Gastro-oesofageale refluxziekte en zwangerschap

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een chronische, terugkerende ziekte die wordt veroorzaakt door een stoornis in de motorische evacuatiefunctie van de organen in de gastro-oesofageale zone en die wordt gekenmerkt door spontane of regelmatig terugkerende terugvloeiing van maag- of twaalfvingerige darminhoud in de slokdarm, wat leidt tot schade aan de distale slokdarm met de ontwikkeling van erosieve-ulceratieve, catarrale en/of functionele stoornissen.

Epidemiologie

Zuurbranden, het voornaamste symptoom van gastro-oesofageale refluxziekte, komt bij ongeveer 50% van de zwangere vrouwen voor, en volgens sommige onderzoeken zelfs bij 80%. [ 1 ] Ongeveer 25% van de zwangere vrouwen heeft dagelijks last van brandend maagzuur. [ 2 ] Zuurbranden is zo'n veelvoorkomend probleem bij zwangere vrouwen dat zowel de patiënten zelf als veel gynaecologen het als een normaal verschijnsel van de zwangerschap beschouwen dat geen speciale aandacht behoeft.

Ongeveer 17% van de zwangere vrouwen ervaart tegelijkertijd brandend maagzuur en regurgitatie.[ 3 ] Onlangs is gerapporteerd dat de incidentie van refluxsymptomen in het derde trimester rond de 25% ligt, waarbij de ernst van het brandend maagzuur gedurende de zwangerschap gestaag toeneemt.[ 4 ],[ 5 ]

De body mass index (BMI) vóór de zwangerschap, gewichtstoename tijdens de laatste zwangerschap en ras hebben geen invloed op de frequentie en ernst van het symptoom. Het ontwikkelen van brandend maagzuur tijdens de eerste zwangerschap verhoogt het risico op herhaling bij volgende zwangerschappen.

Zuurbranden zijn vaak een gevolg van een verergering van een reeds bestaande refluxziekte (GERD). Onze ervaring leert dat van de 55 zwangere vrouwen met endoscopisch vastgestelde refluxoesofagitis, slechts 10 (18,2%) de ziekte voor het eerst in hun leven ontwikkelden tijdens de zwangerschap. Een andere visie is dat de meeste vrouwen pas over brandend maagzuur beginnen te klagen wanneer het hun levenskwaliteit daadwerkelijk verslechtert en aanzienlijke angst veroorzaakt, d.w.z. veel later dan het zich daadwerkelijk manifesteert.

Oorzaken GERD tijdens de zwangerschap

GERD tijdens de zwangerschap wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verminderde druk in de onderste slokdarmsfincter als gevolg van verhoogde oestrogeen- en progesteronspiegels van de moeder tijdens de zwangerschap. Hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen ook de maagmotiliteit verminderen, wat leidt tot een langere maagledigingstijd en een verhoogd risico op GERD.

Risicofactoren

Factoren die vatbaarheid voor pathologische reflux bevorderen zijn onder meer leeftijd, levensstijl, consumptie van bepaalde dranken en voedingsmiddelen, overgewicht, obesitas en zwangerschap. [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

Het optreden van GERD tijdens de zwangerschap is multifactorieel, waarbij zowel hormonale als mechanische factoren betrokken zijn. Het is vaak het resultaat van een progressieve afname van de druk in de onderste slokdarmsfincter als gevolg van een geleidelijke toename van circulerend oestrogeen en progesteron.[ 8 ] De laagste druk in de onderste slokdarmsfincter treedt op bij 36 weken zwangerschap.[ 9 ] Andere factoren die ook een rol kunnen spelen bij GERD zijn een verhoogde druk in de maag als gevolg van een vergrote baarmoeder en veranderingen in de gastro-intestinale motiliteit als gevolg van ineffectieve slokdarmmotiliteit met verlengde ledigingstijden.[ 10 ]

Symptomen GERD tijdens de zwangerschap

De symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte tijdens de zwangerschap zijn vrijwel hetzelfde als die erbuiten. Het belangrijkste symptoom is brandend maagzuur, dat zich meestal ontwikkelt na het eten, vooral na het eten van grote, vette, gefrituurde en pittige voedingsmiddelen, gemanifesteerd door een branderig gevoel in de borststreek en/of regurgitatie. [ 11 ] Sommige vrouwen eten liever één keer per dag om brandend maagzuur te voorkomen, wat kan leiden tot aanzienlijk gewichtsverlies. Brandend maagzuur duurt enkele minuten tot uren, herhaalt zich vele malen per dag en verergert in horizontale positie, bij het draaien van de ene kant naar de andere. Sommige zwangere vrouwen letten erop dat brandend maagzuur meer aan de linkerkant hindert. Bovendien veroorzaakt het vooroverbuigen van het lichaam, bijvoorbeeld om schoenen aan te trekken of vast te maken (het "veter"-symptoom), het verschijnen ervan.

