Longabces

Een longabces is een niet-specifieke ontsteking van het longweefsel, waarbij het weefsel in de vorm van een beperkte haard smelt en er één of meerdere purulent-necrotische holtes ontstaan.

Een longabces is een necrotiserende infectie die wordt gekenmerkt door een plaatselijke ophoping van pus. Abcessen worden bijna altijd veroorzaakt door aspiratie van orale secreties door patiënten met een verminderd bewustzijn. Symptomen van een longabces zijn onder andere aanhoudende hoest, koorts, zweten en gewichtsverlies. De diagnose van een longabces wordt gesteld op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto. De behandeling van een longabces gebeurt meestal met clindamycine of een combinatie van bètalactamantibiotica en bètalactamaseremmers.

Bij 10-15% van de patiënten kan het proces zich ontwikkelen tot een chronisch abces. Hierover kan niet eerder gesproken worden dan 2 maanden na het begin van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt een longabces?

De meeste longabcessen ontstaan na aspiratie van orale secreties door patiënten met gingivitis of een slechte mondhygiëne die bewusteloos zijn of een verminderd bewustzijn hebben als gevolg van alcohol, drugs, anesthesie, sedativa of opioïden. Oudere patiënten en patiënten die orale secreties niet kunnen verwijderen, vaak vanwege schade aan het zenuwstelsel, lopen risico. Een longabces is minder vaak een complicatie van necrotiserende pneumonie, die kan ontstaan door hematogene uitzaaiing van de longen door septische embolieën door intraveneus drugsgebruik of door etterende trombo-embolie. In tegenstelling tot aspiratie veroorzaken deze aandoeningen meestal meerdere longabcessen in plaats van enkelvoudige.

De meest voorkomende pathogenen zijn anaërobe bacteriën, maar ongeveer de helft van alle gevallen wordt veroorzaakt door een mengsel van anaërobe en aërobe organismen. De meest voorkomende aërobe pathogenen zijn streptokokken. Immuungecompromitteerde patiënten met een longabces hebben een grotere kans op een infectie veroorzaakt door Nocardia, mycobacteriën of schimmels. Mensen in ontwikkelingslanden lopen risico op een abces door Mycobacterium tuberculosis, een amoebeninfectie (Entamoeba histolytica), paragonimiasis of Burkholderia pseudomallei.

De introductie van deze pathogenen in de longen leidt aanvankelijk tot een ontsteking, wat leidt tot weefselnecrose en vervolgens tot abcesvorming. Meestal barsten abcessen open in een bronchus en wordt de inhoud opgehoest, waardoor een met lucht en vocht gevulde holte achterblijft. In ongeveer een derde van de gevallen leidt directe of indirecte uitbreiding (via een bronchopleurale fistel) naar de pleuraholte tot empyeem. Longcavitaire laesies zijn niet altijd abcessen.

Oorzaken van cystische laesies in de longen

Anaërobe bacteriën

• Gram-negatieve bacillen
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Grampositieve kokken
  • Peptostreptococcus sp.
• Grampositieve bacillen
  • Clostridium soort.
  • Actinomyceten

Aërobe bacteriën

• Grampositieve kokken
  • Streptococcus milleri en andere streptokokken
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negatieve bacillen
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Grampositieve bacillen
  • Nocardia
  • Mycobacteriën
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Paddestoelen
  • Histoplasmose
  • Aspergillose
  • Blastomycose
  • Coccidioidomycose
  • Cryptokokkeninfectie
  • Mucormycose
  • Sporotrichose
  • Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii) infectie
• Parasieten
  • Paragonimiasis
  • Echinococcose
  • Amoebiasis
  • Bronchiëctasieën

Niet-infectieuze oorzaken

• Longkanker
• Bulla met vloeistofniveau
• Longsequestratie
• Longembolie
• Wegener-granulomatose
• Nodulaire silicosenodulus met centrale necrose

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van een longabces

Voordat de pus doorbreekt in de bronchus, zijn de volgende symptomen kenmerkend: hoge lichaamstemperatuur, koude rillingen, hevig zweten, droge hoest met pijn op de borst aan de aangedane zijde, ademhalingsmoeilijkheden of kortademigheid door het onvermogen om diep adem te halen of vroegtijdige ademhalingsstilstand. Percussie van de longen onthult een intense verkorting van de klank boven het aangedane gebied, auscultatie toont een verzwakte ademhaling met een scherpe toon, soms bronchiaal. Typische symptomen van een longabces worden in typische gevallen tijdens onderzoek waargenomen. Een bleke huid, soms een cyanotische blos in het gezicht, meer uitgesproken aan de aangedane zijde, worden opgemerkt. De patiënt neemt een geforceerde houding aan (meestal aan de "zieke" kant). De pols is snel, soms aritmisch. De bloeddruk neigt vaak te dalen, met een extreem ernstig beloop; een bacteriëmische shock met een scherpe bloeddrukdaling is mogelijk. Harttonen zijn gedempt.

