Vrouwelijke onvruchtbaarheid

Vrouwelijke onvruchtbaarheid is het onvermogen van een vrouw om zwanger te worden tijdens haar vruchtbare jaren.

Een huwelijk wordt als onvruchtbaar beschouwd als er, ondanks regelmatige seksuele activiteit en het ontbreken van anticonceptie, binnen een jaar geen zwangerschap optreedt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De frequentie van onvruchtbare huwelijken bedraagt 15-17%, waarvan 40-60% vrouwelijke onvruchtbaarheid. De meest voorkomende vormen van vrouwelijke onvruchtbaarheid zijn tubo-peritoneale (50-60%) en anovulatoire (endocriene) (30-40%) vormen, evenals uitwendige genitale endometriose (25%); gecombineerde vormen van onvruchtbaarheid vertegenwoordigen 20-30%. In 2-3% van de gevallen kan de oorzaak van de onvruchtbaarheid niet worden vastgesteld.

In elk gebied van het voortplantingssysteem van het mannelijk en vrouwelijk lichaam kunnen pathologische processen optreden die de complexe biologische mechanismen van hun werking verstoren en tot onvruchtbaarheid leiden.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire onvruchtbaarheid. Primaire onvruchtbaarheid is onvruchtbaarheid bij vrouwen (of mannen) die regelmatig onbeschermde geslachtsgemeenschap hebben en niet zwanger raken (onvruchtbaar sperma bij mannen). Secundaire onvruchtbaarheid is de afwezigheid van zwangerschap (het vermogen om te bevruchten bij mannen) binnen een jaar na regelmatige geslachtsgemeenschap na eerdere zwangerschappen. Absolute onvruchtbaarheid is onvruchtbaarheid die gepaard gaat met de afwezigheid of abnormale ontwikkeling van de geslachtsorganen.

Wanneer bij één van de partners verschillende vormen van onvruchtbaarheid aanwezig zijn, spreekt men van gecombineerde onvruchtbaarheid. Wanneer bij beide partners onvruchtbaarheidsfactoren aanwezig zijn, spreekt men van een gecombineerde vorm van onvruchtbaarheid bij een koppel.

Een van de belangrijkste problemen in de gynaecologie en reproductieve geneeskunde is onvruchtbaarheid. Onvruchtbaarheid, een probleem dat 15% van de getrouwde stellen in Rusland treft, hangt samen met de kinderloze toekomst van miljoenen burgers en de afname en het verlies van de genenpool van het land. Dit probleem is misschien wel relevanter dan veel andere in de geneeskunde, omdat we pas na de geboorte kunnen praten over het belang en de betekenis van het bieden van deze of gene medische zorg.

• Reproductiviteit is het vermogen om individuen voort te brengen die op jezelf lijken, en zo de continuïteit en opvolging van het leven te verzekeren.
• De WHO definieert reproductieve gezondheid als de afwezigheid van ziekten van het voortplantingssysteem of stoornissen van de voortplantingsfunctie, en tegelijkertijd het vermogen om voortplantingsprocessen uit te voeren met volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn.
• Seksuele gezondheid is de combinatie van de fysieke, emotionele en sociale aspecten van het seksleven die de persoonlijkheid verrijkt en wederzijds begrip en liefde bevordert.
• Gezinsplanning is een geheel van sociaal-economische, juridische en medische maatregelen die gericht zijn op de geboorte van gezonde kinderen die het gezin wenst, het voorkomen van abortussen, het behoud van de reproductieve gezondheid en het bereiken van harmonie in het huwelijk.
• Vruchtbaarheid is het vermogen om nakomelingen voort te brengen.
• Onvruchtbaarheid is het onvermogen om nakomelingen voort te brengen.
• Een onvruchtbaar huwelijk is de afwezigheid van zwangerschap gedurende 12 maanden van regelmatige seksuele gemeenschap zonder gebruik van anticonceptiemiddelen, op voorwaarde dat de echtgenoten (seksuele partners) in de vruchtbare leeftijd zijn (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken vrouwelijke onvruchtbaarheid

Vrouwelijke onvruchtbaarheid kan een gevolg zijn van een groot aantal ziekten en aandoeningen.

Primaire onvruchtbaarheid bij vrouwen

• Genitaal infantilisme, abnormale ontwikkeling van de vrouwelijke geslachtsorganen.
• Stoornissen in de regulering van de hormonale functie van de eierstokken, functionele insufficiëntie van de geslachtsklieren.
• Ziekten van de baarmoeder en de baarmoederaanhangsels die een zwangerschap verhinderen.

[ 12 ], [ 13 ]

Secundaire onvruchtbaarheid bij vrouwen

• Ontstekingsziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen, complicaties na abortussen, spiraaltjes.
• Ziekten van het endocriene stelsel.
• Tumoren van de geslachtsorganen.
• Eileiderzwangerschap.
• Somatische ziekten (tuberculose, collageenziektes, bloedziekten, enz.).
• Traumatische verwondingen aan de vagina, baarmoederhals en perineum.
• Chronische intoxicatie (alcohol, nicotine, zouten van zware metalen, enz.).
• Industriële en professionele factoren (microgolfstraling, lage doses ioniserende straling).
• Ondervoeding.