In sommige gevallen wordt de patiënt, om brandend maagzuur te verlichten dat 's nachts tijdens de slaap optreedt, gedwongen op te staan, een tijdje door de kamer te lopen en wat water te drinken. Sommige vrouwen moeten zittend in een stoel slapen. Het brandend maagzuur gaat gepaard met een pijnlijk gevoel van melancholie en een sombere stemming. Tegen de achtergrond van aanhoudend brandend maagzuur kunnen pijn achter het borstbeen, odynofagie en oprispingen optreden. Vaak straalt de pijn uit naar de achterkant van het hoofd, de interscapulaire ruimte, en verergert tijdens of direct na het eten. Soms ervaren patiënten met brandend maagzuur een verhoogde speekselvloed.

Daarom moet de primaire diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte tijdens de zwangerschap gebaseerd zijn op de klinische manifestaties van de ziekte, aangezien de gevoeligheid en specificiteit van een symptoom als brandend maagzuur, dat optreedt na het eten of wanneer de patiënt op haar rug ligt, 90% bedraagt.

Bij lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van matige pijn bij palpatie in de bovenbuik.

Verergering van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) en refluxoesofagitis worden vaker waargenomen in de tweede helft van de zwangerschap. In het eerste trimester worden brandend maagzuur en verergering van GERD vaak veroorzaakt door vroege toxicose - braken bij zwangere vrouwen. Als braken optreedt aan het einde van de zwangerschap (de laatste 6-7 weken), mag dit symptoom daarom niet worden genegeerd, aangezien braken kan wijzen op een hernia van de slokdarmopening of op complicaties die zich ontwikkelen.

Vormen

In 2002 werd op het Wereldcongres van Gastroenterologen in Los Angeles een nieuwe klinische classificatie van gastro-oesofageale refluxziekte aangenomen, op basis waarvan het volgende wordt onderscheiden:

• niet-erosieve (of endoscopisch negatieve) vorm van de ziekte (NERD), d.w.z. GERD zonder tekenen van oesofagitis; deze definitie is van toepassing op gevallen waarin een patiënt met manifestaties van de ziekte, voornamelijk brandend maagzuur, die voldoen aan de klinische criteria voor gastro-oesofageale refluxziekte, geen schade heeft aan het slokdarmslijmvlies;
• erosieve-ulceratieve (of endoscopisch positieve) vorm van de ziekte, inclusief complicaties in de vorm van ulcera en slokdarmvernauwingen;
• Barrett-slokdarm (metaplasie van meerlagig plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel in de distale slokdarm als gevolg van gastro-oesofageale refluxziekte. De isolatie van deze vorm van de ziekte is te wijten aan het feit dat deze vorm van metaplasie wordt beschouwd als een precancereuze aandoening. Tot op heden zijn er geen gevallen van de ziekte bij zwangere vrouwen beschreven in de literatuur).

Complicaties en gevolgen

Complicaties van GERD tijdens de zwangerschap, waaronder ulceratie, bloedingen en slokdarmvernauwing, komen zelden voor, mogelijk omdat de duur van oesofagitis bij zwangere vrouwen relatief kort is.

Diagnostics GERD tijdens de zwangerschap

De diagnose GERD tijdens de zwangerschap wordt gesteld op basis van klachten, anamnesegegevens en de uitslagen van instrumenteel onderzoek.

Bij zwangere vrouwen wordt geen röntgenonderzoek uitgevoerd vanwege de mogelijke schadelijke effecten op de foetus. pH-metrie kan wel worden toegepast, maar de noodzaak daarvan is twijfelachtig.

Oesofagogastroduodenoscopie

Oesofagogastroduodenoscopie (EGDS) is de voorkeursmethode voor de diagnose van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte), met name de complicaties ervan. Hoewel de methode belastend is voor de moeder, staat deze, door de veiligheid voor de foetus, de hoge informatie-inhoud en de mogelijkheid tot nauwkeurige diagnose en differentiële diagnose van ziekten, op de eerste plaats onder de instrumentele methoden voor de diagnose van pathologie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal bij zwangere vrouwen. Nadat we endoscopie in spoedeisende situaties zijn gaan gebruiken, kwamen we tot de conclusie dat het noodzakelijk is om het te gebruiken bij routinematig onderzoek van zwangere vrouwen met de juiste indicaties.

Indicaties voor EGDS:

• acute slokdarm-maagbloeding;
• vermoedelijke verwonding of perforatie van de slokdarm, de maag of de twaalfvingerige darm; vermoedelijke aanwezigheid van een vreemd voorwerp;
• om een tumorproces te bevestigen of uit te sluiten;
• acute aanvallen van buikpijn, aanhoudende dyspeptische klachten in combinatie met pijn in de bovenbuik met negatieve uitslagen van echografisch onderzoek van de buikorganen;
• vermoedelijk ernstige peptische oesofagitis, oesofageale strictuur;
• bij zwangere vrouwen met levercirrose om spataderen in de slokdarm uit te sluiten of te bevestigen.

