Sclerodermie en nierschade

Systemische sclerodermie is een polysyndromale auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door progressieve fibrose en wijdverspreide vasculaire pathologie, zoals oblitererende microangiopathie, die ten grondslag ligt aan het gegeneraliseerde syndroom van Raynaud, huidafwijkingen en inwendige organen (longen, hart, maag-darmkanaal, nieren).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

De incidentie van systemische sclerodermie bedraagt gemiddeld 1 geval per 100.000 inwoners. Recentelijk is een toename in de incidentie van systemische sclerodermie waargenomen, wat gepaard gaat met zowel een daadwerkelijke toename in incidentie als verbeterde diagnostiek. Sclerodermie ontwikkelt zich zelden op de kinderleeftijd en de incidentie neemt toe met de leeftijd. De ziekte wordt het vaakst ontdekt tussen de 30 en 50 jaar. Vrouwen zijn gemiddeld 4 keer vaker ziek dan mannen, en in de vruchtbare leeftijd zelfs 15 keer vaker.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese

Sclerodermale nefropathie is een vasculaire pathologie van de nieren die wordt veroorzaakt door occlusieve schade aan de intrarenale bloedvaten, wat leidt tot orgaanischemie en zich manifesteert in arteriële hypertensie en nierfunctiestoornissen van verschillende ernst.

Er zijn twee vormen van nierschade bij systemische sclerodermie: acuut en chronisch.

• Acute sclerodermale nefropathie (syn. - echte sclerodermale nier, sclerodermale niercrisis) is acuut nierfalen dat zich ontwikkelt bij patiënten met systemische sclerodermie zonder dat er andere oorzaken voor nefropathie zijn en dat in de meeste gevallen gepaard gaat met ernstige, soms kwaadaardige arteriële hypertensie.
• Chronische sclerodermale nefropathie is een symptoomarme pathologie die gebaseerd is op een afname van de nierdoorbloeding met een daaropvolgende afname van het SCF. In de vroege stadia van de ziekte wordt dit bepaald met behulp van endogene creatinineklaring (Reberg-test) of isotopenmethoden. Een afname van het SCF gaat doorgaans gepaard met minimale of matige proteïnurie, arteriële hypertensie en eerste tekenen van chronisch nierfalen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen systemische sclerodermie

Nierschade bij systemische sclerodermie ontwikkelt zich meestal bij patiënten met een diffuse cutane vorm van de ziekte, met een acuut progressief beloop binnen 2 tot 5 jaar na aanvang, hoewel nefropathie zich ook kan ontwikkelen bij een chronisch, langzaam progressief beloop van sclerodermie. De belangrijkste symptomen van sclerodermale nefropathie zijn proteïnurie, arteriële hypertensie en een verminderde nierfunctie.

• Proteïnurie is kenmerkend voor de meeste patiënten met systemische sclerodermie met nierschade. Deze overschrijdt doorgaans de grens van 1 g/dag, gaat niet gepaard met veranderingen in het urinesediment en gaat bij 50% van de patiënten gepaard met arteriële hypertensie en/of nierfunctiestoornissen. Een nefrotisch syndroom ontwikkelt zich uiterst zelden.

Echte sclerodermie nier

Echte niersclerodermie is de ernstigste manifestatie van sclerodermale nefropathie. Het ontwikkelt zich bij 10-15% van de patiënten met systemische sclerodermie, meestal in de eerste vijf jaar na het begin van de ziekte, vaker in het koude seizoen. De belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling ervan is de diffuse cutane vorm van sclerodermie met een progressief beloop (snelle progressie van huidafwijkingen gedurende enkele maanden). Bijkomende risicofactoren zijn een hoge en seniele leeftijd, mannelijk geslacht en behoren tot het negroïde ras. Deze factoren zijn ook ongunstig wat betreft de prognose van acute sclerodermale nefropathie.

Diagnostics systemische sclerodermie

Bij laboratoriumonderzoek bij patiënten met systemische sclerodermie kunnen bloedarmoede, matige verhoging van de bezinkingssnelheid (ESR), leukocytose of leukopenie, hyperproteïnemie met hypergammaglobulinemie, verhoogde niveaus van C-reactief proteïne en fibrinogeen worden vastgesteld.

Uit immunologisch onderzoek blijkt dat er sprake is van antinucleaire factor (bij 80% van de patiënten), reumafactor (vooral bij patiënten met het syndroom van Sjögren) en specifieke antistoffen tegen "sclerodermie".

Hieronder vallen:

• antitopoisomerase (vroegere naam - aHTH-Scl-70), voornamelijk gedetecteerd in de diffuse cutane vorm van systemische sclerodermie;
• anticentromeer - bij 70-80% van de patiënten met een beperkte vorm van systemische sclerodermie;
• anti-RNA-polymerase - geassocieerd met een hoge incidentie van nierschade.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling systemische sclerodermie

Bij nierschade met lage symptomen, zoals waargenomen bij de meeste patiënten met systemische sclerodermie, is bij een normale bloeddruk mogelijk geen speciale behandeling nodig. Het ontstaan van matige arteriële hypertensie is een indicatie voor het starten van antihypertensieve therapie. De voorkeursgeneesmiddelen zijn ACE-remmers, die de verhoogde plasmarenineactiviteit bij sclerodermale nefropathie onderdrukken.

Alle geneesmiddelen uit deze groep kunnen worden voorgeschreven in doseringen die de bloeddruk normaliseren. Bij het optreden van bijwerkingen (hoesten, cytopenie) bij gebruik van ACE-remmers, bètablokkers, calciumantagonisten, voornamelijk in vertraagde vorm, alfablokkers en diuretica in verschillende combinaties, dienen deze te worden voorgeschreven.

Prognose

De prognose van systemische sclerodermie hangt voornamelijk af van de ernst van de vasculaire veranderingen in de organen. Nierschade, na schade aan het hart en de longen, is een ongunstige prognostische factor. De meest ernstige prognose is de ontwikkeling van acute sclerodermale nefropathie, wat nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak is bij systemische sclerodermie. Ongeveer 60% van de patiënten met deze vorm van sclerodermale nefropathie heeft tijdelijke hemodialyse nodig (gedefinieerd als dialyse korter dan 3 maanden) op het moment dat het proces het meest acuut is.

De meeste patiënten herstellen hun nierfunctie, maar ongeveer 20% van hen heeft matig nierfalen, wat gepaard gaat met een ongunstige prognose (vroegtijdige dood of behandeling met hemodialyse). Andere prognostisch ongunstige factoren zijn mannelijk geslacht, hoge leeftijd, sclerodermie, hartaandoeningen, het onvermogen om de bloeddruk gedurende 72 uur na het begin van de acute fase onder controle te houden en een bloedcreatininegehalte hoger dan 3 mg/dl vóór de ontwikkeling van echte sclerodermie. Chronische sclerodermie-nefropathie heeft een gunstigere prognose, maar zelfs met deze variant van nierschade is de levensverwachting van patiënten korter dan die van patiënten zonder nefropathie.