Tuberculose van het urogenitale systeem

Het probleem van extrapulmonale tuberculose is altijd gebleven in de "secundaire rollen". Periodiek (zeer zelden) gepubliceerde monografieën gewijd aan een of andere specifieke kwestie. Tuberculose van het urogenitale systeem is echter veelzijdig en is nog steeds relevant, grotendeels vanwege de complexiteit van de diagnose, voornamelijk als gevolg van de afwezigheid van pathognomonische symptomen.

Tuberculose is een dodelijke vijand en het is noodzakelijk om het "persoonlijk te weten", om deze verraderlijke ziekte goed en op tijd te kunnen herkennen.

Epidemiologie

In 1960, hebben de WHO-experts de volledige uitroeiing van tuberculose in de nabije toekomst voorgesteld, maar in 1993 werden ze gedwongen om te verkondigen de slogan "Tuberculose - een mondiale bedreiging". Op hetzelfde moment, het herkennen van tuberculose een mondiaal probleem en het veroorzaken verschrikkelijke ziekte en sterfte feiten (om de 4 seconden een persoon ziek met tuberculose, en elke 10 seconden - sterven uit, onder vrouwen van 15 tot 44 jaar, tuberculose is de oorzaak van de dood in 9%, in het terwijl militaire operaties weg te nemen het leven van vrouwen, slechts 4%, acquired immune deficiency syndrome - 3% en ziekten van het cardiovasculaire systeem - in 3% van de gevallen), de WHO beschouwt gevaarlijk alleen longtuberculose, worden extrapulmonale lokalisaties geen aandacht te besteden. Zeker, tuberculose van het ademhalingssysteem is meer manifest en gevaarlijk voor het leven van de patiënt en de gezondheid van anderen. Tuberculose van het urogenitale systeem vermindert echter ten eerste aanzienlijk de levenskwaliteit van de patiënt. Ten tweede, zij het in mindere mate, maar besmettelijk. In de afgelopen jaren steeds vaker gediagnosticeerd met multipel, gegeneraliseerde tuberculose, die een speciale aanpak, anders dan de standaard (uniform) vereist.

78% van alle tuberculosepatiënten woont in Roemenië, de Baltische staten, het GOS en Rusland.

De scherpe daling van de incidentie was te wijten aan de invoering van de verplichte vaccinatie van kinderen tegen tuberculose in de 5-7-dag leven, evenals de oprichting van de belangrijkste anti-tbc-medicijnen (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, protionamid, aminosalicylzuur, ethambutol, streptomycine).

De incidentie van tuberculose van ademhalingsorganen en extrapulmonaire lokalisaties varieert aanzienlijk.

Tuberculose van het urogenitale systeem staat na de respiratoire insufficiëntie op de tweede plaats in de algehele morbiditeitsstructuur en is de meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose. In verschillende landen is de ratio ongeveer hetzelfde: in de VS werden in 1999 1.460 mensen ziek met tuberculose, waarvan 17 (1,2%) urothuric tuberculose hadden (Geng E. Et al., 2002). In 2006, in Siberië en het Verre Oosten, onder 34.637 gevallen van tuberculose, werd geïsoleerde schade aan het genitaal kanaal gedetecteerd in 313 (0,9%), hoewel gegeneraliseerde vormen vele malen vaker voorkwamen.

[1], [2],

Symptomen tuberculose van het urogenitale systeem

Tuberculose van het urogenitale systeem heeft geen kenmerkende klinische symptomen. Wanneer parenchym wordt aangetast, klagen patiënten in de regel niet. Een actieve diagnose van de ziekte is nodig: onderzoek van risicopatiënten, tuberculose van andere lokalisaties of in contact met patiënten! Andere vormen van tuberculose van de nieren kunnen asymptomatisch zijn, met zwakke klinische tekenen of gewelddadig (ongeacht de mate van urinewegschade). Soms papillitis enkele beker van de intensiteit van de pijn en dysurie herhaalde bruto hematurie en koliek zorgt ervoor dat de patiënt naar een dokter eerder te zien, soms bilateraal grotachtige renale tuberculose manifesteert slechts lichte pijn, waarbij de patiënt tolereert de jaren heen. In dit geval wordt de ziekte bij toeval tijdens een onderzoek om een andere reden ontdekt.

Zowel voor tuberculeuze papillitis als voor holle nefrotuberculose wordt meestal één subjectieve aandoening gekarakteriseerd: een gematigde constante doffe pijn in het lendegebied. Dit symptoom wordt genoteerd tot 70% van de patiënten. De overige klinische symptomen (dysurie, nierkoliek ) zijn te wijten aan de ontwikkeling van complicaties. Ernstige intoxicatie en koorts is kenmerkend voor het acute verloop van tuberculose van het urogenitale systeem (opgenomen met een zekere cycliciteit).

Diagnose van caverneuze en polycavernous tuberculose van de nieren levert geen grote problemen op. Het is de taak van de arts om nephrotuberculosis te herkennen in het stadium van tuberculose van het parenchym of papillitis, wanneer het mogelijk is de patiënt te genezen zonder grote restverschuivingen.

De symptomen van tuberculose van het urogenitale stelsel hebben de laatste jaren enkele veranderingen ondergaan. Zeven keer minder vaak wordt het acute begin van de ziekte geregistreerd, significant vaker zien de patiënten een saaie constante pijn in het lendegebied en het verschijnen van bloed in de urine. Zoals eerder, met tuberculose van het urogenitale stelsel, kunnen er geen subjectieve symptomen zijn.

Vormen

Indeling van tuberculose van het urogenitale systeem omvat de volgende klinische vormen:

• tuberculose van het nierparenchym (stadium I, niet-destructieve vorm);
• tuberculaire papillitis (II-stadium, beperkt-destructieve vorm;
• cavernous nephrotuberculosis (stadium III, destructieve vorm);
• polycavernous nephrotuberculosis (stadium IV, wijdverspreide destructieve vorm).

Complicaties van tuberculose van het urogenitale stelsel:

• tuberculose van de ureter;
• tuberculose van de blaas;
• tuberculose van de urethra;
• chronisch nierfalen;
• fistel van de lumbale regio.

