Abces van de longen

Abces van de longen - niet-specifieke ontsteking van het longweefsel, vergezeld van het smelten ervan in de vorm van een beperkte focus en de vorming van een of meer purulente necrotische holten.

Longabces is een necrotiserende infectie die wordt gekenmerkt door een plaatselijke accumulatie van pus. Een abces wordt bijna altijd veroorzaakt door aspiratie van de uitscheiding van de mondholte door patiënten met een verminderd bewustzijn. Symptomen van longabces zijn aanhoudende hoest, koorts, zweten en gewichtsverlies. De diagnose van het longabces is gebaseerd op anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto van de thorax. Behandeling van longabces wordt meestal uitgevoerd met clindamycine of een combinatie van bètalactamantibiotica met bèta-lactamaseremmers.

Bij 10-15% van de patiënten is het mogelijk om het proces over te brengen naar een chronisch abces, dat niet eerder dan 2 maanden kan worden gezegd. Vanaf het begin van de ziekte.

[1], [2], [3],

Wat veroorzaakt een abces van de long?

De meeste longabcessen ontwikkeld na aspiratie van orale afscheidingen van patiënten met gingivitis of slechte mondhygiëne die bewusteloos of in een staat van bewustzijn als gevolg van een botte ontvangende alcohol, drugs, anesthetica, sedativa en opioïden. Oudere patiënten en patiënten die niet in staat zijn mondholte te verwijderen, vaak als gevolg van schade aan het zenuwstelsel, lopen risico. Longabces minder ingewikkeld necrotiserende longontsteking die zich kunnen ontwikkelen als gevolg van hematogene seeding septische longembolieën tijdens intraveneus drugsgebruik of etterige trombo-embolie. In tegenstelling tot aspiratie, veroorzaken deze aandoeningen meestal meerdere in plaats van enkele abcessen van de long.

De meest voorkomende pathogenen zijn anaerobe bacteriën, maar ongeveer de helft van alle gevallen wordt veroorzaakt door een mengsel van anaerobe en aerobe micro-organismen. De meest voorkomende aërobe pathogenen zijn streptokokken. Immuundeficiënte patiënten met een longabces hebben meer kans op een infectie veroorzaakt door nocardia, mycobacteriën of schimmels. Bewoners van ontwikkelingslanden lopen een risico op abces door mycobacterium tuberculosis, amoebeninvasie (Entamoeba histolytica), paragonimiasis of Burkholderia pseudomallei.

De introductie van deze pathogenen in de longen leidt aanvankelijk tot de ontwikkeling van ontstekingen, die leiden tot weefselnecrose en vervolgens tot de vorming van een abces. Meestal breken abcessen door in de bronchiën, en hun inhoud hoest, waardoor een holte achterblijft gevuld met lucht en vloeistof. In ongeveer een derde van de gevallen leidt directe of indirecte verspreiding (via bronchopleurale fistels) in de pleurale holte tot empyeem. Longlaesies zijn niet altijd abcessen.

Oorzaken van gaatjes in de longen

Anaërobe bacteriën

• Gram-negatieve bacillen
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-positieve kokken
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-positieve bacillen
  • Clostridium sp.
  • actinomyceten

Aerobe bacteriën

• Gram-positieve kokken
  • Streptococcus milleri en andere streptokokken
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negatieve bacillen
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-positieve bacillen
  • Nocardia
  • Mikobaktyerii
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• champignons
  • Gistoplazmoz
  • aspergillose
  • blastomycose
  • coccidioïdomycose
  • Cryptokokkeninfectie
  • mucormycosis
  • sporotrichose
  • Infectie met Pneumocystis jiroveci (voorheen P. Carinii)
• ongedierte
  • Paragonimiaz
  • echinococcus
  • Ameʙiaz
  • bronchiëctasieën

Niet-infectieuze oorzaken

• Longkanker
• Bulla met vloeistofniveau
• Longsequestratie
• Longembolie
• Wegener-granulomatosis
• Nodulaire knoopsilicose met centrale necrose

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomen van longabces

Doorbraak van pus in de bronchus gekenmerkt door: hoge koorts, koude rillingen, zware zweten, droge hoest met pijn op de borst aan de aangedane zijde, ademhalingsproblemen of kortademigheid als gevolg van de onmogelijkheid van het nemen van een diep adem of respiratoire insufficiëntie vroeg optreedt. Met percussie van de longen - intensieve verkorting van het geluid over de laesie, verzwakte auscultatoire - ademhaling met een harde toon, soms bronchiaal. Kenmerkende symptomen van longabces worden in typische gevallen tijdens onderzoek gevonden. Een bleke huid wordt opgemerkt, soms een cyanotisch blos op het gezicht, meer uitgesproken aan de kant van de laesie. De patiënt neemt een gedwongen positie in (vaak aan de "zieke" kant). De puls is snel, soms aritmisch. Arteriële druk neigt vaak af te nemen, met extreem ernstig beloop is de ontwikkeling van bacteriemische shock met een scherpe daling van de bloeddruk mogelijk. De hartgeluiden zijn gedempt.