De belangrijkste oorzaak van onvruchtbaarheid bij vrouwen zijn ontstekingsziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen of de gevolgen daarvan (in 60-70% van de gevallen). Van de ontstekingsprocessen gaat onvruchtbaarheid meestal gepaard met een ontsteking van de baarmoederaanhangsels, wat leidt tot verstopping van de eileiders en diverse aandoeningen van de eierstokken.

Obstructie van de eileiders komt vooral vaak voor bij gonorroe-salpingitis, maar kan ook een gevolg zijn van aspecifieke ontsteking. Onvruchtbaarheid treedt vaak op na een abortus of pathologische bevalling. Abortus kan leiden tot salpingitis met de ontwikkeling van obstructie van de eileiders en beschadiging van het baarmoederslijmvlies.

Salpingitis leidt niet alleen tot verstopping van de eileiders, maar ook tot verstoring van de motorische activiteit ervan, tot dystrofische veranderingen in het slijmvlies van de eileider, waardoor bevruchting wordt verhinderd.

Ontsteking van de eierstokken kan de eisprong verstoren, waardoor de eicel niet in de buikholte terechtkomt en, wanneer er verklevingen rond de eierstok ontstaan (bij een normale eisprong), de eileider niet kan worden bereikt. Daarnaast kan oöforitis de endocriene functie van de eierstokken verstoren.

Endocervicitis speelt een belangrijke rol in de etiologie van onvruchtbaarheid, omdat het de functie van het epitheel van het cervixkanaal verandert. Colpitis kan ook een oorzaak zijn van onvruchtbaarheid (veranderingen in de eigenschappen van vaginaal vocht tegen de achtergrond van diverse ziekten kunnen leiden tot de dood van spermatozoa).

In de etiologie van onvruchtbaarheid komen endocriene aandoeningen in 40-60% van de gevallen voor. In dit geval kan de functie van de eierstokken voornamelijk verstoord zijn, wat wordt waargenomen bij afwijkingen in de ontwikkeling van de geslachtsorganen of bij schade aan het folliculaire apparaat van de eierstokken als gevolg van infectieziekten of intoxicaties (het rijpingsproces van de eicel en de ovulatie is verstoord, de hormonale functie van de eierstokken, die nodig is voor de rijping, het transport van de eicel en de bevruchting, is verminderd).

Infantilisme en hypoplasie van de genitaliën kunnen de oorzaak zijn van onvruchtbaarheid bij vrouwen. In dit geval wordt onvruchtbaarheid bevorderd door zowel anatomische als functionele kenmerken van het voortplantingsstelsel die verband houden met de onderontwikkeling ervan (een lange, smalle vagina met een ondiepe achterste fornix, een nauw cervixkanaal, een verminderde hormonale functie van de eierstokken, onvolledige cyclische processen in het endometrium, een disfunctie van de eileiders, enz.).

De ovariumfunctie kan secundair veranderen door aandoeningen van de hypofyse, schildklier en bijnieren. Onvruchtbaarheid wordt veroorzaakt door aandoeningen zoals myxoedeem, hypothyreoïdie, ernstige vormen van diabetes mellitus, de ziekte van Itsenko-Cushing, obesitas, enz.

Onvruchtbaarheid kan worden veroorzaakt door verwondingen en verplaatsingen van de geslachtsorganen (oude perineale ruptuur, gapende genitale spleet, verzakking van de vaginawand, verbuigingen en verplaatsingen van de baarmoeder, eversie van de baarmoederhals, urogenitale fistels, verklevingen van de baarmoederholte, sluiting van het baarmoederhalskanaal).

In sommige gevallen is onvruchtbaarheid een bijkomend symptoom van endometriose en tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen.

Algemene ziekten en vergiftigingen (tuberculose, syfilis, alcoholisme, enz.), maar ook slechte voeding, vitaminetekorten en psychische aandoeningen veroorzaken complexe stoornissen die leiden tot disfunctie van de eierstokken, wat ook tot onvruchtbaarheid kan leiden.

De oorzaak van onvruchtbaarheid zijn immunologische factoren (de vorming van antistoffen tegen sperma in het lichaam van een vrouw).

Frequentie van detectie van verschillende factoren van reproductieve disfunctie bij gehuwde stellen.

Factoren van onvruchtbaarheid	Detectiefrequentie
Heren	37%
Vrouwen (totaal)	82%
waarvan:
hormonaal	56%
cervicovaginaal	51%
tuboperitoneaal	48%

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij vrouwen die aan onvruchtbaarheid lijden, meer dan 60% twee of meer factoren heeft die de vruchtbaarheid verminderen.

Abnormaal baarmoederhalsslijm

Abnormaal baarmoederhalsslijm kan de vruchtbaarheid aantasten door penetratie te belemmeren of de afbraak van sperma te verhogen. Normaal baarmoederhalsslijm verandert van dik en ondoordringbaar naar dunner, helderder en rekbaar naarmate de oestradiolspiegel stijgt tijdens de folliculaire fase van de menstruatiecyclus. Abnormaal baarmoederhalsslijm kan ondoordringbaar blijven voor sperma tijdens de ovulatie of kan spermavernietiging veroorzaken door de toegang van vaginale bacteriën te vergemakkelijken (bijvoorbeeld bij cervicitis). Af en toe bevat abnormaal baarmoederhalsslijm antistoffen tegen sperma. Abnormaal slijm tast de vruchtbaarheid zelden significant aan, behalve in gevallen van chronische cervicitis of cervicale stenose als gevolg van een behandeling voor cervicale intra-epitheliale neoplasie.

