Tuberculose en chronische aspecifieke longaandoeningen

In hun dagelijkse klinische werk worden fysiologen en longartsen vaak geconfronteerd met het probleem van de relatie tussen chronische aspecifieke longziekten (CNLD) en tuberculose. De frequentie van CNLD bij patiënten met longtuberculose varieert van 12-15 tot 90%, met een tendens tot toename in frequentie bij destructieve en chronische vormen. Dit hoofdstuk onderzoekt twee ziekten: bronchiale astma en chronische obstructieve longziekte (COPD) - in combinatie met tuberculose van de ademhalingsorganen.

Tuberculose gaat vaak samen met chronische tuberculose (paratuberculeus proces); twee ziekten kunnen gelijktijdig bij één patiënt voorkomen (metatuberculoseproces). Chronische tuberculose ontwikkelt zich soms als gevolg van tuberculose tegen de achtergrond van restveranderingen (posttuberculeus proces). Chronische tuberculose draagt bij aan het ontstaan van obstructieve aandoeningen of verergert deze, verergert verstoringen van de mucociliaire klaring en maakt deze diffuus. Het gebruik van systemische glucocorticoïden kan leiden tot het ontstaan of verergeren van tuberculose.

Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een te voorkomen en te behandelen aandoening die wordt gekenmerkt door een luchtwegobstructie die niet volledig omkeerbaar is. De luchtwegobstructie, meestal progressief, wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op blootstelling aan schadelijke deeltjes of gassen, voornamelijk tabaksrook. Hoewel COPD de longen aantast, veroorzaakt de ziekte ook aanzienlijke systemische disfunctie.

Het beloop van tuberculose bij patiënten met COPD is minder gunstig. Het is allereerst noodzakelijk om het sputum te onderzoeken op de aanwezigheid van niet-tuberculeuze microflora en de resistentie ervan tegen antibiotica, en ook om de functie van de externe ademhaling te bepalen (spirogram en flow-volumecurve) met een beoordeling van de reversibiliteit van het broncho-obstructief syndroom (proefinhalatie van een bronchusverwijdend middel bij aanwezigheid van een obstructie). Patiënten met COPD zijn meestal rokers. Het is bekend dat tabaksrook niet alleen mensen aantast, maar ook mycobacteriën, waardoor enerzijds het aantal mutaties met de vorming van antibioticaresistente vormen toeneemt en anderzijds hun metabolisme en reproductieneiging wordt geactiveerd, d.w.z. de effectiviteit van de behandeling met gevoelige stammen toeneemt. Met de leeftijd neemt het aantal patiënten met longtuberculose in combinatie met COPD toe.

Afhankelijk van de ernst wordt COPD ingedeeld in vier stadia, gebaseerd op de klinische verschijnselen en spirogramparameters.

Behandeling van chronische, niet-specifieke longziekten bij tuberculose

De basistherapie voor stabiele, matige tot ernstige COPD bestaat uit kortwerkende (ipratropiumbromide) en langwerkende (tiotropiumbromide) anticholinergica; een vaste combinatie met β2 adrenerge agonisten (ipratropiumbromide met fenoterol, ipratropiumbromide met salbutamol) kan worden gebruikt. De toedieningsvorm (doseeraërosol, poederinhalator of vernevelaar) wordt door de arts gekozen op basis van de beschikbaarheid van het geneesmiddel, de vaardigheden en mogelijkheden van de patiënt en de individuele tolerantie. De effectiviteit van deze geneesmiddelen is bewezen bij patiënten met tuberculose van de ademhalingsorganen met een broncho-obstructief syndroom. Geïnhaleerde glucocorticoïden (IGCS) mogen alleen worden gebruikt bij een positieve test (IGCS-testtherapie onder spirometriecontrole vóór en na de behandeling). Bij een toename van de FEV1 _met 12-15% (en niet minder dan 200 ml) is het raadzaam om ICS of vaste combinaties van ICS en langwerkende β2 adrenerge agonisten (budesonide met formoterol, fluticason met salmeterol) te gebruiken. Theofyllines met vertraagde afgifte zijn de voorkeursgeneesmiddelen, maar vanwege de hoge kans op bijwerkingen wordt de voorkeur gegeven aan inhalatiemedicijnen. Het theofyllinemetabolisme wordt verstoord door rifamycines. Systemische glucocorticoïden, aanbevolen voor COPD als een twee weken durende testtherapie, worden met voorzichtigheid gebruikt bij tuberculose en alleen tegen de achtergrond van een volwaardige complexe etiotrope therapie. Mucolytica en mucoregulatoren (ambroxol, acetylcysteïne) worden alleen voorgeschreven bij aanwezigheid van moeilijk te scheiden sputum.