Na doorbraak bronchus: hoesten het vrijkomen van grote hoeveelheden sputum (100-500 ml), purulent, vaak stinkende. Met goede drainage van een abces conditie verbetert, de lichaamstemperatuur daalt, long percussie - via lesies geluid wordt ingekort, althans - timpanichesky tint door de aanwezigheid van lucht in de holte auscultatie - fijn piepende ademhaling; binnen 6-8 weken. Symptomen van longabces verdwijnen. Met een slechte drainage lichaamstemperatuur blijft hoge koorts, zweten, hoesten met sputum stinkende slechte scheiding, kortademigheid, vergiftiging symptomen, verlies van eetlust, clubbing als "drumsticks" en spijkers in de vorm van "uurglazen".

De loop van een longabces

Bij een gunstige uitvoeringsvorm van de stroming na spontane doorbraak abces in infectueuze bronchus proces snel aangemeerd en herstel optreedt. Bij ongunstige natuurlijk geen neiging voor het reinigen van necrotische inflammatoire focus, en zijn er verschillende complicaties: pneumoempyema, empyeem, adult respiratory distress syndrome (symptomen in de desbetreffende hoofdstukken beschreven) bakteriemicheskogo (besmettelijke en giftige) shock, sepsis, pulmonaire bloeding.

Bloeden is een frequente complicatie van het longabces. Het is arterieel en wordt veroorzaakt door beschadiging (arrosie) van de bronchiale arteriën. Pulmonaire bloeding is de secretie van meer dan 50 ml bloed per dag (meer dan 50 ml bloed wordt beschouwd als hemopoëse). Het bloedverlies in de hoeveelheid van 50 tot 100 ml per dag wordt als klein beschouwd; van 100 tot 500 ml - als een gemiddelde en meer dan 500 ml - als zwaar of zwaar.

Klinisch wordt pulmonaire bloeding zichtbaar door ophoesten van slijm met een mengsel van schuimig scharlaken bloed. In sommige gevallen kan bloed bijna zonder hoesten uit de mond worden vrijgegeven. Bij aanzienlijk bloedverlies ontwikkelen karakteristieke symptomen: bleekheid, frequente puls van zwakke vulling, arteriële hypotensie. Aspiratie van bloed kan leiden tot ernstig ademhalingsfalen. Ernstige pulmonaire bloeding kan de dood veroorzaken.

Diagnose van longabces

Longabces wordt vermoed op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto van de thorax. Anaërobe infecties door aspiratie borstRöntgenstraal openbaart klassiek consolidatie unit met een holte met een luchtbel en het vloeistofniveau in de delen van de longen worden getroffen aan de patiënt in rugligging (bijvoorbeeld achter bovenkwab segment of bovensegment van de onderste kwab). Dit kenmerkt zorgt onderscheiden anaëroob abces van andere oorzaken van longholte laesies zoals diffuse of embolische pulmonale laesies die meerdere holten of tuberculeuze proces kan veroorzaken in de apex van de long. CT-scans zijn niet vereist, maar kan handig zijn bij radiografie omvat cavitatieschade of wanneer het vermoeden dat het grootste formatie in de longen, de kneep aftappen segmentale bronchiën. Anaërobe bacteriën zelden gedetecteerd in het cultuur als het moeilijk is om niet-besmette monsters te verkrijgen, en ook omdat de meeste laboratoria niet tests voor anaërobe flora uitgevoerd op een permanente basis. Als het sputum rotteremmend is, is de oorzaak van de pathologie hoogstwaarschijnlijk een anaerobe infectie. Soms wordt bronchoscopie voorgeschreven om maligne neoplasma uit te sluiten.

Wanneer anaerobe infectie minder waarschijnlijk is, wordt een aërobe, schimmel- of mycobacteriële infectie vermoed en wordt geprobeerd de ziekteverwekker te identificeren. Om dit te doen, onderzoek sputum, bronchoscopische aspiraten of beide.

