Zwangerschapsnefropathie

Zwangerschapsnefropathie is een complicatie die zich in de tweede helft van de zwangerschap voordoet en die zich manifesteert als arteriële hypertensie, proteïnurie, vaak in combinatie met oedeem. Deze kan progressief zijn en leiden tot de ontwikkeling van kritieke aandoeningen bij moeder en foetus (eclampsie, HELLP-syndroom, DIC-syndroom, intra-uteriene groeivertraging en foetale sterfte).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken maternale nefropathieën

De oorzaak van zwangerschapsnefropathie is nog steeds onduidelijk, hoewel de pathofysiologische mechanismen ervan redelijk goed bestudeerd zijn. Volgens moderne inzichten moet zwangerschapsnefropathie worden beschouwd als een systemische complicatie van de zwangerschap, waarbij bijna alle vitale organen zijn aangetast, en arteriële hypertensie slechts één aspect van het probleem is. Het belangrijkste pathogene kenmerk van pre-eclampsie is schade en disfunctie van het vasculaire endotheel, met name uitgesproken in de placenta en de nieren.

Als gevolg van endotheelpathologie neemt de synthese van vaatverwijdende, plaatjesaggregatieremmende en anticoagulerende factoren (prostacycline, stikstofmonoxide, antitrombine III), die zorgen voor de natuurlijke atrombogeniciteit van het endotheel, af en neemt daarentegen de afgifte van vasoconstrictoren en procoagulanten (endotheline, tromboxaan, von Willebrand-factor, fibronectine, plasminogeenactivatorremmer) toe. Deze veranderingen leiden tot de volgende aandoeningen:

• Verhoogde gevoeligheid van de vaatwand voor bloeddrukverhogende effecten en vasoconstrictie.
• Verhoogde permeabiliteit van de vaatwand met lekkage van een deel van het plasma in de interstitiële ruimte, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van oedeem, een afname van het volume circulerend vocht en verdikking van het bloed.
• Activering van bloedplaatjes- en plasmaverbindingen van de hemostase met ontwikkeling van intravasculaire bloedstolling.

De combinatie van vasoconstrictie, een afname van het volume circulerend vocht en trombusvorming leidt tot een verstoring van de orgaan- en weefselperfusie met de ontwikkeling van orgaanischemie, voornamelijk van de placenta, nieren, hersenen en lever.

Het triggermechanisme dat de beschreven processen in gang zet, is nog niet duidelijk vastgesteld. Volgens de meest gangbare hypothese van CJM de Groot en RN Taylor wordt het primaire mechanisme echter beschouwd als een verstoring van de aanpassing van de uteriene spiraalarteriën aan de zich ontwikkelende zwangerschap, wat leidt tot de ontwikkeling van circulatoire placenta-insufficiëntie. Dit resulteert in de productie door de ischemische placenta van factoren die de eigenschappen van endotheeltoxines hebben en systemische schade aan het endotheel veroorzaken bij zwangerschapsnefropathie. Andere factoren die endotheelschade bij pre-eclampsie veroorzaken, zijn onder andere cytokine-gemedieerde neutrofielactivatie, lipideperoxidatie en oxidatieve stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactor voor nefropathie bij zwangere vrouwen is de eerste zwangerschap, waarbij de kans op nefropathie 15 keer hoger is dan bij herhaalde zwangerschappen. Zwangerschapshypertensie komt ook vaker voor tijdens de eerste zwangerschap.

Een andere belangrijke risicofactor voor nefropathie bij zwangere vrouwen is somatische pathologie: ziekten van het cardiovasculaire stelsel (vooral arteriële hypertensie), nieren, systemische ziekten van het bindweefsel, diabetes mellitus, obesitas.

Extra risicofactoren voor zwangerschapsnefropathie zijn onder meer de leeftijd van de moeder (ouder dan 35 en jonger dan 19 jaar), roken, een familiegeschiedenis van zwangerschapsnefropathie bij de moeder en meerlingzwangerschappen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

De belangrijkste veranderingen bij zwangerschapsnefropathie vinden plaats in het vaatbed van de placenta en de nieren. Ze worden constant waargenomen, ongeacht de betrokkenheid van andere organen en systemen.

Pathomorfologie van het uteroplacentale bed

Tijdens een normale zwangerschap vindt de vorming van het vaatstelsel van de placenta plaats door de interactie van de trofoblast (de buitenste laag embryonale cellen) met de spiraalvormige slagaders van de baarmoeder. De trofoblast kan invasief diep in de baarmoeder groeien en villi vormen. Geleidelijk groeien de villi en vormen ze hun eigen vaatstelsel, dat via de navelstreng verbonden is met de bloedsomloop van de foetus. Tegelijkertijd ontwikkelen zich, met de invasie van de trofoblast in de spiraalvormige slagaders van de baarmoeder, structurele veranderingen in deze vaten, die tot uiting komen in het verlies van de endotheel- en spierlagen, het inwendige elastische membraan, waardoor ze praktisch transformeren van gespierde slagaders tot gapende sinusoïden. Tijdens deze transformatie verkorten, verwijden en strekken de spiraalvormige slagaders zich, waardoor ze niet meer kunnen reageren op bloeddrukverhogende effecten. Deze veranderingen, waaraan elke spiraalslagader onderhevig is, vertegenwoordigen een adaptief mechanisme dat zorgt voor de instroom van materneel bloed in de intervilleuze ruimte, in overeenstemming met de behoeften van de foetus. De transformatie van de spiraalslagaders van de baarmoeder en de vorming van het vaatstelsel van de placenta en de foetus zijn voltooid rond 18-22 weken zwangerschap. Vanaf deze periode kan pre-eclampsie (eclampsie) ontstaan.