Bij exacerbatie van COPD worden kortwerkende β2 adrenerge agonisten of combinatiemedicijnen (een dosisaerosol met een voorzetkamer of via een vernevelaar) gebruikt. Een kortdurende kuur met systemische steroïden (bijvoorbeeld prednisolon 30 mg per dag oraal gedurende 14 dagen) wordt alleen gegeven aan therapietrouwe patiënten die een volledige complexe behandeling krijgen en geen contra-indicaties hebben voor corticosteroïdtherapie. In ernstige gevallen worden niet-invasieve mechanische beademing, overplaatsing van de patiënt naar de intensive care en het gebruik van low-flow zuurstoftherapie aanbevolen.

Antibacteriële therapie wordt voorgeschreven aan patiënten met COPD bij tekenen van een bacteriële infectie (verhoogde hoeveelheid sputum, verandering van de kleur van het sputum - geel of groen, het verschijnen of verhogen van koorts). De voorkeursgeneesmiddelen zijn aminopenicillines met β-lactamaseremmers, nieuwe macroliden (azitromycine, claritromycine) en "respiratoire" fluorochinolonen (levofloxacine, moxifloxacine, gemifloxacine). Veel fluorochinolonen zijn effectief tegen Mycobacterium tuberculosis en kunnen worden opgenomen in de behandeling van resistente vormen van tuberculose.

Bronchiale astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen waarbij veel cellen en cellulaire elementen betrokken zijn. Chronische ontsteking gaat gepaard met bronchiale hyperreactiviteit, wat leidt tot terugkerende piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten, vooral 's nachts of vroeg in de ochtend. Het gaat meestal gepaard met een diffuse maar variabele obstructie van de luchtstroom, die vaak omkeerbaar is, zowel spontaan als met behandeling. Patiënten met astma hebben een grotere kans op allergische reacties op medicijnen.

Volgens federale protocollen kent bronchiale astma vier graden van ernst.

Stap 1 - medicijnen "op aanvraag".

Patiënten met kortdurende klachten overdag die af en toe voorkomen (≤ 2 per week overdag). Geen klachten 's nachts.

• Snelwerkende geïnhaleerde β2 adrenerge agonist voor symptoomverlichting (<2/week gedurende de dag).
• Indien de symptomen frequenter voorkomen en/of indien de ernst ervan periodiek toeneemt, is een regelmatige, continue behandeling (stap 2 of hoger) geïndiceerd.

Stap 2. Een van de medicijnen van continue therapie + therapie

• Lage dosis ICS als initiële chronische therapie op elke leeftijd.
• Alternatieve continue therapie met leukotrieenantagonisten wanneer patiënten ICS niet kunnen/willen gebruiken.

Stap 3. Een of twee medicijnen voor continue therapie + medicijnen “op aanvraag”.

• Voor volwassenen - een combinatie van lage doses ICS met een langwerkende geïnhaleerde β ₂ -adrenerge agonist in één inhalator (fluticason + salmeterol of budesonide + formoterol) of in afzonderlijke inhalatoren
• Een langwerkende geïnhaleerde bèta- _2- adrenerge agonist (salmeterol of formoterol) mag niet als monotherapie worden gebruikt.
• Voor kinderen: verhoog de dosis ICS naar gemiddeld.

Extra niveau 3 - opties voor volwassenen.

• Verhoog de dosis ICS naar medium.
• Lage doses ICS in combinatie met leukotrieenantagonisten.
• Lage dosering theofylline met vertraagde afgifte.

Stap 4. Twee (altijd) of meer medicijnen voor continue therapie + een medicijn ‘op aanvraag’.

• Middelhoge of hoge doses ICS in combinatie met een langwerkende geïnhaleerde β2 adrenerge agonist.
• Middelhoge of hoge doses ICS in combinatie met een leukotrieenantagonist.
• Lage doseringen theofylline met vertraagde afgifte als aanvulling op middelhoge of hoge doseringen ICS in combinatie met een langwerkende geïnhaleerde β2 adrenerge agonist.

Stap 5. Aanvullende medicijnen voor continue therapie + therapie op aanvraag.

• Het toevoegen van orale glucocorticoïden aan andere medicijnen bij chronische therapie kan effectief zijn, maar er kunnen aanzienlijke bijwerkingen optreden.
• De toevoeging van anti-IgE-therapie aan andere geneesmiddelen of continue therapie verbetert de controle van atopische bronchiale astma in gevallen waarin controle niet is bereikt.

De behandeling van bronchiale astma bij patiënten met tuberculose verloopt volgens dezelfde principes, maar er wordt rekening gehouden met een aantal specifieke kenmerken. De toediening van systemische glucocorticoïden en ICS moet noodzakelijkerwijs gepaard gaan met gecontroleerde inname van tuberculosebestrijdende middelen. De klaring van theofyllinepreparaten bij gebruik van tuberculosebestrijdende middelen (met name rifampicines) is lager en de halfwaardetijd is langer, wat een dosisverlaging van theofyllinebestrijdende middelen vereist, vooral bij oudere patiënten.