Exogene allergische alveolitis

Exogene allergische alveolitis (overgevoeligheidspneumonitis) is een allergische diffuse laesie van de longblaasjes en het interstitieel weefsel van de longen, die ontstaat onder invloed van intensieve en langdurige inademing van antigenen van organisch en anorganisch stof. De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, radiologische onderzoeken, bronchoalveolaire lavage en histologisch onderzoek van biopsiemateriaal. Een kortdurende behandeling met glucocorticoïden wordt voorgeschreven; daarna moet het contact met het antigeen worden gestaakt.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken exogene allergische alveolitis

Er zijn meer dan 300 antigenen geïdentificeerd die hypersensitiviteitspneumonitis veroorzaken, hoewel acht hiervan ongeveer 75% van de gevallen uitmaken. Antigenen worden meestal geclassificeerd naar type en beroep; boerenlong, veroorzaakt door inademing van hooistof met thermofiele actinomyceten, is een klassiek voorbeeld. Er zijn significante overeenkomsten tussen hypersensitiviteitspneumonitis en chronische bronchitis bij boeren, waarbij chronische bronchitis veel vaker voorkomt, onafhankelijk is van roken en verband houdt met de uitscheiding van thermofiele actinomyceten. De klinische manifestaties van de aandoening en de diagnostische bevindingen zijn vergelijkbaar met die van hypersensitiviteitspneumonitis.

De ziekte exogene allergische alveolitis is waarschijnlijk een type IV overgevoeligheidsreactie waarbij herhaalde blootstelling aan antigeen bij personen met een erfelijke aanleg leidt tot acute neutrofiele en mononucleaire alveolitis, gepaard gaande met interstitiële infiltratie van lymfocyten en een granulomateuze reactie. Bij langdurige blootstelling ontstaat fibrose met obliteratie van de bronchiolen.

Circulerende precipitinen (antilichamen tegen het antigeen) lijken geen primaire etiologische rol te spelen, en een voorgeschiedenis van allergische aandoeningen (astma of seizoensgebonden allergieën) is geen predisponerende factor. Roken vertraagt of voorkomt waarschijnlijk de ontwikkeling van de ziekte, mogelijk door de immuunrespons van de longen op geïnhaleerde antigenen te verminderen. Roken kan echter een reeds bestaande ziekte verergeren.

Overgevoeligheidspneumonitis (exogene allergische alveolitis) moet worden onderscheiden van vergelijkbare klinische aandoeningen met een andere pathogenese. Het toxisch organisch stofsyndroom (pulmonale mycotoxicose, graankoorts) is bijvoorbeeld een syndroom met koorts, koude rillingen, spierpijn en kortademigheid waarvoor geen voorafgaande sensibilisatie vereist is en waarvan wordt aangenomen dat het wordt veroorzaakt door inademing van mycotoxinen of andere organische stofverontreinigingen. Silostapelaarsziekte kan leiden tot ademhalingsfalen, acute respiratory distress syndrome (ARDS) en bronchiolitis obliterans of bronchitis, maar wordt veroorzaakt door inademing van giftige stikstofoxiden die vrijkomen uit pas gefermenteerde maïs of ingekuilde alfalfa. Beroepsastma veroorzaakt dyspneu bij personen die eerder gesensibiliseerd zijn voor een geïnhaleerd antigeen. Er zijn echter andere verschijnselen, zoals een obstructie van de luchtwegen, eosinofiele infiltratie en verschillen in triggerantigenen, waardoor het onderscheiden kan worden van overgevoeligheidspneumonitis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen exogene allergische alveolitis

Overgevoeligheidspneumonitis (exogene allergische alveolitis) is een syndroom dat wordt veroorzaakt door sensibilisatie en daaropvolgende overgevoeligheid voor een exogeen (vaak professioneel) antigeen en dat zich manifesteert door hoesten, kortademigheid en malaise.

