Hydrothorax

Pathologische ophoping van sereus vocht - transsudaat of exsudaat - in de pleuraholte wordt gedefinieerd als hydrothorax.

Epidemiologie

Volgens klinische statistieken ontwikkelen patiënten met hartfalen in 81% van de gevallen bilaterale hydrothorax, in 12% rechtszijdige hydrothorax en in 7% linkszijdige hydrothorax.

Bij longkanker wordt hydrothorax bij 7-15% van de patiënten aangetroffen, bij reumatoïde artritis bij 3-5%. Bij levercirrose wordt deze pathologie bij 5-6% van de patiënten waargenomen, waarbij de hydrothorax zich in ongeveer 80% van de gevallen in de rechterhelft van de pleuraholte bevindt. Bij bilaterale hydrothorax is er sprake van hypoalbuminemie en nefrotisch syndroom in 90% van de gevallen.

Artsen stellen bij ongeveer 25% van de patiënten hydrothorax vast in combinatie met pancreatitis.

Oorzaken hydrothorax

Hydrothorax is een niet-inflammatoir type pleurale effusie. De meest voorkomende oorzaken van een dergelijke effusie van sereus vocht in de ruimtes tussen de pleurabladen zijn chronisch congestief hartfalen, cirrose, maligniteit en/of metastasering.

Oedeem in de onderste extremiteit en hydrothorax bij hartfalen maken deel uit van het oedeemsyndroom, dat optreedt bij gedilateerde cardiomyopathie en bij functioneel falen van de rechterhartkamer. Een toename van de hoeveelheid weefselvocht (interstitieel vocht) die via de viscerale pleura (het binnenste pleurablad) in de pleuraholte lekt, treedt ook op bij gedecompenseerd linkerventrikelfalen.

Hydrothorax bij levercirrose ontwikkelt zich doorgaans als een complicatie van pathofysiologische aandoeningen in het terminale stadium van de ziekte. In dit geval kan het volume pleuraal transsudaat meer dan 0,5 liter bedragen en wordt het vaker gevormd aan de rechterkant van de pleuraholte – rechtszijdige hydrothorax.

Bij patiënten met nierfalen en nefrotisch syndroom ontwikkelt zich congestieve hydrothorax tegen de achtergrond van ernstige hypoalbuminemie (verlaagde eiwitconcentratie in het bloed). Ook tijdens niervervangende therapie bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan vanwege nierfalen, kan acute hydrothorax ontstaan.

Een hydrothorax aan de rechter- of linkerkant wordt ook gezien bij longembolie - longembolie (TELA); verminderde schildklierfunctie bij patiënten met hypothyreoïdie, auto-immuun thyreoïditis of myxoedeem; pulmonale sarcoïdose; auto-immuunziekten (reumatoïde artritis of lupus).

Bilaterale of bilaterale hydrothorax (vocht in beide pleuraholten) wordt gezien bij een thoraxtrauma - traumatische hydrothorax. Als het letsel gesloten is, kan hydrothorax zich ook ontwikkelen bij een ribfractuur, maar een ribfractuur kan leiden tot een inbreuk op de integriteit van de pleuraholte en een longruptuur, wat in dergelijke gevallen leidt tot een pneumothorax.

Bilaterale hydrothorax is ook kenmerkend voor exsudatieve pleuritis en kan in combinatie met hydropericard worden gezien bij patiënten met hartfalen, myocardontsteking, pulmonale sarcoïdose en systemische lupus erythematodes.

Exsudatieve hydrothorax ontwikkelt zich bij exsudatieve pleuritis en longembolie en, als een van de ongunstige longcomplicaties, bij acute pancreatitis.

Hydrothorax kan in de oncologie voorkomen bij elke tumor die uitzaait naar het longvlies of de longen, maar hydrothorax komt het meest voor bij longkanker, pleuraal mesothelioom en borstkanker. Exsudaatophoping in de pleuraholte kan ook voorkomen bij patiënten met een mediastinaal non-Hodgkinlymfoom, hepatocellulair carcinoom en het Meigs-syndroom bij eierstokkanker.

Hydrothorax tijdens de zwangerschap is mogelijk bij ernstige pre-eclampsie, Burhave-syndroom - spontane perforatie van de slokdarm als gevolg van hyperemesis (onbedwingbaar braken van zwangere vrouwen), evenals bij gebruik van IVF (in-vitrofertilisatie) - als gevolg van de ontwikkeling van het ovariële hyperstimulatiesyndroom, dat kan optreden na stimulatie van de ontwikkeling van de ovariële follikel (ovulatie-inductie) - injecties met hCG (humaan choriongonadotrofine).

In de meeste gevallen ontwikkelt hydrothorax bij kinderen zich bij diffuse nierziekten: acute en chronische nefritis, lipide nefrose, afwijkingen en ziekten van de nierarteriën, nierfalen en na peritoneale dialyse.