Vrouwen worden onderzocht op cervicitis en cervicale stenose. Als ze geen van beide aandoeningen hebben, wordt een postcoïtaal cervixslijmonderzoek uitgevoerd om onvruchtbaarheid te controleren.

Verminderde ovariële reserve

Verminderde ovariële reserve is een afname van de hoeveelheid of kwaliteit van eicellen, wat leidt tot verminderde vruchtbaarheid. De ovariële reserve kan al in de dertig en jonger beginnen af te nemen en neemt snel af na de leeftijd van 40. Ovariële laesies verminderen de reserve ook. Hoewel een hogere leeftijd een risicofactor is voor een verminderde ovariële reserve, zijn zowel leeftijd als een verminderde ovariële reserve zelf indicatoren van onvruchtbaarheid en leiden ze tot een lager behandelsucces.

Tests op een verminderde ovariële reserve zijn geïndiceerd voor vrouwen ouder dan 35 jaar die een ovariële operatie hebben ondergaan of bij wie ovariële stimulatie met exogene gonadotropinen niet heeft gewerkt. De diagnose wordt vermoed als de FSH-waarden hoger zijn dan 10 mIE/ml of de oestradiolwaarden lager zijn dan 80 pg/ml per dag, driemaal daags tijdens de menstruatiecyclus. De diagnose kan worden gesteld door de vrouw 100 mg clomifeen oraal toe te dienen, eenmaal daags, op dag 5-9 van de menstruatiecyclus (clomifeencitraat bevestigt de test). Een significante stijging van de FSH- en oestradiolwaarden tussen dag 3 en 10 van de cyclus wijst op een verminderde ovariële reserve. Bij vrouwen ouder dan 42 jaar of bij een verminderde ovariële reserve kunnen donoreicellen worden gebruikt.

Andere oorzaken van vrouwelijke onvruchtbaarheid

• Problemen met de ovulatie

Een menstruatiecyclus van minder dan eenentwintig dagen en meer dan vijfendertig dagen kan wijzen op het onvermogen van de eicel om bevrucht te worden. Als de eisprong uitblijft, kunnen de eierstokken geen rijpe follikels produceren en dus geen eicellen die bevrucht kunnen worden. Dit is een van de meest voorkomende oorzaken van onvruchtbaarheid bij vrouwen.

• Ovariële disfunctie

Verstoring van de hormoonproductie in de hypothalamus-hypofyse kan soms leiden tot een disfunctie van de eierstokken. Luteotropine en follitropine worden in zeer grote of zeer kleine hoeveelheden geproduceerd en hun verhouding is verstoord, waardoor de follikel onvoldoende rijpt, de eicel niet levensvatbaar is of helemaal niet rijpt. De oorzaak van een dergelijke disfunctie kan een hoofdletsel, een tumor of andere aandoeningen in het onderste hersenaanhangsel zijn.

• Hormonale disbalans

Een hormonale disbalans in het lichaam kan leiden tot het uitblijven van de menstruatie of het niet rijpen van de eicel. Deze aandoening kent vele oorzaken, waaronder genetische aanleg, eerdere infectieziekten, een verzwakt immuunsysteem, endocriene aandoeningen, chirurgische ingrepen en letsel aan de buikorganen en het urogenitale stelsel.

• Genetische aanleg

Vrouwelijke onvruchtbaarheid kan worden veroorzaakt door genetische factoren, erfelijke aanleg, waardoor de eicel niet kan rijpen.

• Polycysteus ovariumsyndroom

Bij polycysteuze ziekte neemt de productie van follikelstimulerend hormoon af, terwijl de luteotropine-, oestrogeen- en testosteronspiegels normaal blijven of deze zelfs overschrijden. Men vermoedt dat verlaagde follikelstimulerend hormoonspiegels leiden tot onvoldoende ontwikkeling van de door de eierstokken geproduceerde follikels. Hierdoor ontstaan meerdere folliculaire cysten (tot zes tot acht millimeter groot), die met behulp van echografie worden vastgesteld. De aangetaste eierstok is meestal vergroot en er vormt zich een wit kapsel op het oppervlak, waardoor de eicel niet kan passeren, zelfs niet als deze rijp is.

• Aandoeningen van het cervicaal kanaal

Dergelijke aandoeningen hebben tot gevolg dat spermatozoa het slijmvlies van de baarmoeder niet meer kunnen binnendringen, waardoor ze afsterven.

• Cervicale erosie

De oorzaak van vrouwelijke onvruchtbaarheid kan een pathologie zijn zoals erosie - ulceratieve formaties op het slijmvlies van de baarmoederhals, die aangeboren kunnen zijn of kunnen ontstaan door infecties en verwondingen. De ontwikkeling van de pathologie wordt bevorderd door hormonale stoornissen, een verstoorde menstruatiecyclus, vroegtijdige seksuele relaties, het ontbreken van een vaste partner en een zwakke immuniteit. In de regel is een dergelijke pathologie asymptomatisch en wordt vastgesteld tijdens onderzoek door een gynaecoloog. Soms kan er bruine afscheiding uit de geslachtsdelen en pijn tijdens het vrijen optreden.

