adenotomie

Het verwijderen van gehypertrofieerd neuskeelholtelymfoomweefsel - adenotomie of adenoïdectomie - behoort tot de meest voorkomende operaties in de KNO-chirurgie en is een van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen bij kinderen.

Anatomie

Adenoïd is een overmatige groei van lymfeweefsel dat de achterste wand van de nasopharynx bekleedt en het bovenste deel van de lymfatische ring van Waldeyer vormt. [ 1 ] Geïdentificeerd vanaf de 6e week van de zwangerschap, komt de bloedtoevoer uit vertakkingen van de gezichts- en bovenkaakslagaders, evenals de schildklier-halsstam. Adenoïden nemen snel in omvang toe in de vroege kindertijd en bereiken hun maximale grootte op zevenjarige leeftijd en nemen daarna af. [ 2 ] De relatieve mismatch tussen een vergroot adenoïdpad en een kleine nasopharynx bij de pediatrische populatie kan leiden tot choanale obstructie, wat resulteert in chronische mondademhaling, slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen en obstructieve slaapapneu. Men denkt dat onbehandelde, chronische mondademhaling de groei van het middengezicht en tandocclusie beïnvloedt, wat leidt tot adenoïdfacies. Dit manifesteert zich door een chronisch open mond, uitstekende tanden, een hoog gehemelte, een omhooggetrokken bovenlip en verlies van de nasolabiale plooi. [ 3 ] Er wordt gedacht dat een obstructie van de opening van de buis van Eustachius, gecombineerd met de aanwezigheid van een verhoogde bacteriële belasting in de adenoid, leidt tot de vorming van een biofilm die betrokken is bij de pathogenese van otitis media met effusie. [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor de procedure

Nasofaryngeale (nasofaryngeale) adenoïdhypertrofie - adenoïden - komt vaak voor bij jonge kinderen (met een prevalentie tot 3% van de algemene bevolking), waarbij adenoïde vegetaties een belangrijke rol spelen in de bestrijding van infecties. Maar naarmate kinderen groeien, wordt het lymfeweefsel van de nasofarynx minder belangrijk: het lichaam ontwikkelt andere immuunafweermechanismen.

Maar weefselovergroei of hypertrofie van de keelamandelen (adenoïdale amandelen) heeft negatieve gevolgen voor kinderen: van chronische ontsteking van de bijholten en neusverstopping tot gehoorverlies en misvorming van de kaakbeenderen – met de vorming van een verkeerde stand van de tanden. Bovendien is hypertrofie van deze klier niet altijd geschikt voor conservatieve behandeling.

Indicaties voor een operatie om de adenoïden te verwijderen zijn onder meer:

• Adenoïden graad 2 bij kinderen;
• Adenoïden graad 3 bij een kind;
• Terugkerende adenoïditis bij kinderen.

Adenotomie bij kinderen met graad 1 adenoïd is geïndiceerd in gevallen waarbij de medicamenteuze behandeling en fysiotherapie geen effect hebben, bij frequente luchtwegaandoeningen met progressieve obstructie van de neusholten, ontsteking van het middenoor en/of de bijholten (wat erop wijst dat de adenoïden een reservoir zijn geworden van pathogene bacteriën die oorontstekingen veroorzaken).

Als gevolg van de involutie zijn de adenoïde vegetaties na de leeftijd van 30 jaar meestal niet meer te detecteren, maar bij volwassenen kunnen de adenoïden verwijderd worden in geval van aanhoudende (niet door acute virale infecties van de luchtwegen veroorzaakte) neusverstopping, chronische sinusitis of middenoorontsteking, en om van snurken en nachtelijke apneu af te komen die worden veroorzaakt door vernauwing van de bovenste luchtwegen als gevolg van adenoïde hypertrofie. [ 6 ]

Minder frequente indicaties voor adenoïdectomie zijn de complexe behandeling van rhinosinusitis, hyposmie of anosmie en het vermoeden van maligniteit.