Bij zwangerschapsnefropathie ondergaan de helft tot twee derde van de spiraalvormige arteriën adaptieve veranderingen en wordt de structurele reorganisatie daarin niet voltooid, omdat de spierlaag in de vaten gedeeltelijk of volledig behouden blijft. Een dergelijke kwalitatieve en kwantitatieve ontoereikendheid van de fysiologische reorganisatie leidt tot een afname van de placentaire bloeddoorstroming, die toeneemt naarmate de zwangerschap vordert. Bovendien behoudt de spierlaag die in de vaten achterblijft zijn gevoeligheid voor vasomotorische stimuli en daarmee het vermogen tot vasoconstrictie.

Een ander typisch, hoewel niet-specifiek, teken van vasculaire pathologie van het placentabed bij nefropathie tijdens de zwangerschap is "acute atherose". Deze term verwijst naar necrotiserende arteriopathie die wordt gekenmerkt door fibrinoïde necrose van de vaatwand, ophoping van schuimcellen (lipidebevattende macrofagen) in de beschadigde vaatwand, proliferatie van fibroblasten en perivasculaire infiltratie van mononucleaire cellen.

Deze veranderingen dragen bij aan een verhoogde ischemie van de placenta, wat in de ernstigste gevallen kan leiden tot placenta-infarcten en schade aan de foetus: de kans op intra-uteriene groeivertraging en foetale sterfte bij preeclampsie neemt 2-10 keer toe.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathomorfologie van de nieren

Een typisch morfologisch teken van zwangerschapsnefropathie is glomerulair-capillaire endotheliose - veranderingen in de glomeruli veroorzaakt door endotheelpathologie. De glomeruli zijn vergroot en het lumen van de capillaire lussen is sterk vernauwd door zwelling van de endotheelcellen. In de meeste gevallen wordt ook een toename van de mesangiale matrix opgemerkt, de interpositie van mesangiocytuitlopers tussen de basale membraan en het endotheel met accumulatie van de matrix in dit gebied, wat kan worden beschouwd als verdikking van de basale membraan. Soms worden fibrine- en IgM-afzettingen in de glomeruli aangetroffen. De ernst van de morfologische veranderingen correleert met de ernst van de klinische manifestaties van zwangerschapsnefropathie. Glomerulair-capillaire endotheliose is volledig reversibel en verdwijnt binnen enkele weken na de bevalling.

Een zeldzaam morfologisch teken van preeclampsie (typisch voor gevallen met een vroege aanvang en een ernstig beloop) is focale segmentale glomerulaire hyalinose, die wordt vastgesteld tijdens een nierbiopsie in de postpartumperiode. De ontwikkeling ervan gaat gepaard met glomerulaire endotheliose en intraglomerulaire bloedstolling, wat leidt tot renale ischemie. Een ander zeldzaam morfologisch teken van ernstige zwangerschapsnefropathie is fibrinoïde necrose en sclerose van de interlobaire arteriën, die ontstaat als gevolg van het directe schadelijke effect van acute en hoge arteriële hypertensie. Bij vrouwen met focale segmentale glomerulaire hyalinose en sclerose van de intrarenale vaten blijft de arteriële hypertensie vervolgens persisteren, soms met een maligne beloop.

Anatomische en functionele veranderingen in het urinestelsel

Tijdens een normale zwangerschap nemen de nieren in omvang toe: hun lengte neemt toe met 1,5-2 cm. De belangrijkste anatomische veranderingen hebben betrekking op het nierbekken: verwijding van het nierbekken, de nierkelken en de urineleiders, veroorzaakt door hyperprogestinemie, wordt al in de vroege stadia van de zwangerschap opgemerkt. In de regel is de verwijding van het nierbekken rechts het meest uitgesproken. In de tweede helft van de zwangerschap blijven veranderingen in de urinewegen bestaan, niet alleen als gevolg van hormonale factoren, maar ook door het mechanische effect van de groeiende baarmoeder. Deze veranderingen, die leiden tot een verminderde urodynamica en urinestasis, vormen een risicofactor voor het ontstaan van een urineweginfectie (van asymptomatische bacteriurie tot acute pyelonefritis) bij zwangere vrouwen.

