Endometriose (endometrioseziekte)

Endometriose is een goedaardige aandoening waarbij functionerend endometriumweefsel buiten de baarmoederholte wordt geïmplanteerd. Symptomen van endometriose zijn afhankelijk van de lokalisatie van endometriotische foci en kunnen zijn: dysmenorroe, dyspareunie, onvruchtbaarheid, dysurische aandoeningen en pijn tijdens ontlasting.

De diagnose van endometriose wordt vastgesteld op basis van een biopsie verkregen door laparoscopie. De behandeling omvat de benoeming van ontstekingsremmende geneesmiddelen, geneesmiddelen om de ovariële functie te onderdrukken en de groei van het baarmoederslijmvlies te onderdrukken. In ernstige gevallen, als een kind niet is gepland om te worden geboren, wordt een hysterectomie met verwijdering van de eierstokken uitgevoerd.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

In de structuur van gynaecologische ziekten neemt endometriose de derde plaats in na ontstekingsziekten van geslachtsorganen en uteriene myomen. Het wordt gediagnosticeerd bij 2-10% van de vrouwen die zich voor het eerst wenden tot een gynaecoloog en 30% van de patiënten die gynaecologische operaties nodig hebben. Bij laparoscopie worden de foci van endometriose onthuld bij 20-50% van de vrouwen die lijden aan onvruchtbaarheid van een onbekende genese.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Oorzaken endometriose

Momenteel bestaat er geen duidelijk geformuleerde theorie over het optreden van endometrioïde heterotopie. De basisbegrippen van het begin van endometriose (endometriose):

• Embryonale ("aangeboren" vorm).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometriaal (translocatie).

De meeste onderzoekers geloven dat endometriose ontstaat als gevolg van transplantatie van levensvatbare endometriumcellen die tijdens de menstruatie in de buikholte door de eileiders worden gegooid. Hun engraftment en de groei van de brandpunten van endometriosis komen voor wanneer de immunologische status van het organisme verandert.

De ontwikkeling van endometriose (endometrioseziekte) wordt bepaald door een aantal pathogenetische factoren.

Toonaangevende pathogenetische factoren:

• Hormonale stoornissen.
• Disfunctie van het immuunsysteem en de perverse biologische reactie van endometriumcellen op geslachtshormonen.
• Constitutioneel erfelijke (genetische) aanleg.
• Insufficiëntie van het antioxidantensysteem van het lichaam.
• Langdurige spanning van protectie-adaptieve reacties en vermindering van niet-specifieke weerstand van het organisme.

Extra pathogenetische factoren:

• Overtredingen van de menstruatie (met het uiterlijk van menarche).
• Ontstekingsziekten van de inwendige genitaliën, leidend tot anovulatie of deficiëntie van de functie van het gele lichaam.
• Dysfunctie van de lever en pancreas.
• Retrograde golf van baarmoedercontractie van de nek tot de bodem tijdens de menstruatie.
• Chirurgische ingrepen, waaronder keizersneden en frequente abortussen, operaties aan de baarmoeder en appendages van de baarmoeder, diagnostische curettage van de baarmoeder.
• Langdurig gebruik van intra-uteriene anticonceptiva.
• Stressvolle situaties.
• Verslechtering van de ecologische situatie.

Naarmate de ziekte vordert en tijdens het behandelingsproces, kan de significantie van pathogenetische factoren veranderen.

[16], [17]

Pathogenese

De meest algemeen verspreide hypothese is het transport van endometriale cellen uit de baarmoederholte en de implantatie ervan in andere organen. Retrograde stroom van menstrueel weefsel door de eileiders kan het transport van endometriumcellen intra-abdominaal vergemakkelijken; de lymfatische en circulatoire systemen kunnen ook het transport van het endometrium naar verre gebieden (bijv. De pleuraholte) vergemakkelijken.

Er is een hypothese van coelomische metaplasie: de transformatie van coelomisch epitheel in een klier die lijkt op het baarmoederslijmvlies.

Microscopisch bestaat de endometriose uit klieren en stroma, identiek aan het endometrium. Deze weefsels bevatten oestrogenen en progesteronreceptoren en groeien, differentiëren en bloeden dus als reactie op hormonale veranderingen tijdens de menstruatiecyclus.

Endometriose komt vaker voor bij eerstegraads familieleden van patiënten met endometriose. Verondersteld wordt dat erfelijkheid een risicofactor is voor de ontwikkeling van deze ziekte. Een verhoogde incidentie van endometriose in nullipaar opgemerkt, malorozhavshih, evenals bij vrouwen met een verkorte menstruele cyclus (<27 dagen), met de aanwezigheid van lange menstruatie (> 8 dagen) en bij patiënten met misvormingen Mullerian duct.

Endometriose treedt op bij ongeveer 10-15% van de vrouwen van 25-44 jaar met actieve menstruatie. De gemiddelde leeftijd van patiënten met endometriose is 27 jaar, maar deze ziekte kan ook voorkomen bij adolescenten.

Ongeveer 25-50% van onvruchtbare vrouwen lijdt aan endometriose. Patiënten met ernstige vormen van de ziekte, de aanwezigheid van vergroeiingen bekken proces en schending van het bekken anatomie is grote kans op onvruchtbaarheid, omdat de verslechterende werkingsmechanismen vangen het ei en de eileiders transport. Sommige patiënten met minimale manifestaties van endometriose en normale anatomie van de bekkenorganen lijden ook aan onvruchtbaarheid. Deze patiënten kunnen verminderde vruchtbaarheid hebben als gevolg van verstoring van de luteale fase van de cyclus of de aanwezigheid van het luteïnisatiesyndroom van de neovulatoire follikel; de productie van peritoneale prostaglandinen neemt toe of peritoneale macrofagale activiteit neemt toe (leidend tot fagocytose), of het endometrium reageert niet.