Voorbereiding

Voorafgaand aan de geplande operatie wordt een standaard voorste rhinoscopie ( neus-keelholte ), een röntgenfoto van de neusholte, neusholte en bijholten gemaakt. Bij een geplande operatie onder algehele narcose is een ECG vereist.

De lijst van tests voor adenotomie omvat: algemene en biochemische bloedtesten; coagulogram; bloedtesten op RW, hepatitis en HIV; neuskeeluitstrijkje.

Omdat anesthesie noodzakelijk is voor een adenotomie, bepaalt de anesthesioloog, op basis van alle gegevens en de leeftijd van de patiënt, de anesthesiemethode (lokale anesthesie, maskeranesthesie of intubatie, algehele anesthesie). Meer informatie vindt u in het materiaal - Verwijdering van neusamandelen bij kinderen: welke anesthesie is beter?

Vóór het verwijderen van de amandelen mag u 10-12 uur voor de ingreep niet meer eten.

Techniek adenotomieën

Er is een breed scala aan adenoïdectomietechnieken, waaronder laserablatie, coblatie, endoscopische excisie en mechanische (microdebrider) excisie. Uiteindelijk ligt de beslissing bij de opererende chirurg, aangezien vergelijkbare succesvolle resultaten met al deze technieken goed gedocumenteerd zijn. [ 7 ]

Een KNO-arts kiest voor elk specifiek geval de beste methode (type) voor deze chirurgische ingreep. Verschillende methoden hebben verschillende uitvoeringstechnieken en de duur van de adenotomie hangt af van de methode van verwijdering.

Bij de klassieke adenotomie wordt daarom plaatselijke verdoving toegepast en worden traditionele adenotomie-instrumenten gebruikt (roterende dilatator, adenotoom van de lus van Beckman, neus- en neuskeelholtetang, adenoïde curette).

Adenoïdresectie onder visuele controle van een endoscoop - endoscopische adenotomie (met transnasale of transfaryngeale insertie van een endoscoop) - wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie. De procedure kan worden uitgevoerd met een ringmes, een elektrochirurgische coagulator (elektronenmes) of een speciaal instrument zoals een rhinoscopische shaver of microdebrider. Het snijmondstuk van de rhinoscopische shaver (een punt in een holle buis) verpulvert tijdens het roteren hypertrofisch weefsel, dat via de inwendige opening van de punt uit de neuskeelholte wordt gezogen. Dit wordt een shaveradenotomie genoemd.

Adenoïden worden verwijderd met behulp van hoogfrequente golven (3,5-4,0 MHz) met een radiogolfscalpel (adenotoomelektrode) van het chirurgische apparaat Surgitron (Surgitron). Dit is een methode van radiofrequente coagulatie - radiofrequente adenotomie.

Onder algehele anesthesie via endoscopische toegang wordt ook een koude plasma-coblatie van de adenoïden uitgevoerd - koude plasma-adenotomie of coblatie-adenotomie met behulp van een radiofrequente plasmagenerator. De elektrische stroom die hierdoor wordt gegenereerd in het radiofrequente bereik, die door de fysiologische oplossing stroomt, creëert een plasmaveld (met een temperatuur niet hoger dan +45-60 °C) rond de coblatorelektroden. In dit geval vindt de vernietiging van hypertrofisch weefsel plaats door het verbreken van moleculaire bindingen door waterstofkationen (H+) en hydroxide-anionen (OH-). De voordelen van deze methode zijn onder andere bloedarmoede en pijnloosheid, terwijl de belangrijkste nadelen littekenvorming zijn.

