Hyperplastische processen van het baarmoederslijmvlies

Hyperplastische processen van het endometrium (GPE) - pathologische diffuse of focale proliferatie (verdikking) van de glandulaire en stromale component van het uterusslijmvlies met een predominante laesie van glandulaire structuren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Hyperplastische processen van het baarmoederslijmvlies zijn op elke leeftijd mogelijk, maar hun frequentie neemt aanzienlijk toe met de perimenopauze-periode. Hyperplastische processen van het endometrium worden volgens de meeste wetenschappers aangeduid als voorlopers van de endometriumkanker zelf. Eenvoudige endometriale hyperplasie zonder atypie komt in 1% van de gevallen over op kanker, polypoïde vorm zonder atypie - 3 keer vaker. Eenvoudige atypische endometriale hyperplasie zonder behandeling ontwikkelt zich tot kanker bij 8% van de patiënten, gecompliceerde atypische hyperplasie - bij 29% van de patiënten.

Het meest voorkomende type hyperplastisch endometriaal proces zijn poliepen, die voorkomen bij gynaecologische patiënten met een frequentie tot 25%. Vaker worden poliepen van het endometrium gedetecteerd in pre- en postmenopauzale vrouwen. Endometriale poliepen zijn bij 2-3% van de waarnemingen kwaadaardig.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Oorzaken hyperplastische endometriale processen

Meestal worden de endometriale hyperplastische processen gediagnosticeerd bij vrouwen met een verhoogde concentratie van oestrogenen van elke genese. Het verhoogde oestrogeengehalte van vrouwen die hormoonsubstitutietherapie (HST) gebruiken, verhoogt het risico op het ontwikkelen van endometriale hyperplasie. Tamoxifen wordt als effectief beschouwd bij de behandeling van patiënten met borstkanker, maar het gebruik ervan verhoogt het risico op hyperplastische endometriale processen.

[14], [15], [16], [17], [18]

Symptomen hyperplastische endometriale processen

De belangrijkste klinische manifestaties van hyperplastische processen van het endometrium zijn baarmoederbloedingen, vaker acyclisch in de vorm van metrorragie, minder vaak van menorragie. Soms zijn endometriale poliepen asymptomatisch, vooral bij postmenopauzale vrouwen.

Aangezien de pathogenetische basis van hyperplastische processen van het endometrium anovulatie is, is het leidende symptoom bij patiënten in de reproductieve leeftijd onvruchtbaarheid, in de regel primair.

[19], [20], [21], [22]

Vormen

Er zijn drie hoofdtypen hyperplastische endometriale processen: endometriale hyperplasie, endometriale poliepen en atypische hyperplasie (adenomatose).

In 1994 heeft de WHO heeft een classificatie van endometriumhyperplasie is gebaseerd op de richtlijnen van gynaecologen en pathologen, waaronder hyperplasie zonder cellulaire atypia en hyperplasie met cellulaire atypia (atypische endometriumhyperplasie of adenomen). In elke groep wordt een eenvoudige en complexe (complexe) hyperplasie onderscheiden, afhankelijk van de ernst van proliferatieve processen in het endometrium.

Poliep van het endometrium is een goedaardige tumor-achtige formatie, afkomstig van de basale laag van het endometrium. Het pathognomonische anatomische teken van de endometriale poliep is het "been" van de basis. Afhankelijk van de histologische structuur worden glandulair (functioneel of basaal type), glandulaire fibrotische, fibrotische en adenomateuze poliepen van het endometrium onderscheiden. Adenomateuze poliepen worden gekenmerkt door intensieve proliferatie van klieren en hun epitheel met een relatief hoge mitotische activiteit. Adenomateuze poliepen worden prekankercondities genoemd. Klierpoliepen zijn het meest typerend voor de reproductieve periode, klierachtig fibrotisch - voor pre- en perimenopauze, vezelig-ijzerhoudend en fibrotisch - voor postmenopauze.

In het leven van de reproductieve en premenopauzale vrouw als endometriumpoliepen kunnen histologisch zelfstandige vorm worden gedefinieerd als op de achtergrond van endometriumhyperplasie en normale slijmvlies in verschillende fasen van de menstruele cyclus.

Poliepen van het endometrium in de postmenopauze zijn in de regel enkelvoudig en kunnen voorkomen tegen de achtergrond van een atrofisch slijmvlies. In de postmenopauzale periode bereiken endometriale poliepen soms grote omvang en strekken ze zich uit voorbij de cervix, waardoor ze de poliep van het cervicale kanaal imiteren.