Omdat hydrothorax niet gepaard gaat met infectieuze ontsteking, sereuze vochtophoping bij longontsteking met virale of bacteriële oorzaak, definiëren competente longartsen parapneumonische pleurale effusie als pleurale effusie, niet hydrothorax bij pneumonie. En een dergelijke effusie ontwikkelt zich in bijna de helft van de gevallen van pneumokokkenpneumonie. [ 1 ], [ 2 ]

Risicofactoren

Naast de aanwezigheid van etiologisch gerelateerde ziekten, zijn de volgende risicofactoren voor de ontwikkeling van hydrothorax:

• Roken en alcoholmisbruik;
• Goedaardige asbestpleuritis;
• Dressler syndroom;
• Polycysteuze nierziekte;
• Geel teennagelsyndroom, ook bekend als primair lymfoedeem;
• Bindweefselziekten, waaronder systemische sclerose, granulomatose met polyangiitis, ziekte van Still (juveniele reumatoïde artritis);
• Verhoogde capillaire permeabiliteit;
• Poliklinische peritoneale dialyse;
• Coronaire bypass;
• Bestraling van de borststreek;
• Langdurig gebruik van geneesmiddelen met moederkoornalkaloïden, evenals Methotrexaat (een antimetabolisch middel), het antiaritmicum Amiodaron en het antiseptische Nitrofurantoïne (Furodonine).

Pathogenese

Bij hartfalen berust het mechanisme van de vorming van hydrothorax op de pathogenese van hartfalen, met name een afname van het hartminuutvolume en de nierbloedstroom, veranderingen in de water-elektrolytenbalans (natriumretentie en hypernatriëmie door een toename van de omgekeerde absorptie), een toegenomen volume extracellulair vocht, hypervolemie (toegenomen volume circulerend bloed), een toegenomen permeabiliteit van de vaatwand en hydrostatische druk in beide bloedsomlopen.

De pathogenese van hydrothorax bij patiënten met levercirrose wordt verklaard door de ontwikkeling van ascites als gevolg van verhoogde druk in de poortader – portale hypertensie. Door de combinatie van verhoogde intra-abdominale druk en negatieve intrathoracale druk (ontstaan tijdens inademing) vindt er een verplaatsing van vocht vanuit de buikholte naar de pleuraholte plaats via kleine defecten in het middenrif (nabij de pezen).

Daarnaast speelt een significante afname van de productie van serumglobulair proteïne albumine door de lever (hypoalbuminemie) een cruciale rol, waarbij de balans van de verdeling van extracellulaire vloeistoffen tussen bloedplasma en uit de bloedstroom wordt verstoord en de intravasculaire oncotische (colloïd-osmotische) druk wordt verlaagd, wat resulteert in intravasculaire vloeistof die de weefsels binnendringt.

Het mechanisme van de vorming van exsudatieve hydrothorax bij oncologie en auto-immuunziekten wordt toegeschreven aan óf een verhoogde capillaire permeabiliteit óf een ontoereikende lymfatische resorptie.

De ontwikkeling van niet-inflammatoire pleurale effusie bij nierfalen als onderdeel van het nefrotisch syndroom wordt veroorzaakt door een daling van de oncotische druk als gevolg van een verhoogde uitscheiding van albumine met de urine en een daling van de hoeveelheid ervan in het bloedplasma.

Indien er verklevingen (adhesies) in de pleuraholte aanwezig zijn, evenals de ophoping van sereus vocht in de viscerale pleurale plooien, ontstaat er een beperkte of gedraineerde hydrothorax. Afhankelijk van de lokalisatie wordt er onderscheid gemaakt tussen mediastinale, paramediastinale, interradiale (lobaire), costodiafragmatische (pericostale), diafragmatische of basale hydrothorax. [ 3 ]

Symptomen hydrothorax

Hydrothorax valt onder het pleuraal syndroom. De eerste tekenen hiervan zijn een gevoel van zwaarte en druk op de borst, hoewel er soms geen duidelijke symptomen zijn als er sprake is van kleine hoeveelheden vocht in de pleuraholte.

Aanzienlijke vochtophoping veroorzaakt typische ademhalingssymptomen. De wisselende intensiteit van inspiratoire dyspneu bij hydrothorax is dus een gevolg van longcompressie door overtollig intrapleurale vloeistof.

Er is sprake van toegenomen vermoeidheid, vochtig piepen tijdens het ademen, cyanose van de huid, zwelling van de halsaderen en een niet-productieve hoest in de hydrothorax. Diep ademhalen kan pijn in het mediastinum veroorzaken.

De klinische verschijnselen van hydrothorax bij cirrose variëren van een asymptomatisch beloop tot ernstig ademhalingsfalen. Er kan ook sprake zijn van een subfebriele temperatuur bij cirrosegerelateerde hydrothorax, hoewel er in andere gevallen sprake is van een lichte daling van de lichaamstemperatuur.

Complicaties en gevolgen

Wat is het gevaar van hydrothorax? Het gevolg van een aanzienlijke hoeveelheid vocht in de pleuraholte kan verplaatsing van het hart zijn, evenals compressie van het longweefsel, wat leidt tot verdichting - atelectase van de long (of de afzonderlijke segmenten ervan) met restrictieve ademhalingsinsufficiëntie en de ontwikkeling van ademhalingsfalen.

