekten (mazelen, rodehond, klierkoorts, kinkhoest, roodvonk, tyfus, etc.). Voor beriberi, cachexia, tumoren.

Kinderen en adolescenten met hyperergetische gevoeligheid voor tuberculine na de resultaten van massale tuberculinediagnostiek zijn de groep van de meest bedreigde tuberculose en vereisen het meest grondige onderzoek door een phthisiatrician. De aanwezigheid van hyperergische gevoeligheid voor tuberculine wordt meestal geassocieerd met de ontwikkeling van lokale vormen van tuberculose. Bij tuberculine-hypertensie is het risico op tuberculose 8-10 keer hoger dan bij normale reacties. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan kinderen die besmet zijn met mycobacteriën van tuberculose, in de aanwezigheid van hyperergische reacties en contact met tuberculosepatiënten.

In elk individueel geval is het noodzakelijk alle factoren te bestuderen die de gevoeligheid voor tuberculine beïnvloeden, wat van groot belang is voor het diagnosticeren, kiezen van de juiste medische tactieken, de methode van patiëntbeheer en de behandeling ervan.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]