Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is een ziekte die optreedt als gevolg van een complexe schending van de vaginale microflora, waarbij het aantal lactobacillen afneemt en anaerobe infectieuze agentia overheersen. Kenmerkend voor de volgende symptomen: grijze, magere, onaangenaam ruikende vaginale afscheiding en jeuk. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische gegevens en een onderzoek naar de vaginale secretie. De behandeling wordt uitgevoerd met oraal metronidazol of de combinatie met lokaal clindamycine.

[1],

Epidemiologie

Bacteriële vaginose is de meest voorkomende vaginale infectie bij vrouwen in de reproductieve leeftijd en varieert van 5% tot 70% in verschillende levensfasen.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Oorzaken bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is een niet-specifieke infectie van de vagina, waarvan de oorzaak onbekend is. De ziekteverwekkende anaerobe pathogenen, zoals Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis concentraties waarvan verhoogd met 10-100 maal, en leiden tot een afname van lactobacilli. Risicofactoren omvatten factoren die specifiek zijn voor seksueel overdraagbare aandoeningen. Bacteriële vaginose kan voorkomen bij maagden. Het is noodzakelijk om een seksuele partner te behandelen om herhaling van de ziekte bij seksueel actieve vrouwen te voorkomen. Het gebruik van intra-uteriene anticonceptiva is ook een risicofactor.

Eerder werd bacteriële vaginose als onbelangrijk beschouwd. Er wordt nu aangenomen dat bacteriële vaginose verhoogt het risico van ontstekingsziekten van de bekkenorganen, bevordert de groei van endometritis na abortus of bevalling, vaginale infectie na hysterectomie, chorioamnionitis, langdurig gebroken vliezen membranen vroeggeboorte.

[8], [9]

Risicofactoren

De risicofactoren omvatten:

• frequent douchen;
• promiscue seksuele leven of de aanwezigheid van verschillende seksuele partners;
• systemische antibioticatherapie;
• gebruik van intra-uteriene spiralen;
• baden in openbare zwembaden en baden.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenese

Bacteriële vaginose wordt veroorzaakt door onbalans van de vaginale microflora met een vermindering van het aantal lactobacilli (Lactobacillus). Microbiota van bacteriële vaginose werd gevonden op de coronaire sulcus penis, mannelijke urethra. Onbesneden partners kunnen fungeren als een 'reservoir' dat de kans op infectie na geslachtsgemeenschap vergroot. Een ander mechanisme van overdracht is contact, huid-tot-huid.

[17], [18], [19], [20], [21],

Symptomen bacteriële vaginose

Vaginale afscheiding is stinkende, grijze, vloeibare, overvloedige. Gewoonlijk hebben de afscheidingen een visachtige geur, worden versterkt, worden overvloedig en alkalisch, na geslachtsgemeenschap en menstruatie. De meest voorkomende symptomen zijn jeuk en irritatie. Minder vaak voorkomend zijn hyperemie en oedeem.

De leidende en vaak voorkomende symptomen van bacteriële vaginose zijn klachten van zware blanken met een onaangename geur. Aan het begin van de ziekte hebben witten een vloeibare consistentie, wit of met een grijsachtige tint van kleur. Bij een langdurig beloop van de ziekte krijgen ze een geelachtig groene kleur. Wordt dikker, lijkt vaak op kaasachtige massa. Hebben de eigenschap van schuimend, licht viskeus, kleverig, gelijkmatig verdeeld op de wanden van de vagina. De hoeveelheid wit is gemiddeld ongeveer 20 ml per dag (ongeveer 10 keer hoger dan normaal). Sommige patiënten merken op lokaal ongemak, een gevoel van jeuk en verbranding in de vulva, dyspareunie. Bij objectieve inspectie is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan een toestand van uitwendige geslachtsorganen, een uitwendig apertuur van een urethra, een slijmvlies van een vagina, een baarmoederhals, karakter van vydeleny. De eigenaardigheid van bacteriële vaginose is de afwezigheid van tekenen van ontsteking (oedeem, hyperemie) van de vaginale wanden. Slijmvlies van gebruikelijke roze kleur. Het colposcopisch beeld wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dystrofische veranderingen.

Complicaties en gevolgen

Het is mogelijk om endometritis, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis van bekkenontstekingsziekten te ontwikkelen, vooral na invasieve gynaecologische procedures.

