Hydrothorax

Pathologic accumulation of serous fluid - transudate or exudate - in the pleural cavity is defined as hydrothorax.

Epidemiologie

Volgens klinische statistieken ontwikkelen patiënten met hartfalen in 81% van de gevallen een bilaterale hydrothorax, een rechtszijdige hydrothorax in 12% en een linkszijdige hydrothorax in 7%.

Bij longkanker wordt hydrothorax aangetroffen bij 7-15% van de patiënten, bij reumatoïde artritis bij 3-5%. In de aanwezigheid van levercirrose wordt deze pathologie opgemerkt bij 5-6% van de patiënten, waarbij het aandeel hydrothorax aan de rechterkant van de pleuraholte verantwoordelijk is voor ongeveer 80% van de gevallen. En met hypoalbuminemie en nefrotisch syndroom in 90% van de gevallen van bilaterale hydrothorax.

Artsen identificeren bij ongeveer 25% van de patiënten hydrothorax geassocieerd met pancreatitis.

Oorzaken Hydrothorax

Hydrothorax is een niet-inflammatoir type pleurale effusie, en de meest voorkomende oorzaken van een dergelijke uitstroming van sereuze vloeistof in de ruimtes tussen de lagen van het omringende borstvlies zijn onder meer chronisch congestief hartfalen, cirrose, maligniteit en/of metastase.

Oedeem van de onderste ledematen en hydrothorax bij hartfalen maken deel uit van het oedeemsyndroom , dat voorkomt bij gedilateerde cardiomyopathie en in gevallen van functioneel falen van de rechter hartkamer. Een toename van de hoeveelheid weefselvloeistof (interstitiële vloeistof) die via de viscerale pleura (het binnenblad) in de pleuraholte lekt, treedt ook op bij gedecompenseerd linkerventrikelfalen.

In de regel ontwikkelt hydrothorax bij levercirrose zich als een complicatie van pathofysiologische stoornissen in het terminale stadium van de ziekte. In dit geval kan het volume van het pleurale transsudaat groter zijn dan 0,5 liter en wordt het vaker gevormd aan de rechterkant van de pleuraholte - de rechtszijdige hydrothorax.

Bij patiënten met nierfalen en nefrotisch syndroom ontwikkelt zich congestieve hydrothorax tegen de achtergrond van ernstige hypoalbuminemie (verminderde eiwitconcentratie in het bloed). En tijdens nierfunctievervangende therapie bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan vanwege nierfalen, kan acute hydrothorax ontstaan.

Rechtszijdige of linkszijdige hydrothorax wordt ook gezien bij gevallen van longembolie - longembolie (TELA); verminderde schildklierfunctie bij patiënten met hypothyreoïdie, auto-immuunthyroïditis of myxoedeem; pulmonale sarcoïdose ; auto-immuunziekten (reumatoïde artritis of lupus).

Bilaterale of bilaterale hydrothorax (effusie in beide pleuraholten) wordt gezien in gevallen van borsttrauma - traumatische hydrothorax. Als het letsel gesloten is, kan bij een ribfractuur ook hydrothorax ontstaan, maar een ribfractuur kan leiden tot schending van de integriteit van de pleuraholte en longruptuur, wat in dergelijke gevallen tot pneumothorax leidt .

Bilaterale hydrothorax is ook kenmerkend voor exsudatieve pleuritis en kan in combinatie met hydropericardium worden gezien bij patiënten met hartfalen, myocardontsteking, pulmonale sarcoïdose en systemische lupus erythematosus.

Exudatieve hydrothorax ontstaat bij exsudatieve pleuritis en longembolie en, als een van de ongunstige longcomplicaties, bij acute pancreatitis .

Hydrothorax kan in de oncologie voorkomen bij elke tumor die uitzaait naar het borstvlies of de longen, maar hydrothorax wordt het meest gezien bij longkanker, pleuraal mesothelioom en borstkanker. Ophoping van exsudaat in de pleuraholte kan ook voorkomen bij patiënten met mediastinaal non-Hodgkin-lymfoom, hepatocellulair carcinoom en het Meigs-syndroom bij eierstokkanker.

Hydrothorax tijdens de zwangerschap is mogelijk bij ernstige pre-eclampsie , Burhave-syndroom - spontane perforatie van de slokdarm als gevolg van hyperemesis (ontembare braken bij zwangere vrouwen), evenals bij gebruik van IVF (in-vitrofertilisatie) - als gevolg van de ontwikkeling van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom, wat kan optreden na stimulatie van de ontwikkeling van de follikels in de eierstokken (ovulatie-inductie) - injecties met hCG (humaan choriongonadotrofine).

In de meeste gevallen ontwikkelt hydrothorax bij kinderen zich bij diffuse nierziekten: acute en chronische nefritis, lipoïde nefrose , afwijkingen en ziekten van de nierslagaders, nierfalen en na peritoneale dialyse.

