Tuberculose en chronische niet-specifieke longziekten

In de dagelijkse klinische activiteiten, tuberculoseartsen, hebben longartsen vaak te maken met het probleem van de onderlinge relatie tussen chronische niet-specifieke longziekten (CHDL) en tuberculose. De frequentie van CSNL bij patiënten met pulmonale tuberculose is van 12-15 tot 90% met een neiging om in frequentie toe te nemen met destructieve en chronische vormen. In dit hoofdstuk worden twee ziekten behandeld: bronchiale astma en chronische obstructieve longziekte - in combinatie met tuberculose van het ademhalingssysteem.

Tuberculose komt vaak samen met XHZL (paratuberculeus proces), twee ziekten kunnen tegelijkertijd bij één patiënt voorkomen (metatuberculeus proces). CSNL ontwikkelt zich soms als gevolg van tuberculose na een restverschuiving (posttuberculeus proces). Chronische obstructieve longziekte draagt bij aan de ontwikkeling van obstructieve stoornissen of versterkt deze, verergert mucociliaire klaringsstoornissen en maakt ze diffuus. Het gebruik van systemische glucocorticoïden kan leiden tot de ontwikkeling of exacerbatie van tuberculose.

Chronische obstructieve longziekte is een te voorkomen, reagerende aandoening, gekenmerkt door een niet volledig omkeerbare beperking van de luchtweg doorgankelijkheid. Beperking van de openheid van de luchtwegen, meestal progressief, is geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op blootstelling aan schadelijke deeltjes of gassen, voornamelijk tabaksrook. Hoewel COPD de longen aantast, veroorzaakt deze ziekte ook belangrijke systemische aandoeningen.

Het beloop van tuberculose bij patiënten met COPD is minder gunstig. Om te beginnen moet de aanwezigheid van sputum nontubercular microflora en de resistentie tegen antibiotica te onderzoeken, en ademhalingsfunctie (spirogrammen en flow-volume curve) met de schatting reversibiliteit van bronchiale obstructie (inhalatiebronchodilatator test de aanwezigheid van obstructie) te bepalen. In de meeste gevallen zijn patiënten met COPD rokers. Het is bekend dat tabaksrook beïnvloedt niet alleen de mens, maar ook voor mycobacteriën, uchaschaya enerzijds de bij mutaties antibiotica-resistente vormen te produceren, en anderzijds - activerende hun metabolisme en neiging te reproduceren, d.w.z. Verhoging van de effectiviteit van de behandeling van gevoelige stammen. Met de leeftijd neemt het aantal patiënten met pulmonale tuberculose in combinatie met COPD toe.

De ernst van COPD is verdeeld in vier stadia, gebaseerd op de klinische manifestaties en parameters van het spirogram.

Behandeling van chronische niet-specifieke longziekten bij tuberculose

De basistherapie van stabiele COPD met matige ernst en ernst is holinoblokatory short (ipratropium bromide) en langwerkende (tiotropium bromide); kan worden gebruikt met een vaste volgorde van β ₂ -adrenomimetikami (ipratropiumbromide met fenoterol. Ipratropiumbromide, salbutamol). De vorm van toediening (gedoseerde aerosol-inhalator, poederinhalator of vernevelaar) wordt door de arts gekozen op basis van de beschikbaarheid van het geneesmiddel, de vaardigheden en mogelijkheden van de patiënt, individuele verdraagbaarheid. De effectiviteit van deze geneesmiddelen is aangetoond bij patiënten met respiratoire tuberculose met bronchiaal obstructief syndroom. Geïnhaleerde glucocorticoïden (IGKS) mogen alleen met een positief monster worden gebruikt (testtherapie IGKS onder controle van spirometrie vóór en na de behandeling). Bij toename van FEV ₁ met 12-15% (minimaal 200 ml), passend gebruik van geïnhaleerde corticosteroïden of vaste combinaties inhalatiecorticosteroïden en p ₂ -adrenomimetikov langwerkende (formoterol met budesonide, salmeterol met fluticason). De theofylline met vertraagde afgifte is het favoriete medicijn, maar vanwege de hoge waarschijnlijkheid van bijwerkingen, wordt de voorkeur gegeven aan inhalatiemedicijnen. Het metabolisme van theofylline wordt verstoord door rifamycines. Systemische glucocorticoïden aanbevolen voor COPD als een test van twee weken voor tuberculose worden met voorzichtigheid gebruikt en alleen tegen een volledige complexe etiotropische therapie. Mucolytica en mucoregulatoren (ambroxol, acetylcysteïne) worden alleen voorgeschreven in de aanwezigheid van moeilijk te scheiden sputum.