Bij zwangere vrouwen als gevolg van opstijgende infectie mogelijke besmetting van vliezen en vruchtwater, kan het gevolg daarvan zijn spontane abortus en vroeggeboorte. De foetus kan zowel antenataal als intranataal geïnfecteerd raken. Als er een voorgeschiedenis van complicaties tijdens de zwangerschap (langdurig gebroken vliezen, de geboorte van de foetus met een laag lichaamsgewicht, doodgeboorte, endometritis, vroegtijdige weeën, vroeggeboorte), is het raadzaam om studies uit te voeren in de tijd 12-16 weken om bacteriële vaginose te diagnosticeren.

[22], [23], [24]

Diagnostics bacteriële vaginose

Voor de diagnose moet 3 van de 4 criteria aanwezig zijn: grijze afscheiding, pH van vaginale afscheiding boven 4,5, visgeur en de aanwezigheid van sleutelcellen. Sleutelcellen worden microscopisch geïdentificeerd op glas met een zoutoplossing (bacteriën geadsorbeerd op epitheliale cellen en hun randen afschermen). Wanneer leukocyten worden gedetecteerd op het glas met zoutoplossing, kan een gelijktijdige infectie zoals trichomoniasis, gonorroe of chlamydia cervicitis worden opgespoord, wat extra onderzoek vereist.

De diagnose van bacteriële vaginose kan worden gemaakt op basis van klinische criteria of in Gram-kleuring. Klinische criteria worden bepaald door de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende symptomen of tekenen:

• Homogeen, wit, vastgehecht op de wanden van de vaginale afscheiding bij afwezigheid van tekenen van ontsteking;
• Aanwezigheid van sleutelcellen tijdens microscopisch onderzoek;
• pH van de vaginale vloeistof> 4,5;
• Visgeur van vaginale afscheiding vóór of na toevoeging van 10% KOH-oplossing.

Wanneer een Gram-kleuring wordt onderzocht, is het bepalen van de relatieve concentratie van bacteriële morfotypen die de verandering in microflora kenmerken een aanvaardbare laboratoriummethode voor het diagnosticeren van bacteriële vaginose. Een cultuurtest voor Gardnerella vaginalis voor de diagnose van bacteriële vaginose wordt niet aanbevolen omdat deze niet specifiek is.

Lichamelijk onderzoek voor bacteriële vaginose

Wanneer bekeken in spiegels - de aanwezigheid van overvloedige afscheiding bij afwezigheid van tekenen van ontsteking van de vagina.

[25], [26], [27], [28]

Laboratoriummethoden voor de studie van bacteriële vaginose

• Microscopische methoden zijn fundamenteel. Microscopie wordt onderworpen aan nat (natieve) preparaten van secreties uit de voorste wand van de vagina en uit de posterior fornix, en maakt ook een uitstrijkje voor kleuring met methyleenblauw. De aandacht wordt gevestigd op de kenmerken van een vaginale uitstrijk voor bacteriële vaginose:
  • De afwezigheid van leukocyten in het uitstrijkje of een schamele aantal leukocyten;
  • afwezigheid van lactobacilli of een klein aantal ervan;
  • overvloedig aantal bacteriën die het hele gezichtsveld beslaan: kleine coccobacteriën, cocci, vibrio's;
  • aanwezigheid van "sleutel" cellen - cellen van het platte vaginale epitheel, bedekt met veel bacteriën door directe hechting aan het celoppervlak, en ook "superadhesie" op de hechtende microbiële cellen.
• Culturele diagnostiek wordt niet gebruikt.

De meest informatieve laboratoriummethode voor de diagnose van bacteriële vaginose is de detectie in toetsaanslagen gekleurd met Gram, de sleutelcellen (leeggelopen cellen van het vaginale epitheel bedekt met kleine gramnegatieve staven). Deze indicator komt naar voren bij 94,2% van de patiënten, terwijl bij gezonde vrouwen dit niet is vastgesteld. Het verschijnen van sleutelcellen bij bacteriële vaginose kan gepaard gaan met dystrofische veranderingen in het slijmvlies van de vagina, toegenomen vervelling van het epitheel en verbeterde adhesie van gramnegatieve micro-organismen aan deze cellen. Een groot belang bij de diagnose van bacteriële vaginose is pH-metrie en aminotest. Ze verwijzen naar screeningsmethoden, ze kunnen direct worden gebruikt tijdens een poliklinische afspraak. Bij patiënten ligt de pH van de vagina altijd tussen 5,0 en 7,5. Aminotest is in 83,1% van de gevallen positief (het verschijnen of versterken van een onaangename geur van rotte vis - isonitride wanneer gemengd in gelijke hoeveelheden vaginale inhoud en 10% kaliumhydroxideoplossing).

