Tuberculose pijn

Bij een infectie met Mycobacterium tuberculosis ontwikkelt zich primaire tuberculose – het eerste, meestal asymptomatische stadium van de ziekte. Bij een zwak immuunsysteem kan de ziekte actief worden en na verloop van tijd kunnen er pijnklachten optreden bij tuberculose op verschillende locaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken tuberculose pijn

De belangrijkste oorzaken van pijn bij tuberculose zijn ontsteking en vernietiging van weefselgebieden in bepaalde organen, met de vorming van necrosezones. Volgens tthisiologen kan primaire longtuberculose bij een recent geïnfecteerd persoon zich manifesteren met griepachtige symptomen. M. tuberculosis-bacillen vermenigvuldigen zich langzaam in de alveolaire macrofagen van de longen en migreren naar de intrathoracale lymfeklieren, waar pathologische formaties ontstaan - tuberculeuze granulomen. Ze bevatten producten van caseusnecrose van mycobacteriële eiwitten, evenals epithelioïde en reuzencellen, lymfocyten en levensvatbare mycobacteriën.

De infectie kan zich door het weefsel verspreiden en nog meer granulomen vormen; de bacteriën kunnen niet alleen de longen infecteren via de lymfatische of hematogene route: extrapulmonale tuberculose tast het lymfestelsel, het urogenitale stelsel, het centrale zenuwstelsel, de viscerale organen, het botweefsel en de gewrichten aan. Mycobacteriën verspreiden zich bijvoorbeeld via de bloedbaan en nestelen zich in het bot, meestal in de buurt van het epifysair kraakbeen – dicht bij het synoviaal membraan. De vorming van granulomen beschadigt de structuur van het botweefsel, wat ontstekingen en pijn veroorzaakt.

Periodieke, paroxysmale of aanhoudende pijn in de buik - van wisselende intensiteit en met een breed scala aan spijsverterings- en darmstoornissen - ontstaat als gevolg van schade aan de intraperitoneale (mesenteriale) en retroperitoneale lymfeklieren, alsook bij meerdere tuberculeuze granulomen van het peritoneum en intestinale tuberculose.

Als gevolg van de ontwikkeling van tuberculose-infectie in de vrouwelijke voortplantingsorganen (eierstokken, eileiders, baarmoeder) en in de prostaat, kunnen mannen pijn in het bekkengebied ervaren.

[ 6 ], [ 7 ]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van actieve tuberculose zijn: contact met mensen die tuberculose hebben; HIV/AIDS; vroege kinderjaren (met name met slechte leefomstandigheden en ondervoeding); alcohol- en drugsverslaving; nierziekten; oncologie; radiotherapie; chemotherapie met immunosuppressieve geneesmiddelen; zwangerschap; langdurig gebruik van steroïden.

Bij ongeveer 5% van de mensen kan het immuunsysteem de infectie niet bestrijden en ontwikkelt de ziekte zich: afzonderlijke granulomen smelten samen en vormen holtes (cavernes) die gevuld zijn met bacteriën en dode cellen. Omliggend weefsel zwelt op en raakt ontstoken. De bloedsomloop en orgaanfunctie raken verstoord en er treedt pijn op.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese

Bij tuberculose wordt de pathogenese van het pijnsyndroom op verschillende manieren verklaard. Bij diffuse granulomateuze ontsteking van weefsels en hun fibrineuze exsudatie kan pijn op de gebruikelijke manier ontstaan: door de ontstekingsreactie worden de uiteinden van nociceptieve afferente zenuwen geactiveerd door sensorische neuropeptiden, kininen, leukotriënen en prostaglandinen die vrijkomen uit de cellen van het ontstoken weefsel.

En perifere neuralgische pijn, in het bijzonder pijn onder het schouderblad bij tuberculose (bij tuberculeuze letsels van de longtop straalt de pijn hiernaartoe uit), evenals neuralgische pijn in de rug bij tuberculose van de wervelkolom - een gevolg van schade aan sensorische neuronen, axonen of ganglia van de nervus vagus, thoracoabdominale, phrenicus of spinale zenuwen.