• Littekens op het slijmvlies van de eierstokken

Deze aandoening leidt ertoe dat de eierstokken hun vermogen om follikels te produceren verliezen, wat resulteert in het uitblijven van de eisprong. Littekens kunnen ontstaan na operaties (bijvoorbeeld het verwijderen van cysten) en infectieziekten.

• Ongeruptureerd follikelsyndroom

Bij dit syndroom scheurt de rijpe follikel niet en verandert in een cyste. De oorzaken van deze aandoening kunnen hormonale onevenwichtigheden, verdikking van het ovariumkapsel of een pathologie van de structuur ervan zijn. Dit fenomeen is echter nog niet volledig onderzocht.

• Endometriose

Bij deze ziekte beginnen endometriumcellen te groeien en poliepen te vormen die niet alleen de eileiders en eierstokken binnendringen, maar ook de buikholte. Deze ziekte verhindert de rijping van de eicel en verhindert dat deze zich met de zaadcel vermengt. Bij bevruchting verhindert de ziekte ook dat de eicel zich aan de baarmoederwand hecht.

• Psychologische factor

Regelmatige stresssituaties kunnen leiden tot verstoring van natuurlijke fysiologische functies, wat een negatieve invloed heeft op het bevruchtingsproces. Psychologische factoren omvatten ook vrouwelijke onvruchtbaarheid van onbekende oorsprong (ongeveer tien procent van de stellen heeft geen aandoeningen die vrouwelijke onvruchtbaarheid veroorzaken).

• Pathologie van de baarmoederstructuur

Vervormingen van de baarmoeder hebben een vergelijkbaar effect als het spiraaltje: ze verhinderen dat de eicel zich aan het baarmoederslijmvlies hecht. Voorbeelden van dergelijke afwijkingen zijn poliepen en baarmoedermyomen, endometriose en aangeboren structurele afwijkingen.

Diagnostics vrouwelijke onvruchtbaarheid

Bij diagnostiek is het noodzakelijk om beide partners te onderzoeken, ongeacht de klachten. Allereerst moeten seksueel overdraagbare aandoeningen, erfelijke aandoeningen en aandoeningen van het endocriene systeem worden uitgesloten. Nadat alle benodigde informatie over de aan- of afwezigheid van bijkomende aandoeningen is verzameld, wordt de patiënt onderzocht op secundaire geslachtskenmerken, wordt een rectaal toucher uitgevoerd en worden de bekkenorganen onderzocht.

Diagnostische procedures omvatten ook hysterosalpingografie (uitgevoerd op de zesde tot achtste dag vanaf het begin van de cyclus). Hysterosalpingografie wordt gebruikt om de toestand van de baarmoederholte en de eileiders te bepalen. Deze worden via het baarmoederhalskanaal gevuld met een contrastmiddel. Als de eileiders normaal doorgankelijk zijn, blijft deze oplossing niet in de eileiders achter en dringt deze door tot in de buikholte. Hysterosalpingografie kan ook worden gebruikt om andere baarmoederpathologieën te diagnosticeren. Om de ziekte te diagnosticeren, gebruiken ze ook echografiebiometrie van de follikelgroei (op de achtste tot veertiende dag van de cyclus), hormonale testen (luteotropine, follitropine, testosteron - op de derde tot vijfde dag van de cyclus), progesteronspiegels worden bepaald op de negentiende tot vierentwintigste dag van de cyclus, en een endometriumbiopsie wordt twee tot drie dagen vóór het begin van de menstruatie uitgevoerd.

Diagnose van onvruchtbaarheid vindt plaats door onderzoek van beide sekspartners. Er moeten uitgebreide diagnostische maatregelen worden genomen om alle mogelijke factoren van onvruchtbaarheid bij zowel de vrouw als de man te identificeren.

In overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO moeten bij het onderzoeken van onvruchtbare vrouwen de volgende maatregelen worden genomen en uitgevoerd: Bij het bestuderen van de anamnese:

• aantal en uitkomsten van eerdere zwangerschappen: spontane en geïnduceerde abortussen, inclusief criminele; buitenbaarmoederlijke zwangerschap, mola hydatidiforme, aantal levende kinderen, complicaties na de bevalling en na abortus;
• duur van primaire of secundaire onvruchtbaarheid;
• de gebruikte anticonceptiemethoden en de duur van het gebruik ervan na de laatste zwangerschap of in geval van primaire onvruchtbaarheid;
• systemische ziekten: diabetes, tuberculose, ziekten van de schildklier, bijnierschors, enz.;
• medicamenteuze behandelingen die een negatief effect op de korte of lange termijn kunnen hebben op de ovulatieprocessen: cytotoxische geneesmiddelen en röntgentherapie van de buikorganen; psychofarmacologische middelen zoals kalmeringsmiddelen;
• operaties die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van onvruchtbaarheid: appendectomie, wigresectie van de eierstokken, operaties aan de baarmoeder en andere; het verloop van de postoperatieve periode;
• ontstekingsprocessen in de bekkenorganen en seksueel overdraagbare aandoeningen, type ziekteverwekker, duur en aard van de therapie;
• endometrioïde ziekte;
• aard van de vaginale afscheiding, onderzoek, behandeling (conservatief, cryo- of elektrocoagulatie);
• de aanwezigheid van afscheiding uit de melkklieren, hun verband met lactatie, duur;
• productiefactoren en het milieu – epidemische factoren; alcoholmisbruik, het innemen van giftige stoffen, roken, enz.;
• erfelijke ziekten, rekening houdend met verwanten in de eerste en tweede graad;
• menstruatie- en ovulatiegeschiedenis; polymenorroe; dysmenorroe; eerste dag van de laatste menstruatie;
• seksuele functie, pijn tijdens geslachtsgemeenschap (dyspareunie).

