Chronische pyelonefritis

Bacteriële chronische pyelonefritis is een term die gebruikt wordt om de effecten van een langdurige infectie op de nier te beschrijven. Dit kan een actief proces met een aanhoudende infectie zijn, of de gevolgen van een eerdere nierinfectie. Deze twee aandoeningen, actieve of inactieve (genezen) chronische pyelonefritis, verschillen in de aan- of afwezigheid van morfologische tekenen van infectie, leukocyturie en bacteriurie. Dit onderscheid is belangrijk omdat behandeling niet geïndiceerd is voor een inactief proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken chronische pyelonefritis

Bacteriële pyelonefritis komt vrijwel altijd voor bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie of diabetes mellitus. Het verloop is zeer variabel, afhankelijk van de toestand van het gastheerorganisme en de aanwezigheid van structurele of functionele veranderingen in de urinewegen. Het verloop kan vele jaren aanhouden als de schade niet wordt hersteld. Langdurige infectie leidt tot verzwakking van het organisme en bloedarmoede. Er is een grote kans op complicaties: renale amyloïdose, arteriële hypertensie en terminaal nierfalen.

Weinig ziekten genereren zoveel debat en controverse als chronische pyelonefritis. Het woord "chronisch" roept het beeld op van een aanhoudend, smeulend proces dat onherroepelijk leidt tot niervernietiging als het verloop ervan niet wordt onderbroken. De ziekte moet dus eindigen in nefrosclerose en nierkrimp. Sterker nog, de meeste patiënten met een urineweginfectie, zelfs met frequente terugkerende aanvallen, ontwikkelen zelden nierfalen in een laat stadium. Na terugkerende infecties zonder organische of functionele veranderingen in de urinewegen, net als na de primaire acute vorm van de ziekte (tenminste bij volwassenen), komen nefrosclerose en chronisch nierfalen niet voor. Ze komen meestal voor in de context van diabetes mellitus, urolithiasis, analgetische nefropathie of urinewegobstructie. Daarom is het zo belangrijk om de terminologie en risicofactoren nauwkeurig te definiëren.

Een andere bron van verwarring is de neiging om focale nierlittekens en misvormde nierkelken, zichtbaar op excretieurogrammen, te interpreteren als "chronische pyelonefritis" in plaats van als oude, genezen pyelonefritislittekens of als gevolg van refluxnefropathie. Het is bekend dat littekens die zijn ontstaan na de acute vorm van de ziekte en vesicoureterale reflux in de kindertijd de belangrijkste bron van bevindingen bij volwassenen zijn. De sleutelrol van vesicoureterale reflux bij het ontstaan van nierlittekens is gebaseerd op het werk van verschillende onderzoekers.

Chronische pyelonefritis is het gevolg van een gecombineerde werking van een infectie en een verstoorde urodynamiek als gevolg van organische of functionele veranderingen in de urinewegen.

Bij kinderen ontwikkelt nefrosclerose zich vaak tegen de achtergrond van vesicoureterale reflux (refluxnefropathie). Een onrijpe, zich ontwikkelende nier raakt gemakkelijker beschadigd door een bacteriële infectie dan een gevormd orgaan. Over het algemeen geldt: hoe jonger het kind, hoe groter het risico op onherstelbare schade aan het nierparenchym. Bij kinderen ouder dan 4 jaar met vesicoureterale reflux ontstaan zelden nieuwe sclerosegebieden, hoewel oude gebieden kunnen toenemen. Naast de leeftijd van het kind hangt de ernst van refluxnefropathie rechtstreeks af van de ernst van de vesicoureterale reflux.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomen chronische pyelonefritis

Symptomen van chronische pyelonefritis manifesteren zich meestal als niet-specifieke tekenen van infectie, zoals koorts, bloedarmoede en azotemie. Chronische pyelonefritis kan asymptomatisch zijn, of er kunnen terugkerende episodes van de acute vorm van de ziekte of manifestaties optreden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicaties en gevolgen

Een ongecontroleerde infectie in de nieren kan zich uitbreiden naar omliggend weefsel en een perinefrisch abces vormen. De omvang van de infectie is moeilijk vast te stellen zonder radiologisch onderzoek. Een perinefrisch abces moet worden vermoed bij aanhoudende flankpijn, koorts en leukocytose, ondanks voortdurende antibacteriële chemotherapie. Chirurgische drainage is meestal vereist. De patiënt kan urosepsis ontwikkelen, vaak gepaard gaand met bacteriëmie en endotoxemie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics chronische pyelonefritis

Laboratoriumdiagnostiek van chronische pyelonefritis

Laboratoriumbevindingen zijn vergelijkbaar met die bij de acute vorm van de ziekte. Patiënten met een langdurige infectie kunnen normocellulaire, normochrome bloedarmoede hebben met normale ijzerbindende eiwitten en ferritinewaarden.

C-reactief proteïne is doorgaans verhoogd bij patiënten met een actieve infectie. Bij patiënten met een ernstige bilaterale infectie zijn serumureum en -creatinine verhoogd. Het concentratievermogen van de nieren is aanzienlijk verminderd, maar overmatige proteïnurie komt zelden voor, behalve bij nierfalen in het eindstadium.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentele diagnostiek van chronische pyelonefritis

Radiologische bevindingen bestaan voornamelijk uit anatomische veranderingen die verband houden met onderliggende structurele veranderingen en gevolgen van het infectieproces. De niercortex kan gerimpeld zijn door meerdere, onregelmatige corticale littekens met focale plooiing van het nierbekken. Deze veranderingen kunnen verward worden met die bij vesico-ureterale reflux en renale arteriële hypertensie. CT kan een abces onthullen dat gas kan bevatten (emfysemateuze chronische pyelonefritis) of kan lijken op een tumor (xanthogranulomateuze vorm van de ziekte).

Differentiële diagnose

De klinische diagnose van actieve, bacteriële chronische pyelonefritis is gebaseerd op de anamnese, klinische, laboratorium- en radiologische gegevens. Bij patiënten met een recidiverende, gecompliceerde infectie of met diabetes mellitus, bij wie de symptomen van de ziekte gepaard gaan met bacteriurie en pyurie, is de diagnose niet moeilijk te stellen. Het grootste probleem is het onderscheiden van restletsels van het eerdere infectieproces, die niet langer actief zijn, van andere ziekten met vergelijkbare radiologische gegevens.

Hieronder staan aandoeningen vermeld die lijken op chronische pyelonefritis:

Klinisch:

• nierstenen en ureterobstructie;
• niertumor;
• subfrenische en lumbale abces;
• koorts met onbekende oorzaak.

Radiologisch:

• refluxnefropathie;
• arteriële hypertensie van niergenese;
• nierarteriestenose:
• diabetische nefropathie;
• interstitiële nefritis;
• pijnstillende nefritis.

Behandeling chronische pyelonefritis

De behandeling van chronische pyelonefritis wordt uitgevoerd met chirurgische en antibacteriële behandelingsmethoden.

Als het proces niet wordt behandeld of als chronische pyelonefritis niet adequaat wordt behandeld, kan het proces jarenlang aanhouden en gecompliceerd worden door algemene zwakte, bloedarmoede en geleidelijk evolueren naar renale amyloïdose, arteriële hypertensie en terminaal nierfalen.