[ 20 ]

Veranderingen in de nierhemodynamiek en nierfunctie

Fysiologische zwangerschap wordt gekenmerkt door significante systemische vasodilatatie, die zich vanaf het begin van de zwangerschap ontwikkelt. Bij zwangere vrouwen nemen de nierdoorbloeding en SCF toe: de maximale waarden van deze indicatoren worden al in het eerste trimester gemeten en overtreffen gemiddeld die bij niet-zwangere vrouwen met 35-50%. De toename van de nierdoorbloeding en SCF gaat gepaard met verwijding van de niervaten en een verhoogde glomerulaire plasmastroom, die werd vastgesteld met behulp van de micropunctuurmethode op experimentele zwangerschapsmodellen bij ratten.

• Tijdens de zwangerschap neemt de creatinineproductie niet toe, waardoor de verhoogde SCF leidt tot een daling van de creatinineconcentratie in het bloed, evenals van andere producten van de stikstofstofwisseling. De normale creatininespiegel tijdens de zwangerschap bedraagt niet meer dan 1 mg/dl, urinezuur 4,5 mg/dl en ureumstikstof 12 mg/dl.
• Een verhoogd SCF met ongewijzigde tubulaire reabsorptie tijdens de zwangerschap is de oorzaak van een verhoogde uitscheiding van glucose, urinezuur, calcium, aminozuren en bicarbonaat via de urine. Bicarbonaturie wordt beschouwd als een compenserende reactie op de ontwikkeling van hypocapnie (respiratoire alkalose die ontstaat bij zwangere vrouwen als gevolg van fysiologische hyperventilatie). Een aanhoudende alkalische urinereactie, kenmerkend voor de zwangerschap, is een andere risicofactor voor het ontstaan van een urineweginfectie.
• Door de toename van SCF ontwikkelt zich ook fysiologische proteïnurie bij zwangere vrouwen. De dagelijkse eiwituitscheiding tijdens de zwangerschap bedraagt 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Veranderingen in de water-zoutbalans

Tijdens de fysiologische zwangerschap worden significante veranderingen in de water-zoutbalans waargenomen. Als gevolg van de hyperproductie van mineralocorticoïden treedt een significante retentie van natriumionen en water op. Tegen het einde van de zwangerschap hoopt zich ongeveer 900 mEq natrium op in het lichaam van de zwangere vrouw, wat overeenkomt met 6-8 liter vocht. Dit leidt tot een toename van het circulerende plasmavolume tijdens de zwangerschap met 40-50%, met de grootste toename in de tweede helft van de zwangerschap. Ongeveer twee derde van het geaccumuleerde natrium (of het equivalent daarvan) bevindt zich in de weefsels van de foetus, een derde in het lichaam van de moeder, gelijkmatig verdeeld tussen het vaatbed en het interstitium. Als gevolg hiervan, samen met een toename van het intravasculaire bloedvolume, neemt de hydrofiliteit van het weefsel toe en ontwikkelt zich fysiologisch oedeem, dat in verschillende stadia van de zwangerschap bij 80% van de vrouwen wordt vastgesteld. Deze oedemen zijn instabiel, gaan niet gepaard met proteïnurie en/of verhoogde bloeddruk en vereisen hiervoor geen behandeling.

Door de retentie van natriumionen en water ontwikkelt zich het fenomeen van bloedverdunning. De diagnose kan worden gesteld op basis van een daling van de hematocriet tot 35-36%, een hemoglobineconcentratie tot 120-100 g/l en een daling van de concentratie totaal eiwit en albumine in het bloed met gemiddeld 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulering van de bloeddruk tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap daalt de bloeddruk, die tegen het einde van het eerste trimester zijn minimumwaarden bereikt. Bij zwangere vrouwen is de systolische bloeddruk gemiddeld 10-15 mm Hg en de diastolische bloeddruk 5-15 mm Hg lager dan vóór de zwangerschap. Vanaf het begin van het tweede trimester stijgt de bloeddruk geleidelijk en kan tegen het einde van de zwangerschap het niveau bereiken dat vóór de conceptie werd waargenomen. Een bloeddrukdaling treedt op ondanks de toename van het circulerende bloedvolume en het minuutvolume van de bloedcirculatie, kenmerkend voor de zwangerschap. De belangrijkste reden voor de bloeddrukdaling is de ontwikkeling van vasodilatatie, die op zijn beurt het gevolg is van het effect van placentaire hormonen op het vasculaire endotheel. Tijdens het fysiologische verloop van de zwangerschap produceert de placenta aanzienlijke hoeveelheden prostacycline 1 ₂ en endotheliale relaxerende factor (stikstofmonoxide), die vaatverwijdende en bloedplaatjesremmende eigenschappen hebben. Naast vaatverwijding hangt de werking van prostacycline en stikstofmonoxide tijdens de zwangerschap samen met de resistentie van de vaatwand tegen de werking van bloeddrukverlagende factoren, wat uiteindelijk leidt tot een bloeddrukdaling. Als reactie op vaatverwijding en een bloeddrukdaling tijdens de zwangerschap wordt RAAS geactiveerd.

Vanaf het begin van de zwangerschap wordt een duidelijke toename van de plasma-renineactiviteit waargenomen, die in de tweede helft van de zwangerschap een maximale waarde bereikt (gemiddeld 4 keer meer dan vóór de zwangerschap).