[ 13 ]

Epidemiologie

Extrapulmonale tuberculose komt vaker voor met de komst van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en de toename van orgaantransplantaties, wat ook leidt tot immunosuppressie bij duizenden mensen. In Afrika, waar de hiv-prevalentie hoger is dan in andere delen van de wereld, is tot een derde van de volwassenen met osteoarticulaire tuberculose hiv-positief.

Volgens het International Journal of Tuberculosis and Lung Disease raakt jaarlijks ongeveer 10% van de wereldbevolking besmet met M. tuberculosis. In ongeveer één op de vier gevallen tast tuberculose de lymfeklieren aan; urogenitale tuberculose is goed voor ongeveer 27% van de gevallen, niertuberculose voor 15-20% en tuberculose van de botten en gewrichten voor bijna 8%. De meest waarschijnlijke infectiehaarden zijn de wervelkolom, heupen en knieën.

Musculoskeletale tuberculose komt vaker voor bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen. Volgens Britse experts is bot- en gewrichtstuberculose verantwoordelijk voor 2,4% van alle gevallen van tuberculose bij kinderen in het Verenigd Koninkrijk.

Bovendien blijkt uit onderzoek van Spaanse fysiologen dat bij patiënten met skelettuberculose gemiddeld in 18,6% van de gevallen gelijktijdige longschade wordt vastgesteld.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen

Vroege symptomen of eerste tekenen van actieve longtuberculose kunnen koorts, nachtelijke hyperhidrose en gewichtsverlies zijn, maar pijn bij longtuberculose treedt later op - bij hoesten, diep ademhalen, plotselinge bewegingen - als de ontsteking zich uitbreidt naar het longvlies (pleura). Afhankelijk van de locatie van de laesie kan er een doffe pijn op de borst worden gevoeld in de schouder en nek (aan de kant van de laesie), evenals onder de ribben en in de hartstreek.

Pijn bij longtuberculose

Acute pijn op de borst is kenmerkend voor longtuberculose, gecompliceerd door exsudatieve ontsteking van het longvlies en wanneer er lucht in de pleuraholte komt (pneumothorax).

Periodieke doffe pijn in deze lokalisatie kan echter niet alleen voorkomen bij de pulmonale vorm van tuberculose, maar ook bij tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren, alsook bij tuberculeuze pericarditis.

Keelpijn met tuberculose

Bij ongeveer 2% van de patiënten met actieve longtuberculose is er sprake van tuberculeuze infiltratie van het strottenhoofd of tuberculose van de bovenste luchtwegen, de luchtpijp en de bronchiën.

Heesheid en keelpijn bij tuberculose kunnen voorkomen bij patiënten met amandelbeschadiging zonder actieve longtuberculose, hoewel dergelijke klinische gevallen zeldzaam zijn. Alle orofaryngeale structuren kunnen echter worden aangetast: tong, slijmvliezen van de wangen, gehemelte, amandelen en keelholte.

Bij actieve longtuberculose en het verloop daarvan gaan keelpijn en keelpijn het vaakst gepaard met tuberculose van de keelholte, die gekenmerkt wordt door miliaire, d.w.z. gierstkorrelachtige, granulomateuze uitslag op de slijmvliezen, koorts, ptyalisme (verhoogde speekselafscheiding) en dysfagie (slikproblemen).

Hoofdpijn bij tuberculose

Fthisiaters classificeren aanhoudende hoofdpijn geassocieerd met tuberculose als symptomen van hematogene verspreiding van M. tuberculosis van de hersenvliezen, wat leidt tot de ontwikkeling van een levensbedreigende aandoening die bekend staat als meningeale tuberculose of tuberculeuze meningitis.

De eerste tekenen van dit type tuberculose zijn verslechtering van de gezondheidstoestand, koorts en hoofdpijn. Na een paar weken treden misselijkheid en braken op, de hoofdpijn verergert en er kan lichtgevoeligheid en spanning in de nekspieren optreden.

Door de verhoogde druk van het hersenvocht en de ophoping van exsudaat tussen de hersenvliezen, worden veranderingen in de geestelijke toestand waargenomen: verwardheid, aanvallen van prikkelbaarheid, slaperigheid, flauwvallen met bewustzijnsverlies tot en met coma.