Geplande fibro-endoscopie is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met een misvorming van de cervicothoracale wervelkolom, uitgesproken kyfose, scoliose of lordose; oesofageale stenose, waarvan de omvang kleiner is dan de diameter van de endoscoop; farynxstijfheid; groot struma; overmatig braken bij zwangere vrouwen; nefropathie, eclampsie of pre-eclampsie; placenta previa, hoge myopie. Isthmisch-cervicale insufficiëntie in combinatie met de dreiging van een zwangerschapsafbreking kan als relatieve contra-indicatie worden aangemerkt.

Een andere veilige en zeer informatieve instrumentele methode voor de diagnose van GERD bij zwangere vrouwen is echografie. Een betrouwbaar echografisch teken van een hernia is een toename van de diameter van de dwarsdoorsnede van het spijsverteringskanaal ter hoogte van de slokdarmopening van het middenrif met meer dan 1,58 ± 0,18 cm. Echografische tekenen van gastro-oesofageale reflux zijn een uitzetting van de abdominale slokdarm binnen 9 minuten na aanvang van het echocontrastonderzoek en een toename van de diameter van de slokdarm met meer dan 0,35 ± 0,06 cm.

Behandeling GERD tijdens de zwangerschap

De basis van de behandeling van GERD (zuurbranden) is de maximale versterking van beschermende factoren tegen reflux en de verzwakking van de agressieve zuur-peptische factor, wat moet beginnen met het volgen van aanbevelingen voor veranderingen in levensstijl en dieet. [ 12 ]

Tijdens de zwangerschap moeten veranderingen in levensstijl (zie tabel ) en dieet als eerstelijnsbehandeling worden overwogen. Als het brandend maagzuur echter ernstig genoeg is, moet de behandeling worden gestart na overleg met een arts (aanbevelingsniveau C). [ 13 ], [ 14 ]

Een vrouw moet posities vermijden die brandend maagzuur bevorderen. Als er geen contra-indicaties zijn, slaap dan met het hoofdeinde van het bed omhoog (het moet in een hoek van 15° worden verhoogd, "hoge" kussens alleen zijn niet voldoende). [ 15 ] Het is uiterst onwenselijk om langdurig in een schuine positie te blijven, gedwongen te worden om in bed te liggen met het hoofdeinde van het bed omlaag, gymnastische oefeningen te doen die gepaard gaan met buikspanning, strakke riemen en korsetten te dragen. [ 16 ] Het is noodzakelijk om constipatie te vermijden, indien deze zich ontwikkelt, aangezien elke inspanning leidt tot een toename van de intra-abdominale druk, de afgifte van zure maaginhoud in de slokdarm en het ontstaan van brandend maagzuur.

Na het eten is het niet verstandig om te gaan liggen, maar om te zitten of zelfs te staan. Dit bevordert een snellere stoelgang.

Fractionele maaltijden (5-7 keer per dag) in kleine porties worden aanbevolen; een vrouw moet overeten vermijden. Het is raadzaam om alkalische reactievoedsel ("voedselantacida") in het dieet op te nemen: melk, room, zure room, kwark, gestoomde eiwitomeletten, gekookt vlees, vis, gevogelte, boter en plantaardige olie, witbrood. Groentegerechten en bijgerechten moeten gekookt of gepureerd zijn. Het is beter om appels te bakken. Het wordt afgeraden om vet gebakken vlees, gevogelte, vis, gerookt voedsel, hete sauzen en kruiden, zure vruchtensappen en compotes, groenten die grove vezels bevatten (witte kool, radijs, mierikswortel, uien, knoflook), champignons, zwart brood, chocolade, koolzuurhoudende dranken, warme thee en zwarte koffie te eten. [ 17 ]

Bij licht brandend maagzuur kunnen deze maatregelen voldoende zijn. Bij ernstig brandend maagzuur en andere symptomen van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) is het noodzakelijk om alle positieve en mogelijke negatieve aspecten van de medicamenteuze behandeling met de patiënt te bespreken.