[10], [11]

Laboratoriumdiagnose van longabces

1. Algemene bloedtest: leukocytose, stab shift, toxisch granulocyten-neutrofiel, significante toename van de ESR. Na een doorbraak in de bronchiën met goede drainage - een geleidelijke afname van veranderingen. Met chronische abcesstroom - tekenen van bloedarmoede, verhoogde ESR.
2. Algemene urine-analyse: matige albuminurie, cilindrurie, microhematurie.
3. Biochemische analyse van bloed: een toename van het gehalte aan sialinezuren, seromucoïd, fibrine, haptoglobine, a2- en y-globulines, in het chronische verloop van het abces - een daling van het niveau van albuminen.
4. Algemeen klinisch sputum analyse: purulent sputum onwelriekende bij staan gescheiden in twee lagen, microscopie - leukocyten in grote aantallen, de elastische vezels kristallen gematoidina vetzuren.

Instrumentele diagnose van longabces

Röntgenonderzoek: voor doorbraak van abces in bronchiën - infiltratie van longweefsel, vaker in segment II, VI, X van rechterlong, na doorbraak in bronchiën - bleken met horizontaal vloeistofniveau.

Onderzoeksprogramma op vermoedelijk abces van de long

1. Algemene analyse van bloed, urine, ontlasting.
2. Klinisch onderzoek van sputum voor elastische vezels, atypische cellen, BC, hematoïde, vetzuren.
3. Bacterioscopie en sputumcultuur op electieve media voor de kweek van het pathogeen.
4. Biochemisch bloedonderzoek: totaal eiwit, eiwitfracties, siaalzuren, seromucoïde, fibrine, haptoglobine, aminotransferase.
5. ECG.
6. Röntgenfoto en radiografie van de longen.
7. Spirography.
8. Fibrobronhoskopiya.

Voorbeelden van de formulering van de diagnose

1. Postpneumonie-abces van de middelste lob van de rechterlong, matige ernst, gecompliceerd door pulmonaire bloeding.
2. Aspiratie-abces van de onderste lob van de linkerlong (ernstig beloop gecompliceerd door een beperkt pleuraal empyeem, acuut respiratoir falen van de derde graad.
3. Acuut stafylokokkenabces van de rechterlong met een laesie van de onderkwab, ernstig beloop, empyeem van het borstvlies.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Behandeling van longabces

Behandeling van longabces wordt uitgevoerd met antibiotica. Clindamycine 600 mg intraveneus iedere 6-8 uur is het middel van keuze vanwege de uitstekende anti-anaërobe activiteit en antistreptococcal. Mogelijke alternatieve - een mengsel van beta-lactam antibiotica bètalactamaseremmers (bijvoorbeeld ampicilline-sulbactam 1-2 g intraveneus elke 6 h, ticarcilline-clavulaanzuur 3-6 g intraveneus elke 6 h piperatsillintazobaktam 3 g intraveneus elke 6 uur). Metronidazol kan 2 keer per dag of cefotaxim worden toegepast bij elke 8 uur 500 mg, maar het moet worden gecombineerd met penicilline (ampicilline) 2 miljoen eenheden elke 6 uur intraveneus intraveneus cefalosporinen 3de generatie (ceftriaxon 2,0 g 1,0- 2,0 g 3 keer per dag). In minder ernstige ziekte, kan de patiënt zoals clindamycine worden orale antibiotica met 300 mg om de 6 uur of amoxicilline-clavulaanzuur 875 mg / 125 mg oraal elke 12 uur. Intraveneuze antibiotica kunnen worden vervangen door orale, wanneer de patiënt begint te herstellen.

De optimale duur van de behandeling is onbekend, maar de standaardpraktijk vereist het gebruik van geneesmiddelen gedurende 3-6 weken, als de röntgenfoto van de thorax niet eerder een volledige genezing onthult. Over het algemeen geldt dat hoe groter het abces van de long is, des te langer het zal blijven bestaan op de röntgenfoto. Grote abcessen vereisen daarom meestal enkele weken of maanden behandeling.

De meeste auteurs bevelen fysiotherapie op de borst en posturale drainage niet aan, omdat ze een doorbraak kunnen veroorzaken in andere bronchi met infectie of de ontwikkeling van acute obstructie. Als de patiënt zwak of verlamd is of ademhalingsfalen heeft, kan tracheostomie en afscheiding van secretie vereist zijn. In zeldzame gevallen helpt bronchoscopische sanitatie draineren. Gelijktijdig empyeem moet worden gedraineerd; vloeistof is een goed medium voor anaërobe infecties. Percutane of chirurgische drainage van longabcessen is nodig bij ongeveer 10% van de patiënten die niet reageren op antibiotica. Resistentie tegen antibiotica vindt plaats in grote holtes en infecties die obstructie bemoeilijken.

Als chirurgische behandeling noodzakelijk is, wordt lobectomie meestal uitgevoerd; als het longabces klein is, kan voldoende segmentale resectie plaatsvinden. Pulmonectomie kan noodzakelijk zijn voor meerdere abcessen of gangreen van de longen, resistent tegen medicamenteuze behandeling.