• Een stijging van het reninegehalte in het bloed gaat gepaard met een stijging van de aldosteronsecretie.
• De mate van angiotensine II-productie bij zwangere vrouwen is nog niet voldoende onderzocht, maar ook deze waarde lijkt verhoogd te zijn. Bij zwangere vrouwen met een normale bloeddruk wordt namelijk een overmatige reactie op acute ACE-blokkade vastgesteld.

Daarom kan worden aangenomen dat de activering van RAAS tijdens de zwangerschap een belangrijk mechanisme is om hypotensie te voorkomen, aangezien de bloeddruk normaal blijft.

Symptomen maternale nefropathieën

Zwangerschapsnefropathie ontwikkelt zich altijd in de tweede helft van de zwangerschap. De symptomen van zwangerschapsnefropathie worden hieronder weergegeven.

• Het belangrijkste symptoom van nefropathie tijdens de zwangerschap is proteïnurie van meer dan 0,3 g/dag, waarvan de ernst dient als indicator voor de ernst van de ziekte. Een onderscheidend kenmerk van proteïnurie bij pre-eclampsie is de snelheid waarmee deze toeneemt: soms verstrijken er slechts enkele uren tussen het moment dat er eiwit in de urine verschijnt en de ontwikkeling van massale proteïnurie (5-10 of zelfs 15-30 g/l). In dit opzicht kan het nefrotisch syndroom zich bij een tijdige bevalling niet ontwikkelen. Bij een relatief lange periode (1 week of langer) van proteïnurie van meer dan 3 g/dag is de ontwikkeling van een nefrotisch syndroom mogelijk, waarvan een indicator bij zwangere vrouwen een bloedalbumineconcentratie van minder dan 25 g/l is. In de regel gaat proteïnurie gepaard met ernstige arteriële hypertensie. In sommige gevallen stijgt de bloeddruk echter licht, wat de ontwikkeling van pre-eclampsie/eclampsie, die zich manifesteert als geïsoleerde proteïnurie, niet uitsluit.
• Arteriële hypertensie is een ander belangrijk symptoom van nefropathie bij zwangere vrouwen. De maatstaf voor arteriële hypertensie bij zwangere vrouwen is een herhaalde bloeddrukstijging tot 140/90 mm Hg.
  • Een aanhoudende stijging van de diastolische bloeddruk tot 90 mm Hg of meer, gemeten na 20 weken zwangerschap, wijst op de ontwikkeling van zwangerschapsgerelateerde arteriële hypertensie en heeft een ongunstige prognosewaarde. Het is namelijk vastgesteld dat een overschrijding van deze diastolische bloeddruk bij een zwangere vrouw gepaard gaat met een verhoogde perinatale sterfte. Een diastolische bloeddruk van 110 mm Hg of meer wordt beschouwd als een teken van pre-eclampsie.
  • Bij zwangerschapsnefropathie heeft de waarde van de systolische bloeddruk geen diagnostische of prognostische waarde.
  • Arteriële hypertensie kan een progressief of crisisverloop hebben. Nachtelijke bloeddrukstijging is kenmerkend. Bij een bloeddruk boven 180/110 mm Hg kunnen hypertensieve encefalopathie, hersenbloeding, acuut linkerventrikelfalen met longoedeem en netvliesloslating ontstaan.
• De meeste vrouwen met zwangerschapsnefropathie ervaren oedeem, wat gepaard gaat met snelle gewichtstoename. Zelfs bij ernstige pre-eclampsie/eclampsie kan oedeem echter afwezig zijn. Oedeem wordt momenteel uitgesloten van de diagnostische criteria voor nefropathie vanwege de aspecificiteit ervan.
• Een belangrijk symptoom van zwangerschapsnefropathie is hyperurikemie (meer dan 357 μmol/l), wat meestal voorafgaat aan het optreden van proteïnurie. De ernst van de hyperurikemie maakt het mogelijk om pre-eclampsie, waarbij het urinezuurgehalte in het bloed kan oplopen tot 595 μmol/l, te onderscheiden van voorbijgaande arteriële hypertensie, die wordt gekenmerkt door lagere urinezuurconcentraties in het bloed. Hyperurikemie wordt kennelijk veroorzaakt door een verminderde nierperfusie.
• Bij zwangere vrouwen met nefropathie worden een verminderde nierdoorbloeding en SCF waargenomen. Ondanks de daling van de creatinineklaring blijft de creatininespiegel in het bloed doorgaans normaal.
• Complicaties van nefropathie tijdens de zwangerschap zijn onder meer acute tubulaire necrose en, in zeldzame gevallen, acute corticale necrose, die zich manifesteren als een klinisch beeld van acuut nierfalen.

