Mucocutane lymfonodulair syndroom (Kawasaki syndroom): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het mucocutaan lymfonodulair syndroom (acuut infantiel febriel cutaan-mucosaal-glandulair syndroom, ziekte van Kawasaki, syndroom van Kawasaki) is een acute systemische ziekte die gekenmerkt wordt door morfologisch overheersende laesies van de middelgrote en kleine slagaders met de ontwikkeling van destructieve-proliferatieve vasculitis identiek aan nodulaire polyarteriitis, en klinisch door koorts, veranderingen in de slijmvliezen, de huid, de lymfeklieren en mogelijke laesies van de kransslagaders en andere viscerale slagaders.

ICD 10-code

M30.3 Mucocutaan lymfonodulair syndroom (ziekte van Kawasaki).

Epidemiologie van het Kawasaki-syndroom

Het Kawasaki-syndroom komt vaker voor dan andere vormen van systemische vasculitis. In Japan komt het Kawasaki-syndroom vaker voor dan in andere landen - jaarlijks worden ongeveer 112 gevallen van deze ziekte geregistreerd per 100.000 kinderen jonger dan 5 jaar, in de VS - 10-22, in Duitsland, Finland, Zweden - 6,2-9, in Italië - 14,7. Er is ook sprake van seizoensgebondenheid van de ziekte (de piek valt in november-februari en juni-augustus), met enkele verschillen per land. Kinderen worden het meest getroffen in de leeftijd van enkele weken tot 5 jaar; de verhouding jongens/meisjes is 1,5:1. In de afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van geïsoleerde gevallen van het Kawasaki-syndroom bij volwassenen van 20-30 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van het Kawasaki-syndroom

De aanwezigheid van seizoensgebonden variabiliteit en cycliciteit van de ziekte suggereert het infectieuze karakter ervan, maar tot op heden is deze aanname niet bevestigd. Veel organismen en toxines worden beschouwd als mogelijke verwekkers: virussen (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptokokken, stafylokokken, candida, rickettsia, spirocheten, bacteriële toxines (streptokokken, stafylokokken) en de vorming van een superantigeen onder invloed van een toxine. Problemen met raciale aanleg worden ook besproken in verband met een significant hogere incidentie in oosterse landen.

Hoewel de etiologische factor nog niet is geïdentificeerd, wordt erkend dat immuunactivatie een belangrijke rol kan spelen in de pathogenese. Dit wordt met name bevestigd door de detectie van afzettingen van immuuncomplexen in aangetaste weefsels en de ontwikkeling van destructieve-proliferatieve vasculitis. Aangenomen wordt dat geactiveerde T-cellen, monocyten en macrofagen, als reactie op de werking van een toxine of infectieus agens, verschillende cytokinen afscheiden die klinische manifestaties van de ziekte veroorzaken.

Symptomen van het Kawasaki-syndroom

Het Kawasaki-syndroom wordt gekenmerkt door cyclische manifestaties, de ernst van de koorts, tegen de achtergrond waarvan zich symptomen van schade aan de slijmvliezen, de huid, de lymfeklieren en verschillende systemen, voornamelijk het cardiovasculaire systeem, ontwikkelen.

Algemene manifestaties

Het Kawasaki-syndroom begint acuut met een stijging van de lichaamstemperatuur, meestal tot hoge waarden (39 °C en hoger). De patiënt is doorgaans prikkelbaar, wat zich in sterkere mate uit dan bij andere koortsachtige aandoeningen bij kinderen. Patiënten hebben last van hoge temperaturen, vaak gepaard gaand met pijn in de kleine gewrichten en de buik. Zonder behandeling houdt de koorts 7-14 dagen aan (soms tot 36).

Schade aan de slijmvliezen. Tegen de achtergrond van hoge koorts treedt binnen enkele dagen conjunctivale hyperemie op zonder uitgesproken exsudatieve manifestaties. Bilaterale conjunctivitis houdt 1-2 weken aan en verdwijnt dan. Vanaf de eerste dagen van de ziekte worden droogheid, hyperemie en kloven in de lippen, hyperemie van het mondslijmvlies en zwelling van de tongpapillen, die in de tweede week "framboos" worden, waargenomen.