Mycobacteriurie treedt altijd op met tuberculose van het nierparenchym en is mogelijk met andere vormen van nefrolotuberculose. Als u mycobacteria tuberculosis bij de diagnose isoleert, geeft u naast de vorm 'MBT +' aan.

Tuberculose van het nierparenchym is de minimale initiële niet-destructieve vorm van nefrolotuberculosis (stadium I), waarin niet alleen klinische, maar ook anatomische genezing mogelijk is. In dit geval is de structuur van het bekken-bekkenstelsel gebruikelijk op urogrammen; vernietiging en retentie zijn afwezig. Bij urineonderzoek bij kinderen kunnen pathologische veranderingen niet optreden, hoewel volwassenen meestal een matige leukocyturie hebben.

Mikobakteriuriya met gezonde nieren niet - het veroorzakende agens van tuberculose is niet gefiltreerd door de glomeruli gezonde, zodat de detectie van Mycobacterium tuberculosis in urine wordt altijd als een ziekteverschijnselen. Bacteriologische verificatie tuberculose nierparenchym nodig is, met slechts één positieve urine cultuur resultaten, maar vereist ten minste twee feiten detectie van Mycobacterium tuberculosis door fluorescentie microscopie. Het is onmogelijk om de zijkanten van de laesie te onderscheiden van tuberculose van het parenchym, daarom wordt deze ziekte altijd als bilateraal beschouwd. Complicaties zijn uiterst zeldzaam. De voorspelling is gunstig.

Tuberculeuze papillitis (stadium II, beperkte destructieve vorm) kan een- en tweezijdig zijn, enkelvoudig en meervoudig is gecompliceerd, in de regel door tuberculose van het urogenitale systeem. Mycobacterium kan niet altijd worden opgelost. Aanbevolen wordt conservatieve behandeling met inferieure etiopathogenetische therapie, de vorming van ureterische strictuur is mogelijk. Vereiste snelle correctie. De voorspelling is gunstig.

Cavernous nephrotuberculosis kan een- en tweezijdig zijn: een situatie is mogelijk wanneer tuberculaire papillitis wordt gediagnosticeerd in een nier, en in de andere - een caverne. Complicaties ontwikkelen zich bij meer dan de helft van de patiënten. In de regel, de holle nefrotuberkuloze voorschrijven chirurgie om een volledige genezing te bereiken, is niet mogelijk, maar het gebruik van methoden van complexe behandeling oorzakelijke voorziet in een aantal opmerkingen bij een nier cyste holte te transformeren in ontsmet. De gebruikelijke uitkomst is de vorming van pyelonefritis door tuberculose.

Polycavernous tuberculosis van de nier (stadium IV, een wijdverspreide destructieve vorm) suggereert de aanwezigheid van verschillende cavernes, wat leidt tot een sterke verslechtering van de functie van het orgel. Als een extreme variant van het verloop van de ziekte is pionefrose met fistelvorming mogelijk. Zelfgenezing is echter ook mogelijk, de zogenaamde autoamputatie van de nier - de imbibatie van holtes met calciumzouten en volledige vernietiging van de ureter. Complicaties ontstaan bijna altijd, waarschijnlijk de vorming van een tuberculeuze focus in de contralaterale nier. Genezingen worden in de regel bereikt door een orgaandragende handeling uit te voeren.

Tuberculose van de ureter ontwikkelt zich meestal in het onderste derde deel (met betrokkenheid van vesicoureterale anastomose). Meerdere ureterlaesies met "duidelijke" vervormingen zijn mogelijk, strictuurvorming, wat leidt tot een snelle dood van de nier (zelfs met beperkte nefrotuberculose).

Tuberculose van de blaas is een van de ernstigste complicaties van nefrolotuberculose, waardoor de patiënt het grootste leed heeft, waardoor de kwaliteit van zijn leven drastisch wordt verminderd en de behandeling slecht kan worden uitgevoerd. De specifieke werkwijze wordt verdeeld naar de lagere urinewegen 10-45,6% van de patiënten met tuberculose of urogenitaal stelsel, met vasthouden gerichte diagnostische procedures waaronder biopsie van de blaaswand, verhoogt de frequentie van detectie van complicaties tot 80%.

Vormen van tuberculeuze cystitis:

• papulose-infiltratieve:
• erosieve en ulceratieve;
• spastische cystitis (valse microcystis, en in feite - GMF);
• echte rimpeling van de blaas (tot volledige vernietiging).

De bovenstaande vormen kunnen opeenvolgend worden overgedragen naar een zwaardere of omzeilen een tussenstap. Als tuberculose-infiltratieve en erosieve-ulceratieve vormen conservatief kunnen worden genezen, dan wordt bij echte blaasrimpeling chirurgische ingreep uitgevoerd om een officiële blaas te creëren. Spastische microcystis is een borderline toestand, zeer vatbaar voor transformatie in een echte microcystis, wat betekent dat de patiënt gehandicapt is.

In het beginstadium manifesteert tuberculose van de blaas zich in parasitaire veranderingen in het slijmvlies in het gebied van de monding van de meest getroffen nier. Met tuberculeuze cystitis neemt de capaciteit van de blaas al af in het beginstadium van de ziekte. Het cystoscopische beeld onderscheidt zich door een groot polymorfisme.

Misschien verschillende opties voor de ontwikkeling van tuberculose van de blaas.

• Variant A - productieve ontsteking met een latent klinisch beeld. In de beginfase op het oppervlak van het slijmvlies visualiseerde prosovous rashes (tubercles). Hun lokalisatie kan anders zijn, maar vaker wordt de uitslag gedetecteerd op de posterior of lateral, tegenover de mond van de meest getroffen nier, de muur. Huiduitslag is niet erg resistent, dus een biopsie van de wand van de blaas moet onmiddellijk worden uitgevoerd wanneer ze worden gedetecteerd. Overgang van ontsteking naar de interstitiële laag bij afwezigheid van een vroege volwaardige behandeling eindigt meestal met het rimpelen van de blaas in verschillende mate.
• Variant B - prosovous rashes worden omringd door een zone van hyperemie, ulceratie is mogelijk. In afwezigheid van behandeling, gaan de pathologische foci samen tot de volledige laesie van het slijmvlies.
• Optie B - de vorming van een eenzame zweer met ongelijke, ondersneden randen, omgeven door een zone van hyperemie met vage contouren.
• Optie D - exsudatieve ontsteking ontstaat wanneer de totale laesie blaas mucosa ( "flaming blaas"), met het kenmerk bulleuze oedeem, bloeding en het voorkomen van contact uitgesproken hyperemie voorkomen identificatie monden.