Schade aan het centrale zenuwstelsel (eclampsie)

Schade aan het centrale zenuwstelsel (eclampsie) ontwikkelt zich in de meeste gevallen als gevolg van de progressie van zwangerschapsnefropathie. In 15-20% van de gevallen kan eclampsie zich echter ontwikkelen zonder voorafgaande proteïnurie en arteriële hypertensie. Eclampsie wordt beschouwd als een teken van ischemische schade aan het centrale zenuwstelsel, blijkbaar veroorzaakt door spasmen van de cerebrale vaten en trombotische microangiopathie als gevolg van intravasculaire hypercoagulatie. Eclampsie ontwikkelt zich in de tweede helft van de zwangerschap, meestal vóór de bevalling of binnen een week erna (bij sommige patiënten direct tijdens de bevalling), manifesteert zich als convulsies die lijken op een epileptische aanval en gaat in de regel gepaard met arteriële hypertensie, hoewel niet noodzakelijkerwijs ernstig. De ontwikkeling van het convulsiesyndroom kan worden voorafgegaan door een kort prodroom in de vorm van hoofdpijn, slechtziendheid, pijn in de bovenbuik, misselijkheid of braken. Verhoogde activiteit van leverenzymen in het bloed, hyperurikemie, trombocytopenie en bloedstollingsstoornissen zijn mogelijk. Rekening houdend met de mogelijkheid dat eclampsie ontstaat zonder proteïnurie of arteriële hypertensie, wordt aanbevolen dat vrouwen in de tweede helft van de zwangerschap de beschreven prodromale symptomen van zwangerschapsnefropathie beschouwen als vroege manifestaties van preeclampsie totdat een andere oorzaak is vastgesteld.

Leverschade

Leverschade ontwikkelt zich in het ernstigste progressieve beloop van nefropathie tijdens de zwangerschap en wordt veroorzaakt door trombotische microangiopathie van de intrahepatische vaten, wat leidt tot ischemische schade aan het orgaan.

Morfologisch gezien wordt dit type laesie gekenmerkt door intrahepatische bloedingen, periportale fibrineafzetting en haarden van leverweefselnecrose.

De combinatie van leverschade met microangiopathische hemolytische anemie bij patiënten met pre-eclampsie (eclampsie) wordt het HELLP-syndroom genoemd (hemolyse, verhoogde leverenzymen, lage bloedplaatjeshemolyse, verhoogde leverenzymactiviteit, trombocytopenie). Dit syndroom ontwikkelt zich bij 0,2-0,9% van de zwangere vrouwen. Dit syndroom komt twee keer vaker voor bij herhaalde zwangerschappen, vooral bij een ongunstige uitkomst van de eerste zwangerschap, en gaat gepaard met een hoge perinatale (30-60%) en maternale (24-30%) sterfte, en bijna 50% van de pasgeborenen vertoont tekenen van intra-uteriene groeivertraging. In 70% van de gevallen ontwikkelt het HELLP-syndroom zich vlak voor de bevalling, hoewel het ook 24-48 uur erna kan optreden. Het klinische beeld van het HELLP-syndroom omvat symptomen van leverschade (verhoogde activiteit van transaminasen en γ-glutamyltransferase in het bloed), hemolytische anemie (de aanwezigheid van hemolyse wordt vastgesteld aan de hand van een toename van het percentage gefragmenteerde erytrocyten in een perifeer bloeduitstrijkje en een lactaatdehydrogenase-activiteit van meer dan 600 IE/l), trombocytopenie (minder dan 100.000 in 1 μl), gevolgd door acuut nierfalen of, minder vaak, multiorgaanfalen. Bij 25% van de patiënten wordt deze pathologie gecompliceerd door de ontwikkeling van het DIC-syndroom. In zeldzame gevallen kan het HELLP-syndroom levensbedreigende complicaties voor een vrouw veroorzaken: subcapsulaire hematomen, bloedingen in het parenchym en leverrupturen. De enige effectieve behandeling voor het HELLP-syndroom is een spoedbevalling.

Pathologie van het bloedstollingssysteem

Bij patiënten met zwangerschapsnefropathie wordt activering van de intravasculaire bloedstolling waargenomen, veroorzaakt door beschadiging van het vasculaire endotheel. Als gevolg hiervan treedt activering van bloedplaatjes op, zoals blijkt uit een afname van hun aantal (door hun "verbruik" in de brandpunten van endotheelbeschadiging), een toename van de concentratie van stoffen in bloedplaatjes (tromboglobuline, tromboxaan A1, cerotonine) in het bloed en een afname van de aggregatie-eigenschappen van deze cellen in in-vitromonsters. Naast de activering van bloedplaatjes treedt ook activering op van de plasmalink van coagulatie en fibrinolyse, waarvan de laboratoriumsymptomen een verhoogde concentratie van fibrinogeenafbraakproducten en oplosbare fibrine-monomeercomplexen zijn. In de ernstigste gevallen wordt de progressie van zwangerschapsnefropathie gecompliceerd door de ontwikkeling van acuut DIC-syndroom, dat zich manifesteert door gegeneraliseerde bloedingen en symptomen van multi-orgaanfalen. Bij acuut DIC-syndroom ervaren patiënten ernstige trombocytopenie (minder dan 50.000 in 1 μl) en uitgesproken hypofibrinogenemie, een hoog percentage gefragmenteerde erytrocyten.