Medicamenteuze behandeling van GERD tijdens de zwangerschap

Nederlands Er zijn diverse farmacologische interventies beschikbaar om de symptomen onder controle te houden, maar de potentiële risico's voor de patiënt, de foetus en het pasgeboren kind moeten met de patiënt worden besproken. De kritieke teratogene periode tijdens de zwangerschap loopt van dag 31 (in een menstruatiecyclus van 28 dagen) tot dag 71 na de laatste menstruatie. Blootstelling aan een potentieel teratogeen vóór deze periode resulteert meestal in een alles-of-niets-uitkomst (ofwel foetale dood ofwel anomalievrije overleving); daarom moeten alle farmacologische middelen die niet absoluut noodzakelijk zijn, worden uitgesteld totdat de periode van potentiële teratogeniciteit voorbij is. Daarom moet de gekozen behandeling voor GERD tijdens de zwangerschap de potentiële risico's minimaliseren. Behandelingsopties moeten dus een stapsgewijze aanpak volgen (aanbeveling graad C). [ 18 ], [ 19 ] Bij deze aanpak is de eerste stap aanpassing van de levensstijl. Als er geen reactie optreedt of de hinderlijke symptomen aanhouden, wordt een farmacologische behandeling gestart, te beginnen met antacida, vervolgens histamine-2-receptorantagonisten (H2RAs) en ten slotte protonpompremmers (PPI's) (tabel).[ 20 ]

Stapsgewijze aanpak voor de behandeling van GERD tijdens de zwangerschap. GERD = gastro-oesofageale refluxziekte, H2RA = histamine-2-receptorantagonist, PPI = protonpompremmer.

Helaas zijn de medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) niet getest in gerandomiseerde gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen. De meeste aanbevelingen voor het gebruik ervan zijn gebaseerd op casusrapporten en cohortstudies uitgevoerd door farmaceutische bedrijven of op aanbevelingen van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).

Traditionele behandelingen voor GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) omvatten antacida, sucralfaat, prokinetica, H2-histaminereceptorblokkers en protonpompremmers. De FDA heeft alle medicijnen die tijdens de zwangerschap worden gebruikt, ingedeeld in vijf veiligheidscategorieën: A, sterk, C, D en X, op basis van hun systemische beschikbaarheid en absorptie, evenals meldingen van aangeboren afwijkingen bij mens en dier.

Antacida

Antacida zijn een van de meest voorgeschreven (gebruikte) medicijnen voor zwangere vrouwen, na ijzersupplementen. Ongeveer 30-50% van de zwangere vrouwen gebruikt ze om brandend maagzuur en andere refluxklachten te behandelen.

Antacida die aluminium, calcium en magnesium bevatten, zijn in dierstudies niet teratogeen gebleken en worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor brandend maagzuur en zure reflux tijdens de zwangerschap.[ 21 ] Hoge doses en langdurig gebruik van magnesiumtrisilicaat zijn in verband gebracht met nefrolithiasis, hypotensie en ademhalingsmoeilijkheden bij de foetus en het gebruik ervan wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Antacida die bicarbonaat bevatten, worden ook niet aanbevolen vanwege het risico op metabole acidose en vochtophoping bij moeder en foetus. Er zijn ook casussen van melk-alkalisyndroom gemeld bij zwangere vrouwen die dagelijks doses van meer dan 1,4 g elementair calcium, afgeleid van calciumcarbonaat, innamen.[ 22 ]

De voorkeurskeuze van antacida voor de behandeling van GERD tijdens de zwangerschap zijn calciumbevattende antacida in de gebruikelijke therapeutische doses, gezien het gunstige effect van deze behandeling bij het voorkomen van hypertensie en pre-eclampsie (aanbevelingsniveau A). [ 23 ]

Uit een systematische review is gebleken dat calciumsupplementen effectief zijn in het voorkomen van hypertensie en pre-eclampsie. Consensus beveelt het gebruik van calciumbevattende antacida aan vanwege hun beperkte bijwerkingen. Overmatige inname van calciumcarbonaat kan echter leiden tot melk-alkalisyndroom; het is onwaarschijnlijk dat calciumcarbonaatbevattende antacida een significant effect hebben op de pasgeborene.[ 24 ] Net als calciumbevattende antacida resulteerde magnesiumsulfaat in een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie in een 50% reductie van het risico op eclampsie en daarmee in een reductie van de moedersterfte.[ 25 ]

Het gebruik van antacida die magnesiumbicarbonaat of -trisilicaat bevatten, wordt afgeraden tijdens de zwangerschap (aanbevelingsniveau C).

Antacida met bicarbonaat kunnen leiden tot overmatige vochtophoping bij de foetus en de moeder en tot metabole alkalose. Hoge doses en langdurig gebruik van magnesiumtrisilicaat zijn in verband gebracht met ademhalingsmoeilijkheden bij de foetus, hypotensie en nierstenen.[ 26 ]

Antacidum wordt gewoonlijk onderverdeeld in absorbeerbare (systemisch, oplosbaar) en niet-absorbeerbare (niet-systemisch, onoplosbaar). Absorbeerbare geneesmiddelen zijn onder andere magnesiumoxide, calciumcarbonaat en natriumbicarbonaat. Dit laatste wordt vaak in het dagelijks leven gebruikt om brandend maagzuur te verlichten, maar is niet geschikt voor langdurig systematisch gebruik. Ten eerste is het effect van zuiveringszout, ondanks het feit dat het snel brandend maagzuur kan verlichten, van korte duur. Omdat kooldioxide wordt gevormd bij interactie met maagsap, wat een uitgesproken sapvormend effect heeft, komen er weer nieuwe hoeveelheden zoutzuur vrij, waardoor brandend maagzuur snel weer heviger wordt. Ten tweede kan het natrium in natrium, dat in de darm wordt opgenomen, leiden tot oedeem, wat zeer ongewenst is voor zwangere vrouwen.