Potentiële beschermende factoren omvatten meerdere zwangerschappen, gebruik van orale anticonceptiva mikrodozirovannyh (continu of batch-modus), regelmatige oefeningen (vooral als begon op de leeftijd van 15 en met een looptijd van 7 uur per week).

Endometriose is meestal beperkt tot de peritoneale of sereuze oppervlakken van de buikorganen, meestal door de eierstokken, brede gewrichtsbanden, utero-intestinale ruimte en sacroculente ligamenten. Minder vaak voorkomend is endometriose op het sereuze oppervlak van de dunne en dikke darm, urineleiders, blaas, vagina, cervix, op het gebied van postoperatieve littekens, pleura en pericardium. Bloeding van peritoneale endometriotische foci draagt bij aan de ontwikkeling van het ontstekingsproces, vergezeld van de afzetting van fibrine, de vorming van verklevingen. Dit alles leidt tot anatomische schendingen van de bekkenorganen en de buikholte.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Symptomen endometriose

Correct geëvalueerde klachten, gedetailleerde anamnese en analyse van objectieve onderzoeksgegevens bij patiënten met endometriose (endometriose) stellen de arts in staat een voorlopige diagnose te stellen en het juiste algoritme voor differentiële diagnostische zoektocht te ontwikkelen.

Symptomen van endometriose

Klachten. Onder een groot aantal klachten die leidend zijn bij patiënten met endometriose zijn:

Pijn. De mate van pijnsyndroom hangt af van:

• lokalisatie en prevalentie van het proces;
• mate van vernietiging van endometriose van het peritoneum van het bekken, ingewanden, organen van het urinestelsel;
• duur van de ziekte.

In de beginperiode is de pijn cyclisch. Met de progressie van endometriose, is de cycliciteit van pijn verstoord, worden ze permanent en slopend, neemt hun intensiteit toe. Dan wordt de bekkenpijn chronisch; accentueert, invaliditeit of handicap. In dergelijke gevallen moet worden overwogen dat de patiënt een aanhoudend pijnsyndroom heeft ontwikkeld. Pijn kan permanent zijn, bestralen naar het lumbale gebied, heiligbeen, stuitbeen, anus en kruis. De relatie tussen de intensiteit van het pijnsyndroom en de ernst van endometriose is niet vastgesteld.

[25]

Menstruatie disfunctie

De aard van schendingen van de menstruele functie hangt grotendeels af van de locatie van de foci van endometriose, de mate van beschadiging van de geslachtsorganen en bekkenorganen. De meest voorkomende zijn:

• Algomenorrhea verloopt (intra-uteriene endometriose letsel na isthmus, ovariale endometriose, bekken peritoneum, sacro-uteriene ligamenten pozadisheechnom endometriose laesie adrectal vezel en de wand van het rectum).
• Menometrorrhagia (met intra-uteriene endometriose en adenomyose in combinatie met baarmoederhormoon).
• Bloeduitstrijking voor en na de menstruatie, contact met bloeding: afscheiding (met endometriose van de vagina, baarmoederhals, cervixkanaal, endometriose van de eierstokken en adenomyose van de baarmoeder).
• Onregelmatige menstruatie (met de combinatie van endometriose van de eierstokken met sclerokistozom).

Overtreding van de functie van de bekkenorganen

Dysfunctie van de blaas of het rectum (hematurie, opgeblazen gevoel, ontlastingretentie, bloedstank in de ontlasting) met endometriose (endometriose) van deze organen.

Verminderde voortplantingsfunctie

Onvruchtbaarheid: primair, secundair, miskraam. Het staat vast dat 30-40% van de vrouwen met endometriose onvruchtbaarheid lijdt.

Geschiedenis van de ziekte. In de geschiedenis van de ziekte is het noodzakelijk om uit te zoeken wanneer de eerste behandeling van de patiënt was voor de arts, met wat het was geassocieerd (pijn, menstruatieproblemen, onvruchtbaarheid, verminderde functie van aangrenzende organen), welke veranderingen werden gevonden.

Resultaten van instrumenteel onderzoek en behandeling. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het gebruik van hormonale geneesmiddelen (naam, duur van het gebruik, verdraagbaarheid), hun effect op de aard van veranderingen in de menstruatie (cycliciteit, duur, pijn). Het gebruik van immunomodulatoren, fysiobalneotherapie (type, duur van de behandeling, effect) en andere behandelingsmethoden.

Familiegeschiedenis en erfelijkheid. Overtredingen van menstruele en generatieve functies in de directe familie, evenals de aanwezigheid van endometriose in hen, stelt ons in staat om de genetische conditionaliteit van deze ziekten aan te nemen.

Uitgestelde ziekten. Allereerst moet het vinden van de gemigreerde gynaecologische stoornissen (acute en chronische adnexitis), obstetrische en gynaecologische chirurgie, waarbij geproduceerd baarmoederholte opening (conservatief myomectomie, reconstructieve plastische chirurgie baarmoeder misvormingen, keizersnede, hechten perforaties aan de uterus, ectopische zwangerschap, etc.). Bijzondere aandacht moet worden besteed aan operaties aan de cervix (diathermische chirurgische, cryochirurgische manipulaties). Als er een indicatie is in de medische geschiedenis van een operatie aan de eierstokken, moet de omvang van de interventie en het resultaat van het histologische onderzoek van het verwijderde preparaat worden verduidelijkt.

Extragenitale aandachtsziekten verdienen leveraandoeningen, acute en chronische infectieziekten (frequente exacerbaties, die wijzen op het falen van het immuunsysteem),

Menstruatie functie. De leeftijd van het begin van de menarche, regelmaat, duur en morbiditeit (tijd van verschijnen, lokalisatie, duur, bestraling) zijn maandelijks. Het is noodzakelijk om de aard van de afvoer van het genitaal kanaal vóór en na de menstruatie te bepalen. Overvloedige en langdurige menstruatie, die het karakter van meno- en metrorragie hebben, is kenmerkend voor adenomyose of baarmoedermycoma.