Hierdoor wordt het ademhalingsminuutvolume kleiner en ontstaan er hypoxie (zuurstoftekort in het arteriële bloed) en hypercapnie (verhoging van het koolstofdioxidegehalte in het bloed), wat leidt tot systemische complicaties in meerdere organen.

Bovendien kan er in veel gevallen opnieuw sereus vocht in de pleuraholte ophopen, waardoor er opnieuw hydrothorax kan optreden.

Diagnostics hydrothorax

Bij de diagnose van pathologische ophoping van sereus vocht in de pleuraholte gebruiken longartsen verschillende methoden:

• Palpatie van de longen;
• Auscultatie van de longen; auscultatie van hydrothorax toont vesiculaire ademhaling - duidelijke vermindering van ademhalingsgeruis;
• Longpercussie, waarbij een dof geluid hoorbaar is bij het tikken, dat wil zeggen dat het geluid bij percussie in hydrothorax wordt gekenmerkt door een doffe trommelvliestoon, wat kenmerkend is voor vochtophoping in de pleuraholte.

Er wordt een punctie voor hydrothorax uitgevoerd - diagnostische thoracentese, voor meer informatie zie - pleuraholtepunctie.

Er wordt een algemeen klinisch onderzoek van het pleuravocht gedaan, er worden bloedonderzoeken gedaan (algemeen en biochemisch) en er wordt een algemeen urineonderzoek gedaan.

Tot de instrumentele diagnostiek voor het visualiseren van de pleuraholte behoren röntgenfoto's van de longen, endoscopisch onderzoek van de pleuraholte (thoracoscopie), contrastversterkte echografie ( pleurale echografie) en CT ( computertomografie van de borstkas) en CT-pulmonale angiografie.

Op een röntgenfoto van de hydrothorax is een verdonkering van het longveld of een deel ervan te zien.

Hydrothorax ziet er op echografie uit als een homogeen echovrij gebied, waarvan de grenzen worden gevormd door twee echovrije horizontale schaduwen van de achterste ribben en de longlijn - pariëtale en viscerale pleura.

Computertomografie maakt visualisatie van de longen, het borstvlies en de pleuraholte mogelijk; hydrothorax op CT wordt gevisualiseerd als de aanwezigheid van homogene, waterachtige vloeistof in de pleuraholte. CT biedt ook informatie om pleurale effusie te kwantificeren.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is noodzakelijk om hydrothorax vast te stellen, met name differentiële diagnose van exsudaat en transsudaat.

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen hydrothorax en viscerale pleurale verdikking, die vergelijkbare symptomen veroorzaken: exsudatieve pleuritis en hydrothorax, hydrothorax en oedeem bij mediastinitis (als gevolg van een infectie, na een endoscopie van het bovenste mediastinum of na een borstoperatie); lucht in de pleuraholte - pneumothorax en hydrothorax; verdikking van longweefsel - atelectase en hydrothorax; aanwezigheid van bloed in de pleuraholte - hemothorax en hydrothorax. Ook moet onderscheid gemaakt worden tussen hydrothorax en longemfyseem.

Behandeling hydrothorax

Bij de behandeling van hydrothorax dient ook de onderliggende ziekte behandeld te worden, d.w.z. De onderliggende ziekte dient behandeld te worden:

• Behandeling van hartfalen
• Behandeling van chronische pancreatitis
• Behandeling van eierstokkanker, enz.

De behandeling van leverhydrothorax kan bestaan uit zout- en waterbeperking met toediening van diuretica. Medicamenteuze behandeling van hydrothorax bij cirrose kan bestaan uit geneesmiddelen om portale hypertensie te verlagen: bètablokkers (propranolol, nadolol, enz.) en statines (bijv. simvastatine).

Met behulp van percutane thoracentese (pleurocentese) wordt sereus vocht uit de pleuraholte verwijderd, dat wil zeggen drainage van de pleuraholte in hydrothorax onder echografische controle met behulp van een trocar, een vaste canule waardoorheen een drainagebuisje op de juiste plaats wordt geplaatst.

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS), een verbinding met lagere druk van de poortader naar aangrenzende vaten die de intrahepatische bloedstroomdruk en de uitstroom van vocht naar de pleuraholte vermindert, heeft positieve resultaten bij hepatische hydrothorax. [ 4 ]

Bij hydrothorax worden geen antibiotica voorgeschreven, aangezien de oorzaak niet infectieus is.

Alternatief - volksremedies voor hydrothorax - gebruik fytotherapie: Afkooksels en/of infusies van wortels en wortelstokken van planten zoals discurenia (Descurainia sophia), knolvin (Asclepias tuberosa), Kansui-melkvetch (Euphorbia kansui) of Peking-melkvetch (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), bosdudnik (Angelica sylvestris), medicinale rabarber (Rheum officinale).

Het voorkomen

Preventie van hydrothorax wordt bevorderd door tijdige behandeling van ziekten met een etiologische oorzaak.

Prognose

Een succesvolle thoracentese en een correcte etiologische behandeling van de onderliggende pathologie scheppen de voorwaarden voor een gunstige prognose van de afloop van hydrothorax, met uitzondering van de terminale fase van levercirrose en auto-immuunziekten.