Niet-absorbeerbare antacida zijn onder andere magnesiumcarbonaatbasisch, aluminiumfosfaat en aluminiumhydroxide. Ze zijn zeer effectief en hebben weinig bijwerkingen. Ze kunnen aan zwangere vrouwen worden voorgeschreven zonder angst voor blootstelling van moeder en foetus aan een speciaal risico. Dierstudies hebben aangetoond dat magnesium-, aluminium- en calciumhoudende antacida geen teratogene effecten hebben. Tegenwoordig worden de meeste ervan als veilig beschouwd en zijn ze acceptabel voor gebruik in gemiddelde therapeutische doses door zwangere vrouwen. Bovendien zijn er observaties die aantonen dat vrouwen die magnesiumoxide gebruikten minder vaak zwangerschapscomplicaties zoals nefropathie en eclampsie hadden. Er is echter opgemerkt dat magnesiumsulfaat kan leiden tot een vertraagde bevalling, zwakte tijdens de bevalling en het ontstaan van convulsies. Daarom moeten magnesiumhoudende antacida worden uitgesloten in de laatste weken van de zwangerschap.

Over maagzuurremmers gesproken, we kunnen niet anders dan de populaire medicijnen in ons land noemen, waaronder bismutnitraat (Vikalin, Roter, Bismofalk) en colloïdaal bismutsubcitraat (De-Nol). Deze hebben niet alleen een antacidum, maar ook een cytoprotectieve werking. Deze mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt vanwege het gebrek aan informatie over de mogelijke nadelige effecten van bismutzouten op de foetus. Bismutpreparaten zijn door de FDA geclassificeerd als categorie C.

Geneesmiddelen die een beschermende werking hebben op het slijmvlies

Sucralfaat

Bij patiënten met aanhoudende GERD-symptomen ondanks het gebruik van antacida, kan sucralfaat (1 gram orale tablet driemaal daags) de volgende farmacologische optie zijn (aanbevelingsniveau C).[ 27 ]

Sucralfaat wordt langzaam opgenomen, waardoor het veilig is voor gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding. Dierstudies hebben aangetoond dat het veilig is voor teratogene effecten bij doses die 50 keer hoger zijn dan die voor mensen, en de FDA heeft het geclassificeerd als "Klasse B".[ 28 ]

Slechts één prospectieve studie heeft de resultaten van deze behandeling beoordeeld. Meer vrouwen in de sucralfaatgroep ervoeren verlichting van brandend maagzuur en regurgitatie dan in de groep met leefstijlaanpassing (90% versus 43%, p < 0,05).

H2-histamine-receptorblokkers

Als de symptomen aanhouden bij gebruik van alleen antacida, kunnen H2-blokkers worden gecombineerd met antacida (aanbevelingsniveau B). H2-blokkers in combinatie met antacida moeten worden overwogen als derdelijnsbehandeling voor GERD tijdens de zwangerschap.[ 29 ]

Hoewel H2-blokkers de laatste jaren steeds minder worden gebruikt voor de behandeling van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) in de algemene bevolking, zijn ze de meest voorgeschreven klasse medicijnen voor de behandeling van brandend maagzuur bij zwangere vrouwen die niet reageren op veranderingen in levensstijl en maagzuurremmers. Alle vier de medicijnklassen (cimetidine, ranitidine, famotidine en nizatidine) vallen onder FDA-zwangerschapscategorie B.

Cimetidine

Het wordt al meer dan 25 jaar in de klinische praktijk gebruikt. Gedurende deze tijd is er aanzienlijke ervaring opgedaan met het gebruik ervan bij verschillende patiëntengroepen, waaronder zwangere vrouwen. Tegelijkertijd is het medicijn volgens de FDA-classificatie vrij veilig, omdat het het risico op aangeboren afwijkingen niet verhoogt. Sommige deskundigen zijn echter van mening dat het niet aan zwangere vrouwen mag worden voorgeschreven, omdat cimetidine kan leiden tot feminisering van mannelijke pasgeborenen.

Ranitidine

De werkzaamheid van het medicijn bij zwangere vrouwen is specifiek onderzocht. Een dubbelblinde, placebogecontroleerde cross-overstudie [10] vergeleek de werkzaamheid van ranitidine, eenmaal of tweemaal daags ingenomen, met placebo bij zwangere vrouwen met symptomen van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) bij wie een behandeling met antacida niet had gewerkt. Twintig vrouwen kregen na 20 weken zwangerschap tweemaal daags 150 mg ranitidine, of eenmaal daags 150 mg 's avonds, of placebo. Een tweemaal daagse dosering was effectief en er werden geen bijwerkingen of ongunstige zwangerschapsuitkomsten waargenomen. [ 30 ]

Er zijn ook bepaalde statistieken, waaronder materiaal gebaseerd op de generalisatie van individuele gevallen van ranitidinegebruik in verschillende stadia van de zwangerschap. Tegelijkertijd werden er geen bijwerkingen van het medicijn geregistreerd.