Omdat hydrothorax niet geassocieerd is met infectieuze ontstekingen, sereuze vloeistofeffusie bij longontsteking met virale of bacteriële etiologie, worden bevoegde longartsen gedefinieerd als parapneumonische pleurale effusie, en niet als hydrothorax bij pneumonie. En een dergelijke effusie ontwikkelt zich in bijna de helft van de gevallen van pneumokokkenpneumonie. [1],[2]

Risicofactoren

Naast de aanwezigheid van etiologisch gerelateerde ziekten zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van hydrothorax:

• roken en alcoholmisbruik;
• goedaardige asbestpleuritis;
• Dressler-syndroom ;
• polycystische nierziekte;
• Geelteennagelsyndroom, ook bekend als primair lymfoedeem ;
• bindweefselziekten, waaronder systemische sclerose, granulomatose met polyangiitis, de ziekte van Still (juveniele reumatoïde artritis);
• verhoogde capillaire permeabiliteit;
• poliklinische peritoneale dialyse;
• coronaire bypass;
• bestralingstherapie naar het borstgebied;
• Langdurig gebruik van geneesmiddelen met ergot-alkaloïden, evenals methotrexaat (een antimetabolisch middel), het anti-aritmicum amiodaron en het antiseptische nitrofurantoïne (furodonine).

Pathogenese

Bij hartfalen is het mechanisme van hydrothoraxvorming te wijten aan de pathogenese van hartfalen , in het bijzonder een afname van het hartminuutvolume en de renale bloedstroom, veranderingen in de water-elektrolytenbalans (natriumretentie en hypernatriëmie als gevolg van een toename van de omgekeerde absorptie ervan) verhoogd volume extracellulaire vloeistof , hypervolemie (verhoogd volume circulerend bloed), verhoogde permeabiliteit van de vaatwand en hydrostatische druk in beide circulaties.

De pathogenese van hydrothorax bij patiënten met levercirrose wordt verklaard door de ontwikkeling van ascites als gevolg van verhoogde druk in de poortader - portale hypertensie . Met de combinatie van verhoogde intra-abdominale druk en negatieve intrathoracale druk (die ontstaat tijdens het inademen), is er een beweging van vloeistof van de buikholte naar de pleuraholte via kleine defecten van het middenrif (in de buurt van hun pezen).

Bovendien speelt een significante afname van de productie van serumglobulair eiwitalbumine door de lever – hypoalbuminemie – een cruciale rol, waarbij de balans van de extracellulaire vloeistofverdeling tussen bloedplasma en uit de bloedstroom verstoord is en de intravasculaire oncotische (colloïdale) osmotische) druk wordt verlaagd, waardoor intravasculaire vloeistof de weefsels binnendringt.

Het mechanisme van exsudatieve hydrothoraxvorming bij oncologie en auto-immuunziekten wordt toegeschreven aan een verhoogde capillaire permeabiliteit of een inadequate lymfatische resorptie.

De ontwikkeling van niet-inflammatoire pleurale effusie bij nierfalen als onderdeel van het nefrotisch syndroom is te wijten aan een afname van de oncotische druk als gevolg van verhoogde uitscheiding van albumine met urine en een verlaging van het niveau ervan in bloedplasma.

Als er verklevingen (adhesies) in de pleuraholte zijn, evenals de ophoping van sereus vocht in de viscerale pleuraplooien, wordt een beperkte of gedraineerde hydrothorax gevormd. Afhankelijk van de lokalisatie zijn de mediastinale, paramediastinale, interradiale (lobaire), costo-diafragmatische (pericostale), diafragmatische of basale hydrothorax verdeeld.[3]

Symptomen Hydrothorax

Hydrothorax maakt deel uit van het pleuraal syndroom , waarvan de eerste tekenen een gevoel van zwaarte en druk op de borst zijn, hoewel er mogelijk geen duidelijke symptomen zijn als er kleine hoeveelheden effusie in de pleuraholte zijn.

Aanzienlijke ophoping van vocht veroorzaakt typische ademhalingssymptomen. De variërende intensiteit van inspiratoire kortademigheid in de hydrothorax is dus een gevolg van longcompressie door overmatig intrapleuraal vocht.

Er is sprake van verhoogde vermoeidheid, vochtige piepende ademhaling tijdens het ademen, huidcyanose, zwelling van de nekaders en niet-productieve hoest in de hydrothorax. Diep ademhalen kan pijn in het mediastinum veroorzaken.

Klinische manifestaties van hydrothorax bij cirrose variëren van een asymptomatisch beloop tot ernstig respiratoir falen. Er kan ook sprake zijn van een subfebriele temperatuur bij cirrose-gerelateerde hydrothorax, hoewel er in andere gevallen een lichte daling van de lichaamstemperatuur optreedt.

Complicaties en gevolgen

Wat is het gevaar van hydrothorax? Het gevolg van een aanzienlijk volume effusie in de pleuraholte kan verplaatsing van het hart zijn, evenals compressie van het longweefsel, wat de verdichting ervan veroorzaakt - atelectase van de long (of de individuele segmenten ervan) met restrictief ademhalingsfalen en de ontwikkeling van ademhalingsfalen .