Het beloop van nefropathie bij zwangere vrouwen

Zwangerschapsnefropathie ontwikkelt zich altijd in de tweede helft van de zwangerschap. In de meeste gevallen treedt het op na 34 weken zwangerschap. Vroege ontwikkeling (vóór 34 weken) en een ernstig beloop van zwangerschapsnefropathie zijn typisch voor patiënten met het antifosfolipidensyndroom. Pre-eclampsie wordt gekenmerkt door een progressief beloop, wat zich uit in een gestage toename van proteïnurie en arteriële hypertensie of het optreden van nieuwe klinische verschijnselen, wat kan leiden tot de ontwikkeling van kritieke aandoeningen zoals eclampsie, acuut DIC-syndroom, lever- of nierfalen, vroegtijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta en foetale sterfte. De tijd tussen de eerste klinische manifestaties van nefropathie en de ontwikkeling van deze aandoeningen varieert van 2 dagen tot 3 weken, en bedraagt bij de meeste patiënten niet meer dan 12 dagen. De duur van de prekritieke fase van zwangerschapsnefropathie bedraagt gewoonlijk 4-5 weken. Er kan echter ook sprake zijn van een fulminant beloop van preeclampsie, waarbij slechts enkele uren verstrijken tussen het optreden van de eerste symptomen van zwangerschapsnefropathie en het overlijden van de patiënt.

Vormen

De binnenlandse term "nefropathie van de zwangerschap" komt qua klinische criteria dicht in de buurt van de internationale termen "pre-eclampsie" of "proteïnuriehypertensie". Er worden echter verschillende classificaties van dit syndroom gehanteerd in Rusland en in het buitenland. In Rusland is nefropathie van de zwangerschap een van de stadia van gestosis (afkorting van de Duitse term Gestationstoxicose - toxicose van de zwangerschap), die wordt onderverdeeld in waterzucht (geïsoleerd oedeem), nefropathie van de zwangerschap (een combinatie van proteïnurie en arteriële hypertensie), pre-eclampsie (een combinatie van nefropathie met matige schade aan het centrale zenuwstelsel) en eclampsie (nefropathie en ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel met convulsies en vaak coma). In het buitenland wordt pre-eclampsie volgens de WHO-classificatie (1996) beschouwd als een van de vormen van arteriële hypertensie van de zwangerschap.

Er zijn 4 vormen van arteriële hypertensie bij zwangere vrouwen.

1. Preeclampsie/eclampsie.
2. Chronische arteriële hypertensie.
3. Chronische arteriële hypertensie met geassocieerde preeclampsie/eclampsie.
4. Zwangerschapshypertensie.

• Pre-eclampsie (proteïnurie, zwangerschapsnefropathie) is een specifiek syndroom dat zich ontwikkelt in de tweede helft van de zwangerschap en wordt gekenmerkt door arteriële hypertensie en proteïnurie. Oedeem wordt momenteel niet beschouwd als een diagnostisch teken van pre-eclampsie vanwege de aspecificiteit ervan. Eclampsie is een afwijking in het centrale zenuwstelsel die ontstaat als gevolg van de progressie van pre-eclampsie.
• Chronische arteriële hypertensie is arteriële hypertensie die al vóór de zwangerschap bestond (hypertensie, secundaire arteriële hypertensie, inclusief niergerelateerde etiologie). De criteria hiervoor staan hieronder vermeld.
  • Registratie van de bloeddruk gelijk aan 140/90 mm Hg of meer, ten minste 2 keer vóór de zwangerschap.
  • Detectie van hoge bloeddruk in de eerste helft van de zwangerschap.
  • Een aanhoudende verhoogde bloeddruk die langer dan 12 weken na de bevalling aanhoudt, indien de bloeddruk voor het eerst in de tweede helft van de zwangerschap is vastgesteld.
• Zwangerschapshypertensie is een geïsoleerde (zonder proteïnurie) ongecompliceerde bloeddrukstijging die voor het eerst wordt vastgesteld in de tweede helft van de zwangerschap. Vrouwen met zwangerschapshypertensie dienen minimaal 12 weken na de bevalling te worden geobserveerd alvorens de diagnose te verfijnen, die de volgende formuleringen kan hebben.
  • Voorbijgaande arteriële hypertensie (bij normalisatie van de bloeddruk).
  • Chronische arteriële hypertensie (met aanhoudende stijging van de bloeddruk).

In het buitenland wordt vaak de term "zwangerschapsgeïnduceerde arteriële hypertensie" gebruikt, een combinatie van pre-eclampsie en voorbijgaande arteriële hypertensie. In dit geval wordt voorbijgaande arteriële hypertensie matige zwangerschapsgeïnduceerde arteriële hypertensie genoemd en pre-eclampsie ernstige zwangerschapsgeïnduceerde arteriële hypertensie. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de ernst van de arteriële hypertensie en de aanwezigheid van proteïnurie.