Experimentele onderzoeken uitgevoerd op ratten en konijnen leverden geen bewijs op van verminderde vruchtbaarheid of foetotoxiciteit, zelfs niet toen ranitidine werd toegediend in een dosis die 160 keer hoger was dan de voor mensen aanbevolen dosis.

Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar de veiligheid van ranitidinegebruik in het eerste trimester van de zwangerschap. Een prospectieve cohortstudie uit 1996, waaraan 178 vrouwen deelnamen die H2-blokkers gebruikten (71% kreeg ranitidine voorgeschreven, 16% cimetidine, 8% famotidine en 5% nizatidine) en 178 vrouwen uit de controlegroep die geen medicatie gebruikten (van dezelfde leeftijd, met vergelijkbare anamnese-indicaties voor alcoholgebruik en roken), bewees de veiligheid van de medicijnen. Zo werden aangeboren afwijkingen waargenomen bij 2,1% van de patiënten die H2-blokkers gebruikten, versus 3% in de vergelijkingsgroep.

Vergelijkbare gegevens werden verkregen in de Zweedse Medical Strength Registry Study uit 1998: 6 (3,8%) gevallen van aangeboren afwijkingen werden geregistreerd onder 156 pasgeborenen van wie de moeders tijdens de zwangerschap ranitidine gebruikten. De gecombineerde cijfers voor Groot-Brittannië en Italië geven een risiconiveau van 1,5 aan voor aangeboren afwijkingen in verband met het gebruik van het medicijn.

De afwezigheid van teratogene of toxische effecten onder experimentele omstandigheden en de in de kliniek verkregen gegevens tonen aan dat ranitidine veilig is tijdens de zwangerschap, zelfs tijdens het eerste trimester, en dat het de enige H2-blokker is met bewezen werkzaamheid bij zwangere vrouwen.

Famotidine

Er zijn weinig studies over het gebruik van famotidine tijdens de zwangerschap. Experimentele studies met ratten en konijnen wijzen niet op foetotoxische of teratogene effecten. In de eerder genoemde Medicaided-studie van Michigan werden aangeboren afwijkingen gevonden bij 2 (6,1%) van de 33 pasgeborenen van wie de moeders famotidine gebruikten in het eerste trimester van de zwangerschap (vergeleken met het voorspelde ene geval). Het aantal momenteel beschikbare observaties is echter te klein om definitieve conclusies te trekken.

Nizatidine

Veiligheidsgegevens voor nizatidine tijdens de zwangerschap zijn eveneens beperkt. Experimentele studies ondersteunen de aanwezigheid van een mogelijk embryo- of foetotoxisch effect niet, en de enige melding in de literatuur betreft een succesvolle zwangerschapsuitkomst bij een vrouw die nizatidine gebruikte van de 14e tot de 16e week van de zwangerschap. Opgemerkt dient te worden dat nizatidine aanvankelijk door de FDA was geclassificeerd als categorie C, maar onlangs is heringedeeld naar categorie B.

Prokinetiek

Prokinetica (metoclopramide, domperidon, cisapride) bieden een significante symptoomverlichting, vergelijkbaar met het gebruik van H2-blokkers bij milde vormen van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte), maar ze zijn aanzienlijk minder effectief bij het genezen van erosieve en ulceratieve laesies van het slokdarmslijmvlies. Metoclopramide is door de FDA geclassificeerd als categorie B en cisapride als categorie C. Alleen metoclopramide wordt gebruikt bij zwangere vrouwen.

Metoclopramide

Metoclopramide, een dopamine-receptorblokker, verhoogt de tonus van de onderste slokdarmsfincter en vermindert daardoor gastro-oesofageale reflux, verbetert de kinetiek en daarmee de zelfreiniging van de slokdarm, en verbetert de evacuatiefunctie van de maag. Bij zwangere vrouwen is de belangrijkste indicatie voor het gebruik ervan misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap. Experimentele studies hebben de veiligheid van het gebruik ervan tijdens de zwangerschap bij proefdieren aangetoond. Er zijn geen aangeboren afwijkingen of toxische laesies bij pasgeborenen als gevolg van het gebruik van metoclopramide bij mensen vastgesteld. Tegelijkertijd registreerde een Medicaide-studie in Michigan 10 gevallen van aangeboren afwijkingen (waarvan 8 verwacht) (5,2%) bij 192 pasgeborenen van wie de moeders in het eerste trimester metoclopramide gebruikten. Metoclopramide is door de FDA geclassificeerd als categorie B.