Dit vermindert het ademhalingsvolume, hypoxie (gebrek aan zuurstof in het arteriële bloed) en hypercapnie (verhoging van het kooldioxidegehalte in het bloed), wat leidt tot systemische multi-orgaancomplicaties.

Bovendien kan sereus vocht zich in veel gevallen opnieuw ophopen in de pleuraholte, wat betekent dat hydrothorax kan terugkeren.

Diagnostics Hydrothorax

Bij de diagnose van pathologische ophoping van sereus vocht in de pleuraholte gebruiken longartsen verschillende methoden:

• longpalpatie ;
• auscultatie van de longen ; auscultatie van hydrothorax toont vesiculaire ademhaling aan - significante vermindering van ademhalingsgeruis;
• longpercussie , die een dof geluid onthult bij het tikken, dat wil zeggen dat het geluid bij percussie in de hydrothorax wordt gekenmerkt door een doffe trommelvliestoon, die kenmerkend is voor vochtophoping in de pleuraholte.

Er wordt een punctie voor de hydrothorax uitgevoerd - diagnostische thoracentese, voor meer informatie zie - Pleurale holtepunctie .

En er wordt een algemeen klinisch onderzoek van het pleuravocht uitgevoerd , bloedonderzoek wordt gedaan (algemeen en biochemisch), algemene urineanalyse.

Instrumentele diagnostiek om de pleuraholte te visualiseren omvat longröntgenfoto's , endoscopisch onderzoek van de pleuraholte - thoracoscopie, contrastversterkte echografie - pleurale echografie en CT - thoraxcomputertomografie en CT-pulmonale angiografie.

Een röntgenfoto in de hydrothorax zal een verduistering van het longveld of een deel ervan laten zien .

Hydrothorax op echografie ziet eruit als een homogeen anechogeen gebied, waarvan de grenzen twee anechogene horizontale schaduwen zijn van de achterste ribben en de longlijn - pariëtale en viscerale pleura.

Computertomografie maakt visualisatie van de longen, het borstvlies en de pleuraholte mogelijk; hydrothorax op CT wordt gevisualiseerd als de aanwezigheid van homogeen waterachtig vocht in de pleuraholte. CT biedt ook informatie om pleurale effusie te kwantificeren.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is nodig om hydrothorax te verifiëren, voornamelijk differentiële diagnose van exsudaat en transsudaat .

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen hydrothorax en viscerale pleurale verdikking, waardoor vergelijkbare symptomen exsudatieve pleuritis en hydrothorax, hydrothorax en oedeem ontstaan ​​bij mediastinitis (als gevolg van infectie, na endoscopie van het bovenste mediastinum of na een borstoperatie); lucht in de pleuraholte - pneumothorax en hydrothorax; verdikking van longweefsel - atelectase en hydrothorax; aanwezigheid van bloed in de pleuraholte - hemothorax en hydrothorax. Vereisen ook differentiatie van hydrothorax en longemfyseem .

Behandeling Hydrothorax

Bij de behandeling van hydrothorax moet ook de onderliggende ziekte worden behandeld, dat wil zeggen dat de onderliggende ziekte moet worden behandeld:

• Behandeling van hartfalen
• Behandeling van chronische pancreatitis
• Behandeling van eierstokkanker , enz.

Behandeling van hepatische hydrothorax kan bestaan ​​uit zout- en waterbeperking met de toediening van diuretica. Medicamenteuze behandeling van hydrothorax bij cirrose kan geneesmiddelen omvatten om portale hypertensie te verminderen: bètablokkers (Propranolol, Nadolol, enz.) en statines (bijv. Simvastatine).

Verwijder sereus vocht uit de pleuraholte met percutane thoracentese (pleurocentese), dat wil zeggen drainage van de pleuraholte in hydrothorax onder echografie met behulp van een trocar - een vaste canule waardoor de drainagebuis op de juiste plaats wordt geplaatst.

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS), een lagere drukverbinding van de poortader met aangrenzende bloedvaten die de intrahepatische bloedstroomdruk en de vloeistofuitstroom naar de pleuraholte vermindert, heeft positieve resultaten bij hepatische hydrothorax.[4]

Antibiotica in hydrothorax worden, gezien de niet-infectieuze oorsprong, niet voorgeschreven.

Alternatief - folkremedies voor hydrothorax - gebruik fytotherapie: afkooksels en/of infusies van wortels en wortelstokken van planten zoals discurenie (Descurainia sophia), knolvin (Asclepias tuberosa), Kansui milkvetch (Euphorbia kansui) of Peking milkvetch (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), bosdudnik (Angelica sylvestris), medicinale rabarber (Rheum officinale).

Het voorkomen

Preventie van hydrothorax wordt vergemakkelijkt door tijdige behandeling van etiologisch gerelateerde ziekten.

Prognose

Succesvolle thoracentese en correcte etiologische behandeling van de onderliggende pathologie scheppen voorwaarden voor een gunstige prognose van de uitkomst van hydrothorax, behalve in het terminale stadium van levercirrose en auto-immuunziekten.