Na een doorbraak in de bronchus: een hoestbui met het vrijkomen van een grote hoeveelheid sputum (100-500 ml), purulent en vaak stinkend. Bij een goede drainage van het abces verbetert de gezondheidstoestand, daalt de lichaamstemperatuur, bij percussie van de longen - de klank wordt korter boven de laesie, minder vaak - een trommelvlies door de aanwezigheid van lucht in de holte, bij auscultatie - fijne borrelende reutels; binnen 6-8 weken verdwijnen de symptomen van het longabces. Bij slechte drainage blijft de lichaamstemperatuur hoog, koude rillingen, zweten, hoesten met slechte afscheiding van stinkend sputum, kortademigheid, intoxicatieverschijnselen, verlies van eetlust, verdikking van de terminale vingerkootjes in de vorm van "trommelstokken" en spijkers in de vorm van "horlogeglazen".

Verloop van een longabces

Bij een gunstig beloop van de ziekte, na een spontane doorbraak van het abces in de bronchus, wordt het infectieproces snel gestopt en treedt herstel op. Bij een ongunstig beloop is er geen neiging tot opruiming van de ontstekingsnecrotische focus en treden diverse complicaties op: pyopneumothorax, pleuraal empyeem, respiratoir distresssyndroom (symptomen worden beschreven in de betreffende hoofdstukken), bacteriëmische (infectieus-toxische) shock, sepsis en longbloeding.

Bloeding is een veelvoorkomende complicatie van een longabces. Het is arterieel en wordt veroorzaakt door beschadiging (erosie) van de bronchiale slagaders. Een longbloeding is het vrijkomen van meer dan 50 ml bloed per dag tijdens het hoesten (bloedverlies tot 50 ml wordt beschouwd als hemoptoë). Bloedverlies van 50 tot 100 ml per dag wordt als licht beschouwd; 100 tot 500 ml - gemiddeld en meer dan 500 ml - als hevig of ernstig.

Klinisch manifesteert een longbloeding zich door het ophoesten van sputum vermengd met schuimend, scharlakenrood bloed. In sommige gevallen kan er bijna zonder hoestbuien bloed uit de mond komen. Bij aanzienlijk bloedverlies ontwikkelen zich kenmerkende symptomen: bleekheid, snelle pols met een zwakke vulling, arteriële hypotensie. Aspiratie van bloed kan leiden tot ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Een ernstige longbloeding kan de dood tot gevolg hebben.

Diagnose van longabces

Een longabces wordt vermoed op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto. Bij een anaërobe infectie door aspiratie toont een thoraxfoto klassiek consolidatie met één holte met een luchtbel en een vloeistofniveau in de longcompartimenten die zijn aangetast wanneer de patiënt op zijn rug ligt (bijv. de achterste bovenkwab of bovenste onderkwab). Deze bevinding helpt bij het differentiëren van een anaëroob abces van andere oorzaken van cavitaire longziekte, zoals diffuse of embolische longziekte die meerdere holtes of tuberculose in de longtop kan veroorzaken. CT is meestal niet nodig, maar kan nuttig zijn wanneer een thoraxfoto een caviterende laesie suggereert of wanneer een longmassa die een drainerende segmentale bronchus comprimeert, wordt vermoed. Anaërobe bacteriën worden zelden in kweek aangetroffen omdat niet-gecontamineerde monsters moeilijk te verkrijgen zijn en omdat de meeste laboratoria niet routinematig testen op anaërobe flora. Als het sputum bedorven is, is de oorzaak van de pathologie hoogstwaarschijnlijk een anaërobe infectie. Soms is een bronchoscopie geïndiceerd om maligniteit uit te sluiten.

Wanneer een anaërobe infectie minder waarschijnlijk is, vermoedt men een aerobe, schimmel- of mycobacteriële infectie. Vervolgens probeert men het veroorzakende organisme te identificeren met behulp van sputum, bronchoscopische aspiraten of beide.

[ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriumdiagnostiek van longabcessen

1. Volledig bloedbeeld: leukocytose, bandverschuiving, toxische granulariteit van neutrofielen, significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR). Na een doorbraak in de bronchus met goede drainage - geleidelijke afname van de veranderingen. Bij chronisch abces - tekenen van bloedarmoede, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR).
2. Algemeen urineonderzoek: matige albuminurie, cilindrurie, microhematurie.
3. Biochemisch bloedonderzoek: verhoogd gehalte aan siaalzuren, seromucoïde, fibrine, haptoglobine, a2- en gamma-globulinen; bij chronische abcessen, verlaagd albuminegehalte.
4. Algemene klinische analyse van sputum: purulent sputum met een onaangename geur. Wanneer het staand blijft, splitst het zich in twee lagen. Onder microscopie worden een groot aantal leukocyten, elastische vezels, kristallen van hematoïdine en vetzuren aangetroffen.