Protonpompremmers

Als H2-blokkers in combinatie met antacida de ernst van de symptomen niet voldoende onder controle krijgen, wordt aanbevolen om PPI's te gebruiken met de toevoeging van antacida als reddingsmedicijnen bij doorbraak-GERD (aanbevelingsniveau C). [ 31 ]

Protonpompremmers (PPI's) vormen de meest effectieve klasse geneesmiddelen voor de behandeling van zowel endoscopisch negatieve als positieve gastro-oesofageale refluxziekte. Hoewel PPI's effectiever zijn dan H2-blokkers bij de behandeling van GERD, worden ze minder vaak gebruikt bij zwangere vrouwen. Daarom zijn de veiligheidsgegevens voor deze klasse therapeutische middelen tijdens de zwangerschap nog beperkter. De heersende mening is dat PPI's tijdens de zwangerschap alleen gebruikt mogen worden bij patiënten met endoscopisch vastgestelde ernstige of gecompliceerde GERD die niet reageren op H2-blokkers.

Beschikbare PPI-medicijnen zijn onder andere omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol en pantoprazol. Vanuit veiligheidsoogpunt classificeert de FDA omeprazol als een klasse C-medicijn vanwege mogelijke foetale toxiciteit (gebaseerd op dierstudies), terwijl andere PPI's worden geclassificeerd als klasse B.[ 32 ]

Omeprazol

Omeprazol is door de FDA geclassificeerd in geneesmiddelcategorie C omdat het bij menselijke doses dosisafhankelijke embryonale/foetale dood veroorzaakt bij ratten en konijnen, zonder teratogene effecten.

Er is daarentegen wel informatie in de literatuur over de veiligheid van omeprazol.

Er zijn ook verschillende prospectieve onderzoeken die de veiligheid van PPI's, en met name omeprazol, bij zwangere vrouwen bevestigen.

Dankzij de wereldwijde ervaring kon het bedrijf AstraZeneca het gebruik van het originele medicijn omeprazol (Losec MAPS) tijdens de zwangerschap toestaan. In de bijsluiter voor medisch gebruik stond: "De resultaten van de onderzoeken toonden aan dat omeprazol geen bijwerkingen heeft op de gezondheid van zwangere vrouwen, de foetus of de pasgeborene. Losek MAPS kan tijdens de zwangerschap worden gebruikt."

Lansoprazol

Uit experimentele onderzoeken met drachtige ratten en konijnen is gebleken dat lansoprazol in doseringen die respectievelijk 40 en 16 keer hoger zijn dan de voor mensen aanbevolen doseringen, geen negatieve effecten heeft op de vruchtbaarheid en niet foetotoxisch is.

Gegevens over de veiligheid van klinisch gebruik van het geneesmiddel bij vrouwen tijdens de zwangerschap zijn beperkt. De veiligste oplossing is om het gebruik van het geneesmiddel tijdens de zwangerschap te vermijden, met name in het eerste trimester. Indien behandeling met lansoprazol echter noodzakelijk is of indien een dergelijke behandeling in de vroege stadia van de zwangerschap plaatsvindt, lijkt het risico voor de foetus zeer klein.

Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Volgens de informatie van de fabrikanten wijzen experimentele gegevens verkregen bij ratten en konijnen op de veiligheid van het gebruik van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Er is echter geen informatie in de literatuur over het gebruik van deze geneesmiddelen bij mensen. Daarom is het beter om rabeprazol, pantoprazol en esomeprazol niet te gebruiken bij de behandeling van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) bij zwangere vrouwen.

Het gebruik van rabeprazol tijdens de zwangerschap is niet onderzocht bij mensen. Op basis van diergegevens over rabeprazol en gegevens over andere PPI's bij mensen wordt echter verwacht dat rabeprazol veilig is voor gebruik tijdens de zwangerschap.[ 33 ]

Preventie van aspiratiesyndroom tijdens de bevalling

Zwangere vrouwen lopen een hoog risico op maagaspiratie tijdens de bevalling, vooral als de bevalling onder anesthesie plaatsvindt. Het syndroom van Mendelson, of zuuraspiratiesyndroom, is de meest voorkomende oorzaak van obstetrische morbiditeit en mortaliteit door anesthesie. Daarom is het voorkomen van deze complicatie tijdens de bevalling zo belangrijk. Samenvattend kunnen we de gegevens van verschillende onderzoekers samenvatten: vanuit het oogpunt van veiligheid voor het kind is de meest gerechtvaardigde methode om zuuraspiratiesyndroom tijdens de bevalling of chirurgische ingreep te voorkomen, de toediening van H2-histamine-receptorblokkers, met name ranitidine. Een reeks studies die dit feit bewijzen, geeft aan dat het voorschrijven van dit medicijn aan vrouwen tijdens de bevalling geen negatief effect had op de frequentie en kracht van de weeën, de hartslag van de foetus of de Apgar-score. Bovendien werd er geen negatief effect waargenomen op de zuurgraad van het maagsap bij pasgeborenen binnen 24 uur na de geboorte. Voor de preventie van zuuraspiratiesyndroom tijdens de bevalling of een keizersnede is het ook acceptabel om protonpompremmers voor te schrijven, zoals blijkt uit de conclusies van FDA-experts.