In het beginstadium van tuberculaire urethritis blijven de buitenste uitwendige monden normaal, maar de katheter komt een obstructie tegen wanneer deze vooruit beweegt (meestal 2-4 cm). Bullous oedeem van de mond ontwikkelt zich vervolgens. De ernst ervan kan zo groot zijn dat, als het nodig is om de mond te katheteriseren, de transurethrale electroresectie van de stier vooraf is uitgevoerd. Bij het vormen van een vezelachtig proces wordt de mond vervormd, krijgt een trechtervorm en verliest hij zijn samentrekken.

De aanwezigheid van pathologische elementen op het slijmvlies en (of) dysurie wordt beschouwd als een indicatie voor het uitvoeren van gipoplastische biopsieën van de blaaswand met de vangst van de submucosa. Voer een pathomorfologische en bacteriologische studie uit van de biopsie. Wanneer er sprake is van een totale laesie van het slijmvlies van de blaas, uitgedrukte contactbloedingen en de locatie van pathologische elementen in de onmiddellijke nabijheid van de ureterale mond, is een biopsie gecontraïndiceerd.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostics tuberculose van het urogenitale systeem

Diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem, alsmede andere ziektetoestanden. Begin met onderzoek en ondervraging van de patiënt. Omdat Hippocrates bekend is dat de ziekte een stempel drukt op het uiterlijk van de patiënt. Al de eerste blik erop kan tot bepaalde gedachten leiden. Zo, verkorting van de ledematen en bult kan wijzen op verdaagd in de kindertijd tuberculose van botten en gewrichten, hoewel er een gevolg van schade kan zijn. Rough stervormige littekens op zijn hals pas verlaten na de slechte behandeling van tuberculeuze lymfadenitis. Samen met de klassieke habitus phtisicus (bleekheid, Haggard gezicht met een koortsachtige flush en sprankelende ogen) meet is een andere optie - een jonge man uitgeput, vaak met meerdere tatoeages (het is bekend dat de meest virulente tuberculose opbrengst van de gevangenen). Integendeel, patiënten met tuberculose van het urogenitale stelsel maken een indruk absoluut gezond; vrouwen hebben meestal een beetje meer eten, rossig. Vaak nemen patiënten een geforceerde houding - houden een hand op de kleine van de rug (uitzondering - acute tuberculose van het urogenitale systeem).

Interview

Bij het verzamelen van anamnese moet speciale aandacht worden besteed aan contact van de patiënt met tuberculosepatiënten door mensen of dieren. Het is noodzakelijk om de duur en intensiteit ervan vast te stellen; om te verduidelijken of de patiënt zelf ziek was van tuberculose. Vooral verontrustend over specifieke schade aan de organen van het urogenitale systeem is het feit van gevorderde tuberculose bij kinderen en (of) verspreide tuberculose van de longen.

De kinderen houden jaarlijkse tuberculine om tuberculeuze infectie op te sporen en om indicaties voor booster vaccins voor de preventie van tuberculose van het urogenitaal systeem, die levende, verzwakte Mycobacterium tuberculosis te bepalen. Hiervoor wordt 0,1 ml gezuiverde tuberculine met 2 tuberculine-eenheden intradermaal (op de onderarm) geïnjecteerd. De resultaten worden geëvalueerd na 24, 48 en 72 uur Een negatief resultaat is de afwezigheid van huidreacties; twijfelachtig - de vorming van de foci van hyperemie met een diameter van maximaal 5 mm; positieve test - het optreden van hyperemie en papels met een diameter van 5 tot 17 mm, wat de immuniteit tegen tuberculose aangeeft. Indien na de introductie van gezuiverd tuberculine in de onderarm werd gevormd papule diameter groter dan 17 mm (hyperergische reactie) of negatief voor de eerste keer na er een positieve reactie, dan is het kind wordt beschouwd positief is: het is onderworpen aan toezicht TB apotheken.

Hyperergische reactie of het afslaan van een tuberculinatie bij een klein kind is een bewijs van een epidemisch probleem in het gezin.

Dat is de reden waarom de informatie over de aanwezigheid in de familie van kinderen met een kromming van de Mantoux-reactie of hyperergische afbraak als informatie-significant wordt beschouwd.

[9]

Laboratoriumdiagnose van tuberculose van het urogenitale systeem

Routine laboratoriumonderzoeken zijn slecht informatief voor de diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem. Wanneer torpide hematologie tijdens de procesparameters binnen de normale waarden blijven en de actieve, snel progressief verloop veranderingen die kenmerkend zijn voor ontsteking: verhoogde ESR, leukocytose, stab shift leukocytische formule.

Urinalyse van tuberculose van het urogenitale systeem kan alleen normaal zijn als het nierparenchym bij kinderen wordt aangetast. Met betrekking tot het specifieke kenmerk (zelfs in combinatie met niet-specifieke pyelonefritis), overweeg dan een zure reactie van urine (pH = 5.0-5.5). In een aantal regio's van Rusland, endemisch voor urolithiasis, is de zure reactie van urine kenmerkend voor de bevolking. Niettemin is dit een belangrijk symptoom en moeten laboratoria worden verplicht om de urinereactie te kwantificeren.

Bijna alle patiënten met destructieve vormen nephrotuberculosis note pyurie (pyurie), hoewel recent vaker gezien bij patiënten met renale tuberculose, met het kenmerk monosimptomom hematurie (met normale witte bloedcellen in het urinesediment). AL Shabad (1972) eritrotsiturii beschouwd als een van de belangrijkste symptomen van tuberculose en nieren liet het in 81% van de patiënten, hoewel sommige onderzoekers vast deze functie alleen in 3-5% van de patiënten nefrotuberkulozom.

Hematurie is een integraal onderdeel van de triade van de belangrijkste urologische symptomen en de meest manifeste en alarmerend onder hen. Bij het bestuderen van urine volgens Nechiporenko, is de norm de detectie van tweeduizend erythrocyten in 1 ml urine. W. Hassen en MJ Droller (2000) in 9-18% van gezonde vrijwilligers werden opgenomen microhematuria en concludeerde dat in normale urinesediment microscopie maximaal drie detectie van erytrocyten in het gezichtsveld worden beschouwd.

