Acute tubulointerstitiële nefritis

Tubulo-interstitiële nefritis komt niet vaak voor, maar deze ziekte blijft vaak onopgemerkt vanwege de relatieve aspecificiteit van de klinische symptomen van acuut nierfalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken acute tubulointerstitiële nefritis

Acute tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door uitgesproken ontstekingsveranderingen in de structuren van het interstitium van de nieren, met infiltratie van voornamelijk lymfocyten (tot 80% van alle cellen), evenals polymorfonucleaire leukocyten. Granulomen worden minder vaak aangetroffen. Oedeem, celdystrofie en necrosehaarden worden vastgesteld in het tubuli-epitheel. Immunohistochemisch onderzoek laat doorgaans geen immunoglobulineafzettingen in het interstitium zien.

Een gedetailleerde anamnese stelt ons in staat de oorzaak van acute tubulo-interstitiële nefritis vast te stellen. Bij meer dan 60% van de patiënten is het ontstaan van de ziekte te wijten aan het gebruik van geneesmiddelen. De bijdrage van infectieuze agentia aan het ontstaan van acute tubulo-interstitiële nefritis neemt momenteel af.

Groep	De meest voorkomende redenen
Geneesmiddelen	Antibacteriële medicijnen Penicillinederivaten, cefalosporinen, sulfonamiden, rifampicine, ciprofloxacine, erytromycine, vancomycine Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen Diuretica Thiaziden, furosemide, triamtereen, acyclovir, allopurinol, captopril, clofibraat, fenofibraat, H2 blokkers, omeprazol, interferon alfa, fenothiazinederivaten, warfarine Ander
Infecties	Bacterieel: streptokokken, brucellose, legionellose, mycoplasma, syfilis, tuberculose, rickettsiose Viraal: veroorzaakt door cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, hantavirussen, parvovirus B19, HIV Parasitaire besmettingen: toxoplasmose, leishmaniasis
Systemische ziekten	Sarcoïdose, systemische lupus erythematodes, ziekte en syndroom van Sjögren
Verscheidene	Idiopathisch Geassocieerd met unilaterale of bilaterale uveïtis

Acute tubulo-interstitiële nefritis ontwikkelt zich als reactie op de meeste gangbare medicijnen, maar veel gevallen kunnen worden toegeschreven aan een moeilijk te voorspellen individuele intolerantie. Sommige medicijnklassen (antibacteriële middelen, NSAID's) veroorzaken vooral vaak acute tubulo-interstitiële nefritis.

Acute tubulo-interstitiële nefritis als gevolg van NSAID's ontwikkelt zich meestal jaren na continu gebruik van deze middelen. De risicogroep bestaat voornamelijk uit oudere patiënten. De mechanismen achter de ontwikkeling van proteïnurie, die vaak nefrotische niveaus bereikt, zijn niet volledig bekend; directe schade aan glomerulaire structuren wordt als het meest waarschijnlijk beschouwd.

Infecties en parasitaire invasies, de belangrijkste oorzaak van acute tubulo-interstitiële nefritis bij kinderen, spelen een significant kleinere rol bij volwassenen. De ontwikkeling van infectieuze acute tubulo-interstitiële nefritis vindt plaats bij septische aandoeningen, soms ontstaan er microabcessen in het interstitium. De risicogroep voor het ontwikkelen van acute infectieuze tubulo-interstitiële nefritis zijn hiv-geïnfecteerden, ouderen, patiënten met diabetes mellitus en patiënten die cytostatica of immunosuppressiva gebruiken.

Acute tubulo-interstitiële nefritis wordt waargenomen bij systemische ziekten: de ziekte en het syndroom van Sjögren, systemische lupus erythematodes en vooral vaak bij sarcoïdose.

Een speciale variant van acute tubulo-interstitiële nefritis, soms met extreem snelle verslechtering van de nierfunctie, is kenmerkend voor embolie van intrarenale arteriën door cholesterolkristallen die loskomen van het detritus van de lipidenkern van een atherosclerotische plaque in de aorta abdominalis of de nierarteriën. Het vrijkomen van cholesterolkristallen in de bloedbaan vindt plaats wanneer de integriteit van de fibreuze kap van een atherosclerotische plaque wordt aangetast tijdens endovasculaire interventies, waaronder angiografische, evenals bij trauma en overdosering met anticoagulantia.

In gevallen waarbij de oorzaak van acute tubulo-interstitiële nefritis niet is vastgesteld, wordt de ziekte idiopathisch genoemd. Een speciale variant van idiopathische tubulo-interstitiële nefritis wordt beschreven in combinatie met acute uveïtis (unilateraal of bilateraal). De ziekte ontwikkelt zich meestal bij adolescente meisjes en jonge vrouwen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen acute tubulointerstitiële nefritis

Symptomen van acute tubulo-interstitiële nefritis omvatten tekenen van acuut nierfalen (vooral oligo- en anurie) en niet-specifieke symptomen - koorts.

Geneesmiddelgeïnduceerde acute tubulo-interstitiële nefritis

Voor de diagnose van medicamenteuze etiologie van acute tubulo-interstitiële nefritis is het detecteren van de zogenaamde allergische triade van groot belang:

• koorts;
• maculopapulaire huiduitslag;
• gewrichtspijn.

De symptomen van geneesmiddelgeïnduceerde acute tubulo-interstitiële nefritis zijn afhankelijk van het geneesmiddel dat de nierschade veroorzaakt.