Sommige patiënten met tuberculeuze meningitis ontwikkelen een tumorachtige groei, een zogenaamde tuberculoom, die symptomen kan veroorzaken die lijken op die van een beroerte.

Gewrichtspijn bij tuberculose

Articulaire tuberculose – perifere osteoarticulaire tuberculose – is een langzaam progressieve chronische ziekte die goed is voor ongeveer 1-3% van alle gevallen van tuberculose en tot 10% van de gevallen van extrapulmonale tuberculose. Gewrichtspijn bij dit type tuberculose is de eerste manifestatie van de ziekte, en koorts en systemische symptomen blijven meestal uit. Maar de ontwikkeling van een koud abces wordt bijna altijd opgemerkt – gelokaliseerde caseuze necrose zonder typische tekenen van ontsteking. Als gevolg van de doorbraak in de weke delen ontstaat een fistel.

Tuberculeuze artritis wordt verondersteld het gevolg te zijn van de verspreiding van een primaire botinfectie naar een gewricht, en negen van de tien gevallen betreffen het heup- of kniegewricht. Een eerder traumatisch letsel kan een trigger zijn voor een aanhoudende tuberculeuze infectie.

De ribben, het sternoclaviculaire gewricht, het sacro-iliacale gewricht en de enkelgewrichten kunnen worden aangetast. Soms zijn meerdere botten en gewrichten bij één patiënt aangetast, en dan spreken we van multifocale skelettuberculose.

Rugpijn bij tuberculose

Rugpijn bij tuberculose is het meest voorkomende symptoom van wervelletsel – spinale tuberculose of tuberculeuze spondylitis. Aantasting van de wervelkolom is meestal het gevolg van hematogene verspreiding van M. tuberculosis in het dichte vaatnetwerk van het sponsachtige lichaam van de wervels. Eerst treedt pijn op in de lumbale regio en in de thoracale wervelkolom (met of zonder typische symptomen).

De intensiteit van rugpijn bij spinale tuberculose varieert en kan toenemen bij beweging en veranderingen in lichaamshouding als gevolg van instabiliteit van de wervels (veroorzaakt door pathologische subluxatie) en mechanische compressie van de zenuwwortels. Ongeveer 50% van de patiënten met spinale tuberculose ervaart neurologische verschijnselen.

Neuralgische rugpijn bij tuberculose van de thoracale en cervicale wervelkolom gaat dus gepaard met zwakte en gevoelloosheid in de bovenste en onderste ledematen; het kan evolueren tot volledige paraplegie (verlamming van beide ledematen) of tetraplegie (verlamming van de onderste en bovenste ledematen). Paraplegie kan het gevolg zijn van compressie van het ruggenmerg door een retrofaryngeaal (retrofaryngeaal) abces, wat leidt tot dysfagie, ademhalingsmoeilijkheden of aanhoudende heesheid.

Verlamming kan ook het gevolg zijn van vernietiging van de tussenwervelschijven; oedeem van het ruggenmerg en necrose van delen van het weefsel (myelomalacia); tuberculeuze infiltratie van de hersenvliezen (tuberculeuze spinale leptomeningitis); infectieuze trombose of endarteritis van de wervelvaten.

Zwakte, gevoelloosheid en spierpijn bij spinale tuberculose worden ervaren door patiënten met compressie van de staart bij paarden (wortels van de lumbale en sacrale zenuwen) als gevolg van de vorming van een koud abces rond de wervels van de lumbale en sacrale regio's.

Tuberculose van de urinewegen, met name schade aan de urineleider, veroorzaakt aanhoudende, doffe pijn in de lumbale regio. De pijn is vergelijkbaar bij patiënten met niertuberculose. Als één nier is aangetast, is de pijn eenzijdig. Vergevorderde ziekte met vernietiging en necrose van weefsel rondom tuberculeuze granulomen leidt tot acute pijnaanvallen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics tuberculose pijn

Pijn als symptoom behoeft geen diagnostiek, en tuberculosediagnostiek wordt uitgevoerd door het voorschrijven van bloedonderzoek (algemeen, biochemisch, op antilichamen tegen M. tuberculosis) en urineonderzoek, lees - Laboratoriumdiagnostiek van tuberculose