Het begrip "terugval" of endometriale poliepen is niet aanvaardbaar als voorheen bij het verwijderen endometriumpoliepen niet worden gebruikt hysteroscopische controle, aangezien schrapen het slijmvlies van de uterus hysteroscopie zonder de mogelijkheid van het verlaten van het zieke weefsel.

Van de morfologische posities tot de prekanker omvat het endometrium hyperplasie met atypie (atypische hyperplasie) en adenomateuze poliepen.

[23], [24], [25]

Diagnostics hyperplastische endometriale processen

In aanvulling op de conventionele methoden voor het onderzoek, een belangrijk punt - de identificatie van comorbiditeit en evaluatie van de lever, cardiovasculair systeem (CVS), maagdarmkanaal (GIT), want dit is belangrijk bij het kiezen van een methode van de behandeling, met name de benoeming van hormonale therapie.

De belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van hyperplastische endometriale processen in het huidige stadium zijn cytologisch onderzoek van aspiraten uit de baarmoederholte, transvaginale echografie, hydro-echografie en hysteroscopie. De diagnose kan echter pas definitief worden geverifieerd na een histologisch onderzoek van het endometrium verkregen met afzonderlijke diagnostische curettage van het uterusslijmvlies.

Cytologisch onderzoek van aspiraten uit de baarmoederholte wordt aanbevolen als een screening van de pathologie van het endometrium en het bepalen van de toestand ervan in dynamica tegen hormonale therapie. Deze methode maakt het mogelijk om de ernst van proliferatieve veranderingen te bepalen, maar geeft geen duidelijk beeld van de pathomorfologische structuur ervan.

Transvaginale echografie is een waardevolle methode voor het diagnosticeren van endometriale hyperplastische processen in verband met hoge informativiteit, niet-invasiviteit en onschadelijkheid voor de patiënt. Echografie kan niet alleen de toestand van het endometrium beoordelen, maar ook het myometrium, adenomyose, myoma van de baarmoeder identificeren. Ook moet echografie worden uitgevoerd om de grootte van de eierstokken te bepalen en hun functies te evalueren.

De diagnose van endometriale hyperplasie in ultrageluid is gebaseerd op de detectie van toename in de anteroposterior-afmeting van de echo van het midden van de baarmoeder (M-echo) met verhoogde akoestische densiteit. Bij menstruerende vrouwen moet de dikte van de M-echo worden beoordeeld in overeenstemming met de fase van de menstruatiecyclus. Het beste is een studie net na de menstruatie, in te stellen wanneer de dunne M-echo komt overeen met een volledige afstoting van de functionele laag van het endometrium en verhoging van de anterior-posterior maat M-echo gehele of lokaal beschouwd als abnormaal. Om glandulaire hyperplasie van een endometrium te onderscheiden van atypisch bij de VS is dit niet mogelijk.

Als de postmenopauze-periode niet langer is dan 5 jaar, wordt de dikte van de M-echo tot 5 mm als de norm beschouwd, met een postmenopauze van meer dan 5 jaar, mag de M-echo-dikte niet groter zijn dan 4 mm (voor een homogene structuur). De nauwkeurigheid van de diagnose van echografie in hyperplastische processen van het endometrium is 60-70%.

Hydro-echografie kan de resultaten van diagnostiek aanzienlijk verbeteren. Het ultrasone beeld van de endometriale poliepen vertoont eivormige, minder vaak afgeronde insluitsels in de structuur van de M-echo en de baarmoederholte van verhoogde echolocatie. Diagnostische problemen doen zich voor bij glandulaire poliepen van het endometrium, die een bladvormige of afgeplatte configuratie hebben in de vorm van de baarmoederholte en niet in staat zijn tot verdikking van de M-echo. Volgens de akoestische geleidbaarheid liggen ze dicht bij het omliggende endometrium. Registreer echo kleur Doppler onderzoek bij inclusie in de structuur maakt het mogelijk om onderscheid te maken tussen poliepen met intra-uteriene verklevingen, en menstruerende vrouwelijke patiënten - met stolsels, maar de bloedstroom naar kleur duplex mapping om te bepalen de poliepen niet altijd. Informativiteit van transvaginale echografie met poliepen van endometrium is 80-90%. Het contrasteren van de baarmoederholte met hydrosonografie kan de diagnostische mogelijkheden van echografie verbeteren. Transvaginale hydrosonografie en endometriale biopsie laten 98% toe om GGE te diagnosticeren.