N. Sells en R. Sokh (2001) observeerden 146 patiënten binnen twee jaar na de macrogematurie van onduidelijke etiologie. Ze werden allemaal zorgvuldig onderzocht, maar noch echografie, noch excretie-urografie noch cystoscopie onthulden eventuele aandoeningen van het urogenitale systeem die macromembria veroorzaken. 92 patiënten in de toekomst geen klachten van het urogenitale systeem werden gepresenteerd, en er waren geen veranderingen in urinetests. In een van hen, 7 maanden later, werden bekkenstenen gevonden; vijf patiënten ondergingen een TUR van de prostaat (drie voor haar adenoom en twee voor kanker). Vijftien mensen stierven tijdens de observatieperiode, maar geen van hen veroorzaakte een urologische of oncologische aandoening. Slechts 33 (22,6%) van 146 patiënten hadden herhaalde episodes van macrogematurie.

N. Sells en R. Soh kwamen tot de conclusie dat causale macrogematurie niet ongebruikelijk is in de urologische praktijk en alleen een diepgaand onderzoek vereist wanneer het zich herhaalt, wat 20% van dergelijke patiënten overkomt.

Volgens de literatuur wordt nephrotuberculosis in 4-20% van de gevallen gecombineerd met urolithiasis. Vaak worden verkalkte gebieden van de nieren in de nier verward met concrementen. Vertrek van stenen in de anamnese, afwezigheid van pyurie, herhaalde koliek, een toename van het gehalte aan zouten in de urine is meer bewijs van urolithiasis. In elk geval moet er bij deze patiënten een actieve zoekopdracht naar mycobacterium tuberculosis in de urine worden uitgevoerd.

Tot nu toe blijft de vraag open: wat is primair. Aan de ene kant draagt tuberculose van het urogenitale systeem bij aan een ziekte die geneest door littekens en verkalking, wat bijdraagt tot de schending van de passage van urine- en calciummetabolisme, waardoor gunstige omstandigheden voor steenvorming worden gecreëerd. Aan de andere kant is urolithiasis, een sterke verstoring van de urodynamica bij een geïnfecteerde persoon, een pathogenetische voorwaarde voor het ontstaan van nefrolotuberculose.

Volgens sommige rapporten wordt een combinatie van urolithiasis en niertuberculose waargenomen in 4,6% van de gevallen. Het belangrijkste klinische symptoom bij deze patiënten is pijn, die vaker optreedt bij gecombineerde laesies en minder uitgesproken bij geïsoleerde nefrolotuberculose. Dit symptoom met tuberculose van het urogenitale systeem en urolithiasis heeft een gemeenschappelijke oorsprong: chronische of acute retentie van urine boven het obstakel (steen, strictuur, oedeem). De oorzaak van de pijn kan alleen worden vastgesteld na een analyse van alle klinische en radiologische onderzoeksgegevens.

Opgemerkt moet worden dat de combinatie van urolithiasis en niertuberculose het verloop van de ziekte aanzienlijk verergert. Als patiënten met geïsoleerde nefrolotuberculose in 15,5% van de gevallen een chronische nierinsufficiëntie hadden, leidde de ontwikkeling van urolithiasis tot een verminderde nierfunctie bij 61,5% van de patiënten. Bij dergelijke patiënten trad vaak drugintolerantie op, bedwelmdheid duurde langer, de effectiviteit van de behandeling was lager. Van de patiënten met co-morbiditeiten ontwikkelde 10,2% een vroege terugval van niertuberculose, terwijl in het contingent van de dispensarium de frequentie van terugval van dezelfde lokalisatie slechts 4,8% was.

De differentiële diagnose tussen urolithiasis en nefrolotcuberculose is dus moeilijk vanwege de gelijkenis van de hoofdsymptomen en vereist dat de arts voortdurend op zijn hoede is voor tuberculose bij patiënten met urolithiasis. Patiënten met een verminderde tuberculose in combinatie met urolithiasis zijn onderworpen aan een langere observatie van actieve groepen in het dispensarium Registry, omdat ze een hoger risico op terugkeer van de ziekte en ergernis.

Verhoogd eiwit in de urine voor nefrolotuberculose is niet typisch. Als regel is proteïnurie bij deze ziekte onwaar, d.w.z. Is te wijten aan concomitante pyurie en hematurie.

Functionele testen van de lever en nieren gedurende een lange tijd worden gekenmerkt door normale indices. Chronische nierinsufficiëntie ontwikkelt zich alleen bij elke derde patiënt met nefrotuberculose, met een langdurig proces of in combinatie met een specifieke pyelonefritis en / of urolithiasis.

Het belangrijkste in de diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem is bacteriologisch onderzoek. Urine wordt onderzocht door het uitvoeren van zaaien op verschillende voedingsmedia (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Hetzelfde deel van de urine wordt onderworpen aan luminescerende microscopie. Een dergelijke tactiek maakt het mogelijk om de timing vast te stellen van het verlies van levensvatbaarheid van mycobacteria tuberculosis (wanneer in fluorescentiemicroscopie het pathogeen nog steeds wordt gedetecteerd, maar geen groei op media veroorzaakt).

Bij nephrotuberculosis is mycobacteriuria mager, intermitterend en daarom moeilijk te detecteren. Daarom is het noodzakelijk om minstens 3-5 opeenvolgende bacteriologische onderzoeken (gewassen) van urine uit te voeren. Hun vervulling drie keer gedurende één dag verhoogt het zaaien van mycobacterium tuberculosis met 2,4 keer.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de behoefte aan steriele urinemonsters, omdat contaminatie van het monster met een niet-specifieke microflora tot een vals-negatief resultaat kan leiden. Eerder geloofde dat de mycobacterium tuberculosis niet de ontwikkeling van intercurrente microflora in de urine, en zelfs er was een symptoom van tuberculose van de nieren - aseptische pyurie, d.w.z. De aanwezigheid van pus in de urine bij afwezigheid van groei van niet-specifieke microflora. Op dit moment heeft tot 75% van de patiënten tegelijkertijd specifieke tuberculose en niet-specifieke ontsteking van het bekken en het nierparenchym, waardoor ook de frequentie van de identificatie van mycobacteria tuberculosis wordt verminderd.