De Mantoux-test met tuberculine wordt uitgevoerd, zie – Tuberculose: detectie van Mycobacterium tuberculosis

Instrumentele diagnostiek omvat een röntgenfoto van de borstkas en elk aangetast orgaan. Computer- en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) helpen ook bij het identificeren van de ziekte: CT is informatiever bij tuberculeuze meningitis, en voor de diagnose van spinale tuberculose is MRI een gevoeligere beeldvormingstechniek dan röntgen en specifieker dan CT. Echografie wordt gebruikt bij schade aan de nieren en urinewegen, mediastinale organen, buikholte en bekken. Meer informatie vindt u in de publicatie ' Diagnose van tuberculose met extrapulmonale lokalisatie'.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek moet onderscheid maken tussen: tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren en cysten, maligne neoplasmata van de longen en metastasen van carcinomen; tuberculose van de nieren en xanthogranulomateuze pyelonefritis en plaveiselcelcarcinoom van de nieren. Osteoarticulaire tuberculose moet worden onderscheiden van reumatische aandoeningen, en werveltuberculose van oncologische aandoeningen of metastasen. In dergelijke gevallen worden een fijnenaaldaspiratiebiopsie, inclusief synoviaal onderzoek, en histopathologisch onderzoek van het verkregen monster uitgevoerd.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandeling tuberculose pijn

Ongeacht de lokalisatie wordt tuberculose gedurende enkele maanden behandeld met een combinatie van antibiotica: isoniazide (andere merknamen zijn Isoniazide, Tubazide, Tubetol, Ditubin, Eutizon), rifampicine (Rifadin, Rifaldin, Rifampin, Benemetsin, Tubotsin), ethambutol (Ebutol, Etambine, Diambutol, Afimocil, Batacox), pyrazinamide en streptomycine, die erkend worden als eerstelijns antituberculosemiddelen. Amikacine, ethionamide, moxifloxacine en para-aminosalicylzuur (natrium para-aminosalicylaat) worden ook gebruikt. Volledige informatie in het materiaal - Tuberculosebehandeling

Alle bovengenoemde medicijnen zijn ontworpen om de ziekteverwekker Mycobacterium tuberculosis te bestrijden, maar ze helpen niet bij het verlichten van de pijn. Bij spinale tuberculose met neurologische symptomen wordt de patiënt aangeraden om 12-16 weken in bed te blijven. Bij gewrichtspijn is immobilisatie noodzakelijk met behulp van fixatieverbanden en gipsspalken.

Antibiotica tegen tuberculose verminderen het therapeutisch effect van corticosteroïden en veel pijnstillers. De behandeling van pijn bij tuberculose heeft dan ook haar eigen kenmerken. Artsen moeten medicijnen voorschrijven die de pijn verminderen, rekening houdend met de individuele verschijnselen van de ziekte, de toestand van het lichaam van elke patiënt en de mogelijke risico's.

Paracetamol kan worden gebruikt (325-500 mg driemaal daags), maar de combinatie met isoniazide en rifampicine verhoogt het risico op leverschade. Kinderen mogen geen paracetamol gebruiken tijdens de behandeling met deze antibiotica.

Indomethacine is een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) met een uitgesproken pijnstillende werking. Het wordt aanbevolen om 25-50 mg (na de maaltijd) twee of drie keer per dag in te nemen; in de vorm van rectale zetpillen - één zetpil tweemaal daags; in de vorm van een oplossing - intramusculaire injecties. Dit geneesmiddel kan, net als alle NSAID's, bijwerkingen veroorzaken in de vorm van hoofdpijn en maagpijn, misselijkheid en braken, en allergische reacties. Het gebruik ervan is gecontra-indiceerd bij maagzweren, darmzweren en bronchiale astma.

Naproxen (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox, enz.) wordt tweemaal daags ingenomen, één tablet (0,5 g). De bijwerkingen en contra-indicaties zijn vergelijkbaar met die van indomethacine.

Bij rugpijn kan de spierverslapper Baclofen (Baclosan) met pijnstillende werking epiduraal worden toegediend, maar alleen als patiënten geen voorgeschiedenis hebben van epilepsie, de ziekte van Parkinson of chronisch nierfalen. Bijwerkingen van Baclofen kunnen zijn: slaap- en urinewegproblemen, hoofdpijn, zwakte, convulsies, bloeddrukdaling en ademhalingsdepressie.