De informatieve waarde van hysteroscopie bij de diagnose van endometriale hyperplastische processen is 63-97% (afhankelijk van het type hyperplastische endometriumprocessen). Hysteroscopie is noodzakelijk, zowel voordat het uterusslijmvlies wordt afgeschraapt om de aard van de pathologie en de lokalisatie daarvan te verduidelijken, en daarna om de grondigheid van weefselverwijdering te controleren. Met hysteroscopie kunt u de toestand van de wanden van de baarmoeder visueel beoordelen, adenomyose, submukeuze vleesbomen en andere vormen van pathologie identificeren. Atypische endometriale hyperplasie heeft geen kenmerkende endoscopische criteria, het hysteroscopische patroon lijkt op de gebruikelijke glandulaire cystische hyperplasie. Bij ernstige atypische hyperplasie kunnen glandulaire polypoïde gezwellen van vage geelachtige of grijsachtige kleur worden geïdentificeerd.

Histologisch onderzoek van schraapsel van het slijmvlies van de baarmoeder is de laatste methode voor het diagnosticeren van hyperplastische endometriale processen.

[26], [27]

Behandeling hyperplastische endometriale processen

Therapie bij vrouwen van verschillende leeftijden bestaat uit het stoppen van bloeden, het herstellen van de menstruatie in de voortplantingsperiode of het bereiken van de menopauze op oudere leeftijd en het voorkomen van het opnieuw optreden van het hyperplastische proces.

Behandeling van endometriale hyperplastische processen bij patiënten in de vruchtbare leeftijd

De traditionele methode voor het behandelen van hyperplastische processen van het endometrium is hormonale therapie.

Terugval endometrial hyperplastisch proces geven onvoldoende of therapie van hormonaal actieve processen in de eierstokken dat verduidelijking van status, waaronder visuele diagnostische methoden (echografie, laparoscopie, ovariale biopsie) vereist. De afwezigheid van morfologische veranderingen in de eierstokken maakt het mogelijk om hormonale therapie met hogere doses medicijnen voort te zetten. Het is noodzakelijk om de infectieuze factor uit te sluiten als een mogelijke oorzaak van de ziekte en inefficiëntie van hormoontherapie.

Met ineffectiviteit van hormoontherapie is recidief van endometriumhyperplasie zonder atypie aangewezen ablatie (resectie) van het endometrium. Ablatie van het endometrium kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: met behulp van mono- en bipolaire coagulatoren, een laser, cilinders. Noodzakelijke voorwaarden voor de ablatie: de onwil van de vrouw om in de toekomst kinderen te krijgen, ouder dan 35 jaar, de wens om de baarmoeder te redden, de grootte van de baarmoeder is niet meer dan 10 weken draagtijd. Myoma van de baarmoeder wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor ablatie van het baarmoederslijmvlies; als geen van de knopen meer dan 4-5 cm is, verergert adenomyose de resultaten van de operatie.

Het herhaald voorkomen van atypische endometriale hyperplasie bij patiënten in de vruchtbare leeftijd is een aanwijzing voor een diepgaand onderzoek en uitsluiting van het polycysteus ovariumsyndroom.

Behandeling in pre- en perimenopause

De eerste fase van de behandeling omvat hysteroscopie met afzonderlijke diagnostische curettage van het slijmvlies van de baarmoeder. De keuze voor verdere therapie hangt af van de morfologische structuur van het endometrium, bijkomende gynaecologische en extragenitale pathologie. De keuze van de hormonale voorbereiding, het schema en de duur van de behandeling worden ook bepaald door de noodzaak om een ritmische menstruaalachtige reactie (onder de 50 jaar) of aanhoudende beëindiging van de menstruatie te handhaven.

Bij recidiverende endometriale hyperplasie zonder atypie, de onmogelijkheid van hormoontherapie als gevolg van bijkomende extragenitale pathologie, is een hysteroscopische operatie geïndiceerd - ablatie van het endometrium. Herhalingen van endometriumhyperplasie, en de combinatie van deze pathologie van uteriene myomen en / of adenomyose patiënten pre- en overgangsklachten zijn indicaties voor chirurgie (hysterectomie).