Huidletsels. Kort na het begin van de koorts of tegelijk met het begin ervan, verschijnen er verschillende soorten huiduitslag op de romp, ledematen en liesstreek: onregelmatig gevormde erythemateuze plaques, roodvonkachtige uitslag, erythema multiforme. Perineaal erytheem is mogelijk, dat binnen 48 uur overgaat in desquamatie. Enkele dagen na het begin van de ziekte verschijnt er erytheem en/of verdikking van de huid van de handpalmen en voetzolen, gepaard gaand met hevige pijn en beperkte beweeglijkheid van de vingers en tenen. Tegelijkertijd ontstaan er hyperemie van de handpalmen en voetzolen, intens erytheem en dicht oedeem van de handen en voeten. De huiduitslag verdwijnt in de tweede week. Na 2-3 weken treedt er periunguale lamellaire vervelling op, die zich verspreidt naar de vingers en soms naar de hele hand of voet.

Lymfeklierbetrokkenheid. Gekenmerkt door een significante vergroting (met ten minste 1,5 cm in diameter) van één of meer cervicale lymfeklieren.

Schade aan het cardiovasculaire systeem. Pathologische veranderingen in het cardiovasculaire systeem treden op bij bijna de helft van de patiënten. Cardiale veranderingen manifesteren zich klinisch door tachycardie, aritmie, galopperend ritme, het optreden van hartruis; congestief hartfalen kan zich ontwikkelen. De aard en lokalisatie van de pathologie worden bepaald met behulp van instrumentele methoden. Meestal gaat het hierbij om pericardiale effusie, myocardiale veranderingen en mitralisklepinsufficiëntie. Veranderingen in de hartmembranen gaan gepaard met de acute fase van de ziekte en hebben meestal een positieve dynamiek naarmate de toestand van de patiënt verbetert en herstelt. Tegelijkertijd is een kenmerkend kenmerk van deze vasculitis het risico op snelle ontwikkeling van coronaire aneurysma's. Coronaire aneurysma's treden meestal op binnen 1 tot 4 weken na het begin van de koorts; nieuwe laesies worden zelden waargenomen na 6 weken. Unilaterale of bilaterale coronaire arterieschade wordt gekenmerkt door vaatverwijding, waarbij voornamelijk de proximale delen van de vaten worden aangetast.

Naast de kransslagaders kunnen ook andere vaten betrokken zijn, waaronder de aorta abdominalis, de arteria mesenterica superior, de axillaire arteriën, de arteria subclavia, de arteria brachialis, de arteria iliaca en de arteria iliaca, en de arteria renalis, met distale ischemie en necrose als gevolg van actieve vasculitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Andere manifestaties

De helft van de patiënten ontwikkelt gewrichtspijn, 40-45% heeft gastro-intestinale en leverschade, en minder vaak tekenen van nier- en CZS-schade. Artralgie of polyartritis van de kleine gewrichten van handen en voeten, gevolgd door schade aan de knie- en enkelgewrichten, treedt op in de eerste week van de ziekte. Gastro-intestinale manifestaties zijn onder andere hepatomegalie, galblaaswaterzucht, diarree en pancreatitis. Zelden worden manifestaties zoals aseptische meningitis, longinfiltraten en pleurale effusie waargenomen. Deze syndromen en symptomen verdwijnen na 2-3 weken spoorloos.

Stroom

Het Kawasaki-syndroom wordt gekenmerkt door een cyclisch beloop met afwisselend drie fasen: een acute fase met koorts die 1-2 weken duurt, een subacute fase van 3-5 weken en herstel na 6-10 weken na het begin van de ziekte. In sommige gevallen (3%) zijn recidieven mogelijk, die zich meestal binnen 12 maanden ontwikkelen, vaker bij kinderen jonger dan 3 jaar en bij patiënten die bij aanvang van het Kawasaki-syndroom cardiale manifestaties hadden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Classificatie van het Kawasaki-syndroom

Er wordt onderscheid gemaakt tussen volledig en incompleet Kawasaki-syndroom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose van het Kawasaki-syndroom