Bovendien moet zo weinig mogelijk tijd tussen het hek van urine en het zaaien ervan (ongeveer 40-60 minuten) verstrijken. Niet-naleving van deze regels vermindert de effectiviteit van bacteriologisch onderzoek aanzienlijk.

Onlangs is DNA-diagnostiek wijdverspreid. In India bijvoorbeeld. 85% van de patiënten met niertuberculose wordt gediagnosticeerd op basis van detectie in de urine van Mycobacterium tuberculosis met PCR. In Rusland is deze methode beperkt toegepast vanwege de hoge kosten en niet altijd een duidelijke correlatie met de resultaten van gewassen. In het algemeen verificatie van Mycobacterium tuberculosis door middel van DNA diagnose is veelbelovend omdat hypothetisch toestaan dat de aanzienlijke vermindering van de herkenningstijd tuberculosis van urogenitaal stelsel, en ook meteen de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis met de anti-TB-geneesmiddelen te bepalen.

De microscopie van het urinesediment, gekleurd door Tsiol-Nielsen, verliest zijn waarde niet, hoewel de gevoeligheid van deze methode niet hoog is.

Een biologisch monster (pathogenen verontreinigd met cavia's) wordt momenteel niet gebruikt.

Bacteriologisch onderzoek van de urine, prostaat secretie, sperma, die momenteel de hoofd- of verergering van elke andere aandoeningen vergroot de waarschijnlijkheid van detectie van Mycobacterium tuberculosis. De chronische ziekte patiënt herhaaldelijk ontvangt meerdere antibiotica (zoals tetracyclines, fluorchinolonen en aminoglycosiden), kan de groei van Mycobacterium tuberculosis worden verkregen zonder aanleiding tuberculine of laser.

Instrumentele diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem

De laatste jaren is echoscopie een gangbare en algemeen beschikbare onderzoeksmethode geworden. Het gebruik van moderne scanners heeft geleid tot een sterke toename van de frequentie van detectie van verschillende ziekten, in het bijzonder tumoren en niercysten. Soms is het moeilijk om de holtevorming en de holte van de nier te onderscheiden. In dit geval kan een farmacologische test nuttig zijn: een intraveneuze injectie van 20 mg furosemide draagt bij tot een vermindering "of, omgekeerd, tot een toename van de niercyste. De holte verandert niet door de stijve wanden.

Röntgenonderzoek van het urogenitale systeem is een van de meest significante methoden voor het diagnosticeren van urologische aandoeningen, waaronder tuberculose van het urogenitale systeem.

De studie begint met een overzicht röntgenfoto, waardoor de aanwezigheid of afwezigheid van schaduwen, vermoedelijk calculus, calcificatie in de nieren en mesenterische lymfeknopen en oriënteren op andere tactieken (bijvoorbeeld de noodzaak om extra röntgenfoto staand te voeren) vast.

Om de secretoire en uitscheidingsfunctie van de nieren te beoordelen, wordt excretie-urografie met intraveneuze injectie van 20-40 ml RKV (yopromil) en de daaropvolgende uitvoering van een reeks afbeeldingen gebruikt. Bij afwezigheid of weigering van de secretoire functie, evenals in geval van verdenking van een overtreding van de evacuatie, worden vertraagde beelden uitgevoerd na 30, 60,90 minuten en volgens aanwijzingen - later.

Volgens de urografen is het mogelijk om de structuur van het bekken en de kelk te evalueren, om de aanwezigheid of afwezigheid van hun vernietiging of vervorming te detecteren, en om de verhouding van de schaduw op de overzichtsfoto en het kelkverlengend niersysteem te bepalen. Dus, bijvoorbeeld, een schaduw, ondubbelzinnig geïnterpreteerd als een concrement in een verlaagde nier, op een uitscheidingsurogram lijkt op een verkalkte mesenteriale lymfeklier. In de vroege stadia van nefrolotuberculose zijn er geen karakteristieke radiografische tekens. De vernietiging wordt duidelijker gevisualiseerd, hoe groter de hoeveelheid schade.

Moderne digitale röntgentoestellen laten nabewerking toe, keuze van optimale fysieke en technische parameters, framing. Snapshots worden niet op de standaardtijd uitgevoerd, maar op het moment van de beste contrasten van het bekken-en-bekkensysteem. Aanzienlijk is de mogelijkheid om urodynamica in real time te evalueren: alleen met behulp van een digitale röntgenapparaat kan men tijdens de urologie van de excretie urine reflux in een kelkje opvangen. Op het moment van de studie moeten ook verschillende tomografische coupes worden uitgevoerd, waardoor de toegenomen pneumatisering van de darm wordt geëlimineerd en aanvullende informatie wordt verstrekt over de relatie tussen onderwijs in het parenchym en het kom-en-bekkensysteem.

CT maakt het mogelijk om een beeld zonder sommatie-effect te verkrijgen, wat de kwaliteit van de evaluatie van de structuur van de nieren aanzienlijk verbetert. Met zijn hulp kun je de negatieve röntgenstraalconcrement visualiseren, de dichtheid van de pathologische focus en meten. Dus, om differentiële diagnostiek uit te voeren tussen de vorming van vloeistof of zacht weefsel. Tuberculeuze papillitis in de fase van verkalking op excretie-urogrammen lijkt op verdichting van de vervormde papillen, terwijl op computertomogrammen dit duidelijker wordt gevisualiseerd.

Retrograde pyelografie wordt aanbevolen met fuzzy contrasting van het cup-en-bekken-systeem op excretie urogrammen (het is zeer informatief voor tuberculose van de nieren). Dankzij deze onderzoeksmethode kan niet alleen beter zichtbaar de bovenste urinewegen en vormen een holte, maar ook ureterobstructie detecteren vanwege de gevormde (of vormen) van de vernauwing, waarvoor het essentieel is om de tactieken van de patiënt te bepalen.

Voiding cystography maakt het mogelijk om de capaciteit van de blaas, de aanwezigheid van vervorming en blaasterugstroom bepalen: verkrijgbaar zatok contrastmiddel in de holte van de prostaat, die verder bevestigt verlies genitaliën. Gezien de hoge incidentie van combinatie van tuberculose van de nieren en de prostaat, worden alle mannen met nefrotuberculosis aanbevolen om urethrografie uit te voeren, wat duidelijk de grotten van de prostaat laat zien.