Als pijnstiller wordt intramusculaire injectie met Combilipen toegepast, dat vitamine B1, B6 en B12 en het anestheticum lidocaïnehydrochloride bevat. De behandeling duurt maximaal twee weken – twee tot drie injecties per week (elk 2 ml).

Fysiotherapeutische behandeling voor pijnverlichting omvat sessies van UHF-, ultrageluid- en lasertherapie; elektroforese met lidase of UHF met isonicotinezuurpreparaten en pijnstillers (novocaïne, analgin); fonoforese met hydrocortison- of butadionzalf.

Chirurgische behandeling

Een operatie kan nodig zijn om beschadigd weefsel te verwijderen en de bacteriële belasting te verminderen. In het geval van longtuberculose kan, afhankelijk van de omvang van de laesie, de ontstane holte, een aparte longkwab of een aanzienlijk deel ervan worden verwijderd.

Bij niertuberculose bestaat de chirurgische behandeling uit cavernostomie, gedeeltelijke nefrectomie of eenzijdige verwijdering van de hele nier.

Bij osteoarticulaire tuberculose kan een operatie nodig zijn - artrodese of artroplastiek van het gewricht. Bijvoorbeeld bij tuberculose van het heupgewricht, die een sterke neiging tot recidief heeft, wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd om al het necrotische weefsel te verwijderen (botcurettage).

Bij spinale tuberculose wordt abcesdrainage of spinale stabilisatie (reconstructie) uitgevoerd. Bottransplantaten en kunstmatige materialen (staal, titanium, koolstofvezel) worden gebruikt voor de reconstructie van de wervelkolom.

Complicaties en gevolgen

Tuberculose van elke lokalisatie heeft ernstige gevolgen en complicaties. Complicaties van peritoneale tuberculose (bij progressie van het proces) zijn bijvoorbeeld een gedeeltelijke darmobstructie, caseus-necrotische ulcera op het peritoneum, fistels in de buikorganen en naar buiten - door de buikwand.

Gegeneraliseerde of focale hydronefrose, evenals amorfe dystrofische weefselverkalking, zijn complicaties van niertuberculose en leiden tot disfunctie. Mogelijke complicaties van darmtuberculose zijn onder andere vernauwing van het lumen, obstructie, perforatie van ulceratieve delen van het slijmvlies met bloedingen en peritonitis.

Bij tuberculeuze artritis wordt het periarticulaire bot vernietigd, kan er fibreuze of benige ankylose ontstaan en verliest het gewricht zijn beweeglijkheid.

Orthopedische complicaties van spinale tuberculose zijn onder meer deformatie (kyfose) en instabiliteit. Tot de neurologische complicaties behoren het radiculair syndroom, het piramidaal insufficiëntiesyndroom, verlamming en disfunctie van de bekkenorganen. Zonder behandeling ontwikkelt lumbale tuberculose zich verder, wat uiteindelijk leidt tot verlamming van de onderste ledematen en verlies van het vermogen om zelfstandig te bewegen.

Gevolgen van tuberculeuze meningitis zijn onder meer beroerte, permanente hersenschade en overlijden.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Het voorkomen

Preventie – lees de publicatie Sanitaire en sociale preventie van tuberculose

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognose

De prognose hangt van veel factoren af, en vroege opsporing en de juiste behandeling zijn essentieel. Zonder de juiste behandeling ontwikkelt de ziekte zich en overlijdt meer dan de helft van de mensen met actieve tuberculose binnen vijf jaar, aldus tbc-specialisten.

Als osteoarticulaire tuberculose vroegtijdig wordt gediagnosticeerd en behandeld, is herstel mogelijk voor de overgrote meerderheid van de patiënten, maar met wisselende mate van musculoskeletale beperkingen. Tegelijkertijd kunnen patiënten met ernstige misvorming maanden of jaren na de behandeling paraplegie ontwikkelen.

De prognose van meningeale tuberculose hangt af van de ernst van de symptomen bij de individuele patiënt. Patiënten met duidelijke hersenschade hebben de slechtste vooruitzichten.

[ 45 ]