Genitale functie. In aanwezigheid van zwangerschappen, is het noodzakelijk om hun verloop en uitkomst te kennen, complicaties tijdens de zwangerschap en de geboorteactie (zwakte van de bevalling, bloeding in de opeenvolgende en vroege perioden na de bevalling, enz.). Als de patiënt lijdt aan onvruchtbaarheid en de duur ervan, moeten de resultaten van de studie (GAS, laparoscopie, enz.) Worden bepaald.

Symptomen van endometriose met verschillende implantaatlocaties

lokalisatie	symptomen
Geslachtsorganen	Dysmenorroe Pijn in de onderbuik en in het bekkengebied Onvruchtbaarheid Onregelmatigheid van de menstruatie Pijn in het lumbosacrale gebied
Maag-darmkanaal	Tenesmus en rectale bloeding geassocieerd met de menstruatiecyclus Diarree, obstructie van de dikke darm
Urinewegen	Hematurie en pijn geassocieerd met de menstruatiecyclus Muis obstructie
Chirurgische littekens, navel	Pijn en bloeden geassocieerd met de menstruatiecyclus
longen	Hemoptysis geassocieerd met de menstruatiecyclus

Stages

Het bepalen van de stadia van de ziekte helpt artsen een behandelplan te formuleren en de respons op therapie te evalueren. Volgens de American Society of Reproductive Medicine kan endometriose in fasen worden ingedeeld: I - minimaal, II - gemakkelijk, III - matig, IV - ernstig. De classificatie is gebaseerd op het aantal, de locatie en de diepte van de implantatie en de aanwezigheid van losse of dichte verklevingen.

Een ander classificatiesysteem is gebaseerd op de aanwezigheid van bekkenpijn. De mate van pijndrempelbeoordeling is anders, daarom moeten bestaande classificatiesystemen worden verbeterd.

Symptomen van endometriose (endometriose) hangen grotendeels af van de lokalisatie van endometrioïde heterotopie.

Classificatie van stadiëring van endometriose (endometrioseziekte) [Zem K]

• Stadium I - Foci van endometriose in het kleine bekken en op het vaginale gedeelte van de cervix van minder dan 5 mm groot. Beide eileiders mobiel en begaanbaar.
• Stap II - De endometriosehaarden in het bekken meer dan 5 mm, het bloed in de ruimte Douglas, endometriose haarden blaas peritubal periovarialnye en adhesies, stenose of tot expressie ampullar phimosis.
• Stadium III - Foci van endometriose in de baarmoeder, eileiders, "chocolade" cysten in de eierstokken, infiltratie in het gebied van sacro-uteriene ligamenten en brede gewrichtsbanden.
• Stadium IV - Extragenitale endometrioïde foci in de buikholte en in de blaas (cystoscopie), in de longen en op de huid

Afhankelijk van de lokalisatie van endometrioïde heterotopieën zijn er:

• genitale endometriose (laesie van geslachtsorganen: baarmoeder, vagina, eierstokken, peritoneum van het rectum-baarmoeder en blaasje-uterusruimte, perineum);
• extragenitale endometriose (ontwikkeling van pathologische proces in andere organen en systemen: het rectum, het aanhangsel, de dunne en dikke darm, de breukzak, longkanker, pleurale holte, huid, navel, benen, ogen, lymfeklieren, centraal zenuwstelsel, etc.).

Classificatie van endometriose van de American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Kleine vormen: fase I (1-5 punten).
• Lichtvormen: fase II (6-15 punten).
• Matige vormen: fase III (16-40 punten). Meerdere implantaten, endometrioïde cysten met een diameter van minder dan 2 cm, een klein aantal verklevingen.
• Zware vormen: fase IV (meer dan 40 punten). Endometrioïde cysten met een diameter van meer dan 2 cm, vertoonden verklevingen van de eileiders en eierstokken, obstructie van de eileiders, darm- en / of urinewegschade.

Adenomyose kan diffuus en focaal (nodulair) zijn.

Indeling van adenomyose (interne endometriose) in een diffuse vorm (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fase I - het pathologische proces is beperkt tot het submucosale membraan van de baarmoeder.
• Fase II - het pathologische proces gaat over naar de spierlagen.
• Fase III - de verspreiding van het pathologische proces tot de volledige dikte van de spierwand van de baarmoeder tot de sereuze hoes.
• Stadium IV - betrokkenheid bij het pathologische proces, naast de baarmoeder, pariëtaal peritoneum van het bekken en aangrenzende organen.

Classificatie van endometrioïde cysten van de eierstokken

• Stadium I - kleine punt endometrioïde formaties op het oppervlak van de eierstokken, peritoneum van de rectum-uteriene ruimte zonder de vorming van cystische holten.
• Stadium II is een endometriale cyste van één van de eierstokken met een grootte van niet meer dan 5-6 cm met kleine endometrioïde insluitsels op het peritoneum van het bekken. Klein hechtingsproces in het gebied van de baarmoederaanhangsels zonder darmbetrokkenheid.
• Stadium III - endometrioïde cysten van beide eierstokken. Endometrioïde heterotopie van kleine omvang op het sereuze dek van de baarmoeder, eileiders en op het pariëtale peritoneum van het kleine bekken. Uitgesproken adhesieproces in de aanhangsels van de baarmoeder met gedeeltelijke betrokkenheid van de darm.
• Stadium IV - bilaterale endometrioïde cysten van grote eierstokken (meer dan 6 cm) met de overgang van het pathologische proces naar naburige organen - de blaas, rectum en sigmoïde colon. Een wijdverspreid adhesieproces.

Classificatie van endometriose van het rectovaginale septum.