Radioisotopische diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem

Radioisotoop renografiya een rol speelt alleen de herhaalde prestaties tijdens een provocerende proef (Shapiro-Grund test), waarbij de verslechtering van de nierfunctie indicatoren blijkt de toename van tuberculeuze proces, veroorzaakt door de introductie van de tuberculine. Het wordt ook aanbevolen voor de bepaling van de resterende nierfunctie en behandelingsmethoden.

Ureteropyeloscopie en cystoscopie zijn geïndiceerd voor patiënten met persisterende pyurie, hematurie of dysurie. Als tuberculaire ontsteking beperkt is tot nierbeschadiging, zonder de urinewegen in het proces te betrekken, kan het slijmvlies van de blaas absoluut normaal zijn. In het beginstadium van tuberculaire cystitis kan de capaciteit van de blaas voldoende zijn, hoewel in de regel wordt opgemerkt dat deze afneemt. Het cystoscopische beeld van blaastuberculose is hierboven beschreven.

In schril blaasontsteking mucosa bulleuze oedeem en contact bloedingen uitvoeren van alle diagnostisch endovezikalnyh activiteiten (bijvoorbeeld catheterisatie ureteropening moeilijk is. In dit geval onmiddellijk na controle cystoscopie en detectie van deze punten moeten aseptische oplossing door drainage cystoscoop systeem geproduceerd leeg blaas voer 1-2 ml 0,1% epinefrine sol in combinatie met 5-10 ml 2% oplossing trimecaïne (lidocaïne). Na 2-3 minuten blootstelling weer Reflectie lnyayut blaas antisepticum. Epinefrine veroorzaakt vasoconstrictie en vermindering van oedeem slijmvlies, die sterk vergemakkelijkt de identificatie en cannulatie ureteropening en maakt het inbrengen van lokaal anestheticum grotere hoeveelheid oplossing en. Dus beter strek de blaaswand.

Opgemerkt moet worden dat de hierboven beschreven methode niet kan worden gebruikt bij primaire, eerder onbehandelde patiënten, omdat premature toediening van epinefrine en trimecaine het niet mogelijk zullen maken om echte informatie te verkrijgen over het vermogen van de blaas en de toestand van zijn slijmvlies.

De aanwezigheid van pathologische elementen op het slijmvlies en (of) dysurie wordt beschouwd als een indicatie voor het uitvoeren van gipoplastische biopsieën van de blaaswand met de vangst van de submucosa. De biopsie is gericht op pathomorfologisch en bacteriologisch onderzoek (zaaien). Er zijn waarnemingen wanneer de histologische conclusie paraspecifieke ontsteking aangaf en bij het zaaien de groei van mycobacteriën van tuberculose werd verkregen.

Urethroscopie biedt geen aanvullende informatie; Er is geen geval bekend van diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem door deze methode. Bovendien zijn er klinische observaties bij patiënten die urethroscopie ondergingen met biopsie van de zaadknol in verband met persisterende prostatitis en colliculitis, terwijl pathomorfologisch bepaalde tekenen van chronische ontsteking. Niettemin werd later ontdekt dat dit maskers van prostaattuberculose waren.

Provocerende tests

Omdat de verificatie van de diagnose door een bacteriologisch onderzoek mogelijk is, is nu minder dan de helft van de patiënten in de huidige klinische praktijk in de differentiële diagnose rekening houden met de complexe epidemiologische, klinische en medische geschiedenis, laboratorium- en radiologische gegevens samen met de resultaten van provocerende testen. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld die het mogelijk maken om een diagnose van urinewegtuberculose sneller en met een hoge nauwkeurigheid vast te stellen.

Indicaties voor het uitvoeren van een provocatieve test:

• epidemiologische anamnese: contact met tuberculosepatiënten door dieren, aanwezigheid van kinderen met een bocht of hyperergische reactie van tuberculine monsters, eerdere tuberculose (vooral in de kindertijd of verspreid);
• langdurig, vatbaar voor frequente recidieven tijdens pyelonefritis met klinische tekenen van blaasontsteking;
• verdenking van vernietiging van kelk volgens excretie urografie;
• behoud van pyurie (leukocyturie) na een behandelingskuur met uroantiseptica.

Contra-indicaties voor de provocatieve test:

• duidelijke vernietiging, leidend tot een afname of verlies van nierfunctie:
• massieve pyuria bij afwezigheid van groei van banale flora;
• duidelijke dronkenschap;
• koorts;
• ernstige en matige ernst van de patiënt, als gevolg van zowel verwachte nefrolotuberculose en intercurrente ziekte;
• kwaadaardige tumor van elke lokalisatie;
• makrogematuriya.

Bij de diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem worden twee soorten provocerende monsters gebruikt.

Tuberculin-test van Koch met subcutane injectie van tuberculine

Bepaal het aantal leukocyten in het urinesediment van Nechyporenko voeren CBC en temperatuurmeting uitgevoerd om de 2 uur. Daarna subcutaan in de bovenarm wordt ingebracht derde gezuiverd tuberculine. Tuberculine - een product van de levensactiviteit van mycobacterium - veroorzaakt activering van latente tuberculaire ontsteking. Sommige werken zijn aanwezig aanbevelingen toegediend tuberculine zo dicht mogelijk bij de beoogde locus tuberculeuze ontsteking :. Tuberculose long - onder het mes aan nierschade - in de lumbale regio, etc. Echter, studies hebben bevestigd dat specifieke reactie onafhankelijk van de plaats van injectie van tuberculine, maar wordt meestal gebruikt standaard subcutane toediening.

Aanvankelijk werd een derde verdunning (1: 1000) van de zogenaamde oude tuberculine Koch (Alt-tuberculine Koch) gebruikt voor de subcutane tuberculinatie-test. In verband met de onvoldoende hoge zuivering van tuberculine traden echter algemene reacties op. Bovendien vereiste de complexiteit van het bereiden van de oplossing een speciale training voor verpleegkundigen en sluit een fout bij het doseren niet uit. Het gebruikt nu gezuiverde tuberculine Linnikova, die wordt afgegeven in een ampulvorm in een oplossing die klaar is voor gebruik. Biologische activiteit 1 ml van deze oplossing komt overeen met 20 tuberculine-eenheden.