De symptomen van exogene allergische alveolitis hangen af van het begin, de ernst of de ernst van de ziekte. Slechts een klein deel van de blootgestelde personen ontwikkelt de karakteristieke symptomen van de ziekte, en in de meeste gevallen treedt dit pas op binnen enkele weken tot enkele maanden na het begin van de blootstelling en sensibilisatie.

De ziekte begint acuut bij eerder gesensibiliseerde personen na acute, intense blootstelling aan het antigeen en wordt gekenmerkt door koorts, koude rillingen, hoesten, benauwdheid op de borst en kortademigheid, die zich binnen 4 tot 8 uur na blootstelling aan het allergeen ontwikkelen. Anorexia, misselijkheid en braken kunnen ook voorkomen. Lichamelijk onderzoek toont tachypneu, diffuse inademingsritmes met fijne tot middelgrote belletjes en, in bijna alle gevallen, afwezigheid van een luidruchtige ademhaling.

De chronische variant komt voor bij personen die chronisch blootgesteld zijn aan een lage concentratie antigeen (bijvoorbeeld vogeleigenaren) en presenteert zich met kortademigheid bij inspanning, productieve hoest, malaise en gewichtsverlies dat maanden tot jaren aanhoudt. Lichamelijk onderzoek laat geen significante veranderingen zien; verdikking van de vingertoppen is ongebruikelijk en koorts is afwezig. In ernstige gevallen leidt longfibrose tot manifestaties van rechterventrikel- en/of ademhalingsfalen.

De subacute variant van de ziekte bevindt zich tussen de acute en de chronische variant en uit zich in hoesten, kortademigheid, malaise en gebrek aan eetlust. Deze symptomen ontwikkelen zich over meerdere dagen tot meerdere weken, of in een verergering van de chronische symptomen.

[ 6 ], [ 7 ]

Vormen

Er bestaan acute, subacute en chronische vormen. Alle vormen worden gekenmerkt door acute interstitiële ontsteking en de ontwikkeling van granulomen en fibrose bij langdurige blootstelling.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics exogene allergische alveolitis

De diagnose van exogene allergische alveolitis is gebaseerd op de analyse van anamnesegegevens, lichamelijk onderzoek, resultaten van radiologisch onderzoek, longfunctietesten, microscopie van bronchoalveolaire lavagevloeistof en biopsiemateriaal. Het spectrum van differentiële diagnose omvat longziekten geassocieerd met omgevingsfactoren, sarcoïdose, oblitererende bronchiolitis, longlaesies bij bindweefselziekten en andere IBLARB-gerelateerde aandoeningen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostische criteria voor exogene allergische alveolitis

Bekende antigeenblootstelling:

• Blootstellingsgeschiedenis.
• Bevestiging van de aanwezigheid van antigeen in de omgeving door middel van geschikte testen.
• De aanwezigheid van een verhoogde concentratie van specifiek serumprecipiterend IgG.

Resultaten van klinisch onderzoek, röntgenfoto's en longfunctietesten:

• Karakteristieke klinische verschijnselen (vooral na detectie van antigeen).
• Karakteristieke veranderingen op thoraxfoto of HRCT.
• Pathologische veranderingen in de longfunctie.

Lymfocytose in bronchoalveolaire lavagevloeistof:

• CD4+/CDB+-ratio < 1
• Positief resultaat van de lymfocytblast-transformatiereactie.

Herhaling van klinische manifestaties en veranderingen in de longfunctie tijdens een provocatietest met een gedetecteerd antigeen:

• Onder omgevingsomstandigheden
• Gecontroleerde reactie op geëxtraheerd antigeen.

Histologische veranderingen:

• Niet-caseuze granulomen.
• Infiltraat van mononucleaire cellen.

Van groot belang bij de anamnese zijn atypische, recidiverende pneumonieën die zich met ongeveer gelijke tussenpozen ontwikkelen; het optreden van ziekteverschijnselen na een verandering van werk of een verhuizing; langdurig contact met een heet bad, sauna, zwembad of andere bronnen van stilstaand water thuis of elders; de aanwezigheid van vogels als huisdier; alsmede verergering en verdwijning van symptomen bij het ontstaan respectievelijk verdwijnen van bepaalde aandoeningen.