Behandeling bacteriële vaginose

Wijs vaginale gel 0,75% metronidazol gedurende 5 dagen of 2% clindamycine toe in de vorm van vaginale crème 1 keer per dag gedurende 7 dagen. Effectief is de benoeming van metronidazol aan het tandvlees 500 mg 2 maal daags gedurende 7 dagen of 2 g eenmaal oraal. Er kunnen echter systemische bijwerkingen worden opgemerkt. Vrouwen die clindamycine in de vorm van crème gebruiken, mogen geen latexproducten (zoals een condoom of diafragma) gebruiken voor anticonceptie, omdat het medicijn latex verzwakt. Behandeling van seksuele partners bij afwezigheid van symptomen van de ziekte is niet vereist. Met vaginose tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, de benoeming van een vaginale gel metronidazol; hoewel behandeling met metronidazol wordt uitgevoerd tijdens de zwangerschap, is er geen bewijs van een verminderd risico op complicaties tijdens de zwangerschap. Metronidazol kan profylactisch worden voorgeschreven vóór abortus aan alle patiënten of alleen aan degenen met positieve criteria voor bacteriële vaginose bij het onderzoek van de vaginale secretie.

De volgorde van de acties van de arts met de diagnose bacteriële vaginose

• De patiënt wordt op de hoogte gesteld van de diagnose.
• Presenteer informatie over seksueel gedrag tijdens de behandeling.
• Verzamelen van een seksuele anamnese.
• Bespreekt met de patiënt de mogelijkheid en noodzaak van onderzoek voor andere soa's. Vaccinatie tegen hepatitis B is aanbevolen.
• Identificatie van predisponerende factoren en hun eliminatie.
• Bij gebrek aan resultaten van de behandeling moeten de volgende mogelijke oorzaken worden overwogen:
  • vals positief testresultaat;
  • niet-naleving van behandelingsregime, ontoereikende therapie;
  • aanwezigheid van andere predisponerende en ondersteunende factoren.

Past tweestaps behandelingswerkwijze, het uitgangspunt is het creëren van optimale fysiologische omstandigheden van de vaginale omgeving en microbiocenosis herstel. In de eerste fase van de behandeling wordt uitgevoerd lokale antibacteriële therapie (metronidazol, clindamycine, chlooramfenicol, etc.) Toegewezen melkzuur om de pH, lasertherapie verlagen, indien aangegeven immunnokorrektory, oestrogenen, prostaglandinen remmers en antihistaminica. In de aanwezigheid van jeuk, branden, pijn, lokale anesthetica worden gebruikt. De tweede fase omvat het gebruik van bacteriële biologische agentia: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina lokaal om vaginale microflora te herstellen. De aanstelling van deze medicijnen zonder een eerste eerste fase is nutteloos vanwege de uitgesproken concurrentie tussen de micro-organismen van de vagina. In feite is de introductie van 'de vagina levende culturen van lactobacillen is 'transplantatie' van deze micro-organismen en hun 'overleven' in hoge mate afhankelijk van de status van de lokale immuniteit, en endocriene status van de risicofactoren.

Het belangrijkste doel van therapie is om vaginale symptomen en symptomen op te lossen. Daarom hebben alle vrouwen (niet zwanger en zwanger) die symptomen hebben behoefte aan behandeling. Bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met negatieve resultaten van de zwangerschap en sommige studies tonen aan dat de behandeling van zwangere vrouwen met bacteriële vaginose en een hoger risico op vroeggeboorte (dat wil zeggen degenen van wie ze in de geschiedenis zijn geweest) van het aantal premature geboortes kan verminderen. Daarom is het raadzaam voor asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico te beslissen over de noodzaak van behandeling. Sommige gerenommeerde experts adviseren het behandelen van bacteriële vaginose bij zwangere vrouwen met een hoog risico, anderen zijn van mening dat het noodzakelijk is om meer klinische onderzoeksgegevens over dit onderwerp te hebben. Op dit moment uitgevoerd grote gerandomiseerde studies van de behandeling van bacteriële vaginose bij asymptomatische vrouwen, zullen de resultaten van die de voordelen van de behandeling van bacteriële vaginose bij zwangere vrouwen in de lage en hoge risico's te bepalen.