In de regel worden 50 tuberculine-eenheden toegediend om een provocerende tuberculinatie-test uit te voeren. Het is mogelijk om 20 tuberculine-eenheden met een voorgeschiedenis van een uitgesproken reactie of 100 tuberculine-eenheden te injecteren - in afwezigheid van een reactie op standaard tuberculinediagnostiek in het verleden. Binnen 48 uur na de introductie van tuberculine wordt de thermometrie om de 2 uur voortgezet en worden de algemene bloedtest en de Nechiporenko-test twee keer herhaald. En voer ook bacteriologisch onderzoek van urine en ejaculaat uit. Bij de evaluatie van de tuberculinatie worden de volgende indicatoren in aanmerking genomen:

• algemene reactie: verslechtering van de gezondheid, toename van de lichaamstemperatuur, verhoogde dysurie. Belangrijke veranderingen worden overwogen in de klinische analyse van het bloed: bij een positieve tuberculinatie test treedt leukocytose op of ontstaat. Verhoogt ESR, vermindert het absolute aantal lymfocyten:
• knock-off reactie: het is mogelijk de vorming van hyperemie en infiltratie op de plaats van introductie van tuberculine;
• focale reactie: versterking of voorkomen van leukocyturie, hematurie, mycobacterium.

In aanwezigheid van focale en ten minste twee andere reacties - nasaal en (of) algemeen - is het mogelijk tuberculose te diagnosticeren. Bacteriologische verificatie van de diagnose is veel later mogelijk, soms pas na 3 maanden. Niettemin verhoogt de subcutane injectie van tuberculine het zaaien van mycobacterium tuberculosis bij urogenitale tuberculose met 4-15%.

Laser provocatie is gecontra-indiceerd bij differentiële diagnose met het tumorproces.

Bij opname na klinisch onderzoek en vastberadenheid indicatie voor de petitie tegen een patiënt voert u de algemene bloed en de urine, het monster Nechyporenko, urine cultuur voor M. Tuberculosis en fluorescentie microscopie uitstrijkje urine sediment.

Vervolgens wordt de dagelijkse transcutane lokale bestraling uitgevoerd met behulp van een infrarood laser die continue straling met een golflengte genereert.

Mogelijke combinatie van laserprovocatie met therapie ex juvantibus. Als een patiënt een niet-specifieke ontsteking heeft, implementeert de laserbehandeling effecten zoals verbetering van de urodynamica, verbetering van de bloedtoevoer naar de nieren, toename van de concentratie van geneesmiddelen in het lichaam. Op de lange termijn, heeft een positieve invloed op de resultaten van de behandeling. Als de patiënt een tuberculaire ontsteking had, dan wordt het geactiveerd tegen de achtergrond van lasertherapie en wordt het vastgesteld door laboratoriumtests.

De duur van de ex juvantibus-therapie van het eerste type is tien dagen. Als na het uitvoeren van een uitgebreide behandeling van niet-specifieke oorzakelijke beëindigd klachten van pijn in de nieren en hartkloppingen pijn bij het plassen, genormaliseerd urine, kan de diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem worden afgewezen. Een dergelijke patiënt staat onder toezicht van de uroloog van het algemeen medisch netwerk. Met onvolledige verbetering van laboratoriumindicatoren en behoud van klachten, wordt aanbevolen het onderzoek voort te zetten.

Therapie ex juvantibus van het tweede type - de aanstelling van 3-4 antituberculosegeneesmiddelen met een eng gerichte actie. Voor de behandeling van ex juvantibus van het tweede type zijn alleen de volgende geneesmiddelen geschikt: isoniazide. Pyrazinamide, ethambutol, ethionamide (protionamide) en aminosalicylzuur.

Algoritme voor diagnose van urinewegtuberculose

Doctor algemene gezondheid moet worden verdacht van tuberculose van het urogenitaal systeem en het gedrag aanbevolen in dergelijke gevallen, de minimumeisen voor het examen en de diagnose - de bevoegdheid ftiziourologa (met uitzondering van situaties pathologische verificatie van de diagnose na biopsie of een operatie, maar in deze situatie, wil je zien de micropreparations patholoog TB instellingen met groot. Ervaring bij het diagnosticeren van tuberculose).

Zo kan een overleg met een patiënt binnenkomt ftiziourologu (of in drie gevallen van de vijf - de patiënt), in de regel, van middelbare leeftijd, met een geschiedenis van de lange termijn de huidige pyelonephritis met frequente exacerbaties.

In de eerste fase worden een grondig onderzoek, een patiëntinterview en een analyse van de beschikbare medische dossiers uitgevoerd. Misschien meerdere opties voor verdere ontwikkelingen.

[10], [11], [12], [13]

De eerste optie

De patiënt heeft "stigma van tuberculose" - ingetrokken stellaire littekens in de nek na de overgedragen tuberculeuze lymfadenitis; er zijn andere indicaties van de ziekte in de geschiedenis of op het fluorogram zijn er zakken calcificatie van het longweefsel en andere; in de analyses - pyurie en (of) hematurie; op urogrammen - destructieve veranderingen. Deze patiënt is meestal gelanceerd spelonkachtige renale tuberculose, en moet hij onmiddellijk wijst een complex pathogenetische behandeling en chemotherapie, waartegen gedrag volledige klinische laboratoria, bacteriologische en radiologische onderzoek om laesie volume te bepalen.

[14], [15], [16], [17]

De tweede optie

Dezelfde patiënt, maar volgens de urogrammen is de nierfunctie niet bepaald. Wijs etiopathogenetische behandeling toe voor polycoavernous nephrotuberculosis, voer in dynamica radio-isotopenrenografie uit. Als na 3-4 weken de nierfunctie niet is hersteld, wordt een nefrectomie uitgevoerd. Wanneer de pathomorfologische verificatie van de diagnose de behandeling voortzet, wordt bij ontsteking van tekenen van actieve tuberculose de ontsteking van de patiënt ontlast onder toezicht van een uroloog van de woonplaats.