Om de diagnose Kawasaki-syndroom te stellen, moeten 5 van de 6 hoofdcriteria aanwezig zijn, waaronder koorts, of 4 hoofdsymptomen in combinatie met coronaire aneurysma's. Bij minder criteria en de aanwezigheid van tekenen van hartschade wordt de aandoening geclassificeerd als incompleet (atypisch) Kawasaki-syndroom. Bij de beoordeling van de symptomen wordt er rekening mee gehouden dat het ontstaan van deze symptomen niet kan worden verklaard door de aanwezigheid van een andere ziekte. De belangrijkste criteria voor de ziekte van Kawasaki zijn:

• verhoogde lichaamstemperatuur gedurende ten minste 5 dagen;
• conjunctivale hyperemie;
• ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van de lippen en de mondholte;
• palmair en plantair erytheem met zwelling en daaropvolgende afschilfering van de huid van de vingers;
• polymorfe huiduitslag;
• niet-etterende vergroting van de lymfeklier in de hals (meer dan 1,5 cm in diameter).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriumdiagnostiek van het Kawasaki-syndroom

Volledig bloedbeeld. In de vroege stadia van de ziekte worden leukocytose, een significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR), vaak normochrome anemie en trombocytose vastgesteld. In het subacute stadium van de ziekte neemt het aantal bloedplaatjes toe en bereikt vaak 1000x109 ^/ l of meer in de derde week van de ziekte.

Biochemisch bloedonderzoek. Episodische verhoging van de transaminaseactiviteit kan worden waargenomen; bij galblaashydrops met functionele obstructie van de galwegen kunnen de waarden van direct bilirubine en urobilinogeen verhoogd zijn.

Immunologisch bloedonderzoek. Kenmerkend is een verhoogd gehalte aan C-reactief proteïne.

Urineonderzoek. In de acute fase worden vaak lichte proteïnurie, microhematurie en steriele pyurie vastgesteld.

Lumbaalpunctie (bij meningeaal syndroom). Het hersenvocht toont mononucleaire pleiocytose met normale eiwit- en glucosespiegels.

Instrumentele diagnostiek van het Kawasaki-syndroom

ECG. In de acute en subacute fase kan men een afname van de spanning van de R-golf, depressie van het ST-segment, afvlakking of inversie van de T-golf met geleidingsstoornissen - verlenging van het PR- of QT-interval - waarnemen.

EchoCG moet worden uitgevoerd vanaf de eerste tot en met de tweede week van het Kawasaki-syndroom, tot het einde van de maand, en bij coronaire hartziekte elke drie maanden tot een jaar en daarna elke zes maanden. Pericardiale effusie, myocardafwijkingen en mitralisklepinsufficiëntie, meestal mild, kunnen worden vastgesteld.

Coronaire angiografie toont niet alleen aneurysma's aan, maar ook stenose van delen van de kransslagaders. Deze wordt uitgevoerd nadat de patiënt tijdens verdere observatie is hersteld.

Differentiële diagnose van het Kawasaki-syndroom

Het klinische beeld van het Kawasaki-syndroom simuleert veel kinderziekten. Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met virale infecties, toxicose, roodvonk, pseudotuberculose, erythema multiforme, stafylokokken-toxicodermie, sepsis, geneesmiddeleninfectie, het ontstaan van juveniele reumatoïde artritis en nodulaire polyarteriitis. Diffuus erytheem, korstvorming, petechiën, purpura en blaasjesvorming zijn niet kenmerkend voor het Kawasaki-syndroom en zouden een andere ziekte moeten doen vermoeden. Gezien de morfologische identiteit van vasculaire veranderingen in de differentiële diagnostiek, moet er rekening mee worden gehouden dat bij het Kawasaki-syndroom, in tegenstelling tot nodulaire polyarteriitis, noduli, distaal gangreen, arteriële hypertensie, appendiculaire arteriitis en multipele asymmetrische mononeuritis niet worden gevonden.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Reumatoloog - om het syndroom van Kawasaki te diagnosticeren als het kind is opgenomen in een ziekenhuis voor infectieziekten.
• Specialist infectieziekten - om een infectieziekte uit te sluiten als het kind op de afdeling reumatologie of somatiek is opgenomen.
• Hartchirurg - bij de ontwikkeling van kransslagaderstenose, evenals bij herhaalde episodes van coronaire ischemie, beslissen over een chirurgische behandeling.