Objectief onderzoek

• lengte en lichaamsgewicht; gewichtstoename na het huwelijk, stresssituaties, klimaatverandering, enz.;
• ontwikkeling van melkklieren, aanwezigheid van galactorroe;
• beharing en de verspreiding ervan; huidconditie (droog, vet, aspae vulgaris, striae);

Onderzoek van lichaamssystemen:

• bloeddrukmeting;
• Röntgenfoto van de schedel en de sella turcica;
• fundus en gezichtsvelden.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gegevens van gynaecologisch onderzoek

Tijdens een gynaecologisch onderzoek wordt rekening gehouden met de dag van de cyclus die overeenkomt met de datum van het onderzoek. Er wordt gekeken naar de mate en kenmerken van de ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen, de grootte van de clitoris, de aard van de haargroei, de kenmerken van de vagina, baarmoederhals, baarmoeder en aanhangsels, de conditie van de sacro-uteriene ligamenten, en de aanwezigheid en aard van afscheiding uit de baarmoederhals en de vagina.

Colposcopie of microcolposcopie is een verplichte onderzoeksmethode bij het eerste onderzoek van een patiënt. Hiermee kunnen tekenen van colpitis, cervicitis, endocervicitis en erosie van de baarmoederhals worden vastgesteld, die onvruchtbaarheid kunnen veroorzaken en een teken kunnen zijn van een chronische genitale infectie.

Laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden

Van groot belang voor de juiste diagnose van onvruchtbaarheid bij vrouwen is de implementatie van aanvullende laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden. Door de timing van de belangrijkste onderzoeksmethoden bij vrouwen te volgen, kunnen vals-positieve en vals-negatieve resultaten van deze onderzoeken worden voorkomen. De WHO beveelt de volgende frequentie en timing van laboratoriumonderzoek bij vrouwen met onvruchtbaarheid aan:

• functionele diagnostische tests – 2-3 cycli;
• hormonale studies (LH, FSH, prolactine, testosteron, DHEA) op de 3e-5e dag van de menstruatiecyclus; in het midden van de cyclus en in de tweede fase;
• hysterosalpingografie op de 6e tot en met 8e dag van de menstruatiecyclus; kympertubatie – op de dagen van de ovulatie;
• Echografiebiometrie van de follikelgroei op de 8e tot en met de 14e dag van de menstruatiecyclus;
• immunologische tests – op de 12e-14e dag van de menstruatiecyclus.

Immuunvormen van onvruchtbaarheid worden veroorzaakt door de aanmaak van antisperma-antistoffen. Dit komt vaker voor bij mannen en minder vaak bij vrouwen.

Een van de tests die immunologische incompatibiliteit kan suggereren, is de postcoïtale test (PCT), ook bekend als de Sims-Huner-test of de Shuvarsky-test. Deze test maakt het mogelijk om indirect de aanwezigheid van antisperma-antistoffen te bepalen. De belangrijkste klinische manifestatie van immunologische aandoeningen is de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen spermatozoa. Bij vrouwen kunnen antisperma-antistoffen (ASAT) aanwezig zijn in het bloedserum, baarmoederhalsslijm en peritoneale vloeistof. De frequentie van detectie varieert van 5 tot 65%. Bij een onderzoek van een echtpaar dient de aanwezigheid van antisperma-antistoffen al in de eerste stadia te worden vastgesteld, en vooral bij de echtgenoot, aangezien de aanwezigheid van antisperma-antistoffen in het ejaculaat wijst op de immuunfactor van onvruchtbaarheid.

Postcoïtale test (Shuvarsky-Sims-Huner-test) – wordt uitgevoerd om het aantal en de beweeglijkheid van spermatozoa in het cervixslijm te bepalen. Vóór de postcoïtale test dienen partners zich 2-3 dagen te onthouden van geslachtsgemeenschap. Spermatozoa die naar voren bewegen, kunnen binnen 10-150 minuten na de geslachtsgemeenschap in het cervixslijm worden gedetecteerd. De optimale periode vóór de test is 2,5 uur. Cervixslijm wordt verzameld met een pipet. Als er bij normozoöspermie 10-20 bewegende spermatozoa in elk gezichtsveld te zien zijn, kan de cervicale factor als oorzaak van onvruchtbaarheid worden uitgesloten.

Bepaling van antisperma-antistoffen in cervixslijm bij vrouwen: op de dagen vóór de ovulatie wordt slijm uit het cervixkanaal verzameld voor kwantitatieve bepaling van antistoffen van drie klassen: IgG, IgA en IgM. Normaal gesproken bedraagt de hoeveelheid IgG niet meer dan 14%, IgA niet meer dan 15% en IgM niet meer dan 6%.