• Stadium I - endometriotische foci bevinden zich in rectovaginaal weefsel.
• Stadium II - kieming van endometrioïde weefsel in de baarmoederhals en vaginale wand met de vorming van kleine cysten.
• Stadium III - de verspreiding van het pathologische proces naar de sacro-uteriene ligamenten en de sereuze bedekking van het rectum.
• Stap IV - betrokkenheid bij pathologische proces rectale slijmvlies, de verspreiding proces op het buikvlies rectouterine ruimte met de vorming van verklevingen in de baarmoeder.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostics endometriose

De diagnose is gebaseerd op de typische symptomen van de ziekte. De diagnose moet worden bevestigd door een biopsie, die wordt uitgevoerd met laparoscopie, soms door laparotomie, vaginaal onderzoek, sigmoidoscopie of cystoscopie. Bij het diagnosticeren van endometriose in het biopsiemateriaal moeten de intra-uteriene klieren en het stroma worden bepaald. Endometriose vertoont de volgende macroscopische tekenen: de aanwezigheid van transparante, rode, bruine en zwarte implantaten waarvan de afmetingen tijdens de menstruatiecyclus variëren; het meest typische gebied van endometriose is het bekken peritoneum, waarop de interpunctie van rode, blauwe of paarsbruine korrels groter dan 5 mm wordt bepaald.

Endometrioïde passages kunnen worden gedetecteerd met behulp van echografie, passage van barium door de darm, intraveneuze urografie, CT en MRI, maar de verkregen gegevens zijn niet definitief en adequaat voor de diagnose. Op het huidige niveau worden serologische studies van markers van endometriose (bijvoorbeeld serologisch kankerantigeen 125 [> 35 eenheden / ml], anti- endometrioïde antilichamen) uitgevoerd, die kunnen helpen bij de diagnose, maar deze gegevens moeten verder worden verwerkt. Vrouwen met endometriose moeten altijd worden gescreend op onvruchtbaarheid.

Objectief onderzoek van patiënten

Gezien de cyclische veranderingen in de conditie van de patiënten, de toename in manifestaties van endometriose (endometrioseziekte) in de tweede fase van de menstruatiecyclus, is het raadzaam om in deze periode een objectief onderzoek van patiënten uit te voeren.

Inspectie. Groei, lichaamsgewicht, lichaamstype en samenstelling. Kleur van de huid. Aanwezigheid en conditie van littekens op de voorste buikwand, toestand van de navelstreng. De vorm en mate van ontwikkeling van borstklieren.

Gynaecologisch onderzoek voor de detectie van endometrioïde heterotopieën verdient aanbeveling om te worden uitgevoerd in de tweede fase van de menstruatiecyclus 3-5 dagen vóór de verwachte maandelijkse perioden. Het onderzoek begint met onderzoek van het perineum (littekens, infiltraten, ulceratie, enz.).

Bij het onderzoek van de vagina moet aandacht worden besteed aan het gebied van de achterste fornix (polyposis overgroei, infiltratie). Bij het onderzoeken van de baarmoederhals kunnen gebieden worden onderscheiden die verdacht worden van endometriose (nodulaire of knoestige groeisels die duidelijk zichtbaar zijn aan de vooravond of tijdens de menstruatie). Bij palpatie van de uterus wordt bepaald door de vorm, afmeting, mobiliteit, pijn, dient de situatie met de Landengte (infiltratie, pijn in de verslagen van zijn endometrioid ziekte) en achterste vaginale fornix (infiltratie van endometriose). Wanneer palpatie van de aanhangsels van de baarmoeder, hun omvang, mobiliteit, pijn, consistentie wordt bepaald. De conditie van de sacro-uteriene ligamenten wordt geëvalueerd (verdikt, gespannen, pijnlijk als ze wordt beïnvloed door endometriotische heterotopia).

Gynaecologisch onderzoek is een van de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van endometriose.

• Het is noodzakelijk om de vulva, vagina en baarmoederhals zorgvuldig te onderzoeken op tekenen van endometriose. Bij het onderzoeken van het vaginale deel van de baarmoederhals, worden endometriale foci van verschillende grootte en vorm gezien (van kleine tot kleine cysten tot een diameter van 0,7-0,8 cm, in verschillende kleuren).
• In de landengte van de baarmoeder is er een verdichting, vergroting, pijn in het achterste vaginale gewelf - infiltratie van weefsels, kleefveranderingen. Wanneer palpatie wordt bepaald door verdikking, spanning en pijn van de sacro-uteriene ligamenten.
• Bij nodale adenomyose is de baarmoeder van normale grootte of enigszins vergroot met dichte pijnlijke knopen in het gebied van de bodem, het lichaam of de hoeken. Vóór de menstruatie en tijdens deze periode neemt de grootte van de knopen enigszins toe, wordt de baarmoeder zacht en neemt de pijn scherp toe. Met diffuse adenomyose bereikt de omvang van de baarmoeder 5-8 weken zwangerschap en meer. Een duidelijke relatie tussen de grootte van de baarmoeder en de fasen van de menstruatiecyclus wordt genoteerd.
• Bij endometriose van de eierstokken zijn pijnlijke, immobiele, dichte, vergrote eierstokken of een conglomeraat van de aanhangsels van de baarmoeder vanaf een of beide zijden voelbaar. De afmetingen en de pijn van het conglomeraat van de aanhangsels van de baarmoeder variëren afhankelijk van de fasen van de cyclus. Endometriale cysten gedefinieerd als pijnlijk tumorvorming eivormig variërende grootte (gemiddeld 6,8 cm) tugoelasticheskoy samenhang begrensd beweegbaar lateraal en dorsaal geplaatst van de baarmoeder.
• Endometriose rectovaginale septum in vaginale (rectaal of vaginal-) onderzoek ingesteld na detectie van pijnlijke dichte formatie met oneffen oppervlak, grootte van 0,8-1 cm of meer (tot 4-5 cm) op het achteroppervlak van de baarmoeder isthmus. Knoop wordt omgeven door een dichte infiltratie van pijnlijke, uitstrekt naar de voorste wand van het rectum en het achterste vaginale fornix.