Veel vertegenwoordigers van de bacteriële flora die bacteriële vaginose kenmerkt, worden met PID uitgescheiden uit het baarmoederslijmvlies of baarmoedersondes van vrouwen. Bacteriële vaginose werd geassocieerd met endometritis, pelvic inflammatory disease of vaginale cellulitis na invasieve procedures zoals een biopsie van het baarmoederslijmvlies, hysterectomie, gisterosalpingofafiya, inbrengen van een intra-uterine anticonceptiemiddel, keizersnede of uterus curettage. De resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie toonden aan dat de behandeling van bacteriële vaginose met metronidazol de incidentie van postabortale PID aanzienlijk vermindert. Op basis van deze gegevens kan het de moeite lonen om bacteriële vaginose (vergezeld van symptomen of asymptomatisch) te behandelen voordat chirurgische abortussen worden uitgevoerd. Er is echter verder onderzoek nodig om de behoefte aan behandeling van asymptomatische vrouwen met bacteriële vaginose aan te pakken voordat andere invasieve procedures worden uitgevoerd.

Aanbevolen behandelingen voor bacteriële vaginose bij niet-zwangere vrouwen

Metronidazol 500 mg oraal 2 maal daags gedurende 7 dagen.

• of clindamycine crème, 2%, een volledige applicator (5 g) intravaginaal nachts - binnen 7 dagen na,
• of Metronidazol-gel, 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal - één of twee keer per dag, gedurende 5 dagen.

OPMERKING: Patiënten moeten worden gewaarschuwd dat zij alcohol moeten vermijden tijdens de behandeling met metronidazol en binnen 24 uur na het einde van de behandeling. Clindamycin crème is op oliebasis en kan de structuur van latex condooms en diafragma's beschadigen. Neem voor meer informatie contact op met bedrijven die annotaties voor condooms maken.

Alternatieve behandelingsregimes voor bacteriële vaginose

Metronidazol 2 g oraal eenmaal of Clindamycin 300 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen.

Behandeling met metronidazol, gebruikt in een enkele dosis van 2 g, is een alternatief behandelingsprogramma vanwege de lagere werkzaamheid bij de behandeling van bacteriële vaginose.

Orale metronidazol (500 mg tweemaal daags, dagelijks) getoond in tal van studies om effectief bij de behandeling van bacteriële vaginose worden ingevoerd, waardoor het verdwijnen van de symptomen, klinische verbetering en disbakterioea. Volgens de effectiviteit van vier gerandomiseerde gecontroleerde studies, het algemene niveau van de kuur 4 weken na voltooiing van de behandeling van tussen de 7-daagse behandeling met oraal metronidazol en clindamycine vaginale crème onderzoek, hebben geen significant verschil (78% en respectievelijk - 82%). Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben ook aangetoond dat er geen significant verschil tussen de genezing van een 7-daagse behandeling met oraal metronidazol en metronidazol vaginale gel na een 7-daagse behandeling (84% en 75%). De FDA keurde het gebruik van Flagyl ER ™ (750 mg) eenmaal per dag gedurende 7 dagen goed om bacteriële vaginose te behandelen.

Sommige zorgverleners hebben twijfels over de mogelijke teratogene effecten van metronidazol, die zijn bevestigd in dierstudies met zeer hoge doses en lange behandelingskuren. Een recente meta-analyse toonde echter geen bewijs van teratogeniciteit van metronidazol bij mensen. Sommige gezondheidswerkers geven de voorkeur aan een intravaginale route van toediening, omdat er geen risico is op het ontwikkelen van systemische bijwerkingen (gastro-intestinale stoornissen zijn bijvoorbeeld meestal mild of matig en het medicijn heeft een onaangename smaak). De gemiddelde piekconcentratie van metronidazol in serum met intravaginale injectie is 2% lager dan bij gebruik van standaard orale doses van 500 mg en de gemiddelde biologische beschikbaarheid van clindamycinecrème is ongeveer 4%).