• laparoscopie met bepaling van de doorgankelijkheid van de eileiders – op de 18e dag van de menstruatiecyclus;
• bepaling van het progesterongehalte op de 19e tot en met 24e dag van de menstruatiecyclus;
• endometriumbiopsie 2-3 dagen vóór het begin van de menstruatie.

Een uitgebreid klinisch en laboratoriumonderzoek van vrouwen in een onvruchtbaar huwelijk stelt ons in staat de volgende oorzaken van onvruchtbaarheid te identificeren:

• Seksuele disfunctie.
• Hyperprolactinemie.
• Organische aandoeningen van de hypothalamus-hypofyseregio.
• Amenorroe met verhoogde FSH-waarden.
• Amenorroe met normale oestradiolspiegels.
• Amenorroe met verlaagde oestradiolspiegels.
• Oligomenorroe.
• Onregelmatige menstruatiecyclus en/of anovulatie.
• Aiovulatie met regelmatige menstruatie.
• Aangeboren afwijkingen van de geslachtsorganen.
• Bilaterale obstructie van de eileiders.
• Verkleving in het bekken.
• Endometrioïde ziekte.
• Verworven pathologie van de baarmoeder en het baarmoederhalskanaal.
• Verworven obstructie van de eileiders.
• Tuberculose van de geslachtsorganen
• Iatrogene oorzaken (chirurgische ingrepen, medicijnen).
• Systemische oorzaken.
• Negatieve postcoïtale test.
• Onbekende oorzaak (wanneer er geen laparoscopie is uitgevoerd).
• Onvruchtbaarheid van onbekende oorsprong (bij gebruik van alle onderzoeksmethoden, inclusief endoscopische).

Behandeling vrouwelijke onvruchtbaarheid

De behandeling van vrouwelijke onvruchtbaarheid moet in de eerste plaats gericht zijn op het wegnemen van de hoofdoorzaak van de problemen met de voortplantingsfunctie, en op het corrigeren en elimineren van eventuele bijkomende pathologieën. Gelijktijdig met de hoofdbehandeling worden algemene versterkende maatregelen en psychocorrectie uitgevoerd. De behandeling van vrouwen moet alomvattend zijn om de normale werking van het voortplantingssysteem zo snel mogelijk te herstellen.

Bij een obstructie van de eileiders wordt ontstekingsremmende therapie toegepast. Deze is niet alleen gericht op het stoppen van het ontstekingsproces en het herstellen van de doorgankelijkheid van de eileiders, maar ook op het activeren van de functies van het hypothalamus-hypofyse-ovariumsysteem. Fysiotherapeutische behandelingsmethoden omvatten radon- of waterstofsulfidebaden en het gebruik van therapeutische modder. Om de werking van het immuunsysteem te verbeteren, worden antihistaminica (suprastin, tavegil, difenhydramine) en immunomodulerende medicijnen voorgeschreven. De behandeling wordt uitgevoerd met kleine doses medicijnen gedurende twee tot drie maanden of met shockdoses gedurende een week.

Vrouwen met een obstructie of volledige afwezigheid van de eileiders, evenals met aandoeningen zoals polycysteuze ziekte, endometriose, enz., kunnen in-vitrofertilisatie (IVF) krijgen. De vrouw krijgt medicijnen voorgeschreven om de groei en rijping van de eicellen te bevorderen. Vervolgens worden de rijpe eicellen met een speciale naald verwijderd en in een reageerbuis bevrucht. Op de derde tot vijfde dag worden de embryo's in de baarmoeder geplaatst en krijgt de patiënt speciale medicijnen voorgeschreven om ervoor te zorgen dat de embryo's wortel schieten. Twee weken na de ingreep wordt een bloedonderzoek voorgeschreven om te bepalen of de zwangerschap zich ontwikkelt. In de vijfde tot zesde week wordt een echo gemaakt.

Er moet rekening mee worden gehouden dat vrouwelijke onvruchtbaarheid door meer dan twintig oorzaken wordt veroorzaakt. Om de juiste behandeling uit te voeren, is daarom een grondig en soms langdurig onderzoek nodig om de oorzaken te identificeren die een vrouw ervan weerhouden zwanger te worden. Pas na een gedetailleerde en volledige diagnose kan de behandelend arts een gekwalificeerde behandeling voorschrijven, die per geval strikt individueel is.

Het doel van onvruchtbaarheidsbehandelingen bij vrouwen is het herstellen van de reproductieve functie.

Het hoofdprincipe van de behandeling van onvruchtbaarheid is het vroegtijdig identificeren van de oorzaken en het consequent uitvoeren van de verschillende behandelstappen.

Moderne, zeer effectieve methoden voor de behandeling van onvruchtbaarheid omvatten medicamenteuze en endoscopische methoden en methoden van kunstmatige voortplantingstechnieken. Deze laatste vormen de laatste fase van de onvruchtbaarheidsbehandeling of vormen een alternatief voor alle bestaande methoden.

De behandelmethode hangt af van de vorm en duur van de onvruchtbaarheid, de leeftijd van de patiënt en de effectiviteit van eerder gebruikte behandelmethoden. Als de traditionele behandeling twee jaar lang geen positief effect heeft gehad, is het raadzaam om kunstmatige voortplantingstechnieken te gebruiken.