Colposcopie. Het wordt aan alle patiënten besteed. In deze studie kunnen foci van ectometriose op de baarmoederhals worden geïdentificeerd.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Tests van functionele diagnostiek

Voor endometrioseziekte zijn een monofasische (geen ovulatie) curve van rectale temperatuur of een langzame temperatuurstijging in fase II kenmerkend, wat aangeeft dat de functie van het corpus luteum ontoereikend is. Het is ook mogelijk om een tweefasige curve te hebben die ovulatie aangeeft.

Stralingsmethoden van onderzoek

Röntgenmethoden. Hysterosalpingografie is geschikter in de I-fase van de menstruatiecyclus. Hoewel adenomyose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van aaneengesloten weefsels, is dit teken niet permanent. Excretor urografie onthult de betrokkenheid van de urinewegen (urineleiders, blaas) in het proces.

Irrigoscopie wordt uitgevoerd als er een vermoeden bestaat dat endometriose zich verspreidt naar de lagere delen van de dikke darm. In dit geval wordt de vernauwing van het darmlumen of de vervorming daarvan bepaald. Vultekorten hebben gelijkmatige en duidelijke contouren.

Röntgenonderzoek van de borst wordt uitgevoerd met een vermoeden van de thoracale vormen van endometriose (longen, pleura, diafragma). Radiografisch onderzoek van de lumbale wervelkolom wordt uitgevoerd tijdens differentiële diagnose.

Echoscopisch onderzoek. De methode maakt het mogelijk om de aanwezigheid van endometrioïde cysten van de eierstokken vast te stellen. Karakteristieke ongelijke consistentie van de inhoud van de cyste, een nauwe relatie met de baarmoeder. De posterieure endometriose wordt gepresenteerd in de vorm van een homogeen dicht infiltraat, de dag voor of tijdens de menstruatie - cellulaire structuur. Hoewel adenomyose wordt gekenmerkt door een laag niveau van de myometriumstructuur, is deze eigenschap niet constant.

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming. De methoden dragen bij tot de bepaling van niet alleen de expliciete lokalisaties van heterotopieën, maar ook van kleinere foci van de laesie van de seksuele sfeer. MRI is een van de meest nauwkeurige methoden voor het vaststellen van de lokalisatie van foci van endometriose (endometrioseziekte) door het verschil in de dichtheid van de onderzochte weefsels.

Invasieve methoden voor de diagnose van endometriose (endometriose)

Laparoscopie. De methode is het meest informatief voor de diagnose van genitale endometriose. "Kleine vormen" van endometriose worden gedefinieerd als ogen met een diameter van 1-5 mm, die boven het oppervlak van het peritoneum uitstijgen, helderrood, donkerbruin van kleur. De meest frequente lokalisatie van endometrioïde heterotopie is het peritoneum, dat de sacro-uteriene ligamenten en de rectum-baarmoederholte bedekt. Endometrioïde cysten worden gedefinieerd als afgeronde formaties met een dikke capsule, donkerbruine inhoud, met uitgebreide spikes. De doorlatendheid van de buizen wordt bepaald door de introductie van een kleurstof door de baarmoeder.

Hysteroscopie. Als er een vermoeden bestaat van endometriose van de baarmoeder (adenomyose), wordt hysteroscopie uitgevoerd in fase I van de cyclus. In dit geval, tegen de achtergrond van een dun slijmvlies, kan de mond van de endometrioïde doorgangen afgerond, ovaal en gesneden, donkerrood of blauwachtig zijn, waaruit bloed stroomt.

Histomorfologische studies

Alle delen van het verwijderde orgaan worden onderworpen aan het onderzoek om pathomorfologische onderzoeken die kenmerkend zijn voor endometriose te verifiëren en te detecteren.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van genitale endometriose wordt uitgevoerd met:

• myoma van de baarmoeder;
• chronische endometritis;
• hyperplastische processen van het endometrium;
• ovariumtumoren;
• metroflebitom;
• kwaadaardige neoplasmen van de geslachtsorganen;
• tubo-ovariale formaties van inflammatoire etiologie.

Behandeling endometriose

Het doel van endometriosebehandeling is het verwijderen van foci van endometriose, verlichting van klinische symptomen, herstel van reproductieve functie.

Indicaties voor hospitalisatie

• Ernstig pijnsyndroom, niet stoppen met de introductie van medicijnen.
• Breuk van de endometrioïde cyste.
• Metrorrhagia geassocieerd met adenomyose.
• Geplande chirurgische behandeling.

Met de heersende vormen van de ziekte en het hoge risico op een recidief, is een moderne benadering van de behandeling van endometriose-patiënten de combinatie van een chirurgische methode en hormonale therapie.

Bij het kiezen van een methode voor de behandeling van endometriose moeten de volgende factoren worden overwogen:

• leeftijd;
• houding tegenover reproductieve functie;
• oschesmatische toestand en overgedragen ziekten;
• persoonlijkheidskenmerken, psychosomatische status (profiel);
• lokalisatie, prevalentie en ernst (anatomische en morfologische veranderingen, zoals inflammatoire, cicatricial verklevingen, endometriale hyperplasie, destructieve veranderingen in de eierstokken en de baarmoeder, etc.).

De belangrijkste methoden voor de behandeling van endometriose zijn:

1. Chirurgische behandeling.
2. Conservatieve behandeling, inclusief hormonale en auxiliaire (syndroom) therapie.
3. Gecombineerde behandeling (chirurgisch en conservatief).

Chirurgische behandeling

Het volume van chirurgische behandeling voor endometriose wordt bepaald door de klinische vorm en het stadium van het pathologische proces.