Instrumentele diagnostiek van longabcessen

Röntgenonderzoek: vóór de doorbraak van het abces in de bronchus - infiltratie van longweefsel, meestal in de segmenten II, VI, X van de rechterlong, na de doorbraak in de bronchus - opheldering met een horizontale vloeistofspiegel.

Screeningsprogramma voor vermoedelijke longabces

1. Algemeen onderzoek van bloed, urine en ontlasting.
2. Algemeen klinisch onderzoek van sputum op elastische vezels, atypische cellen, BK, hematoïdine, vetzuren.
3. Bacterioscopie en sputumkweek op electieve media om een kweek van de ziekteverwekker te verkrijgen.
4. Bloedbiochemie: totaal eiwit, eiwitfracties, siaalzuren, seromucoïde, fibrine, haptoglobine, aminotransferasen.
5. ECG.
6. Fluoroscopie en radiografie van de longen.
7. Spirometrie.
8. Fiberoptische bronchoscopie.

Voorbeelden van diagnoseformulering

1. Postpneumonisch abces van de middelste longkwab van de rechterlong, matige ernst, gecompliceerd door longbloeding.
2. Aspiratieabces van de onderste longkwab van de linkerlong (ernstig verloop, gecompliceerd door beperkt pleuraal empyeem; acute respiratoire insufficiëntie graad III).
3. Acuut stafylokokkenabces van de rechterlong met schade aan de onderkwab, ernstig beloop, pleuraal empyeem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van een longabces

Behandeling van longabcessen gebeurt met antibiotica. Clindamycine 600 mg intraveneus om de 6-8 uur is het middel van eerste keuze vanwege de uitstekende antianaërobe en antistreptokokkenwerking. Een mogelijk alternatief is een combinatie van bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers (bijv. ampicilline-sulbactam 1-2 g intraveneus om de 6 uur, ticarcilline-clavulaanzuur 3-6 g intraveneus om de 6 uur, piperacilline-tazobactam 3 g intraveneus om de 6 uur). Metronidazol 500 mg om de 8 uur kan worden gebruikt, maar dit dient te worden gecombineerd met penicilline (ampicilline) 2 miljoen eenheden intraveneus om de 6 uur of derde-generatie cefalosporinen intraveneus (ceftriaxon 2,0 g tweemaal daags of cefotaxim 1,0-2,0 g driemaal daags). In minder ernstige gevallen kan de patiënt orale antibiotica krijgen, zoals clindamycine 300 mg om de 6 uur of amoxicilline-clavulaanzuur 875 mg/125 mg oraal om de 12 uur. Intraveneuze antibiotica kunnen worden vervangen door orale antibiotica wanneer de patiënt begint te herstellen.

De optimale behandelingsduur is onbekend, maar de standaardpraktijk is om de medicijnen 3 tot 6 weken te gebruiken, tenzij röntgenfoto's van de borstkas eerder volledige genezing laten zien. Over het algemeen geldt: hoe groter het longabces, hoe langer het op de röntgenfoto zichtbaar blijft. Grote abcessen vereisen daarom meestal enkele weken of maanden behandeling.

De meeste auteurs raden fysiotherapie en posturale drainage van de longen af, omdat deze de infectie kunnen laten doorbreken naar andere bronchiën, wat kan leiden tot verspreiding van de infectie of de ontwikkeling van acute obstructie. Als de patiënt zwak of verlamd is of ademhalingsfalen heeft, kunnen tracheostomie en het afzuigen van secreties noodzakelijk zijn. In zeldzame gevallen helpt bronchoscopische afzuiging drainage te bewerkstelligen. Gelijktijdig empyeem dient te worden gedraineerd; de vloeistof is een goed medium voor anaërobe infectie. Percutane of chirurgische drainage van longabcessen is noodzakelijk bij ongeveer 10% van de patiënten bij wie de ziekte niet reageert op antibiotica. Resistentie tegen antibiotica treedt op bij grote caviteiten en bij infecties die obstructies compliceren.

Wanneer chirurgische behandeling noodzakelijk is, wordt meestal een lobectomie uitgevoerd; als het longabces klein is, kan een segmentresectie voldoende zijn. Pulmonectomie kan nodig zijn bij meerdere abcessen of bij medicijnresistente longgangreen.