De keuze van de behandelmethoden voor onvruchtbaarheid en de bepaling van de volgorde ervan in elk specifiek geval hangen af van factoren zoals de duur van de ziekte, de ernst van de veranderingen in de eileiders, de mate van verklevingen, de leeftijd en de somatische conditie van de patiënt.

Behandeling van tuba-peritoneale onvruchtbaarheid

De behandeling van tubaire onvruchtbaarheid met organische afwijkingen van de eileiders is vrij complex. Onder de conservatieve methoden ligt de prioriteit tegenwoordig bij complexe ontstekingsremmende en resorptietherapie, uitgevoerd tegen een achtergrond van verergering van het ontstekingsproces. De therapie bestaat uit het induceren van een verergering van het ontstekingsproces volgens de indicaties, gevolgd door complexe antibacteriële en fysiotherapie, sanatorium- en kuurbehandelingen.

Reconstructieve tubaire microchirurgie, geïntroduceerd in de gynaecologische praktijk in de jaren 60, vormde een nieuwe fase in de behandeling van tubaire onvruchtbaarheid en maakte operaties zoals salpingo-ovariolyse en salpingostomatoplastie mogelijk. Verbeteringen in endoscopische technieken hebben het in sommige gevallen mogelijk gemaakt om deze operaties tijdens een laparoscopie uit te voeren. Deze methode maakt ook de diagnose van andere aandoeningen van de bekkenorganen mogelijk: endometriose, baarmoederfibromen, ovariumcysten, polycysteus ovariumsyndroom, enz. De mogelijkheid van gelijktijdige chirurgische correctie van de tijdens een laparoscopie ontdekte aandoening is zeer belangrijk.

Behandeling van endocriene onvruchtbaarheid

De therapie die wordt voorgeschreven aan patiënten met endocriene vormen van onvruchtbaarheid wordt bepaald door de mate van beschadiging van het hormonale regulatiesysteem van het ovulatieproces. Op basis van een bepaald niveau worden de volgende groepen patiënten met hormonale vormen van onvruchtbaarheid onderscheiden:

De eerste groep is extreem polymorf en wordt gewoonlijk aangeduid met de algemene naam "polycysteus-ovariumsyndroom". Deze groep wordt gekenmerkt door een verhoogde LH-spiegel in het bloed, normale of verhoogde FSH-spiegels, een verhoogde LH-FSH-verhouding en een normale of verlaagde oestradiolspiegel.

De behandeling moet individueel worden gekozen en kan uit verschillende fasen bestaan:

• het gebruik van oestrogeen-gestageen geneesmiddelen volgens het principe van het "rebound-effect";
• het gebruik van indirecte stimulantia van de ovariële functie – clomifeencitraat (clostilbegyt).

Bij hyperandrogenisme wordt het voorgeschreven in combinatie met dexamethason;

• gebruik van directe ovariële stimulantia - metrodin hCG.

Groep 2 – patiënten met hypothalamus-hypofyse-disfunctie.

Vrouwen met diverse menstruatiecyclusstoornissen (luteale fase deficiëntie, anovulatoire cycli of amenorroe), met een sterke oestrogeensecretie door de eierstokken en lage prolactine- en gonadotropinenspiegels. De volgorde van gebruik van ovulatiestimulerende geneesmiddelen bij deze groep patiënten is als volgt: gestageen-oestrogeengeneesmiddelen, clomifeencitraat (Clostilbegyt), eventueel in verschillende combinaties met dexamethason, parlodel (bromocriptine) en/of hCG. Indien niet effectief - menopauzale gonadotropinen, hCG.

Groep 3 – patiënten met hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie. Vrouwen met amenorroe, die weinig of geen ovariële oestrogenen hebben; de prolactinespiegels zijn niet verhoogd, de gonadotropinespiegels zijn laag of kunnen niet worden gemeten. Behandeling is alleen mogelijk met menopauzale gonadotropinen hCG of LH-RH-analogen.

Groep 4 – patiënten met ovariële insufficiëntie. Bij vrouwen met amenorroe, bij wie de eierstokken geen oestrogenen aanmaken, is de gonadotropinespiegel zeer hoog. Tot nu toe was vruchtbaarheidsbehandeling bij deze groep patiënten zinloos. Hormonale substitutietherapie wordt gebruikt om subjectieve gevoelens in de vorm van "opvliegers" te verlichten.

Groep 5 – vrouwen met een hoog prolactinegehalte. Deze groep is heterogeen:

• Patiënten met hyperprolactinemie bij aanwezigheid van een tumor in de hypothalamus-hypofyseregio. Vrouwen met diverse menstruatiecyclusstoornissen (luteale fase-deficiëntie, anovulatoire cycli of amenorroe), verhoogde prolactinespiegels en een tumor in de hypothalamus-hypofyseregio. Bij deze groep patiënten is het noodzakelijk om patiënten met een hypofyse-microadenoom te onderscheiden, voor wie behandeling met Parlodel of Norprolact mogelijk is onder zorgvuldig toezicht van een gynaecoloog, neurochirurg en oogarts, evenals patiënten met hypofyse-macroadenomen, die door een neurochirurg behandeld dienen te worden, hetzij door radiotherapie van de hypofyse, hetzij door verwijdering van de tumor;
• Patiënten met hyperprolactinemie zonder schade aan de hypothalamus-hypofyseregio. Vrouwen met menstruatiecyclusstoornissen vergelijkbaar met de subgroep met duidelijke productie van ovariële oestrogenen en verhoogde prolactinespiegels. De voorkeursmedicijnen voor deze vorm zijn Parlodel en Norprolact.