[29], [30], [31], [32]

Verdere observatie

Als de symptomen verdwenen zijn, is er geen verdere monitoring nodig. Recidieven van bacteriële vaginose komen vrij vaak voor. Omdat de behandeling van bacteriële vaginose bij asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico een ongunstige uitkomst van de zwangerschap kan voorkomen, wordt aanbevolen om een maand na de behandeling een vervolgonderzoek uit te voeren om de genezing te beoordelen. Alternatieve regimes kunnen worden gebruikt om terugvallen te behandelen. Momenteel bestaat er geen schema met het gebruik van geneesmiddelen voor langdurige onderhoudstherapie.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Management van seksuele partners bij bacteriële vaginose

Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat de behandeling van seksuele partners geen invloed heeft op de effectiviteit van een behandeling door een vrouw of de frequentie van recidieven, daarom wordt routinematige behandeling van seksuele partners niet aanbevolen.

Bacteriële vaginose en bijkomende ziekten

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Allergie of intolerantie

Wanneer allergisch is voor metronidazol of de intolerantie ervan, moet de voorkeur worden gegeven aan clindamycine crème. Metronidazol-gel kan worden toegediend aan patiënten met intolerantie voor systemisch metronidazol, maar patiënten met een allergie voor oraal gebruik van metronidazol kunnen niet intra-vaginaal worden toegediend.

[48], [49], [50]

Zwangerschap en bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is geassocieerd met negatieve resultaten van de zwangerschap (vroegtijdige breuk van membranen, vroeggeboorte en vroeggeboorte) bovendien micro-organismen die worden aangetroffen in hoge concentraties in bacteriële vaginose vaak vrijkomen tijdens de postpartum endometritis of endometritis na keizersnede. Omdat behandeling van bacteriële vaginose bij asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico (vroegtijdige bevalling geschiedenis) kan het risico van vroegtijdige geboorte, zoals zwangere vrouwen moeten worden getest en de detectie van bacteriële vaginose genezing te verminderen. Screening en behandeling moeten worden uitgevoerd aan het begin van het tweede trimester van de zwangerschap. Aanbevolen behandelingsschema: Metronidazol 250 mg oraal 3 keer per dag gedurende 7 dagen. Een alternatief schema - 2 g metronidazol oraal in een enkele dosis of 300 mg clindamycine oraal 2 maal daags gedurende 7 dagen.

Zwangere vrouwen met een laag risico (vrouwen zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte) met symptomen van bacteriële vaginose dient te worden behandeld totdat de symptomen verdwijnen. Aanbevolen schema: metronidazol 250 mg oraal 3 keer per dag gedurende 7 dagen. Een alternatief schema - 2 g metronidazol oraal in een enkele dosis of 300 mg clindamycine oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen of metronidazol gel, 0,75%, een volledige applicator (5 g) intravaginaal 2 keer per dag gedurende 5 dagen. Sommige deskundigen de voorkeur aan systemische therapie voor vrouwen te gebruiken met een laag potentieel risico bij de behandeling van de bovenste voortplantingstelsel met subklinische manifestaties.

Lagere doses medicijnen tijdens de zwangerschap worden aanbevolen vanwege de wens om de effecten van geneesmiddelen op de foetus te beperken. Er zijn weinig gegevens over het gebruik van metronidazol-vaginale gel tijdens de zwangerschap. Het wordt afgeraden om clindamycine-vaginale crème te gebruiken tijdens de zwangerschap, tk. Volgens twee gerandomiseerde studies was er een toename van het aantal vroeggeboorten na behandeling met clindamycine-vaginale crème.

HIV-infectie

Personen met een HIV-infectie en bacteriële vaginose moeten dezelfde behandeling krijgen als patiënten zonder HIV-infectie.

Het voorkomen

Tijdige correctie van hormonale en immunologische status, normalisatie van intestinale microbiocenose.

[51], [52], [53]

Prognose

Bacteriële vaginose heeft meestal een gunstige prognose. Bij ontoereikende therapie kunnen complicaties optreden.