Bij COPD exacerbaties β ₂ -adrenomimetiki of gecombineerde kortwerkend geneesmiddelen (dosering aërosolinhalator met een afstandhouder of een verstuiver). Een kortdurend beloop van systemische steroïden (bijvoorbeeld prednisolon met 30 mg per dag binnen 14 dagen) wordt alleen uitgevoerd bij de therapietrouwers die een volledige complexe behandeling krijgen en die geen contra-indicaties voor corticosteroïdtherapie hebben. In ernstige gevallen wordt aanbevolen om niet-invasieve mechanische beademing, overdracht van de patiënt naar de intensive care unit, gebruik van zuurstoftoediening met lage stroomsnelheid toe te passen.

Antibacteriële therapie gegeven aan patiënten met COPD, de aanwezigheid van symptomen van een bacteriële infectie (toename van sputum ophoesten verander kleuren - geel of groen uiterlijk of versterking koorts). De geneesmiddelen gekozen zijn aminopenicillinen met β-lactamase remmers, nieuwe macroliden (azithromycine, clarithromycine), "ademhalings" fluorchinolonen (levofloxacine. Moxifloxacine, gemifloxacine). Opgemerkt moet worden dat veel fluoroquinolonen effectief zijn tegen mycobacteria tuberculosis en kunnen worden opgenomen in behandelingsregimes voor resistente vormen van tuberculose.

Bronchiale astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waaraan veel cellen en cellulaire elementen deelnemen. Chronische ontsteking is geassocieerd met bronchiale hyperreactiviteit, wat leidt tot herhaalde episodes van piepende ademhaling, kortademigheid, pijn op de borst en hoesten, vooral 's nachts of' s morgens vroeg. Dit wordt meestal geassocieerd met diffuse maar variabele bronchiale obstructie, die vaak zowel spontaan als onder invloed van de behandeling reversibel is. Patiënten met bronchiale astma hebben een hogere kans op het ontwikkelen van allergische reacties op medicijnen.

Volgens federale protocollen heeft bronchiale astma vier graden van ernst.

Fase 1 - voorbereidingen "op afroep".

Patiënten met kortdurende symptomen overdag, die van tijd tot tijd ontstaan (≤2 per week in de middag). Nachtelijke symptomen zijn aanwezig.

• Snelwerkende geïnhaleerde β ₂ -adrenomimeticum voor verlichting van de symptomen (<2 per week in de middag).
• Wanneer de symptomen toenemen en / of periodiek de ernst ervan verhogen - regelmatige constante therapie (stap 2 of hoger).

Stadium 2. Een van de geneesmiddelen voor constante therapie + therapie

• Lage doses IGSC als initiële constante therapie op elke leeftijd.
• Alternatieve constante therapie met leukotriene antagonisten als patiënten IGKS niet kunnen / willen gebruiken.

Stadium 3. Een of twee geneesmiddelen voor constante therapie + "on demand" -preparaten.

• Voor volwassenen - een combinatie van lage doses inhalatiecorticosteroïden met geïnhaleerde β ₂ -adrenomimetikom langwerkende inhalator (salmeterol + fluticason of budesonide + formoterol) of in afzonderlijke inhalatoren
• Geïnhaleerde bèta- _2- adrenomimetik langwerkende (salmeterol of formoterol) mag niet als monotherapie worden gebruikt.
• Voor kinderen - verhoogde doses IGKS tot gemiddeld.

Extra fase 3 - opties voor volwassenen.

• Verhoog de doses IGKS naar gemiddeld.
• Lage doses IGKS in combinatie met leukotriene antagonisten.
• Lage doses theophylline met langdurige afgifte.

Stadium 4. Twee (altijd) een medicijn of meer voor constante therapie + een voorbereiding «op aanvraag».

• Gemiddelde of hoge dosis inhalatiecorticosteroïden in combinatie met geïnhaleerde β ₂ -adrenomimetikom langdurige werking.
• Medium of hoge doses IGKS in combinatie met een leukotrieenantagonist.
• Lage doses theofylline langdurige afgifte alsook de gemiddelde of hoge doses inhalatiecorticosteroïden in combinatie met geïnhaleerde β ₂ -adrenomimetikom langdurige werking.

Stadium 5. Aanvullende geneesmiddelen van constante therapie + therapie "op afroep".

• Het toevoegen van orale glucocorticoïden aan andere constant-therapiedrugs kan effectief zijn, maar significante bijwerkingen zijn mogelijk.
• Het toevoegen van anti-IgE-therapie aan andere geneesmiddelen met constante therapie verbetert de beheersbaarheid van atopisch bronchiaal astma in gevallen waarin geen controle is bereikt.

Behandeling van bronchiale astma bij patiënten met tuberculose wordt uitgevoerd volgens dezelfde principes, maar rekening houdend met een aantal kenmerken. De benoeming van systemische glucocorticoïden en IGKS moet gepaard gaan met een gecontroleerde inname van anti-tbc-geneesmiddelen. De klaring van theofylline-preparaten met het gebruik van geneesmiddelen tegen tuberculose (vooral rifampicines) is lager, de halfwaardetijd is langer, wat een lagere dosis theofyllinegeneesmiddelen vereist, vooral bij oudere patiënten.