Onderzoek is vaak niet diagnostisch, hoewel abnormale longgeluiden en trommelstokvingers aanwezig kunnen zijn.
Beeldvormende onderzoeken worden meestal gereserveerd voor patiënten met een karakteristieke voorgeschiedenis en klinische kenmerken. Thoraxfoto's zijn noch sensitief noch specifiek voor de diagnose en zijn vaak normaal bij de acute en subacute vormen van de ziekte. Verhoogde markeringen of focale opaciteiten kunnen worden gezien bij aanwezigheid van klinische kenmerken. In het chronische stadium van de ziekte zijn verhoogde markeringen of focale opaciteiten in de bovenste longen waarschijnlijker te zien, samen met een verminderd longvolume en honingraatstructuur vergelijkbaar met die gezien bij idiopathische pulmonale fibrose. Afwijkingen komen veel vaker voor op hoge-resolutie CT (HRCT), wat wordt beschouwd als de standaard voor het evalueren van parenchymale veranderingen bij hypersensitiviteitspneumonitis. De meest voorkomende bevinding bij HRCT is de aanwezigheid van meerdere, slecht gedefinieerde centrilobulaire micronoduli. Deze micronoduli kunnen aanwezig zijn bij patiënten met acute, subacute en chronische aandoeningen en zijn, in de juiste klinische context, sterk suggestief voor hypersensitiviteitspneumonitis. Af en toe zijn matglasachtige opaciteiten de overheersende of enige bevinding. Deze opaciteiten zijn meestal diffuus, maar soms blijven de perifere delen van de secundaire lobben gespaard. Focale gebieden met verhoogde intensiteit, vergelijkbaar met die gezien bij bronchiolitis obliterans, kunnen de primaire bevinding zijn bij sommige patiënten (bijv. mozaïekhyperdensiteit met luchtinsluiting op expiratoire HRCT). Chronische hypersensitiviteitspneumonitis heeft kenmerken van longfibrose (bijv. afgenomen lobaire volumes, lineaire opaciteiten, vergrote longmarkeringen of honingraatstructuur). Sommige niet-rokende patiënten met chronische hypersensitiviteitspneumonitis hebben aanwijzingen voor bovenkwabemfyseem. Vergroting van de mediastinale lymfeklieren is zeldzaam en helpt bij het differentiëren van hypersensitiviteitspneumonitis van sarcoïdose.

Longfunctietesten dienen te worden uitgevoerd bij verdenking op overgevoeligheidspneumonitis. Exogene allergische alveolitis kan obstructieve, restrictieve of gemengde veranderingen veroorzaken. De terminale fase van de ziekte gaat meestal gepaard met restrictieve veranderingen (verminderd longvolume), verminderde diffusiecapaciteit voor koolmonoxide (DI_CO) en hypoxemie. Luchtwegobstructie is ongebruikelijk bij acute ziekte, maar kan zich ontwikkelen bij de chronische variant.

Bevindingen bij bronchoalveolaire lavage zijn zelden specifiek voor de diagnose, maar maken vaak deel uit van het diagnostisch onderzoek bij chronische ademhalingsklachten en een afwijkende longfunctie. De aanwezigheid van lymfocytose in de lavagevloeistof (> 60%) met een CD4+/CD8+-ratio < 1,0 is kenmerkend voor de ziekte; lymfocytose met een overwicht van CD4+ (ratio > 1,0) daarentegen is kenmerkender voor sarcoïdose. Andere veranderingen kunnen de aanwezigheid van mestcellen in hoeveelheden van meer dan 1% van het totale aantal cellen omvatten (na een acute episode van de ziekte) en een toename van neutrofielen en eosinofielen.