Behandeling van immunologische onvruchtbaarheid

Om de immuunbarrière van baarmoederhalsslijm te doorbreken, worden de volgende methoden gebruikt: condoomtherapie, niet-specifieke desensibilisatie, sommige immunosuppressiva en kunstmatige voortplantingsmethoden (kunstmatige inseminatie met het sperma van de echtgenoot).

Geassisteerde voortplantingsmethoden

In gevallen waarin behandeling van onvruchtbaarheid bij een echtpaar met conservatieve therapiemethoden en, indien nodig, chirurgische behandeling niet het gewenste resultaat oplevert, is het mogelijk om kunstmatige voortplantingstechnieken te gebruiken. Deze omvatten:

• Kunstmatige inseminatie (KI):
  • sperma van de echtgenoot (IISM);
  • donorsperma (IISD).
• In-vitrofertilisatie:
  • met embryotransfer (IVF PE);
  • met eiceldonatie (IVF OD).
• Draagmoederschap.

Het gebruik en de toepassing van deze methoden liggen in de handen van specialisten in reproductieve geneeskunde en centra voor gezinsplanning. Praktiserende artsen moeten echter op de hoogte zijn van de mogelijkheden van deze methoden, indicaties en contra-indicaties voor hun gebruik.

Bij kunstmatige voortplantingstechnieken worden sperma en eicellen in vitro gemanipuleerd om een embryo te creëren.

Geassisteerde voortplantingstechnieken (ART) kunnen leiden tot meerlingzwangerschappen, maar het risico is lager dan bij gecontroleerde ovariële hyperstimulatie. Als het risico op genetische afwijkingen hoog is, dient het embryo vóór implantatie op afwijkingen te worden gescreend.

In-vitrofertilisatie (IVF) kan worden gebruikt om onvruchtbaarheid te behandelen als gevolg van oligospermie, sperma-antistoffen, tubaire disfunctie of endometriose, evenals onverklaarde onvruchtbaarheid. De procedure omvat gecontroleerde ovariële hyperstimulatie, eicelpunctie, bevruchting, embryokweek en embryotransfer. Clomifeen in combinatie met gonadotropinen of alleen gonadotropinen kan worden gebruikt voor ovariële hyperstimulatie. GnRH-agonisten of -antagonisten kunnen vaak worden gebruikt om premature ovulatie te voorkomen.

Na voldoende follikelgroei wordt hCG toegediend om de uiteindelijke follikelrijping te induceren. 34 uur na toediening van hCG worden eicellen verzameld door middel van follikelpunctie, transvaginaal onder echografische controle, of, minder vaak, laparoscopisch. In-vitro-eicelinseminatie wordt uitgevoerd.

Het spermamonster wordt doorgaans meerdere keren gewassen met weefselkweekmedium en geconcentreerd om de beweeglijkheid van het sperma te verhogen. Er worden extra spermacellen toegevoegd en de eicellen worden vervolgens 2-5 dagen gekweekt. Slechts één of enkele van de resulterende embryo's worden teruggeplaatst in de baarmoeder, waardoor de kans op een meerlingzwangerschap, die het grootst is bij in-vitrofertilisatie, wordt geminimaliseerd. Het aantal teruggeplaatste embryo's wordt bepaald door de leeftijd van de vrouw en de waarschijnlijke reactie op in-vitrofertilisatie (IVF). Andere embryo's kunnen worden ingevroren in vloeibare stikstof en in een volgende cyclus in de baarmoeder worden teruggeplaatst.

Gamete intrafallopian tub transfer (GIFT) is een alternatief voor IVF, maar wordt zelden toegepast bij vrouwen met onverklaarde onvruchtbaarheid of een normale eileiderfunctie in combinatie met endometriose. Meerdere eicellen en sperma worden op dezelfde manier verkregen als bij IVF, maar de transfer vindt transvaginaal plaats onder echogeleiding of laparoscopisch naar de distale eileiders waar de bevruchting plaatsvindt. Het succespercentage is ongeveer 25-35% in de meeste fertiliteitscentra.

Intracytoplasmatische sperma-injectie wordt gebruikt wanneer andere technieken hebben gefaald of wanneer er sprake is van ernstige spermadisfunctie. Sperma wordt in een eicel geïnjecteerd en het embryo wordt gekweekt en teruggeplaatst op een manier die vergelijkbaar is met in-vitrofertilisatie (IVF). In 2002 werd meer dan 52% van alle kunstmatige voortplantingstechnieken in de Verenigde Staten uitgevoerd met behulp van intracytoplasmatische sperma-injectie. Meer dan 34% van de kunstmatige voortplantingstechnieken resulteerde in een zwangerschap, met 83% van de levendgeborenen.

Andere procedures omvatten een combinatie van in-vitrofertilisatie en gametentransfer (GIFT), het gebruik van donoreicellen en de overdracht van ingevroren embryo's naar een draagmoeder. Sommige van deze technologieën hebben morele en ethische problemen (bijvoorbeeld de legaliteit van draagmoederschap, selectieve vermindering van het aantal geïmplanteerde embryo's bij meerlingzwangerschappen).