Acute tubulo-interstitiële nefritis, geassocieerd met het gebruik van bètalactamantibiotica (met name methicilline, dat tegenwoordig praktisch niet meer wordt gebruikt), wordt gekenmerkt door een combinatie van geneesmiddelenallergieën met tekenen van snel toenemende verslechtering van de nierfunctie. Ongeveer een derde van de patiënten heeft hemodialyse nodig.

De medicamenteuze etiologie van acute tubulo-interstitiële nefritis, vooral in gevallen van reeds ontwikkeld acuut nierfalen, wordt bevestigd door het feit dat medicijnen worden ingenomen, vaak gedurende een lange tijd, vlak voor het begin van de ziekte en door het uitsluiten van andere oorzaken van nierschade.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Acute tubulo-interstitiële nefritis bij systemische ziekten

Bij patiënten met sarcoïdose is de ontwikkeling van acuut nierfalen beschreven bij aanwezigheid van een groot aantal sarcoïdgranulomen in het tubulo-interstitium van de nieren. Deze variant van nierschade wordt meestal waargenomen bij een uitgesproken klinische activiteit van de ziekte.

Cholesterolembolie van de intrarenale arteriën wordt beschouwd als een bijzondere variant van ischemische nierziekte. Naast significante intrarenale hemodynamische stoornissen veroorzaken cholesterolembolieën de ontwikkeling van acute tubulo-interstitiële nefritis, met als bijzonderheid de overheersing van eosinofielen in het ontstekingsinfiltraat. Oligo- en anurie, een sterke bloeddrukstijging en pijn in de lumbale regio zijn kenmerkend. Naast de nierarteriën vormen de arteriën van de onderste ledematen (typische ischemische pijnen zijn kenmerkend), de arteriën van de darm en de pancreas (respectievelijk symptomen van "abdominale paddenstoel" en acute pancreatitis) en de huid vaak doelwit voor cholesterolembolieën. Cholesterolembolie van de huidarteriën gaat gepaard met reticulaire livedo en de vorming van trofische ulcera. Nierfalen dat optreedt bij massale embolie van cholesterolkristallen is in de meeste gevallen vrijwel onomkeerbaar.

Het meest karakteristieke klinische teken van schade aan de tubulo-interstitiële nierfunctie als gevolg van het gebruik van Chinese kruiden die aristolochinezuur bevatten, is nierfalen van verschillende ernst.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopathische acute tubulo-interstitiële nefritis

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door dorst, polyurie, geleidelijk optredende tekenen van verslechtering van de nierfunctie, evenals koorts en gewichtsverlies. Uveïtis anterior gaat vooraf aan het optreden van tekenen van nierschade of treedt gelijktijdig op.

Diagnostics acute tubulointerstitiële nefritis

Laboratoriumdiagnostiek van acute tubulo-interstitiële nefritis

Proteïnurie wordt opgemerkt; de waarde hiervan bedraagt doorgaans niet meer dan 1-2 g/dag. Proteïnurie op nefrotisch niveau wijst op een verband tussen acute tubulo-interstitiële nefritis en NSAID-gebruik. Acute tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door hypercreatininemie, hyperkaliëmie, een verhoogde concentratie C-reactief proteïne en soms een verhoogde bezinkingssnelheid.

Bij geneesmiddelgeïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis, evenals bij embolie van de intrarenale arteriën door cholesterolkristallen, zijn bloedeosinofilie en eosinofilurie kenmerkend. Leukocyten worden vaak in de urine aangetroffen. Bij embolie wordt ook een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en de concentratie C-reactief proteïne in het bloed opgemerkt.

Een typisch teken van acute, door geneesmiddelen geïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis, geïnduceerd door bètalactamantibiotica, is hematurie, wat uiterst zeldzaam is bij deze vorm van nierschade met andere oorzaken. Daarnaast wordt een verhoogde serumactiviteit van leverenzymen waargenomen; vaak - uitgesproken eosinofilie.

Idiopathische acute tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), hypergammaglobulinemie en bloedeosinofilie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentele diagnostiek van acute tubulo-interstitiële nefritis

Echografie toont een normale of vergrote niergrootte. Een verhoogde intensiteit van het echosignaal vanuit de niercortex geeft de ernst van de interstitiële ontsteking aan. Abdominale CT-scans geven geen uitsluitsel.

Een huidbiopsie kan de diagnose van cholesterolkristalembolie bevestigen.

Behandeling acute tubulointerstitiële nefritis

De behandeling van acute tubulo-interstitiële nefritis bestaat primair uit het aanpakken van de onderliggende oorzaak, zoals het staken van de medicatie of het behandelen van de infectie. De wenselijkheid van het voorschrijven van glucocorticosteroïden bij acute geneesmiddelgeïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis is niet bewezen. Het gebruik ervan wordt gerechtvaardigd geacht bij nierfalen dat langer dan 7 dagen na het staken van de medicatie aanhoudt. Korte kuren met hoge doseringen prednisolon hebben de voorkeur.

Preventie van acute tubulo-interstitiële nefritis is alleen mogelijk met betrekking tot de variant. Het voorschrijven van geneesmiddelen die de ontwikkeling ervan kunnen veroorzaken bij risicogroepen (vooral ouderen) dient met voorzichtigheid te gebeuren. Langdurig gebruik van deze geneesmiddelen, met name in hoge doseringen, door oudere en seniele patiënten is ongewenst.