Indicatie voor de operatie:

• Endometrioïde cysten (endometriomas).
• Interne endometriose (adenomyose van de baarmoeder), vergezeld van zware bloedingen en anemisatie.
• Inefficiëntie van hormonale behandeling, intolerantie voor hormonale geneesmiddelen.
• Endometriose van postoperatieve littekens, navel, perineum.
• Voortdurende stenose van het lumen van de darm of urineleiders, ondanks het verwijderen of verminderen van pijn onder invloed van conservatieve behandeling.
• De combinatie van endometriose met anomalieën van de geslachtsorganen (endometriose van de toebehorende hoorn).
• Combinatie van baarmoederfibromen, onderworpen aan chirurgische behandeling, met enkele lokalisaties van endometriose (landengte van de baarmoeder, zadachachechnogo, enz.).
• Endometriose (endometrium ziekte) bij kankerpatiënten, die werd uitgevoerd om de chirurgische, stralingstherapie en / of chemotherapie ondergaan (eierstokkanker, schildklierkanker, maagkanker, darmkanker en anderen.); een beetje anders met het carcinoom van de borst. Met deze lokalisatie kan zoladex worden gebruikt om endometriose te behandelen.
• Combinatie van endometriose en onvruchtbaarheid, wanneer zwangerschap niet binnen 2 jaar optreedt. De bewerking wordt uitgevoerd in een spaarvolume.
• De aanwezigheid van somatische pathologie, met uitsluiting van de mogelijkheid van langdurige hormonale therapie (cholelithiasis, urolithiasis, thyreotoxicose, hypertensieve ziekte met een crisisstroom).
• Combinatie van endometriose met nephroptosis die chirurgische correctie vereist, of het Allen-Masters-syndroom.

Endometriose van de matige en ernstige beloop wordt het meest effectief behandeld met ablatie of excisie van zo veel mogelijk endometrioseplaatsen, terwijl het reproductievermogen mogelijk blijft. De indicaties voor chirurgie zijn beperkte beschikbaarheid gezwellen endometrioiza aanzienlijke vergroeiingen in het bekkengebied, afsluiten van de eileiders, de aanwezigheid van slopende pijn in het bekken en de wens om de reproductieve functie van de patiënt te houden.

Endometriose wordt ook behandeld met microchirurgische methoden om adhesie te voorkomen. Laparoscopie wordt gebruikt om laesies te verwijderen; peritoneale of eierstok endometrioïde heterotopie kan worden verwijderd door elektrocauterisatie of verdamping en excisie met een laser. Na deze behandeling wordt de vruchtbaarheid hersteld in 40-70% en omgekeerd evenredig aan de ernst van endometriose. Als de resectie niet volledig is, kan de benoeming van orale anticonceptiva of GnRH-agonisten de vruchtbaarheid verhogen. Laparoscopische resectie van sacro-uteriene ligamenten met elektrocauterisatie of laser excisie kan bekkenpijn verminderen. Sommige patiënten moeten presecral nevrectomie uitvoeren.

Hysterectomie wordt uitgevoerd om patiënten die endometriose en pijn in het bekken invaliderende karakter hebben, en patiënten die de functie van voortplanting vervuld. Na verwijdering van de baarmoeder en beide eierstokken in de postoperatieve periode kunnen worden toegewezen aan oestrogeen of, als u een aanzienlijke hoeveelheid endometriumweefsel, de benoeming van oestrogeen kan worden uitgesteld voor 46 maanden op te slaan; Tijdens dit interval zijn suppressieve medicijnen noodzakelijk. In combinatie met oestrogenen kan een langdurige progestine (b.v. Medroxyprogesteronacetaat 2,5 mg oraal eenmaal daags 1) omdat zuiver oestrogeen kan leiden tot hyperplasie en proliferatie van de resterende endometrialnoi weefsel en endometriumkanker.

Conservatieve (hormonale en hulp) behandeling

Het doel van hormonale therapie is de ontwikkeling van atrofische veranderingen in het weefsel van endometrioïde heterotopie. Echter, hormonale therapie elimineert niet het morfologische substraat van endometriose, maar heeft een indirect effect op het; Dit verklaart het symptomatische en klinische effect van therapie.

De keuze van geneesmiddelen en methoden voor hun gebruik hangen af van de leeftijd van de patiënt, de locatie en de omvang van endometriose, de verdraagbaarheid van geneesmiddelen, de aanwezigheid van gelijktijdige gynaecologische en somatische pathologie.

Gonadotropine-afgevende hormoonagonisten:

• busereline als depotvormen / m tot 3,75 mg 1 maal per 28 dagen busereline of als een spray in een dosis van 150 microgram in elk neusgat 3 keer per dag vanaf de 2de dag van de menstruatiecyclus;
• gosereline niet 3,6 mg eenmaal per 28 dagen;
• tryptoreline (in de vorm van depotvormen) IM in 3,75 mg eenmaal per 28 dagen; Gonadotropine-afgevende hormoonagonisten zijn de voorkeursmiddelen bij de behandeling van endometriose. De duur van de therapie is 3-6 maanden.

Wanneer de significante neveneffecten geassocieerd met de ontwikkeling van hypo-oestrogene effecten (opvliegers, zweten, hartkloppingen, zenuwachtigheid, urogenitale stoornissen enz.), Getoond met een rendement therapie voorbereiding van hormoonvervangingstherapie (bijvoorbeeld tibolon 1 tablet per dag in continubedrijf gedurende 3-6 maanden).

• Dalteprin-natrium wordt oraal toegediend voor 1 capsule (100 of 200 mg) 3 of 4 keer per dag (dagelijkse dosis van 400-800 mg) gedurende 3-6 maanden, minder dan 12 maanden.
• Gestrinone wordt oraal 2,5 mg tweemaal per week gedurende 6 maanden toegediend.
• COC's worden voorgeschreven vanaf de 1e tot de 21ste dag van de menstruatiecyclus of continu, de cursus is 6-12 maanden.