Arteriële hypertensie bij zwangere vrouwen is een van de belangrijkste en meest voorkomende complicaties van de zwangerschap van therapeutische aard. In verschillende landen ter wereld wordt het vastgesteld bij 8-15% van de zwangere vrouwen. De prevalentie van pre-eclampsie (nefropathie bij zwangere vrouwen) is ongeveer 3% en eclampsie - 0,1%. In Rusland wordt, volgens een epidemiologisch onderzoek uit 1998, arteriële hypertensie geregistreerd bij 20% van de zwangere vrouwen. De diagnose "gestosis" werd gesteld bij 13,5% van alle zwangere vrouwen. Deze variabiliteit in epidemiologische gegevens is te wijten aan de verschillen in classificaties en diagnostische criteria die in Rusland en in het buitenland worden gehanteerd.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandeling maternale nefropathieën

Conservatieve behandeling van zwangerschapsnefropathie is niet effectief. Een poging om de zwangerschap in stand te houden door de bloeddruk te verlagen kan gevaarlijk zijn voor moeder en foetus, aangezien correctie van arteriële hypertensie de progressie van de gestosis niet beïnvloedt en de ontwikkeling van eclampsie en ernstige placenta-insufficiëntie niet uitsluit. In dit opzicht dient de vastgestelde diagnose zwangerschapsnefropathie als indicatie voor de bevalling, die als de enige effectieve behandelmethode wordt beschouwd. Na de bevalling ontwikkelen alle klinische verschijnselen zich snel terug.

Een patiënt met zwangerschapsnefropathie dient onmiddellijk te worden opgenomen op de intensive care. Bedrust (wat de uteroplacentaire bloeddoorstroming verbetert), bewaking van moeder en foetus, preventie van eclampsie, sedatieve en antihypertensieve therapie, correctie van hypovolemie, hemodynamische en stollingsstoornissen zijn geïndiceerd. Dynamische beoordeling van de ernst van de aandoening bij vrouw en foetus is noodzakelijk om tijdig een beslissing te kunnen nemen over de bevalling. Hiervoor worden zorgvuldige bloeddrukbewaking, dagelijkse (soms elk uur) bepaling van proteïnurie en diurese uitgevoerd. Biochemische bloedonderzoeken worden dagelijks uitgevoerd, waaronder bepaling van de concentratie totaal eiwit, creatinine, urinezuur, levertransaminaseactiviteit, hemoglobinegehalte, hematocriet, bloedplaatjesaantal en coagulogramparameters. Foetaal onderzoek omvat echografie en biofysische methoden.

• Magnesiumsulfaat wordt beschouwd als het middel van eerste keuze ter preventie van eclampsie, omdat het de prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel (CZS) sterker vermindert dan neuroleptica en tranquillizers, en bovendien veiliger is voor moeder en foetus. Hoewel magnesiumsulfaat momenteel niet als een bloeddrukverlagend middel wordt beschouwd, leidt het gebruik ervan bij de meeste patiënten tot een verlaging van de bloeddruk. Het wordt aanbevolen om magnesiumsulfaat direct na de bevalling toe te dienen, aangezien stuiptrekkingen zich meestal in de vroege postpartumperiode ontwikkelen. Het gebruik van geneesmiddelen vóór de bevalling is ongewenst, omdat het de weeën kan verergeren of complicaties kan veroorzaken bij anesthesie tijdens een keizersnede.
• Het doel van infusietherapie is het corrigeren van de reologische toestand van het bloed en hypovolemie om een adequate perfusie van organen te garanderen, met name het uteroplacentaire complex en de nieren. Om hyperhydratie en longoedeem te voorkomen, is zorgvuldige monitoring van diurese, bloeddruk en hematocriet noodzakelijk. Er worden zowel oplossingen van laagmoleculaire stoffen (glucose, dextran) als bloedproducten (albumine, vers ingevroren plasma) gebruikt.
• Bij de ontwikkeling van het DIC-syndroom wordt vers ingevroren plasma voorgeschreven, dat dient als een natuurlijke bron van antitrombine III, dat de intravasculaire bloedstolling blokkeert. De dosis vers ingevroren plasma bedraagt 6-12 ml/kg lichaamsgewicht per dag. Bij de ontwikkeling van het HELLP-syndroom is het raadzaam om infusies met vers ingevroren plasma te combineren met plasmaferese. Het gebruik van vers ingevroren plasma bij ernstige hypercoagulatiestoornissen wordt gecombineerd met toediening van heparine in een dosis van 10.000-20.000 eenheden/dag. Bij bloedingen mag de dosis heparine niet hoger zijn dan 5000 eenheden/dag en moeten de geneesmiddelen rechtstreeks in vers ingevroren plasma worden toegediend voor een snellere activering van antitrombine III, waarvan heparine de cofactor is.
• Correctie van arteriële hypertensie is noodzakelijk bij zwangerschapsnefropathie om acute complicaties te voorkomen, zoals hersenbloeding, longoedeem en netvliesloslating. Antihypertensieve behandeling van zwangerschapsnefropathie dient te worden voorgeschreven bij een bloeddruk boven 160/100 mm Hg. Een snelle bloeddrukdaling kan echter leiden tot een sterke verslechtering van de perfusie van de placenta, hersenen en nieren, wat kan leiden tot een verslechtering van de toestand van moeder en foetus, tot aan de ontwikkeling van eclampsie en intra-uteriene foetale sterfte. Daarom is voorzichtigheid geboden bij zwangere vrouwen met pre-eclampsie en moet de streefwaarde voor de bloeddruk bij zwangerschapsnefropathie worden beschouwd als 130-140/85-90 mm Hg.
  • Als de bevalling binnen 24 uur gepland staat, dienen bloeddrukverlagende medicijnen parenteraal te worden toegediend. In dat geval zijn de bètablokker labetalol (intraveneus) of hydralazine (intraveneus of intramusculair) geïndiceerd. Sublinguale calciumantagonisten zijn ook mogelijk. Indien de bloeddruk met deze medicijnen niet onder controle kan worden gebracht, is intraveneuze toediening van natriumnitroprusside gerechtvaardigd, ondanks de toxiciteit voor de foetus.
  • In gevallen waarbij de bevalling kan worden uitgesteld, worden medicijnen oraal toegediend.
    • Een veilig en effectief antihypertensivum tijdens de zwangerschap is a-methyldopa. Dit middel moet worden voorgeschreven in doses die 2-3 keer hoger zijn dan de algemeen aanvaarde doses vanwege de specifieke levermetabolisme van het geneesmiddel bij zwangere vrouwen. Het gebruik van bètablokkers is ook geïndiceerd: atenolol in een dosis van 50-100 mg/dag verdeeld over 2 doses, metoprolol in een dosis van 100-200 mg/dag verdeeld over 2 doses, en betaxolol in een dosis van 5-20 mg/dag verdeeld over 1 dosis. Naast deze geneesmiddelen is het mogelijk om langzame calciumantagonisten te gebruiken, meestal nifedipine.
    • Het voorschrijven van thiazide en andere diuretica als antihypertensiva is niet geïndiceerd voor zwangere vrouwen, aangezien het gebruik ervan het circulerende bloedvolume kan verminderen, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van perfusiestoornissen in organen. Het voorschrijven van diuretica kan alleen geïndiceerd zijn bij arteriële hypertensie die resistent is tegen andere geneesmiddelen en bij het risico op hypertensieve complicaties.
    • Zwangerschap is een absolute contra-indicatie voor het gebruik van ACE-remmers. Deze kunnen leiden tot intra-uteriene foetale sterfte, acuut nierfalen en een open ductus arteriosus bij de pasgeborene.