De derde optie

De patiënt kreeg een goede antibacteriële behandeling in de medische instelling, aangevuld met een complex van pathogenetische therapie, maar in de analyses blijft een gematigde leukocyturie (tot dertig cellen in het gezichtsveld) behouden. Op urogrammen - tijdige contrastering van het kelk-bekkenstelsel, is er een vermoeden van vernietiging; mogelijke retentie. In dit geval krijgt de patiënt een lasertest.

Als aan het eind van de vaste versterking leukocyturia en rode bloedcel, een afname van het absolute aantal lymfocyten in het perifere bloed en daarna vond mikobakteriuriya diagnose tuberculose van het urogenitale systeem. De vorm en mate van laesie worden vastgesteld na een gedetailleerd radiografisch en instrumenteel onderzoek. Als de laboratoriumresultaten niet verbeteren, wordt exjuvantibus-therapie van het eerste type toegediend. Met het begin van een significante verbetering in tien dagen, kan nefrotuberculosis worden afgewezen; de patiënt wordt overgebracht onder toezicht van een uroloog of een therapeut van de woonplaats. Bij behoud van pathologische veranderingen in urineanalyses volgt u de vijfde variant.

De vierde optie

Pyurie wordt gevonden bij de patiënt met matige radiologische veranderingen in de nieren. Een ontoereikende therapie voor chronische pyelonefritis is uitgevoerd in de behandelingsinstallatie van het algemene netwerk. In dit geval schrijft u exjuvantibus-therapie van het eerste type voor, aangevuld met gelijktijdige laserprikkeling.

Bij de tot uitdrukking gebrachte positieve klinische en laboratoriumdynamiek wordt de diagnose verwijderd en wordt de patiënt overgebracht onder toezicht van de uroloog of de therapeut in een woning.

De vijfde optie

Met behoud van pyurie wordt een subcutane tuberculine provocatietest uitgevoerd. Positief resultaat van provocatie in combinatie met klinische en anamnestische gegevens maakt het mogelijk tuberculose van het urogenitale systeem te diagnosticeren en een complexe behandeling te starten: de graad van laesie zal worden bepaald in de loop van verder radiologisch en instrumenteel onderzoek.

Zesde optie

Een negatief resultaat van de Koch-test wordt beschouwd als een indicatie voor de behandeling van ex juvantibus van het tweede type. In dit geval zijn er twee mogelijke uitkomsten. Verbetering van de toestand van de patiënt en sanitaire voorzieningen van zijn urine getuigen van tuberculose-etiologie en dienen als basis voor het vaststellen van een geschikte diagnose.

Zevende optie

Als na het nemen van geneesmiddelen tegen tuberculose gedurende 2 maanden de leucocyturie gehandhaafd blijft, dan. Hoogstwaarschijnlijk lijdt de patiënt aan niet-specifieke pyelonefritis. Een dergelijke patiënt wordt nauwlettend gevolgd door de uroloog van het algemene medische netwerk met een controleonderzoek, inclusief urineculturen op mycobacterium tuberculosis om de 3 maanden. Evenals met exacerbatie van onderliggende of gelijktijdige ziekten.

De differentiële diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem omvat dus vier niveaus:

• laser provocatie;
• proefbehandeling van het eerste type;
• provocerende tuberculinetest;
• proefbehandeling van het tweede type.

Voor het eerste onderzoeksniveau zijn 10-14 dagen nodig, de voltooiing van het tweede niveau vereist 2 weken, het derde - 1 week en het vierde niveau duurt 2 maanden. Over het algemeen kan de diagnose ongeveer 3 maanden duren. Vanzelfsprekend is de diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem een tijdrovend en tijdrovend proces dat zorgvuldig werken met de patiënt in een gespecialiseerde instelling vereist. Het is echter duidelijk dat hoe eerder een fthisiowoloog een patiënt wordt, hoe groter de kans op een gunstig resultaat.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van tuberculose van het urogenitale systeem is in de eerste plaats uitermate moeilijk vanwege de afwezigheid van pathognomonische symptomen en een kenmerkend radiografisch patroon. Moderne phthisiourology heeft alles wat nodig is voor de volledige genezing van de tuberculosepatiënt met het urogenitale systeem, op voorwaarde dat het vroeg wordt ontdekt. Het grootste probleem is niet eens in de differentiële diagnose van de ziekte, maar in de selectie van patiënten die wantrouwig staan tegenover urothuberculose, omdat er soms geen voorwaarden voor zijn. Tuberculose van het urogenitale systeem kan asymptomatisch, latent, chronisch en acuut zijn onder het masker van een urologische aandoening. Bijzonder moeilijk nefrotuberkuloza diagnose combinatie met aspecifieke chronische pyelonefritis (kans - 75%), urolithiasis (tot 20% van de gevallen), nier afwijking ontwikkeling (20% van de gevallen), nierkanker.

Verificatie van de diagnose wordt uitgevoerd met behulp van bacteriologisch, pathomorfologisch onderzoek en op basis van klinisch-laboratorium-, röntgen- en anamnestische gegevens (inclusief provocatieve tests en testtherapie).

[18], [19], [20], [21]

Behandeling tuberculose van het urogenitale systeem

Het verkrijgen van een duidelijke positieve dynamiek van de klinische beeld- en laboratoriumindicatoren duidt op een tuberculeuze etiologie van het proces en vereist een verandering in het behandelingsregime voor de standaard en het gehele complex van etiopathogenetische metingen.

Om de diagnose te verduidelijken, is het toegestaan om een open of punctiebiopt van de nier uit te voeren, maar. Volgens vele auteurs. Het risico van deze interventie overschrijdt de mogelijke voordelen. De afwezigheid van een nierfunctie, bevestigd door excretie-urografie en radio-isotopenrenografie, wordt beschouwd als een indicatie voor nefrectomie.

In verdacht tuberculoseletsel aan te raden om een bewerking uit te voeren in een ziekenhuis ftiziourologicheskogo, met verplichte aanstelling als preoperatieve TB chemotherapie voor 2-3 weken en de voortzetting van de behandeling na nefrectomie voordat de resultaten van een post mortem onderzoek. Als tuberculose van het urogenitale systeem is uitgesloten, stopt de patiënt die het medicijn: het staat onder toezicht van een uroloog kliniek overgebracht. Als de diagnose wordt bevestigd, krijgt de patiënt een volledige anti-tuberculosebehandeling.