Conclusie

Rekening houdend met alle informatie in dit hoofdstuk, kan het volgende algoritme voor de behandeling van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) bij zwangere vrouwen worden voorgesteld. In milde gevallen kunnen dieetvoorschriften en het volgen van leefstijladviezen voldoende zijn.

Indien er geen effect is, dient de medicamenteuze behandeling te worden gestart met toediening van antacida (1 therapeutische dosis 3 maal daags 1 uur na de maaltijd en de 4e keer 's avonds) of sucralfaat (1 g 3 maal daags).

Als deze therapeutische aanpak niet effectief is, kunnen, na een uitgebreide bespreking van het probleem met de patiënt, inclusief het veiligheidsprofiel van de aanbevolen medicijnen, H2-histamine-receptorblokkers worden voorgeschreven (eenmaal daags 's avonds, na het avondeten). Volgens de meeste onderzoekers is ranitidine in een dosering van 150 mg/dag (eenmaal daags 's avonds, na de maaltijd) veilig.

PPI's zijn reservemedicijnen voor de behandeling van ernstige en gecompliceerde gevallen van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) na een voorlopige EGDS. Blijkbaar verdient de voorkeur de originele omeprazol, die van alle PPI's het beste veiligheidsprofiel heeft. Uiteraard is het beter om geen antisecretoire geneesmiddelen voor te schrijven in het eerste trimester van de zwangerschap.

Tijdens de zwangerschap wordt GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) niet operatief behandeld.

Behandeling van GERD tijdens borstvoeding

Hoewel de belangrijkste symptomen van GERD meestal snel na de bevalling verdwijnen, blijven sommige vrouwen in de periode na de bevalling last houden van refluxklachten, met name brandend maagzuur. Hiervoor hebben ze medische behandeling nodig.

Het is vastgesteld dat de meeste systemische geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) in de moedermelk terechtkomen en de ontwikkeling van het kind negatief kunnen beïnvloeden. De veiligheid van het gebruik van geneesmiddelen tijdens de borstvoeding en tijdens de zwangerschap is gebaseerd op experimentele gegevens en literatuur over het gebruik ervan door zogende moeders.

Niet-absorbeerbare antacida (aluminiumhydroxide, magnesiumtrisilicaat) hopen zich niet op in de moedermelk en worden daarom als veilig beschouwd.

Alle H2-blokkers worden uitgescheiden in de moedermelk, dus theoretisch kunnen ze de zuurgraad van de maaginhoud van pasgeborenen negatief beïnvloeden, de stofwisseling van geneesmiddelen remmen en het centrale zenuwstelsel stimuleren. In 1994 classificeerde de American Academy of Pediatrics ranitidine en famotidine als veilige geneesmiddelen voor borstvoeding, waarbij famotidine de voorkeur geniet omdat het zich minder snel ophoopt in de moedermelk. Het is beter om nizatidine niet voor te schrijven aan vrouwen tijdens de lactatie, aangezien het effect ervan nog onvoldoende is onderzocht.

Evenzo is er weinig bekend over de uitscheiding van protonpompremmers in de moedermelk en hun veiligheid voor de baby. Protonpompremmers lijken in de melk terecht te komen omdat ze een relatief laag moleculair gewicht hebben. De enige gepubliceerde studie naar het gebruik van omeprazol tijdens borstvoeding suggereert dat het veilig is voor gebruik bij mensen. Een experimentele studie bij ratten toonde aan dat het middel de gewichtstoename van rattenjongen vertraagde. Gezien het beperkte aantal observaties wordt het gebruik van protonpompremmers tijdens borstvoeding daarom afgeraden. Vrouwen met ernstige refluxziekte (GORZ) die chronische antisecretoire therapie nodig hebben, dienen te stoppen met borstvoeding en de behandeling voort te zetten, of geneesmiddelen uit andere groepen te gebruiken.

Daarom is het tijdens de zwangerschap en borstvoeding voor de behandeling van GERD beter om medicijnen te gebruiken waarvan de werking al jarenlang goed is onderzocht, in plaats van nieuwe. Alleen strikte controle door de arts op het gebruik van medicijnen door zwangere vrouwen en een zorgvuldige behandeling zullen het risico op mogelijke bijwerkingen tot een minimum beperken.

Het voorkomen

Bestaat uit het volgen van een algemeen 'regime' en dieetmaatregelen die zijn ontwikkeld voor patiënten die lijden aan GERD.