Hoe adenotomie wordt uitgevoerd met laser (door lasercoagulatie of valorisatie van hypertrofisch lymfoïde weefsel), lees in de publicatie - chirurgie voor het verwijderen van adenoïden met laser

Contra-indicaties voor de procedure

Hoewel er geen absolute contra-indicaties zijn voor adenoïdectomie, moet palatine-insufficiëntie zorgvuldig worden overwogen. Personen met een bekende gespleten gehemelte of verborgen submucosale gespleten gehemelte lopen een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van palatofaryngeale insufficiëntie na adenoïdectomie, wat kan resulteren in aanhoudende hypernasale spraak en neusregurgitatie. Bij dergelijke personen is een partiële adenoïdectomie beperkt tot het onderste derde deel van de choanae voorgesteld. [ 8 ] Andere relatieve contra-indicaties voor adenoïdectomie zijn onder meer significante hemorragische diathese en actieve infectie. [ 9 ]

Contra-indicaties voor deze operatie zijn:

• Leeftijd van een kind jonger dan twee jaar (bij afwezigheid van dringende indicaties voor neusluchtwegobstructie);
• Acute infectieziekten (waaronder koorts en hoesten) en verergering van chronische ziekten;
• Aangeboren afwijkingen van de gezichtsbeenderen, alsmede de aanwezigheid van een gespleten gehemelte;
• Bloedziekten met onvoldoende bloedstolling;
• Ernstige hartafwijkingen;
• De aanwezigheid van kanker.

Gevolgen na de procedure

Na een adenotomie/adenoïdectomie is er altijd sprake van keelpijn (vooral bij het slikken) en pijn in de neuskeelholte, met wisselende intensiteit. Veel mensen hebben na een adenotomie last van hoofdpijn en het kind kan last krijgen van oorpijn (otalgie) die 's nachts toeneemt; dit zijn uitstralende pijnen die meestal spontaan verdwijnen. De pijn verdwijnt vanzelf en een korte kuur met eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) is meestal voldoende.

Daarnaast kunnen er gevolgen zijn zoals:

• Neusafscheiding (helder, geel of groen) - loopneus na adenotomie (gedurende enkele dagen). Deze afscheiding kan achter in de keel lopen en hoesten veroorzaken;
• Stemverandering binnen twee tot zes weken - als gevolg van het verdwijnen van de reeds bestaande hyponasale spraak;
• Slechte adem na adenotomie vanwege korstje;
• Verstopte neus, moeilijk ademhalen door de neus en snurken door de adenotomie.

Volgens KNO-artsen kunnen een loopneus, verstopte neus, slechte adem en snurken na een adenotomie ongeveer twee weken aanhouden. In principe is dit normaal en zijn deze effecten tijdelijk en verdwijnen ze tijdens het genezingsproces.

Exsudatieve otitis media na adenotomie met subfebriele temperatuur kan het gevolg zijn van verergering van chronische middenoorontsteking bij aanwezigheid van vochtophoping of bij een secundaire infectie. Wanneer er ontsteking optreedt, wordt een hogere temperatuur na adenotomie opgemerkt.

Zie ook - gevolgen na verwijdering van de neusamandel bij kinderen

Zoals bij elke chirurgische ingreep zijn er complicaties mogelijk na het verwijderen van de neusamandelen:

• Bloedingen na een adenotomie, evenals bloedingen die tijdens de procedure optreden, waarvoor mogelijk postnasale tamponade en zelfs vasculaire embolisatie met diathermie of elektrocoagulatie onder directe of endoscopische visualisatie nodig is; Postoperatieve bloedingen komen zelden voor en met het wijdverbreide gebruik van diathermie- en directe visualisatietechnieken is de incidentie ervan gedaald tot 0,07%. [ 10 ]
• Bloed braken en uitdroging;
• Zwelling van de zachte weefsels van de neuskeelholte (ook allergisch);
• Postoperatieve littekenstenose van de keelholte;
• Atlantoaxiale subluxatie (van de nekwervels C1-C2);
• Schade aan de buis van Eustachius (oor).