Progestagenen:

• medroxyprogesteronacetaat oraal 30 mg / dag of IM 150 mg van de afgezette stof elke 2 weken gedurende 6-9 maanden;
• dydrogesteron oraal 10-20-30 mg / dag gedurende 6-9 maanden.

Voor de hormonale behandeling van endometriose worden momenteel de volgende groepen geneesmiddelen gebruikt:

• gecombineerde oestrogeen-gestagen preparaten (silage marvelon, etc.);
• progestagenen (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagenen (gestrion);
• antigonadotropinen (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, busereline, decappeptyl);
• anti-oestrogenen (tamoxifen, zzyzonium);
• anabole steroïden (niet-werkend, retabolil).

Bij het kiezen van een medicijn en de methode van hormonale therapie moet rekening worden gehouden met:

• Leeftijd van de patiënt. In de actieve reproductieve leeftijd (tot 35 jaar) moet het voordeel worden gegeven aan progestagenen, vervolgens gecombineerde oestrogeen-progestageen-geneesmiddelen, anabole steroïden; het gebruik van androgenen moet minimaal zijn. Op de leeftijd van meer dan 35 jaar is het bij afwezigheid van contra-indicaties toegestaan om verschillende geneesmiddelen te gebruiken.
• Gelijktijdige symptomen en syndromen: hyperpolymenorroe, virussyndroom, overgewicht.
• De toestand van het voortplantingssysteem: bijkomende ziekten (bijv. Borstklieren), waarbij contra-indicaties voor het voorschrijven van geneesmiddelen kunnen voorkomen.
• Beroep. De gestagene eigenschappen van progestagenen kunnen spraakveranderingen veroorzaken (sprekers, zangeres, actrices, leraren, enz.).
• Achtergrondhormoonprofiel: het niveau van gonadotrofinen en geslachtshormonen in het bloedserum of hun metabolieten in de urine.
• De periode van de therapie: vóór de chirurgische fase en in de postoperatieve periode.
• Activiteit van de manifestatie van klinische vormen van endometriose.
• De noodzakelijke wijze van toediening (continu of cyclisch) van geneesmiddelen (voor hormonale anticonceptiva en gestagenen).

De aanwezigheid of afwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van hormonale geneesmiddelen bij conservatieve therapie, die zijn:

• Polyvalente allergie.
• Overgevoeligheid voor specifieke geneesmiddelen.
• Trombose, trombo-embolische processen, chronische tromboflebitis, hypercoagulatie syndroom.
• Zwangerschap, borstvoeding.
• Combinatie van endometriose met uterusmyoma *.
• Ziekten van de borstklieren **.
• Porfyrie.
• Ziekten van de lever (cirrose, acute en chronische hepatitis, Rotorsyndroom, Dubin-Johnson-syndroom, cholestatische geelzucht).
• Ziekten van het bloed (leukopenie, trombocytopenie, hypercalciëmie).
• Bloedende onduidelijke etiologie van het geslachtsorgaan.

* Uitzondering voor monofasische oestrogeen-progestageen medicijnen.

** Uitzondering voor gestagens.

• Herpes, geelzucht van zwangere vrouwen bij anamnese, otosclerose, ernstige jeuk. .
• Dysplasie van het epitheel van de cervix en het cervicale kanaal.
• Tumoren van de baarmoeder aanhangsels.
• Nierziekte in het stadium van decompensatie van hun functie (inclusief urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertensieve ziekte (stadium II-B).
• Ziekten van de gezichtsorganen (glaucoom).
• Organische ziekten van het centrale zenuwstelsel en manisch-depressieve aandoeningen (ernstige depressie).
• Kwaadaardige tumoren van elke lokalisatie.

Het uitvoeren van hormonale therapie is gericht op het creëren van het effect van "denkbeeldige zwangerschap" of "therapeutische amenorroe". Het begin van de zwangerschap bij de behandeling van endometriose is een indicatie voor de afschaffing van hormonale geneesmiddelen en de implementatie van maatregelen die gericht zijn op het behoud ervan. Tijdens hormonale therapie moet preventie van lever, spijsverteringskanaal en nierschade worden uitgevoerd. Controletests minstens 1 keer in 3 maanden.

De criteria voor de effectiviteit van de therapie zijn:

• de dynamiek van klinische manifestaties van endometriose;
• resultaten van histologisch onderzoek.

Endometriose wordt behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Gedifferentieerde behandeling moet individueel worden uitgevoerd, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, de symptomen van de ziekte, de wens om de voortplantingsfunctie te behouden. De geneesmiddelen van keuze zijn de middelen voor het onderdrukken van ovariële functie, groei en activiteit van endometriose. Effectieve conservatieve chirurgische resectie van zoveel mogelijk endometrioïde spruiten; spaaroperaties worden uitgevoerd en voorbereidingen worden voorgeschreven. In ernstige gevallen zijn de voorbereidingen voor het onderdrukken van de eierstokfunctie en het onderdrukken van de groei van endometriumweefsel orale contraceptiva die worden gebruikt in continue modus, agonisten van GnRH en danazol. GnRH-agonisten onderdrukken tijdelijk de productie van oestrogenen, maar de behandeling zou niet langer dan 6 maanden moeten duren, omdat langer gebruik kan leiden tot verlies van botmassa. Als de behandeling langer duurt dan 4-6 maanden, wordt dagelijkse toediening van laag gedoseerde orale anticonceptiva aan deze therapie toegevoegd. Danazol is een synthetisch androgeen en antigonadotrofine, remt de eisprong. De androgene bijwerkingen van het medicijn beperken echter het gebruik ervan. Na toediening van danazol of GnRH-agonisten worden orale contraceptiva cyclisch of continu toegediend; ze kunnen ook de progressie van de ziekte vertragen en een contraceptief effect hebben voor vrouwen die in de toekomst niet zwanger willen worden. Na farmacotherapie van patiënten die lijden aan endometriose, worden de vruchtbaarheidscijfers hersteld in 40-60%. Of de reproductieve functie verbetert bij de behandeling van minimale of milde endometriose is onduidelijk.