Behandeling van het Kawasaki-syndroom

Indicaties voor ziekenhuisopname zijn het ontstaan of terugkeren van de ziekte, een hartinfarct, de noodzaak van coronaire angiografie bij het kind, de noodzaak van een chirurgische ingreep aan de kransslagaders en onderzoek om het behandelprotocol tijdens de periode van remissie te bepalen.

Medicamenteuze behandeling van het Kawasaki-syndroom

Omdat de etiologie onbekend is, is de therapie niet-specifiek. De therapie is gericht op het moduleren van de immuunrespons en het remmen van de activering van bloedplaatjes om coronaire aneurysma's te voorkomen. De belangrijkste behandelmethode is een combinatie van acetylsalicylzuur en IVIG; het gebruik van dit laatste verlaagt het risico op kransslagaderschade met 25 tot 5% of minder.

IVIG wordt gebruikt in een kuurdosering van 2 g/kg (bij voorkeur in de eerste 10 dagen van de ziekte). Een meta-analyse heeft aangetoond dat een eenmalige toediening van IVIG in een dosis van 2 g/kg effectiever is in het voorkomen van de vorming van coronaire aneurysma's dan dagelijks gebruik van 0,4 g/kg gedurende 5 dagen. Het geneesmiddel mag worden toegediend met een snelheid van maximaal 20 druppels per minuut; de patiënt moet tijdens de infusie en gedurende 1-2 uur na afloop ervan worden geobserveerd. IVIG wordt gebruikt in combinatie met acetylsalicylzuur, dat wordt voorgeschreven in een dagelijkse dosis van 50-80 mg/kg totdat de verhoogde lichaamstemperatuur daalt en in een dosis van 3-5 mg/kg per dag gedurende 6 weken bij afwezigheid van kransslagaderbeschadiging. Bij aanwezigheid van kransslagaderaneurysma's wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven totdat deze verdwijnen (12 maanden of langer). Ongeveer 10% van de patiënten heeft aanhoudende of terugkerende koorts ondanks IVIG-behandeling. In dit geval kan een tweede kuur met IVIG met een dosis van 1 g/kg per dag helpen, maar het is niet bekend of dit aneurysma's voorkomt. Sommige patiënten zijn resistent tegen IVIG. Zij lopen het hoogste risico op het ontwikkelen van aneurysma's en langdurige ziekte. Er zijn meldingen dat pulstherapie met PS kan worden toegepast bij sommige patiënten die resistent zijn tegen IVIG.

De langetermijnbehandeling van patiënten met aneurysma's die het syndroom van Kawasaki hebben gehad, moet gericht zijn op het voorkomen van coronaire hartziekten en atherosclerose (langdurig gebruik van acetylsalicylzuur, correctie van hyperlipidemie, enz.).

Chirurgische behandeling van het Kawasaki-syndroom

Bij de ontwikkeling van coronaire arteriestenose, maar ook bij herhaaldelijk optredende coronaire ischemie (of na een hartinfarct) in verband met een aneurysma van de kransslagader, wordt bij personen die het syndroom van Kawasaki hebben gehad, een aortocoronaire bypassoperatie, angioplastiek of stentplaatsing uitgevoerd.

Preventie van het Kawasaki-syndroom

Primaire preventie is niet ontwikkeld. Secundaire preventie van coronaire trombose wordt toegepast bij een coronair aneurysma.

Prognose voor het Kawasaki-syndroom

De prognose is doorgaans gunstig. De meeste patiënten herstellen. Recidiverende recidieven van het Kawasaki-syndroom zijn zeldzaam en het risico is hoger in de eerste 12 maanden na de eerste episode van de ziekte. De mortaliteit is 0,1-0,5%. De directe doodsoorzaak in de acute periode van de ziekte is myocarditis of aritmie, in de subacute periode - ruptuur van een coronair aneurysma of acuut cardiovasculair falen als gevolg van coronaire trombose, in de herstelperiode - myocardinfarct. De lange termijn prognose van het Kawasaki-syndroom is nog steeds onduidelijk. De dynamiek van coronaire aneurysma's is in verschillende studies gevolgd. In bijna de helft van de gevallen regresseren coronaire aneurysma's binnen 2 jaar. Er zijn echter meldingen van jongvolwassenen die decennia na de ziekte een myocardinfarct hebben gehad.