Behandeling bij postmenopauzale vrouwen

Afzonderlijke diagnostische curettage met hysteroscopie is aangetoond bij patiënten met vermoedelijke pathologie van het endometrium, onthuld door screening. Met de nieuw gediagnosticeerde endometriale hyperplasie bij postmenopauzale vrouwen is hormonale therapie aan te raden.

Met atypische hyperplasie van het baarmoederslijmvlies in de postmenopauze is het noodzakelijk om het probleem van een radicale ingreep direct op te lossen - pangysterectomie. Met uitgesproken extragenitale pathologie en een verhoogd risico op chirurgische behandeling, is een langdurige behandeling geïndiceerd zoals aangegeven in tabel. 3 hormonale preparaten.

Op de achtergrond van hormoontherapie is het raadzaam om hepatoprotectors, anticoagulantia, antiaggreganten in de gebruikelijke doses aan te bevelen.

Herhaling van endometriale hyperplasie bij postmenopauzale vrouwen is een indicatie voor chirurgische interventie: hysteroscopische ablatie van het endometrium of uitroeiing van de baarmoeder met aanhangsels. Supposable supravaginale amputatie van de baarmoeder met appendages (bij afwezigheid van pathologie van de cervix).

De belangrijkste behandelmethode van patiënten met endometriale poliepen in de postmenopauze is gerichte polypectomie. Radicale verwijdering van de endometriale poliep (met de basale laag ter plaatse van de poliep) is alleen mogelijk met het gebruik van hysteroscopische apparatuur. Voor polypectomie kunt u zowel mechanische endoscopische instrumenten als elektrochirurgische technologie gebruiken, evenals een laser. Elektrochirurgische excisie van de poliep met hysteroscopie wordt aanbevolen voor fibrotische en pariëtale poliepen van het endometrium, evenals voor terugkerende poliepen van het endometrium.

Na de verwijdering van glandulaire en glandulaire fibreuze poliepen van het endometrium, is hormonale therapie aan te raden. Het type hormonale therapie en de duur van het gedrag ervan hangen af van de morfologische structuur van de poliep, bijkomende pathologie.

Hormonale therapie voor endometriale poliepen bij postmenopauzale vrouwen

Het medicijn	De glandulaire vezelige, vezelige poliepen	Glandulaire poliepen
Norétïsteron	5 mg / dag gedurende 6 maanden	10 mg / dag gedurende 6 maanden
Hydroxyprogesteron caproaat	250 mg eenmaal per week gedurende 6 maanden	250 mg tweemaal per week gedurende 6 maanden
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dag gedurende 6 maanden	20-30 mg / dag gedurende 6 maanden

Verder management

Patiënten met endometriale hyperplasie dient onder medisch toezicht gedurende ten minste 2 jaar na het stoppen van hormoontherapie, atypische hyperplasie (indien uitgevoerd hormoontherapie) polikliniek observatieperiode moet ten minste 5 jaar. Verplichte echografie van bekkenorganen en cytologisch onderzoek van aspiraties om de 6 maanden. De gevoeligheid van endometriale biopsie met Pipelle is 99% voor de definitie van endometriumkanker en 75% voor endometriale hyperplasie bij postmenopauzale vrouwen. Bij het identificeren van de ziekte, volgens de Amerikaanse en cytologie, getoond houdend hysteroscopy en aparte diagnostische curettage van het endometrium met histologisch onderzoek van geschraapt. Herhaling van hyperplastische processen van het endometrium dient als basis voor het herzien van de referentiekunsten. Als de patiënt hormoontherapie volledig heeft ontvangen, moet de kwestie van ablatie (bij afwezigheid van pathologie in de eierstokken) of hysterectomie worden verhoogd.

Moeilijkheden bij het behandelen van patiënten zijn patiënten die zijn behandeld met ablatie of resectie van het endometrium, waarna synechia in de baarmoederholte kan verschijnen. Echografie voor deze patiënten moet worden uitgevoerd door een specialist die de interpretatie van echografische symptomen van synechia kent. De aanwezigheid van bloederige afscheiding bij deze patiënten dient echter als een indicatie voor hysteroscopie en afzonderlijke diagnostische curettage van het uterusslijmvlies in de omstandigheden van een gespecialiseerde gynaecologische instelling.

Prognose

Wanneer behoorlijk gedifferentieerde de behandeling van patiënten met endometriale hyperplasie zuiveringsrendement varieert van 80% (met hormonale therapie) en 90-100% (endometrium ablatie) bij patiënten met post-menopauzale periode.

[28], [29], [30], [31], [32]