Atlantoaxiale subluxatie (Grisell-syndroom) is een zeldzame maar ernstige complicatie na adenoïdectomie. Reeds bestaande zwakte van het voorste ligamentum spinale (geassocieerd met het syndroom van Down) en overmatig gebruik van diathermie zijn erkende risicofactoren. De behandeling omvat pijnstilling, immobilisatie en neurochirurgische interventie bij refractaire gevallen. [ 11 ]

Langdurige palatofaryngeale insufficiëntie is zeldzaam en komt voor bij 1 op de 1.500 tot 1 op de 10.000 gevallen. Het resulteert in hypernasale spraak en neusregurgitatie. Risicofactoren zijn onder meer een bekende gespleten gehemelte of een verborgen submukeuze gespleten gehemelte. In deze gevallen dient een partiële adenoïdectomie met weefselbehoud bij de palatofaryngeale overgang te worden overwogen om het risico te minimaliseren. In zeldzame gevallen is reconstructieve chirurgie vereist om ernstige spraak- en slikstoornissen te verbeteren. [ 12 ]

In sommige gevallen wordt hergroei van de adenoïden opgemerkt, waardoor een revisie van de adenoïdectomie noodzakelijk is. [ 13 ] Hypertrofie van andere lymfoïde weefsels van de ring van Waldeyer (waarvan de neuskeelamandel een onderdeel is) is ook mogelijk.

Zorg na de procedure

Het succes en de snelheid van de revalidatie na een adenotomie hangen grotendeels af van de juiste zorg.

De meeste ouders van geopereerde kinderen vragen zich af of antibiotica nodig zijn na een adenotomie? In individuele gevallen – bij hoge koorts en een dikkere neusafscheiding – kan de arts antibacteriële middelen voorschrijven. Protargoldruppels na een adenotomie worden lokaal gebruikt; ze bevatten zilverproteïnaat, dat een antiseptische, antibacteriële, ontstekingsremmende en adstringerende werking heeft.

Niet alle topische middelen in de vorm van druppels of sprays met antimicrobiële werking zijn echter geschikt. Met name Polydex neusspray na een adenotomie (bevat het corticosteroïd dexamethason, de vasoconstrictor fenylefrine en de antibiotica neomycine en polymyxine B) mag alleen bij kinderen ouder dan 15 jaar worden gebruikt om ontstekingen te voorkomen en neusverstopping te verminderen.

Mometason of Nazonex kan ook neusverstopping verminderen met een ontstekingsremmende neusspray na een adenotomie, en het is toegestaan voor kinderen ouder dan drie jaar. Dit medicijn behoort echter tot de groep corticosteroïden en kan de genezing na een KNO-operatie vertragen.

De belangrijkste aanbevelingen na een adenotomie zijn het voorkomen van neusbloedingen door het gebruik van anti-oedeem- en zweetdrijvende druppels na een adenotomie gedurende drie tot vijf dagen: naftisine of sanorin, evenals druppels en neussprays tegen neusverstopping met oxymetazoline, bijvoorbeeld nazivine, Nazol of Rinazolin.

Om de vraag te beantwoorden of u na een adenotomie kunt lopen, raden artsen aan om de eerste 7-8 dagen na de operatie niet met uw kind te wandelen. Het kind moet thuis uitrusten (mama of papa krijgt na een adenotomie bij een kind 10-12 dagen ziekteverlof) en gedurende de week mag het geen fysieke activiteit verrichten, zoals baden in warm water en in de zon blijven.

Bovendien is het noodzakelijk om de lichaamstemperatuur te controleren en het kind een zacht dieet te geven, dat wil zeggen, het is noodzakelijk dieet na adenotomie, meer informatie - wat te eten na verwijdering van adenoïden bij kinderen?

Ouders vragen artsen vaak: "Kan het kind na een adenotomie last krijgen van acute luchtweginfecties?" Er moet rekening mee worden gehouden dat het verwijderen van de neusamandelen de kans op een infectie met luchtweginfecties niet verkleint, maar wel belangrijkere problemen oplost die samenhangen met pathologische hypertrofie van de neusamandelen.

Nuttige informatie in het artikel - Adenoïden bij een kind: behandelen of verwijderen?