Een longbiopsie wordt uitgevoerd wanneer niet-invasief onderzoek onvoldoende informatie oplevert. Een transbronchiale biopsie, uitgevoerd tijdens een bronchoscopie, is voldoende wanneer meerdere monsters uit verschillende delen van de laesie kunnen worden verkregen en vervolgens histologisch worden onderzocht. De gedetecteerde veranderingen kunnen variëren, maar omvatten lymfocytaire alveolitis, niet-caseuze granulomen en granulomatose. Interstitiële fibrose kan worden gedetecteerd, maar is meestal mild en er zijn geen veranderingen op de röntgenfoto.

Aanvullende tests zijn geïndiceerd wanneer meer informatie nodig is om de diagnose te stellen of om andere oorzaken van IBLAR vast te stellen. Circulerende precipitinen (specifieke precipiterende antilichamen tegen het verdachte antigeen) zijn vermoedelijk nuttig, maar zijn noch gevoelig noch specifiek en hebben daarom geen diagnostische waarde. De identificatie van het specifieke precipiterende antigeen vereist mogelijk gedetailleerd aerobiologisch en/of microbiologisch onderzoek door arbeidshygiënisten, maar wordt meestal geleid door bekende bronnen van het veroorzakende antigeen (bijv. Bacillus subtilis in de wasmiddelenindustrie). Huidtesten zijn niet zinvol en eosinofilie is afwezig. Testen met diagnostische waarde bij andere ziekten omvatten serologische en microbiologische tests (bij ornithose en andere longontstekingen) en auto-antilichaamtesten (bij systemische ziekten en vasculitiden). Een verhoogd aantal eosinofielen kan wijzen op chronische eosinofiele pneumonie, terwijl een toename van lymfeklieren in de longwortels en paratracheale lymfeklieren meer kenmerkend is voor sarcoïdose.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling exogene allergische alveolitis

Behandeling van exogene allergische alveolitis gebeurt met glucocorticoïden, meestal prednisolon (60 mg eenmaal daags gedurende 1 tot 2 weken; daarna geleidelijk afbouwen tot 20 mg eenmaal daags gedurende de volgende 2 tot 4 weken; daarna afbouwen met 2,5 mg per week totdat het medicijn volledig is stopgezet). Dit regime kan de eerste symptomen van de ziekte stoppen, maar heeft waarschijnlijk geen invloed op de resultaten op de lange termijn.

Het belangrijkste onderdeel van een langdurige behandeling is het vermijden van blootstelling aan het antigeen. Volledige veranderingen in levensstijl en werk zijn echter zelden mogelijk in het veld, vooral niet voor boeren en andere werknemers. In dit geval worden stofbeheersingsmaatregelen (bijv. het vooraf bevochtigen van compost vóór verwerking), luchtfilters en gezichtsmaskers gebruikt. Fungiciden kunnen worden gebruikt om de verspreiding van antigeenproducerende organismen te voorkomen (bijv. in hooi of suikerbieten), maar de veiligheid van deze aanpak op lange termijn is niet vastgesteld. Grondige reiniging van bevochtigingsventilatiesystemen, het verwijderen van vochtige tapijten en het handhaven van een lage luchtvochtigheid zijn in sommige gevallen ook effectief. Patiënten moeten er echter op worden gewezen dat deze maatregelen mogelijk niet effectief zijn als de blootstelling aan het antigeen aanhoudt.

Prognose

Pathologische veranderingen zijn volledig omkeerbaar als de ziekte exogene allergische alveolitis vroegtijdig wordt ontdekt en het antigeen wordt verwijderd. Acute ziekte verdwijnt spontaan na verwijdering van het antigeen; de symptomen van exogene allergische alveolitis nemen meestal binnen enkele uren af. Chronische ziekte heeft een minder gunstige prognose: de ontwikkeling van fibrose maakt exogene allergische alveolitis onomkeerbaar, hoewel de ziekte stabiliseert zodra het contact met de schadelijke stof stopt.

[ 18 ]