Het voorkomen

Preventie van nefropathie bij zwangere vrouwen is nog niet volledig opgelost. Vrouwen met risicofactoren voor nefropathie, rekening houdend met de pathogenetische betekenis van endotheel-bloedplaatjesstoornissen, wordt aanbevolen om kleine doses acetylsalicylzuur (60-125 mg/dag) voor te schrijven. Dit remt de synthese van tromboxaan in bloedplaatjes en heeft geen invloed op de productie van prostacycline door het vasculaire endotheel. In grote placebogecontroleerde onderzoeken met zwangere vrouwen met een hoog risico werd de effectiviteit van dit geneesmiddel bij het voorkomen van nefropathie bij zwangere vrouwen echter niet bewezen. De uitzondering vormden vrouwen met het antifosfolipidensyndroom, bij wie toediening van acetylsalicylzuur de vroege ontwikkeling van nefropathie bij zwangere vrouwen voorkwam. Er werd ook aangetoond dat bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom het risico op pre-eclampsie wordt verminderd door het gebruik van anticoagulantia (heparine).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognose

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodus voor de moeder

Tot op heden blijft zwangerschapsnefropathie een van de belangrijkste oorzaken van moedersterfte in ontwikkelde landen. Het aandeel ervan in de structuur van moedersterfte is 20-33%. Elk jaar sterven wereldwijd 50.000 vrouwen aan deze ernstige zwangerschapscomplicatie. De belangrijkste doodsoorzaken bij pre-eclampsie (eclampsie) zijn schade aan het centrale zenuwstelsel (hersenbloeding en ischemische beroerte, hersenoedeem), longoedeem, levernecrose en acuut DIC-syndroom. Bij vrouwen die zwangerschapsnefropathie hebben gehad, is de incidentie van arteriële hypertensie in de toekomst niet hoger dan die in de algemene bevolking. Echter, bij een vroeg begin van nefropathie (vóór 34 weken zwangerschap) of het terugkeren ervan tijdens de volgende zwangerschap, neemt het risico op het ontwikkelen van arteriële hypertensie in de toekomst toe.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Uitkomst voor de foetus

Pre-eclampsie gaat gepaard met een hoge perinatale sterfte, namelijk 33,7 gevallen per 1000 pasgeborenen (bij vrouwen met een normale bloeddruk is dit 19,2 gevallen per 1000 pasgeborenen). Daarnaast gaat pre-eclampsie gepaard met een hoge incidentie van vroeggeboorte en perinatale morbiditeit als gevolg van intra-uteriene groeivertraging en asfyxie.