[37], [38], [39]

Hulp (syndromale) behandeling

Het uitvoeren van syndromale behandeling van endometriose is gericht op het verminderen van pijn, bloedverlies, etc. En omvat het gebruik van fondsen:

• niet-steroïde anti-inflammatoire (prostaglandine-remmers);
• immunocorrectie (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioxidanttherapieën (GBO, tocoferolacetaat, enz.);
• desensibiliserende therapie (natriumthiosulfaat);
• correctie van psychosomatische en neurotische aandoeningen (radon, jodium-broombaden);
• behandeling van begeleidende ziekten.

[40], [41], [42], [43]

Gecombineerde behandeling

Het idee dat endometriose-patiënten een overwegend radicale chirurgische behandeling ondergaan, die al tientallen jaren bestaat, is vervangen door een trend naar gecombineerde therapie van dit contingent patiënten. Deze tactiek impliceert de operatieve behandeling (volgens indicaties) op de principes van het minimaliseren van chirurgisch trauma in combinatie met hormonale correctie en verschillende soorten aanvullende therapie.

De leidende rol in de combinatietherapie van genitale endometriose is een chirurgische behandeling. In de eerste fase endosurgical interventie, laparoscopie en zorgt voor een objectieve selectie van patiënten voor laparotomie in de vroegere stadia van lesies aangrenzende organen, verwijder de getroffen gebieden te cryotherapie bed infiltreren afgelegen en kleine foci van endometriose.

Na het uitvoeren van de operatie voor endometriose (in het bijzonder orgaanbehoud, niet-radicaal, evenals in een gemeenschappelijk proces en gecombineerde vorm), is adjuvante hormoon-modulerende therapie geïndiceerd gedurende 6-12 maanden. De keuze van hormonale geneesmiddelen en de duur van de behandeling na de operatie moeten voor elke patiënt worden gedifferentieerd, waarbij rekening wordt gehouden met de prevalentie van de ziekte, concomitante somatische pathologie, de toestand van het immuunsysteem.

[44], [45], [46]

Rehabilitatie

• Algemene restauratieve therapie uitvoeren (oefentherapie, multivitaminen, calciumpreparaten).
• De overgrote meerderheid van de patiënten na de operatie moet 6-12 maanden worden uitgevoerd. Anti-terugval therapie, vooral wanneer ze worden uitgevoerd in een spaarvolume. De behandeling wordt uitgevoerd met de verplichte opname van hormonale geneesmiddelen en immunomodulatoren. De laatste zijn vooral nodig na uitgebreide operaties voor gemeenschappelijke genitale en extragenitale endometriose, wanneer het tekort aan het secundaire immuunsysteem significant wordt uitgedrukt. Hormonale therapie is geïndiceerd na bilaterale ovariëctomie, als de radicale verwijdering van extragenitale endometriose mislukt. Er is vastgesteld dat hormonale behandeling, onmiddellijk na de operatie aangewezen, de resultaten van de behandeling aanzienlijk verbetert en de frequentie van herhaling van de ziekte vermindert. Klinisch herstel vindt 8 maal vaker plaats in het geval van hormoontherapie onmiddellijk na operatieve verwijdering van endometriose.
• Doel en gedrag behandeling van anti-progestagenen (djufaston, norkolut, non-ovlon et al.) Wordt aanbevolen na blootstelling factoren die bijdragen aan de ziekte verergering (abortus diatermohirurgicheskie manipulatie van de baarmoederhals, verergering van ontstekingsziekten, etc.).
• Fysische factoren zonder significante thermische component (geneesmiddelelektroforese, ultrageluid, magnetoforen, diadynamische stromen, enz.) Worden voorgeschreven voor het uitvoeren van resorptieve en ontstekingsremmende therapie, waardoor "verklevingen" worden voorkomen.
• Na verwijdering van endometriose chirurgisch of onderdrukking van de activiteit hormoonpreparaten neuropsychiatrische verschijnselen, verklevingen en littekenweefsel infiltraties en normachizatsii functie van het maag-darmkanaal te elimineren is het doelmatig plaats factoren gebruiken (radon en jood-broom water).
• Behandeling van uitgesproken neurologische manifestaties bij patiënten met endometrioseziekte maakt het niet alleen mogelijk om de laesies van het perifere zenuwstelsel te elimineren, maar ook om de ontwikkeling van neurotisch-achtige aandoeningen te voorkomen. De therapie moet doelgericht zijn met het oog op de geïdentificeerde neurologische syndromen. Het gebruik van fysieke en resortfactoren, tranquillizers, analgetica, psychotherapie, acupunctuur maakt snellere eliminatie van neurologische aandoeningen mogelijk.

Prognose

Het succes van chirurgische ingrepen om de voortplantingsfunctie te herstellen is afhankelijk van de prevalentie van endometriose: de effectiviteit van de behandeling in stadium I van de ziekte is 60%, met de prevalente endometriose - 30%. Recapses van de ziekte binnen 5 jaar na de chirurgische behandeling ontwikkelen zich bij 19% van de patiënten.

Met het gebruik van hormonale therapie merkt 70-90% van de vrouwen een vermindering van pijn en een afname van de intensiteit van menstruatiebloedingen op. De frequentie van herhaling van endometriose één jaar na het verloop van de behandeling is 15-60%, de frequentie van de zwangerschap is 20-70%, afhankelijk van de groep geneesmiddelen.